615.

5 8
Ind
p

INDONESIA
SEHAT
2010

PEDOMAN PELAYANAN FARMASI

(TATA LAKSANA TERAPI OBAT)
UNTUK PASIEN GERIATRI

· 478

DIREKTORAT JENDERAl PElAYANAN

KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DEPARTEMEN KESEHATA N RI
2004
 615.58
Ind
p -

INDONESIA
SEHAT
2010

PEDOMAN
PELAYANAN FARMASI
(TATA LAKSANA TERAPI OBAT)
UNTUK PASIEN GERIATRI

DEPARTEMEN KESEHATAN Rl
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
2004
 Katalog Dalam Terbitan. Departemen Kesehatan RI

Indonesia. Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal

615 58 Kefarmasian dan Alat Kesehatan.
Ind' Pelayanan Farmasi (Tata Laksana Terapi Obat)
p Untuk Pasien Geriatri. ~
Jakarta, Departemen kesehatan. 2004

1. Judul 1. DRUGS
2. DRUGS - GERIATRIC
E. Peitimbangan Khusus untuk penggunaan olxit tertentu pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal
Mepeiidin Metabolit normeperidin adalah neurotoksik dan dapat
menyebabkan kejang

ObatAINS Menurunkan respon diuretik dan meningkatkan

kecenderungan hiperkalemia jlka digunakan bersama
diuretik hemat kalium dan ACE inhibitors.

ObatAINS Menurunkan respon diuretik dan meningkatkan

kecenderungan hiperkalemia jika digunakan bersama
diuretik hemat kalium dan ACE inhibitors.

Klorpropamid Meningkatkan waktu paruh bila digunakan pada pasien KONTRIBUTOR

dengan gangguan fungsi ginjal dan mengalami
hipoglikemia berkepanjangan
Metformin Sebaiknya tidak digunakan jika CrCI < 50 ml/menit(<
0,83 ml / detik) karena hal itu dapat menyebabkan laktik 1. Dr. Czeresna Heriawan Soejono, SpPD, KGer., MEpid.
asidosis yang mengancam jiwa. Sub. Bagian Geriatrik Bagian llmu Penyakit Dalam FKUl/ RSUPN
Terjadi penurunan bersihan ginjal pada pemberian insulin
Dr. Cipto Mangunkusumo,Jakarta.
Insulin
eksogen dan karena itu potensial meningkatkan reaksi
hipoglikemik seiring penurunan CrCI 2. Dra. Yulia Trisna, Apt. MPharm.
Aminogllkosida Diperlukan penyesuaian dosis karena obat ini akan cepat Instalasi Farmasi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
Vankomlsin berakumulasi pada gangguan ginjal dan secara potensial
menyebabkan nefrotoksik. Direkomendasikan untuk 3. Dra. Tita Puspita, Apt. MPharm.
dilakukan pengukuran kadar obat di dalam darah
(Therapeutic Drug Monitoring) Instalasi Farmasi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
Simetidine Menghambat sekresi tubular kreatinin,sehingga kreatinin
Triamteren serum meningkat. Hal Ini bersifat reversible jika obat
Trimetoprim dihentikan.

62
 Penyesuaian dosis obat untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal
Obat yang memeriukan Obat yang tidak memeriukan
penyesuaian dosis penyesuaian dosis

Semua Antlblotlka Kloksasilin, klindamisin, metronidazol,

KECUALI makrolida
Antlhlpertensi Antihipertensi
Atenolol, nadolol, ACE inhibitor Calcium Chanel Blocker, minoksidil,
Angiotensin Receptor Blocker, klonidin,
a-blocker seperti prazosin.
Obat jantung lainnya Obat Jantung lainnya
Digoksin, sotalol Amiodaron, Nitrat
Diuretik Obat Jantung lainnya
HINDARI diuretik hemat kalium pada Amiodaron, Nitrat
pasien dengan CrCI < 30 ml/menit
(< 0,5 ml / detik)
Obat Penurun Kadar Lipid
HMG-CoA reductase inhibitors,
benafibrat, klofibrat, fenofibrat
Narkotik Narkotik
Kodein, Meperidin Fentanil, hidromorfon, morfin (perlu
modifikasi dosis jika digunakan pada
perawatan paliatif)
Psikotropik Psikotropik
Lithium, kloral hidrat gabapentin, Antidepresan trisiklik, nefazodon,SSRI
trazodon, paroxetin, primidone, lainya
topiramat, vigabatrin
Obat HIpoglikemlk Obat Hipoglikemik
Acarbose, klorpropamid, gliburid, Repaglinide, rosiglitazone
gliklazid, metformin, insulin.
Lainnya Lainnya
Allopurinol, kolkisin, histamin, Penghambat pompa proton
diklofenak, ketorolac, terbutalin

61
Langkah 1 Teiusuri rlway^ ohat-nhatan yang riimmakQ" eaat KATA^PENGANTAR
penggunaan obat termasuk obat bebas, obat pada saat
dan lakukan bepergian, penggunaan alkohol. Aiergi obat
pemeriksaan fisik dan hipersensitifitas terhadap obat perlu Buku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tata Laksana T^pLQbat),
dicatat. Pemeriksaan fisik harus meliouti ; untuk pasien"g^iatri merupakan pedornan untuk meningkatkan
tinggi badan, berat badan, status volume pengetahuan dan keterampilan apoteker dalam penanganan pasien
ekstrasel venous pulse, TD, dan
denyut nadi dengan perubahan ortostatik, geriatri.
udem, asites, bunyi paru) dan amati tanda
tanda penyakit hati kronik Dalam peiaksanaan pelayanan kefarmasian untuk pasien geriatri
Langkah 2 Tentukan tingkat Ukur kreatinin serum. Lakukan pengumpulan di rumah sakit yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
kerusakan ginjal urin 24jam atau hitung Creatinine Clearance
dengan pelayanan lain di rumah sakit, melibatkan berbagai pihak
Langkah 3 Telaah ulang Pastikan bahwa semua obat masih diperlukan yang mempunyai kewenangan berbeda menurut fungsi masing-
daftar obat dan obat-obatan yang baru ditambahkan
mempunyai indikasi spesifik. Evaluasi adanya masing.
interaksi yang potensial terjadi.
Langkah 4 Pilih obat denganJika penggunaan obat nefrotoksik tidak dapat Oleh karena itu diperlukan upaya untuk mengarahkan kesatuan
sesedikit mungkindihindari tanpa menyebabkan morbiditas pandang para apoteker menuju terwujudnya peningkatan mutu
e f 0 k atau mortalitas pada pasien, maka diperlukan pelayanan sesuai dengan pedoman yang ditetapkan guna mencapai
nefrotoksiknya pemantauan kadar obat dalam darah
(Therapeutic Drug Monitoring = TDM)atau peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
pantau fungsi ginjal.
Langkah 5 Gunakan loading Biasanya loading dose ini sama seperti yang
Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penusunan buku
dose digunakan pada pasien dengan fungsi ginjal ini dan untuk lebih menyempurnakan tidak menutup kemungkinan
normal. adanya masukan dan saran-saran dari berbagai pihak. Kepada
Langkah 6 Gunakan rejimen Turunkan dosis obat dan atur interval dosis semua pihak yang telah berperan aktif dalam penyusunan buku
pemeliharaan lazim atau pertahankan dosis obat dan
(maintenance perpanjang intenral penggunaan. Perlu diingat pedoman ini kami menyampaikan terima kasih yang sebesar-
regimen) untuk selalu melakukan titrasi dosis obat besarnya.
sesuai dengan efek/respon yang terjadi pada
pasien. Sebagai contoh, dosis obat
antihipertensi disesuaikan berdasarkan pada DIREKTUR BINA FARMASI KOMUNITAS
pengontrolan tekanan darah,akan tetapi dosis DAN KLINIK
antimikroba tidak disesuaikan menurut
responnya

Langkah 7 Pantau kadar obat
dalam darah
Langkah 8 Lakukan penilalan
kembali
Pantau kadar obat jika pemantauan ini
berguna untuk memandu terapi selanjutnya
ANSI's
Tinjau kembali pasien untuk mengevaluasi
efektivitas obat dan perlunya terapi
berkelanjutan. Jika obat nefrotoksik
digunakan, ingatkan untuk melakukan bdul Muchid. Apt
pengecekan kembali creadnine serum dan NIP. 140 088 411
creatinine clearance (CrCI) pasien.

60
 SAMBUTAN LAMPIRAN 6

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN Cara Perhitungan Penyesuaian Dosis Obat

pada Pasien dengan Gangguan Fungs! GInjal
DAN ALAT KESEHATAN
A. Rumus Cockcroft-Gault untuk Menghitung Creatinine Clearance

Pria CrCI (mLymenit) = (140-Umur (tahun)) x Berat Badan (Ka)

Assalamu alaikum Wr. Wb 72 X SrCr(mg/dL)

Wanita CrCI (mL/menit) = 0,85 x CrCI (pria)

Fuji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT,atas segala rahmat
dan petunjuknya sehingga penyusunan buku Pedoman Pelayanan B. Rentang nilai normal dan penurunan Creatinine Clearance(unit SI)
Farmasi (Tatalaksanan Terapi Obat) Untuk Pasien Geriatri telah
Fungs! GInjal Normal 95- 145 ml/menit (1,58-2,42 miydetlk)
dapat diselesalkan pada waktunya, yang merupakan perwujudan Pria 75-115 ml/menit (1,25 -1,92 mL/detIk)
dalam upaya meningkatkan mutu dan paradigma baru pelayanan Wanita
kefarmasian. Gangguan Fungs! GInjal Ringan 50 - 70 ml/menit (0,83-1,17 mUdetlk)

Menurut sensus penduduk tahun 1990,jumlah penduduk usia 60- Gangguan Fungs! GInjal Sedang 25 - 50 mL/menIt (0,42 - 0,83 mUdetlk)

an tahun keatas kurang lebih 11,5 jiwa(6,5% dari seluruh penduduk Gangguan Fungs! GInjal Berat
Indonesia). Pada tahun 1998, kelompok usia ini meningkat menjadi
15juta jiwa atau 7,5%. Pada akhir tahun 2020, WHO memperkirakan C. Petunjuk langkah penyesuaian dosis obat untuk pasien gangguan
jumlah kelompok usia ini di Indonesia akan menjadi 30,1 juta jiwa fungsi ginjal
dan merupakan urutan keempat dunia. Langkah 1 Telusur! rlwayat
penggunaan obat
dan lakukan
Untuk mengantisipasi jumlah usia lanjut ini yang berkembang pemerlksaan fislk
dengan pesat tersebut perlu dipersiapkan program pelayanan usia
lanjut secara terintegrasi. Dalam penyelenggaraan program
pelayanan kesehatan usia lanjut diperlukan sarana penunjang yang
dapat mendukung pelaksanaan di lapangan yaitu antara lain dengan
buku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat Untuk
Langkah 2 Tentukan tingkat
Pasien Geriatri. kerusakan ginjal
Langkah 3 Telaah ulang
daftar obat
< 25 mL/menIt (< 0,42 mL/detIk)
Catat obat-obatan yang digunakan saat ini,
termasuk obat bebas, obat pada saat
beperglan, penggunaan alkohol. AlergI obat
dan hipersensitlfltas terhadap obat perlu
dicatat. Pemerlksaan fislk harus mellputi ;
tinggi badan, berat badan, status volume
ekstrasel (jugular venous pulse, TD, dan
denyut nadi dengan perubahan ortostatik,
udem, asltes, bunyl paru) dan amati tanda
tanda penyakit hati kronik
Ukur kreatinin serum. Lakukan pengumpulan
urin 24 jam atau hitung Creatinine Clearance
Pastlkan bahwa semua obat masih diperlukan
dan obat-obatan yang baru ditambahkan
mempunyal IndikasI speslflk. EvaluasI adanya
Interaksl yang potenslal terjadi.

59
 _LAMP1RAN5- Saya harapkan buku pedoman ini dapat dipakai sebagai acuan
Daftar Efek Samping Obat yang Berpotensi untuk Terjadi para apoteker dalam melaksanakan pelayanan farmasi yang bermutu
Efek Samping Kelompok Obat dan berkesinambungan^cla4am-rangka mendukung upa3r£r
penggunaan obat yang rasional untuk pasien geriatri.
Sindrom delirium Benzodiazepin
Phenothiazine
Antikolinergik Kepada Tim Penyusun dan pihak-pihak yang membantu dalam
Antidepresan trisiklik
Antiparkinson penyusunan buku pedoman ini, saya sampaikan terima kasih dan
Analgesik narkotik, penghargaan yang setinggi-tingginya.
Antikonvuisan
Kortikosteroid
Teofilin Q'ika toksik)
Digoksin (jika toksik)
AINS (tidak soring)
DIREKTUR JENDERAL
gangguan Benzodiazepin
berjalan (gait Phenothiazine
PELAYANAN KEFARMASiAN
disorder)atau Butirofenon DAN ALAT KESEHATAN
jatuh Antikonvuisan

Hlpotensi postural Antihipertensi

dan jatuh Diuretik
Phenothiazine
Antidepresan trisiklik
Antiparkinson
inkontinensia Diuretik
Drs. Krissna Tirtawidiaia. Apt.
Prazosin NIP. 140 073 794
Antikolinergik (retensi urin, overflow incontinence)
Mual Antibiotika (golongan Penisilin: ampisilin, amoksisilin;
golongan Fluorokuinolon: siprofloksasin, ofloksasin;
Metronidazol)
Teofilin
Digoksin (jika toksik)
Hipotermia Phenothiazine
Barbiturat
Benzodiazepin
Antidepresan trisiklik
Analgesik narkotik
Etanol
Konstipasi Antikolinergik
Phenothiazine
Antidepresan trisiklik
Verapamil

58 Hi

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9
Jakarta 12950
KEPUTUSAN
DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT
KESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN R1
NOMOR: HK00.DJ.II.051
Tentang:
PEDOMAN PELAYANAN FARMASI
(TATALAKSANA TERAPi OBAT)
UNTUK PASIEN GERIATRI
Keterangan : Level Kemaknaan Kllnik Interaksi Obat
J_evel 1 Hindarl kombinasi
INDONESIA
SEHAT
2010 RIsIko yang dapat meruglkan pasien leblh besar dari manfaat.
Telp. :5201590(Hunting)PES.2029.5006.5900
Fax. :52984838 Tromol Pos:203 Level 2 Sebaiknya hindari kombinasi.
Penggunaan kombinasi hanya dapat dilakukan pada keadaan
khusus. Penggunaan obat alternatif dapat dilakukan jika
memungkinkan. Pasien harus selalu dipantau dengan sebaik-
baiknya jika obat tetap diberikan.
Level 3 Minimaikan risiko,
Ambil tindakan yang perlu untuk mengurangi risiko.
Level 4 Tidak dibutuhkan tindakan.
Risiko kerugian yang mungkin timbul relatif kecil. PotensI bahaya
pada pasien rendah dan tidak ada tindakan spesifik yang
direkomendasikan. Tetap waspada terhadap kemungkinan
terjadinya interaksi obat.

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN

DAN ALAT KESEHATAN

MENIMBANG : a. Bahwa pembangunan di bidang Pelayanan Farmasi

merupakan bagian dari upaya peningkatan mutu
dan efisiensi pelayanan kesehatan.
b. Bahwa untuk menlngkatkan mutu dan efisiensi
Pelayanan Farmasi yang berasaskan
Pharmaceutical Care perlu dibuat Pedoman
Pelayanan Farmasi(TatalaksanaTerapi Obat) untuk
Pasien Geriatri.
c. Bahwa Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana
Terapi Obat) untuk Pasien Geriatri merupakan
arahan untuk dilaksanakan oleh seluruh jajaran
kesehatan yang terkait.
d. Bahwa sehubungan hal tersebut diatas perlu
ditetapkan Pedoman Pelayanan Farmasi
(Tatalaksana Terapi Obat) untuk Pasien Geriatri

IV 57
 menggigil dan antiserotonergik bila DEPARTEMEN KESEHATAN R.I
kehilangan terjadi efek sindrnm DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
kesadaran serotonin
KEFARMASIAN PAN.ALAT KESEHATAN
:6- -Siprofloksasirr Antasida Menurtrnkan Bila tidak dapat
Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 KapIIng No. 4-9 Telp. :5201590(Hunting) PES.2029.5006.5900
efek farmakologi dihindari, berikan Jakarta 12950 Fax. :52964838 Tromol Pos : 203
siprofloksasin antasida sedikitnya
2jam sesudah
pemberian
siprofloksasin MENGINGAT 1. Undang-undang No. 23 Tahun 1992 Tentang
Kesehatan.
27 Siprofloksasin Sukralfat Menurunkan Bila tidak dapat
efek farmakologi dihindari, berikan 2. Undang-undang No. 13 Tahun 1998 Tentang
siprofloksasin antasida sedikitnya Kesejahteraan Lanjut Usia
2jam sesudah 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
pemberian Nomor 159b/MENKES/PER/ll/1988 Tentang Rumah
siprofloksasin Sakit.
28 Spironolakton Kaptoprll Kombinasi obat Pantau fungsi ginjal
4. Peraturan Menteri Kesehatan Rl No.
dapat dan kadar kalium
meningkatkan' dalam darah secara
920/Menkes/Per/Xil/1986 Tentang Upaya
kadar kalium berkala. Sesuaikan
Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik.
dalam darah dosis bila perlu 5. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor
pada pasien 1333/Menkes/SK/Xli/ 1999 tentang Standar
tertentu dengan Pelayanan Rumah Sakit.
risiko tinggi
6. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor
29 Spironolakton Digoksin Mengurangi Sesuaikan dosis
digoksin. Pantau
436/Menkes/SKA/l/ 1993 tentang berlakunya
efek inotropik
positif digoksin. pasien terutama Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar
Spironolakton ketika melakukan uji Pelayanan Medis di Rumah Sakit.
meningkatkan kadar digoksin 7. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor
kadar digoksin 085/Menkes/PER/l/ 1989 tentang Kewajiban
dalam darah, Menulis Resep dan atau menggunakan Obat
dan
Generikdi Rumah sakit Pemerintah.
menggangggu
uji kadar 8. Keputusan Menteri Kesehatan nomor
digoksin 1009/Menkes/SK/X/1995 tentang Pembentukan
30 Spironolakton Kallum Penggunaan Hindari kombinasi Komite Nasional Farmasi dan Terapi.
kedua obat Pantau kadar kalium
9. Keputusan Menteri Kesehatan No.1277/Menkes/SK/
dapat secara seksama.
XI/2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja
meningkatkan
hiperkalemia
Departemen Kesehatan.
akut

56
 DEPARTEMEN KESEHATAN R.I galam darah.
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN Meningkatkan
INDONESIA
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN SEHAT efek sedasi dan
2010
ataksia
Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Tetp. :5201590(Hunting)PES.2029.5006.5900
Jakarta 12950 Fax. :52964838 Tromol Pos ; 203
19 Losartan K Rifampisin 4 Menurunkan Amati respon pasien
konsentrasi ketika obat dimulai
plasma losartan, dan dihentikan.
MEMUTUSKAN sehingga Sesuaikan dosis bila
MENETAPKAN
menurunkan perlu
efek
PERTAMA Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian antihipertensi
dan Alat Kesehatan tentang Pedoman Pelayanan
Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) untuk Pasien
20 Warfarin Parasetamol 2 Meningkatkan Batasi penggunaan
efek asetaminofen.
Geriatri.
hipoprotrombin Pantau parameter
KEDUA Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi pada warfarin koagulasi.
Obat) untuk Pasien Geriatri sebagaimana dimaksud Sesuaikan dosis
dalam diktum kesatu sebagaimana tercantum dalam warfarin bila perlu
lampiran keputusan ini. 21 Warfarin Omeprazole 4 Meningkatkan Pantau parameter
KETIGA Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksanan Terapi efek koagulasi.
Obat) untuk Pasien Geriatri sebagaimana dimaksud hipoprotrombin Sesuaikan dosis
pada warfarin warfarin bila perlu
dalam diktum kedua agar digunakan sebagai pedoman
oleh tenaga kefarmasian dalam melaksanakan 22 Warfarin SImvastatin 2 Meningkatkan Pantau parameter
pelayanan farmasi untuk pasien geriatri. efek koagulasi.
antikoagulan Sesuaikan dosis
KEEMPAT Hal-hal yang belum ditetapkan dalam keputusan ini dari warfarin warfarin bila perlu
akan diatur dan ditetapkan kemudian.
23 Prednison Mestlnon 1 Prednison Gunakan kombinasi
KELIMA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan mengantagonis kedua macam obat
dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat efek dari tersebut pada
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan miastenia gravis keadaan tertentu
perbaikan sebagaimana mestinya. antikolenesterase saja
24 Ranltidin Sefuroksim 4 Menurunkan Untuk
Ditetapkan di JAKARTA
Asetil bioavailabilitas mengoptimalkan
Pada tanggal 29 Juni 2004 dari Sefuroksim absorpsi, pasien
disarankan untuk
mengkonsumsi
makanan
25 Sertralin Metoklopramid 4 Meningkatkan Pantau pasien untuk
sindrom melihat efek
serotonin, ekstrapiramidal yang
seperti iritasi, tidak diinginkan.
Drs. H.M. Krissna TIrtawidiaia. Apt. tonus otot, Gunakan obat

NIP. 140 073 794

Vi 55
13 Digoksin Furosemid 1 Diuretik dapat Pantau kadar kalium j DEPARTEMEN KESEHATAN R.I
menyebabkan dan magne.«;iiim DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN INDONESIA
hipokalemia. dalam plasma. KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN SEHAT
2010
Keadaan .Gunakan diuretik
hipokalemia hemat kalium. Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Telp. :5201590(Hunting) PES.2029.5006.5900
Jakarta 12950 Fax. :52964838 Tromcl Pos: 203
menyebabkan
toksisitas
digoksin KEPUTUSAN
meningkat
DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT
14 Fe Glukonat Siprofloksasin 2 Menurunkan Pisahkan waktu
efek antiinfeksi penggunaan obat ini KESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN Rl
minimal 2jam NOMOR : HK 00.DJ.II.043.A
15 Flukonazol Klordiazepoksid 2 Menaikkan dan Gunakan alprazolam
memperpanjang / triazolam dengan
kadar itrakonazol / Tentang :
klordiazepoksid ketokonazol
dalam darah Pertimbangkan
untuk menurunkan PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PEDOMAN
dosis PELAYANAN FARMASi UNTUK PASIEN GERIATRI
klordiazepoksid
16 Flukonazol Prednison 2 Meningkatkan Pantau pasien
efek dengan seksama
kortikosteroid. untuk melihat DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN
Kemungklnan kemungklnan efek
DAN ALAT KESEHATAN
dapat samping yang
meningkatkan merugikan.
efek samping Sesuaikan dosis
kortikosteroid bila MENIMBANG : a. Bahwa pembangunan di bidang Pelayanan Farmasi
perlu. merupakan bagian dari upaya peningkatan mutu
dan efisiensi pelayanan kesehatan.
17 Kloramfeniko! Amoksisilin 4 Kloramfenikol Pertimbangkan obat
secara teoritis alternative lainnya. b. Bahwa untuk meningkatkan mutu dan efisiensi
dapat Berikan amoksisilin Pelayanan Farmasi yang berasaskan
menurunkan beberapa jam Pharmaceutical Care perlu dibuat Pedoman
aktivitas sebelum
Pelayanan Farmasi(Tatalaksana Terapi Obat) untuk
antibakteri dari kloramfenikol.
Pasien Geriatri.
amoksisilin Pantau respon
pasien c. Bahwa Pedoman Pelayanan Farmasi untuk Pasien
Klordiazepoksid Omeprazol 3 Menurunkan Pantau Geriatri merupakan arahan untuk dilaksanakan
18
klirens, lama perpanjangan efek oleh seluruh jajaran kesehatan yang terkait.
waktu paruh dan sedasi. Turunkan
meningkatkan dosis benzodiazepin d. Bahwa dalam penyusunan Pedoaman Pelayanan
kadar atau lakukan interval Farmasi untuk Pasien Geriatri perlu dibentuk Tim
klordiazepoksid dosis bila diperlukan. Penyusun.

54 Vil
 DEPARTEMEN KESEHATAN R.I dapat waktu penggunaan
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN meningkatkan untuk mengurangi
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
INDONESIA
SEHAT
— efek depresi efek aditif sedatifnya
2010
pernafasan
Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Telp. :5201590(Hunting)PES.2029.5006.5900
Jakarta 12950 Fax. :52964838 Tromol Pos:203
7 BIsoprolol NIfedipIn 4 Efek Pantau fungsi
Fumarat farmakologi jantung pada pasien
MENGINGAT : 1. Un(jang-un(iang No. 23 Tahun 1992 Tentang kedua obat yang memiliki
Kesehatan. dapat menlngkat kemungkinan efek
samping
2. Undang-undang No. 13 Tahun 1998 Tentang kardiovaskular
Kesejahteraan Lanjut Usia 8 Kaptoprll Allopurlnol 4 Meningkatkan Bila terjadi reaksi
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia risiko reaksi hipersensitifitas
Nomor 159b/MENKES/PER/ll/1988 Tentang Rumah hipersensltifitas hentikan
Sakit. blla digunakan penggunaan obat
bersama. secara bersama.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Ri No.
920/Menkes/Per/XII/1986 Tentang Upaya 9 Kaptopril Asetosal 2 Dapat Pantau tekanan
Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medlk. menurunkan darah dan parameter
efek hemodinamik
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor antihipertensi
1333/Menkes/SK/XII/ 1999 tentang Standar dan vasodilatasi
Pelayanan Rumah Saklt. dari kaptopril
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 10 Kaptoprll Indometasin 2 Menurunkan Pantau tekanan
436/Menkes/SK/VI/ 1993 tentang berlakunya efek hipotensi darah. Hentikan
Standar Pelayanan Rumah Saklt dan Standar dari Kaptopril penggunaan
Pelayanan Medls dl Rumah Saklt. indometasin atau
gunakan obat
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor antihipertensi lain
085/Menkes/PER/l/ 1989 tentang Kewajiban 11 Kaptopril Kalium 4 Meningkatkan Pantau kadar kalium
Menulis Resep dan atau menggunakan Obat kadar kalium. dalam darah secara
Generik dl Rumah saklt Pemerlntah. Dapat berkala. Sesuaikan
menyebabkan dosis kalium
8. Keputusan Menteri Kesehatan nomor hiperkalemia
1009/Menkes/SK/X/1995 tentang Pembentukan akut
Komlte Naslonal FarmasI dan Terapl.
12 Cisapride Maprotilin 1 Berisiko pada Cisapride
9. Keputusan Menteri Kesehatan No.1277/Menkes/SK/ HCI pengobatan dikontraindikasikan
XI/2001 tentang OrganlsasI dan Tata Kerja aritmia jantung pada penggunaan
Departemen Kesehatan. juga dapat bersama maprotilin
meningkatkan HCL(antidepresan
torsades de trisiklik)
pointes

VIII
53
 LAMPIRAN^I DEPARTEMEN KESEHATAN R.I
Daftar Interaksi Obat yang Berpotensi untuk Terjadi DIR^KTORAT JENDERAL PELATANAN INDONESIA
SEHAT
kefarhasian dan alat kesehatan 2010

No Obai 1 Ubai i. Level Efek Penanganan Telp. :5201590(Hunting)PES.2029.5008.5900

J!. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No.4-9
Jakarta 12950 Fax. :52964838 Tromol Pos: 203
1 Allopurinol Purinetol 1 Efek toksik dan Turunkan dosis
farmakologi mercaptopurin 25%
thiopurin dari dosis lazim. MEMUTUSKAN
meningkat Pantau fungsi
hematologi MENETAPKAN

2 Aminofilin Alprazolam 3 Aminofilin Tidak perlu tindakan PERTAMA ; Membentuk Tim Penyusun Pedoman Pelayanan Farmasi
mengantagonis pencegahan khusus. untuk Pasien Geriatri dengan unsur keanggotaan sebagai
efek sedatif dari Sesuaikan dosis berikut:
benzodiazepin benzodiazepin bila
Pelindung Drs. H. M. Krissna Tirtawidjaja, Apt
perlu
Pengarah Drs. Abdul Muchid, Apt
3 Amitriptilin Flukonazol 2 Kadar amitriptilin Pantau respons
meningkat klinik pasien dan Ketua Dra. Elly Zardania, Apt, MSi.
sehingga efek konsentrasi
terapi dan efek amitriptilin ketika Wakil Ketua Dr.Gzeresna Heriawan Soejono, SpPD,
samping juga flukonazol KGer, MEpid.
meningkat dihentikan.
Sekretaris Dra. Rostilawati Rahim, Apt.
Sesuaikan dosis
amitriptilin jika perlu. Anggota DR. Abdullah Ahmad. MARS

4 Asetosal Glibenklamid 2 Dapat Pantau kadar Dra. Fatlmah Umar, Apt, MM.
meningkatkan glukosa darah.
Turunkan dosis
Dra. Ratna Nirwani, Apt, MM.
efek
hipoglikemia glibenklamid jika Dra. Yulia Trisna, Apt, MPharm.
dari sulfonylurea terjadi hipoglikemia.
Pertimbangkan Dra. Tita Puspita, Apt, MPharm.
untuk menggunakan Dra. Nur Ratih Purnama, Apt, MSi.
obat altematif lain
seperti parasetamol Drs. Masrul, Apt
atau AINS
Dra. Nurul Istiqomah, Apt
5 Asetosal Warfarin 1 Dapat Pantau INR.
meningkatkan Sesuaikan dosis Sri Bintang Lestari, SSi, Apt
aktifitas antikoagulan
antikoagulan. Sekretariat Dra. Farida Adelina

6 Belladona Amitriptilin 3 Dapat Sesuaikan dosis Fitra Budi Astuti, SSi,Apt

menurunkan amitriptilin
berdasarkan respon Yen!, AMF
kadar serum
amitriptilin dan pasien. Pisahkan

ix
52
 DEPARTEMEN KESEHATAN R.I —

pengobatan PPOK pada pemantauan

DIRBKTORAT JENDERAL PELAYANAN
INDONESIA
pasien dengan sejarah kadar glukosa
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN SEHAT
2010 NIDDM darah
Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No.4-9 Telp. :520159D(Hunting)PES.2029.5G06.5900 5 Peresepan obat Dapat Turunkan dosis
Jakarta 12950 Fax. :52964838 Tromol Pos: 203
antikolinergik untuk menyebabkan obat antipsikotik
mencegah efek agitasi, delirium, atau lakukan
KEDUA Tugas — tugas Tim ekstrapiramidal dari obat dan gangguan penilalan ulang
a. Mengadakan rapat — rapat persiapan dan koordinasi antipsikotik kognisi kebutuhan akan
dengan pihak terkait obat tersebut
b. Menyusun Draft Pedoman Pelayanan Farmasi Untuk 6 Peresepan jangka Mengantuk, Terapi tanpa obat
Pasien Geriatri panjang diphenoxilate gangguan kognitif dan diet atau
c. Melaksanakan pembahasan Draft Pedoman Pelayanan untuk pengobatan diare dan berikan
Farmasi Untuk Pasien Geriatri ketergantungan loperamide
d. Menyempurnakan draft setelah mendapat masukan 7 Peresepan Mengantuk, Terapi tanpa obat
dalam pembahasan Cyclobenzaprine atau agitasi, dan (fisioterapi,
KETIGA Dalam menjalankan tugas—tugasnya Tim dapat methocarbamol untuk disorientasi. aplikasi panas &
mengundang organisasi profesi atau pihak—pihak lain pengobatan kejang otot dingin atau TENS
yang terkait untuk mendapatkan masukan guna (Transcutaneous
mendapatkan hasil yang maksimal
electrical nerve
KEEMPAT Hal-hal yang belum ditetapkan dalam surat keputusan ini stimulation)
akan diatur dan ditetapkan kemudian
KELIMA Keputusan Ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di JAKARTA
Pada tanggal : 26 April 2004

Drs. H.M. Krissna Tirtawidiaja. Apt.

NIP. 140 073 794

51
 DAFTAR ISI
1 iebih dari 4 minggu contoh kandidiosis digunakan secara
usus dan resistensi terus menerus
Kata Pengantar i
serta Iebih dari 4
Sambutan Diijen Yanfar dan Alkes 7.7. IT"
pertimbangan cost- minggu kecuali Keputusan Dlrjen Yanfar dan Alkes Iv
effectiveness bila terdapat Tim Penyusun ix
diagnosis khusus Daftar Is! xi
(seperti BAB I PENDAHULUAN 1
osteomyelitis) 1.1 Latar Belakang 1
2 Peresepan antibiotika Risiko dosis Dosis atau 1.2 Tujuan 2
pada pasien dengan berlebih (bahkan frekuensi 1.3 Sasaran 2
kerusakan ginjal dan hat! toksik) pemberian 1.4 Pengertian 2
antibiotika periu
disesuaikan BAB II KARAKTER PASIEN GERIATRI BERKAITAN DENGAN TERAPI 5
OBAT
G. Peresepan pada kasus lalnnya 11.1. Pembahan Farmakokinetika 5
No Peresepan Obat dalam Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi 11.2 Pembahan Fannakodinamika 8
Praktik 11.3 Masalah Lain Yang Berkaltan Dengan Terapi Obat 10
1 Peresepan simetidin Dapat Antagonis
BAB III PEDOMAN TATALAKSANA PELAYANAN FARMASIUNTUK PASIEN 15
untuk pengobatan tukak menghambat reseptor Histamin GERIATRI
lambung pada pasien metabolisme (H2)lainnya 111.1 Pedoman Keija Tim Tenaga Kesehatan 15
yang sedang warfarin dan 111.2 Pedoman Peresepan 19
menggunakan warfarin meningkatkan 111.3. Pedoman Telaah Ulang Regimen Obat 21
risiko perdarahan 111.4. Pedoman Penyiapan Dan Pemberian Obat 22
2 Peresepan obat Dapat Terapi tanpaobat 111.5. Pedoman Pemberian Infonnasi dan Edukasi 24
antikolinergik atau obat memperburuk dan diet, calcium 111.6. Pedoman Pemantauan Penggunaan Obat 26
antispasmodik untuk fungsi kognitif dan channel blocker
BAB IV PENUTUP 28
pengobatan sindrom tingkah laku untuk
iritasi lambung (irritable pengobatan diare
DAFTAR PUSTAKA 29
bowel syndrome)pada
pasien dengan demensia
LAMPIRAN 32
3 Peresepan dipiiidamol Tidak efeklif Asetosal, 1. Daftar masalah yang berkaltan dengan penggunaan obat 32
untuk mencegah stroke Tiklopidin 2. Daftar obat yang penggunaannya memerlukan perhatian khusus 34
3. Daftar terapi obat yang sering menimbulkan risiko pada kasus tertentu 41
4 Peresepan jangka Dapat Steroid inhalasi 4. Daftar interaksi obat yang berpotensi untuk terjadi 52
panjang pemberian memperburuk dan bronkodilator 5. Daftar efek samping obat yang berpotensi untuk tetjadi 58
steroid oral untuk NIDDM dengan 6. Cara perhitungan penyesuaian dosis obat pada pasien dengan 59
gangguan fungsi ginjal

50 XI
 baik
dibandingkan
dengan kerja
singkat.
Pemakaian §2-
agonis oral masih
dapat diberikan
biia didapat
kesulitan dalam
pemakaian
secara inhaiasi.
Sediaan lepas
lambat
salbutamol lebih
dipllih karena
efek sampingnya
lebih minimal
Peresepan antikolinergik Kerjanya tidak Bronkodilator
ipratropium bromide dan selektif dan lama golongan
oxitropium brobide kerjanya pendek, antikolinergik
inhaiasi yang merupakan sehingga efek yang ideal saat ini
antagonis muskarinik non bronkodilatasinya adalah tiotropium
selektif kurang efektif bromide yang
bersifat lebih
selektif, aktifitas
kerjanya lama,
dengan potensi
yang 10 kali lebih
kuat daripada
ipratropium
bromide.
F. Peresepan Antibiotika
No Peresepan Obat dalam RIsIko bag!Pasien Alternatif Terapl
Praktik
Peresepan antibiotika oral Risiko efek yang Antibiotika oral
secara terus menerus tidak diharapkan, sebaiknya tidak

49
 1 BAB1
D. Peresepan pada Kasus Diabetes
PENDAHULUAN
No Peresepan Obat dalam RIsIko bag!Pasien Alternatif Terapi
Praktik
1.1 Latar Belakang
1 Peresepan Klorpropamid Dapat Gunakan obat
untuk pengobatan menyebabkan hipoglikemik oral
NIDDM Syndrome of dengan waktu Warga usia lanjut yang tercantum dalam Undang-Undang no. 13/1998
Inappropriate paruh pendek. tentang Kesejahteraan Usia lanjut adalah seseorang yang telah
Antidiuretic Penggunaan mencapai usia 60 tahun atau lebih.
Hormone secretion generasi kedua
(SIADH); sulfonilurea Pada usia 60 tahun ke atas terjadi proses penuaan yang bersifat
hiponatremia dapat (gliburld, glipizid) universal berupa kemunduran dari fungsi biosel, jaringan, organ,
terjadi. untuk NIDDM
Klorpropamid juga telah
bersifat progesif, perubahan secara bertahap, akumulatif, dan intrinsik.
mempunyai waktu menggantikan Proses penuaan mengakibatkan terjadinya pembahan pada berbagai
paruh lebih dari 24 penggunaan obat organ di dalam tubuh seperti sistem gastrointestinal, sistem genito-
jam menyebabkan generasi urinaria, sistem endokrin,sistem immunologis,sistem serebrovaskular,
hipoglikemia pertama. sistem saraf pusat dan sebagainya.
2 Peresepan Metformin Dapat Gunakan dengan
pada pasien dengan menyebabkan perhatian khusus, Dengan bertambahnya usia maka tidak dapat dihindari terjadinya
kerusakan ginjal atau hati lactic acidosis dan kurangi dosis. perubahan kondisi fisik baik berupa berkurangnya kekuatan fisik yang
mungkin berakibat Hindari pada menyebabkan individu menjadi cepat lelah maupun menurunnya
fatal gagal ginjal yang kecepatan reaksi yang mengakibatkan gerak-geriknya menjadi lamban.
parah. Selain itu timbulnya penyakit yang biasanya juga tidak hanya satu
3 Peresepan glitazone Dapat Hentikan macam tetapi multipel, menyebabkan usia lanjut memerlukan bantuan,
untuk pengobatan menyebabkan penggunaan obat perawatan dan obat-obatan untuk proses penyembuhan atau sekadar
diabetes akumulasi cairan tersebut. mempertahankan agar penyakitnya tidak bertambah parah.
yang berlebihan
E. Peresepan pada PPOK(Penyakit Paru Obstruktlf Kronik) Terapi pengobatan pada pasien usia lanjut secara signifikan berbeda
No Peresepan Obat dalam RIsiko bagi Pasien Alternatif Terapi dari pasien pada usia muda, karena adanya perubahan kondisi tubuh
Praktik yang disebabkan oleh usia, dan dampak yang timbul dari penggunaan
1 Peresepan bronkodilator Mula kerja (onset) Penggunaan obat-obatan yang digunakan sebelumnya.
§2-agonls kerja pendek lebih lambat dan Inhalasi §2-
secara oral pada pasien efek samping lebih agonis kerja Keputusan terapi untuk pasien usia lanjut harus didasarkan pada
dengan PPOK stabil banyak panjang lebih hasil uji klinik yang secara khusus didesain untuk pasien usia lanjut.

48
 Pasien usia lanjut memerlukan pelayanan farmasi yang berbeda dari
pasien usia muda. Penyakit yang beragam dan kerumitan rejimen 6 Peresepan AINS untuk Dapat Terapi tanpa obat
pengobatan adalah ha! yang sering terjadi pada pasien usia ianjut. pengobatan osteoarthritis meningkatkan atau parasetamol
pada pasien yang sedang risiko perdarahan atau AINS
Faktor-faktor inilah yang menyebabkan pasien mengalami kesulitan menggunakan warfarin
dalam mematuhi proses pengobatan mereka sendiri seperti dengan obat
gastroprotektif
menggunakan obat dengan indikasi yang salah, menggunakan obat
dengan dosis yang tidak tepat atau menghentikan penggunaan obat. 7 Peresepan jangka Dapat Terapi tanpa obat
panjang AINS untuk menyebabkan atau parasetamol
pengobatan osteoarthritis retensi garam dan atau Pemantauan
Untuk mengatasi hal-hal tersebut diatas maka peran profesi apoteker pada pasien dengan air, dapat ketat pada gagal
perlu diubah paradigmanya dari drug oriented men\a6\ patient oriented sejarah gagal jantung memperburuk jantung
yang dikenal dengan istilah Pharmaceutical Care yang merupakan gagal jantung
tanggung jawab profesi apoteker daiam hai farmakoterapi dengan 8 Peresepan jangka Risiko perdarahan Terapi tanpa obat
tujuan meningkatnya kualitas hidup pasien. panjang piroksikam, lebih besar pada atau
ketorolac, atau asam saluran parasetamol;
1.2 Tujuan mefenamat untuk pencernaan atas ganti dengan
pengobatan nyeri yang dihubungkan AINS berbeda
Tujuan umum dengan atau ganti
Tersedianya Pedoman Pelayanan Farmasi(Tatalaksana Terapi Obat) penggunaan AINS dengan kodein
lain.
dalam penanganan pasien geriatri secara paripurna melalui tim
terpadu. 9 Peresepan jangka Dapat Terapi tanpa obat,
panjang AINS untuk menyebabkan parasetamol,
Tujuan khusus
pasien dengan sejarah retensi garam dan atau asetosal,
hipertensi air, dan atau pemantauan
- Memandu apoteker dalam melakukan kegiatan pharmaceutical memperburuk ketat tekanan
care.
hipertensi darah
- Memandu dokter dalam memberikan terapi obat yang sesuai 10 Peresepan jangka Dapat Allopurinol atau
panjang indometasin menyebabkab AINS dosis
1.3 Sasaran untuk pengobatan gout gastropathy, efek intermittent
Apoteker dan dokter yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan samping sesuai kebutuhan
neurologik dan
retensi garam dan
1.4 Pengertian air

Acute Confusional State(= sindroma delirium)adalah gangguan 11 Peresepan jangka Dapat Parasetamol
panjang AINS untuk menyebabkab
kognitif global yang disertai dengan perubahan kesadaran, siklus pengobatan osteoarthritis gastropathy,
tidur dan aktivitas psikomotor yang terjadi akut dan fluktuatif. perdarahan, serta
retensi garam dan
air

47
 Bioavailability(= ketersediaan hayati) adalah jumlah obat dalam
0 Peresepan pada Penggunaan obat Anti-lnflamasI Non Steroid
(AINS)dan Analgeslk lainnya
parsen terhadap dosis yang mencapai siiiojlasi sistemik daiam bentuk
utuh/aktif.
No Peresepan OtyaTdalanr ~Rlslko t^gi Pasien ~Alternatif Terapl
Praktik Clearance(= berslhan)adalah volume darah yang di bersihkan dari
suatu zat persatuan waktu oleh hati, ginjal, atau tubuh secara
1 Peresepan jangka Dapat Terapi tanpa obat keseluruhan
panjang obat AINS untuk menyebabkan atau parasetamol
pengobatan osteoarthritis kambuhnya tukak atau AINS Drug-induced delirium adalah delirium yang dapat disebabkan oleh
pada pasien dengan lambung dengan obat obat.
sejarah tukak lambung gastroprotektif

2 Peresepan fenilbutazon Dapat Farmakoklnetik obat adalah aspek kinetika yang mencakup nasib
untuk pengobatan menyebabkan Parasetamol atau
obat dalam darah yaitu absort)si, distribusi, met^lisme,dan ekskresi.
osteoarthritis kronis depresi sumsum dosis intermittent
tulang (bone- AINS kelas Farmakodinamlk obat adalah aspek efek obat terhadap berbagai
marrow lainnya organ tubuh dan mekanisme kerjanya.
depression)
First-pass metabolism(= metabollsme llntas pertama)adalah
3 Peresepan asetosal Dapat Parasetamol obat yang sebagian akan dimetabolisme oleh enzim di dinding usus
untuk pengobatan nyeri meningkatkan pada pemberian oral dan/atau di hati pada lintasan pertamanya
pada pasien yang sedang risiko perdarahan melalui organ-organ tersebut.
menggunakan warfarin
4 Peresepan jangka Dapat Langkah awal High first-pass effect adalah meningkatnya dosis yang masuk ke
panjang dari meperidin menyebabkan dengan terapi sirkulasi akibat destruksi obat berkurang pada penyerapan awal.
atau pentazocin untuk jatuh, fraktur, tanpa obat,
nyeri sindrom delirium, kemudian Ilmu Geriatri adalah ilmu yang mempelajari pengelolaan pasien
keterrgantungan parasetamol, berusia lanjut dengan beberapa karakteristik (multipatologi, daya
dan withdrawal kemudian kodein, cadangan faali menurun, tampilan tak khas, penurunan status
morfin, atau fungsional dan gangguan nutrisi).
hydromorphon
iika diperlukan.
Metaboiic Clearance adalah metabollsme volume darah yang
5 Peresepan jangka Dapat Terapi tanpa obat,
dibersihkan dari suatu zat persatuan waktu oleh hati, ginjal, atau
panjang AINS untuk memperburuk kemudian
tubuh secara keseluruhan
pengobatan osteoarthritis gagal ginjal, dapat parasetamol
pada pasien dengan menyebabkan
gagal ginjal kronik retensi garam dan Paslen/pederlta adalah orang sakit/orang yang menjalani pengobatan
air untuk kesembuhan penyakitnya

46
Pelayanan Kefarmasian Pharmaceutical Care adalah bentuk
6- -Peresepan jangka Dapat Loxapine atau
pelayanan dan tanggung jawab langsung profesi apoteker dalam
panjang benzodiazepin menyebabkan haloperidol,
pekerjaan kefarmasian untuk meningkatkan kualitas hidup paslen.
waktu paruh panjang jatuh, fraktur, risperidon
untuk pengobatan agitasi sindrom delirium,
Pemantauan Penggunaan Obat adalah proses kegiatan yang
pada demensia ketergantungan
dilakukan oieh apoteker setelah obat diberikan kepada paslen untuk dan withdrawal
mengidentifikasi masalah-masalah yang berkaitan dengan penggunaan
obat, melakukan pencegahan terhadap masalah yang berpotensi 7 Peresepan antidepresan Dapat SSRI, dengan
untuk terjadi atau mengatasi masalah yang telah terjadi. trisiklik untuk pengobatan memperburuk pemantauan
depresi pada pasien hipotensi postural, tekanan darah
Pemberian Informasi dan Edukasi adalah kegiatan yang dilakukan dengan sejarah hipotensi dan menyebabkan
oleh apoteker dalam rangka memberikan penjelasan dan edukasi postural jatuh
kepada pasien dan keluarga tentang hal-hal yang berkaitan dengan
8 Peresepan jangka Dapat Terapi tanpa obat
penggunaan obat, dimana kegiatan ini berlangsung melalui tatap
panjang triazolam untuk menyebabkan atau dosis rendah
muka dan bersifat interaktif.
pengobatan insomnia abnormalitas benzodiazepin
kognitif dan tingkah waktu paruh
Penyiapan dan Pemberian Obat adalah proses kegiatan yang laku pendek
dilakukan oleh tenaga farmasi mulai dari penerimaan resep/instruksi
pengobatan sampai dengan obat siap untuk diberikan kepada pasien. 9 Peresepan klorpromazin Dapat High-potency
untuk pengobatan memperburuk neuroleptic
Telaah Ulang Rejimen Obat adalah suatu proses kegiatan yang psikosis pada pasien hipotensi postural, seperti
dilakukan oleh apoteker sebelum obat disiapkan atau sesudahnya dengan sejarah hipotensi dan menyebabkan haloperidol,
untuk menilai kesesuaian terapi obat dengan indikasi kliniknya, postural jatuh dengan
mengevaluasi kepatuhan pasien, mengidentifikasi kemungkinan pemantauan
adanya efek yang merugikan akibat penggunaan obat, serta tekanan darah.
memberikan rekomendasi penyelesaian masalah. 10 Peresepan antidepresan Dapat SSRI
trisiklik metabolit aktif menyebabkan efek
Terapi obat adalah usaha untuk memulihkan kesehatan orang yang (seperti ; imipramin atau samping
sedang sakit dengan menggunakan obat-obatan. amitriptyline) untuk antikolinergik
pengobatan depresi
Usia lanjut adalah seorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke
atas

45
 BAB II
Peresepan antidepresan Dapat SSRI
trisiklik untuk pengobatan memperburuk KARAKTERISTIK PASIEN GERIATRI
^epresi-pada^sien glaucoma, BERKAITAN DENGAN TERAPI OBAT
dengan sejarah menyebabkan
glaukoma, BPH atau retensi urin pada
Farmakokinetika dan farmakodinamika pada pasien geriatri akan berbeda
heart block pasien dengan
dari pasien muda karena beberapa hal, yakni terutama akibat perubahan
BPH,atau
komposisi tubuh, perubahan faal hati terkait metabolisme obat, perubahan
memperparah
heart block. Dapat
faal ginjal terkait ekskresi obat serta kondisi multipatologi. Selain itu,
menyebabkan perubahan status mental dan faal kognitif juga turut berperan dalam
hipotensi ortostatik pencapaian hasil pengobatan. Tidak dapat dipungkiri bahwa aspek psiko-
sosial juga akan mempengaruhi penerimaan pasien dalam terapi
Peresepan barbiturat Dapat Terapi tanpa obat medikamentosa.
jangka panjang untuk menyebabkan atau dosis rendah
pengobatan insomnia jatuh, fraktur, benzodiazepin 11.1. PERUBAHAN FARMAKOKINETIKA
sindrom delirium, waktu paruh Oral bioavaUability
ketergantungan pendek
dan withdrawal
Sejak 60 tahun yang lalu Vanzant dkk (1932) telah melaporkan
Peresepan SSRI pada Dapat Hindari terjadinya akiorhidria (berkurangnya produksi asam lambung)
pasien yang sedang memperberat efek kombinasi, dengan bertambahnya usia seseorang. Akiorhidria terdapat pada
mendapatkan suatu MAO yang tidak pastikan telah 20-25% dari mereka yang berusia 80 tahun dibandingkan dengan
inhibitor untuk diharapkan dari melewati wash 5% pada mereka yang berusia 30 tahun-an. Maka obat-obat yang
pengobatan depresi SSRI out period paling absorbsinya di lambung dipengaruhi oleh keasaman lambung akan
tidak 7 hari jika terpengaruh seperti: ketokonazol,flukonazol, indometasin, tetrasiklin
dilakukan dan siprofloksasin.
penggantian dari
MAO inhibitor ke Akhir-akhir ini dibicarakan pengaruh enzim gut-assodated cytochrom
SSRI P-450. Aktivitas enzim ini dapat mempengaruhi bioavaUability obaX
yang masuk per oral. Beberapa obat mengalami destruksi saat
Peresepan jangka Dapat Terapi tanpa obat penyerapan dan metabolisme awal di hepar {first-pass metabolism
panjang benzodiazepin menyebabkan atau obat lain di hepar); obat-obat ini lebih sensitif terhadap perubahan bioavaUability
dengan waktu paruh jatuh, fraktur, tergantung akibat proses menua. Sebagai contoh, sebuah obat yang akibat
panjang untuk sindrom delirium, penyebab aktivitas enzim tersebut mengalami destruksi sebanyak 95% pada
pengobatan kecemasan ketergantungan kecemasan first-pass metabolism, sehingga yang masuk ke sirkulasi tinggal
dan withdrawal 5%;jika karena proses menua destruksi obat mengalami penurunan
(hanya 90%)maka yang tersisa menjadi 10% dan sejumlah tersebut
yang masuk ke sirkulasi. Jadi akibat penurunan aktivitas enzim

44
tersebut maka destruksi obat berkurang dan dosis yang masuk ke
sirkulasi meningkat dua kali lipat. Obat dengan farmakokinetik 2 Peresepan antidepresan Dapat Obat
seperti kondisi tersebut dl atas disebut sebagai obat dengan high ^siklik untuk pengobatan memperberat / antihipertensi
first-pass effect; contohnya nifedipin dan verapamil. depresi pada pasien memperburuk gout lainnya
dengan sejarah
Distribusi obat(pengaruh perubahan komposisi tubuh & faal glaukoma, BPH atau
organ akibat penuaan) heart block

6 Peresepan Calcium Dapat Diuretik atau ACE

Sesuai pertambahan usia maka akan terjadi perubahan komposisi Channel Blocker untuk memperburuk Inhibitor atau
tubuh. Komposisi tubuh manusia sebagian besar dapat digolongkan hipertensi pada pasien gagal jantung keduanya
kepada komposisi cairan tubuh dan lemak tubuh. Pada usia bayi, dengan sejarah gagal
komposisi cairan tubuh tentu masih sangat dominan; ketika beranjak jantung
besar maka cairan tubuh mulai berkurang dan digantikan dengan
massa otot yang sebenamya sebagian besar juga berisi cairan. 7 Peresepan penghambat Dapat Diuretik atau ACE
Saat seseorang beranjak dari dewasa ke usia lebih tua maka jumlah §-adrenergik untuk memperburuk inhibitor.
cairan tubuh akan berkurang akibat berkurangnya pula massa otot. hipertensi pada pasien gagal jantung Penghambat §-
Sebaliknya, pada usia lanjut akan terjadi peningkatan komposisi dengan sejarah gagal adrenergik
lemak tubuh. Persentase lemak pada usia dewasa muda sekitar jantung dengan dosis
8-20% (laki-laki) dan 33% pada perempuan; di usia lanjut meningkat lebih rendah serta
menjadi 33% pada laki-laki dan 40-50% pada perempuan. Keadaan pantau efeknya
tersebut akan sangat mempengaruhi distribusi obat di dalam plasma.
Distribusi obat larut lemak (lipofilik) akan meningkat dan distribusi 8 Peresepan jangka Dapat Calcium Channel
obat larut air (hidrofilik) akan menurun. Konsentrasi obat hidrofilik panjang penghambat §- memperburuk Blocker
di plasma akan meningkat karena jumlah cairan tubuh menurun. adrenergik untuk angina penyakit Raynaud
Dosis obat hidrofilik mungkin harus diturunkan sedangkan interval atau hipertensi pada
waktu pemberian obat lipofilik mungkin harus dijarangkan. pasien dengan sejarah
penyakit Raynaud
Kadar albumin dan a1-acid glycoprotein juga dapat mempengaruhi
distribusi obat dalam tubuh. Hipoalbuminemia sesungguhnya tidak B. Peresepan pada Penggunaan Obat Psikotropik
semata-mata disebabkan oleh proses menjadi tua namun juga
dapat disebabkan oleh penyakit yang diderita. Tinggi rendahnya No. Peresepan Obat Risiko bagi Alternatif Terapl
kadar albumin terutama berpengaruh pada obat-obat yang afinitasnya dalam Praktik Pasien
terhadap albumin memang cukup kuat seperti naproxen. Kadar Peresepan jangka
1 Dapat menyebab- Terapi tanpa obat
naproxen bebas dalam plasma sangat dipengaruhi oleh afinitasnya panjang benzodiazepin kan jatuh, fraktur, atau
pada albumin. Pada kadar albumin normal maka kadar obat bebas
dengan waktu paruh sindrom delirium, benzodiazepin
juga normal; pada kadar albumin yang rendah maka kadar obat panjang untuk ketergantungan dengan waktu
bebas akan sangat meningkat sehingga bahaya efek samping lebih pengobatan insomnia dan withdrawal paruh pendek
besar.

43
 Metabolic Clearance
5 Peresepan Diuretik Dapat Obat
tiazida untuk hipertensi memperberat/ antihipertensi
-memperburuk gout lainnya Faal hepaF-
sejarah gout Massa hepar berkurang setelah seseorang berumur 50 tahun; aliran
darah ke hepar juga berkurang. Secara umum metaboiisme obat
6 Peresepan Calcium Dapat Diuretik atau ACE
di hepar(biotransformasi)terjadi di retikulum endoplasmik hepatostt,
Channel Blocker untuk memperburuk Inhibitor atau
keduanya
yaitu dengan bantuan enzim mikrosom. Biotransformasi biasanya
hipertensi pada pasien gagal jantung
dengan sejarah gagal
mengakibatkan molekul obat menjadi lebih polar sehingga kurang
jantung larut dalam lemak dan mudah dikeluarkan meialui ginjai. Reaksi
kimia yang terjadi dibagi dua yaitu reaksi oksidatif (fase 1) dan
7 Peresepan penghambat Dapat Diuretik atau ACE reaksi konyugasi (fase 2). Reatei fase satu dapat berupa oksidasi,
§-adrenergik untuk memperburuk inhibitor. reduksi maupun hidrolisis; obat menjadi kurang aktif atau menjadi
hipertensi pada pasien gagal jantung Penghambat §- tidak aktif sama sekali. Reaksi fase 1 (meialui sistem sitokhrom P-
dengan sejarah gagal adrenergik 450, tidak memerlukan energi) biasanya terganggu dengan
jantung dengan dosis bertambahnya umur seseorang. Reaksi fase dua berupa konyugasi
lebih rendah serta molekul obat dengan gugus glukuronid, asetil atau sulfat; memerlukan
pantau efeknya energi dari ATP; metabolit menjadi inaktif. Reaksi fase 2 ini tidak
a Peresepan jangka Dapat Calcium Channel mengalami perubahan dengan bertambahnya usia.
panjang penghambat §- memperburuk Blocker
adrenergik untuk angina penyakit Raynaud Reaksi oksidatif dipengaruhi pula oleh bet}erapa hal seperti: merokok,
atau hipertensi pada indeks ADL's (= Activities of Daily Living) Barthel serta berat
pasien dengan sejarah ringannya penyakit yang diderita pasien geriatri. Keadaan-keadaan
penyakit Raynaud tersebut dapat mengakibatkan kecepatan biotransformasi obat
berkurang dengan kemungkinan terjadinya peningkatan efektoksik
B. Peresepan pada Penggunaan Obat Pslkotropik obat.

No. Peresepan Obat Risiko bag! Alternatif Terapi Faal ginjai

dalam Praktik Pasien
Fungsi ginjai akan mengalami penurunan sejalan dengan
1 Peresepan jangka Dapat menyebab- Terapi tanpa obat pertambahan umur. Kalkulasi fungsi ginjai dengan menggunakan
panjang benzodiazepin kan jatuh, fraktur, atau kadar kreatinin plasma tidak tepat sehingga sebaiknya menggunakan
dengan waktu paruh sindrom delirium, benzodiazepin rumus Cockroft-Gault,
panjang untuk ketergantungan dengan waktu (dalam ml/menit)
CCT = (140-umur) x BB (kg)
pengobatan insomnia dan withdrawal paruh pendek
72x[kreatinin]p,asma
dikali 0,85 untuk pasien perempuan.

42
 GFR dapat diperhitungkan dengan mengukur kreatlnin urin 24 jam; LAMPIRAN 3
dibandingkan dengan kreatinin plasma. Dengan menurunnya GFR
pada usia lanjut maka diperlukan penyesuaian dosis obat; sama Daftar Terapi Obat yang Sering Menimbulkan Risiko pada
Kasus Tertentu
dengan pada usia dewasa muda yang dengan gangguan faal ginjal.
Penyesuaian dosis tersebut memang tak ada patokannya yang A. ANALGESIK
sesuai dengan usia tertentu; namun pada beberapa penelitian
No. Peresepan Obat Risiko bagi Alternatif Terapi
dipengaruhi antara lain oleh skor ADL's Barthel. Pemberian obat dalam Praktlk Pasien
pada pasien geriatri tanpa memperhitungkan faal ginjal sebagai
organ yang akan mengekskresikan sisa obat akan berdampak pada 1 Peresepan obat Dapat Kelas lain dari
kemungkinan terjadinya akumulasi obat yang pada gilirannya bisa penghambat memperburuk obat
menimbulkan efek toksik. §-adrenergik untuk penyakit antihipertensi
hipertensi pada pasien pemafasan
Patokan penyesuaian dosis juga dapat diperoleh dari informasi dengan sejarah asma
tentang waktu paruh obat. atau PPOK

2 Peresepan obat Dapat Nitrat atau

Ti/2 = 0,693 X volume distribusi penghambat §- memperburuk Calcium Channel
clearance adrenerglk untuk angina penyakit Blocker
pada pasien dengan pemafasan, atau
contoh: antipyrine, distribusi plasma menurun, clearance juga sejarah asma atau PPOK gagal jantung
menurun sehingga hasil akhirTi/2 tidak berubah. Sebaliknya pada atau gagal jantung
obat flurazepam, terdapat sedikit peningkatan volume distribusi 3 Peresepan Reserpin Dosis tinggi dapat Obat
dan sedikit penurunan clearance maka hasil akhirnya adalah untuk pengobatan menyebabkan antihipertensi lain
meningkatnya waktu paruh yang cukup besar. hipertensi depresi dan efek
ekstrapiramidal.
11.2. PERUBAHAN FARMAKODINAMIKA Dosis rendah
sudah dapat
Sensitivitas jaringan terhadap obat juga mengalami perubahan menimbulkan
sesuai pertambahan umur seseorang. Mempelajari perubahan hipotensi ortostatik.
farmakodinamik usia lanjut lebih kompleks dibanding 4 Peresepan Disopyramid Dapat Digoksin,
farmakokinetiknya karena efek obat pada seseorang pasien sulit untuk pengobatan atrial menyebabkan efek Kuinidin,
di kuantifikasi; di samping itu bukti bahwa perubahan farmakodinamik fibrilasi samping Prokainamid
itu memang ada harus dalam keadaan bebas pengaruh efek antikolinergik dan
perubahan farmakoklnetik. Perubahan farmakodinamik dipengaruhi kematian akibat
oleh degenerasi reseptor obat di jaringan yang mengakibatkan serangan jantung
kualitas reseptor berubah atau jumlah reseptornya berkurang. mendadak.

8 41

6 DIsopyamide Antimuskarinik kuat Jika mungkin gunakan
dan efek inotropik obat antiaritmla lain.
negatif Gunakan dengan dosis
yang diturunkan
7 Teofilin Sindrom delirium, Indeks terapi sempit, risiko
mual, aritmia toksisitas meningkat
karena perubahan
farmakokinetik dan
bersihan menurun pada
gagal jantung. Secara
umum tidak
dipertimbangkan sebagai
terapi pilihan pertama.§2-
agonis inhalasi / dan
kortikosteroid inhalasi lebih
dianjurkan.
8 Pentoksifilin Hipotensi, pusing, Efikasi terbatas pada
muka kemerahan. penyakit pembuluh darah
Dapat mempotensiasi tepi. Diragukan
efek antihipertensi. kemanjurannya pada
penyal^ pembuluh darah
jantung (cerebrovascular).
Pantau tekanan darah.
9 Warfarin Respon antikoagulan Mulai dengan dosis yang
meningkat dan risiko lebih rendeih. Pantau INR
perdarahan. Adanya secara teratur. Hindari
interaksi obat penggunaan bersama
dengan obat yang
berinteraksi secara
bermakna dengan warfarin
40
Berikut ini disampaikan beberapa contoh obat yang sering digunakan
1
pada usia lanjut dengan beberapa pertimbangan sesuai respons
yang bisa berbeda:
Warfarin: perubahan farmakokinetik tak ada, maka perubahan
respon yang ada adaiah akibat perubahan farmakodinamik.
Sensitivitas yang meningkat adaiah akibat berkurangnya sintesis
faktor-faktor pembekuan pada usia lanjut.
Nitrazepam: perubahan respons juga terjadi tanpa perubahan
farmakokinetik yang berarti. Hal ini menunjukkan bahwa pada usia
lanjut sensitivitas terhadap nitrazepam memang meningkat. Lebih
lanjut data menunjukkan bahwa pemberian diazepam intravena
pada pasien usia lanjut memerlukan dosis yang lebih kecil
dibandingkan pasien dewasa muda, selain itu efek sedasi yang
diperoleh memang lebih kuat dibandingkan pada usia dewasa
muda.
Triazolam: pemberian obat ini pada warga usia lanjut dapat
mengakibatkan posturalsway^ya bertambah besar secara signifikan
dibandingkan dewasa muda.
Sensitivitas obat yang berkurang pada usia lanjutjuga terlihat pada
pemakaian obat propranolol. Penurunan frekuensi denyut nadi
setelah pemberian propranolol pada usia 50-65 tahun ternyata
lebih rendah dibandingkan mereka yang berusia 25- 30 tahun.
Efek tersebut adaiah pada reseptor 61;efek pada reseptor 62 yakni
penglepasan insulin dan vasodilatasi akibat pemberian isoprenalin
tidak terlihat.
Perubahan sensitivitas menunjukkan bahwa terdapat perubahan
pada pasca-reseptor intraselular.
11.3. KARAKTERISTIK LAIN YANG BERKAITAN DENGAN TERAPI Selective Serotonin
OBAT Reuptake irvhibitors(SSRI)
—
—
secara umiem lebih
dianjurkan karena
Selain jenis penyakit yang berbeda, pada kelompok pasien berusia ditoleransi lebih balk, tetapi
lanjut juga terjadi apa yang disebut sebagai multipatologi; satu lebih mahal.
pasien menderita beberapa penyakit. Keadaan ini bisa lazim terjadi
1. LAIN - LAIN
pada kelompok populasi pasien berusia lanjut menglngat pada
perjalanan hidup mereka bisa menderita suatu penyakit yang akan 1 Antihistamin Efek antikolinergik Gunakan dosis terkecil dan
cenderung menahun, dan disusul oleh penyakit lain yang juga (difenhidramin, (pandangan kabur, durasi terpendek yang
cenderung menahun akibat pertambahan usia, demikian seterusnya. klorfeniramin, retensi urin, konstipasi, masih mungkin.
Di tengah perjalanannya bukan tidak mungkin seorang pasien prometazin) sindrom delirium)
mengalami kondisi akut seperti pneumonia atau infeksi saluran sedasi.
kemih yang mengaklbatkan ia harus dirawat. Kondisi akut yang 2 Antispasmodik Efek antikolinergik Risiko efek samping
teijadi pada seseorang dengan berbagai penyakit kronik degeneratif (seperti: (pandangan kabur, seringkali lebih besar
acap kali menambah daftar obat yang harus dikonsumsi pasien. dicyclomine, retensi urin, konstipasi, dengan manfaat yang
prophanteline, sindrom delirium) minimal. Hindari
Pada beberapa situasi memang jumlah obat yang diberikan kepada alkaloid sedasi. pemakaian jangka panjang
pasien bisa leblh dari dua macam, lebih dari tiga macam, atau belladonna)
bahkan lebih dari empat macam. Hal ini terkalt dengan multipatologi Hiperglikemia, Gunakan dosis terkecil dan
3 Kortikosteroid
yang merupakan salah satu karakteristik pasien geriatrl. Namun (sistemik) osteoporosis, tukak durasi terpendek yang
demikian tetap harus dilngat bahwa semakin banyak obat yang lambung, depresi, masih mungkin. Lebih
diberikan maka semakin besar pula risiko untuk terjadinya efek atropi kulit, luka lama dianjurkan steroid inhalasi
samping; dan yang lebih berbahaya lagi adalah bertambah pula sembuh, sindrom untuk penyakit pemafasan.
kemungkinan terjadinya interaksi di antara obat-obat tersebut. delirium.

4 Simetidin Sindrom delirium, Lebih dianjurkan

Faktor lain yang dapat dikemukakan di sini adalah bahwa masih
gynaecomastia, penggunaan penghambat
terdapat banyak kecenderungan untuk secepat mungkin mengatasi
interaksi obat yang pompa proton (proton
semua gejala, yang sayangnya tanpa sengaja mungkin telah bermakna pump inhibitor)
melanggar prinsip cost effectiveness. Keadaan multipatologi di atas
sebenamya tidak boleh diidentikkan dengan multifarmasi atau yang 5 Digoksin Sindrom delirium, Gunakan dosis lebih
lebih lazim dikenal dengan istilah polifarmasi. bradikardi, aritmia, rendah. Pantau kadar obat
mual dalam darah jika tersedia.
Hindari keadaan
Istilah polifarmasi sendiri sebenamya masih diartikan secara hipokalemia. Bukan terapi
beragam oleh beberapa ahli. Beberapa definisi antara lain; pilihan pertama untuk
gagal jantung (ACE
Inhibitor lebih dianjurkan)

10 39
 Benzodiazepl Sind^r^ delmum, Secara umum tidak
1) meresepkan obat melebihi indikasi klinik; 2) pengobatan yang
n (seperti mengantuk,gangguan direkomendasikan karena mencakup setidaknya satu obat yang tidak perlu; 3)penggunaan
diazepam, ingatan,jatuh, waktu pamh yang panjang empiris lima obat atau lebih (Michocki, 2001). Apapun definisi yang
-oksazepami— ketergantungan dan toksisitasnya.Ters^a digunakan, yang pasti adalah polifarmasi mengandung risiko yang
temazepam, obat yang lebih aman lebih besar dibandingkan dengan manfaat yang dapat dipetik
nitrazepam) untuk insomnia. sehingga sedapat mungkin dihindari (Barenbeim,2002).
Coba dengan langkah
tanpa obat untuk insomnia Beberapa data dapat dikemukakan di sini: Linjakumpu (2002)
dan kecemasan. Hindaii mendapatkan dari dua survey sepanjang tahun 1990-1991 dan
obat dengan waktu paruh 1998-1999 bahwa terjadi peningkatan persentase pasien dengan
panjang (diazepam, polifarmasi yaitu dari 19% menjadi 25% (p=0.006). Jumlah obat
flunitrazepam, yang dikonsumsi juga meningkat dari 3 obat menjadi 4 obat
klordiazepoksid, (p=0,0001); obat tersering digunakan adalah obat kardio-vaskuler,
nitrazepam) terutama pada kelompok berusia 85 tahun ke atas, khususnya
Phenothiazine Sindrom delirium, Yakinkan adanya indikasi
perempuan. Penelitian lain (Hohl,2001) mendapatkan bahwa dari
(seperti: mengantuk, efek yang sesuai. 283 kasus (terpilih secara acak)gawat darurat pada pasien berusia
Klorpromazin, antikoiinergik, efek Gunakan dosis terendah lanjut temyata saat itu menggunakan rata-rata lebih dari 4 obat.
thioridazin, ekstrapiramidal, yang masih mungkin, Efek samping obat merupakan 10,6% dari seluruh penyebab
prokiorperazin) tardive dyskinesia, hindari penggunaan datangnya pasien ke unit gawat darurat tersebut. Lima puluh
akathisia jangka panjang jika persennya setidaknya meminum satu obat yang potensial
memungkinkan. menimbulkan efek samping membahayakan. Jenis obat tersering
digunakan (yang mengakibatkan efek samping) adalah NSAID,
Butirofenon Sindrom delirium, Yakinkan adanya indikasi antibiotik, antikoagulan, diuretik, obat hipoglikemik dan
(seperti mengantuk, efek yang sesuai. penyekat beta.
haloperidol) ekstrapiramidal, Gunakan dosis terendali
Di Poliklinik Geriatri Departemen llmu Penyakit Dalam RS Dr. Gipto
tardive dyskinesia, yang masih mungkin, Mangunkusumo (RSGM), tercatat sebanyak 32,3% pasien
akathisia hindari penggunaan
menggunakan lebih dari lima obat pada tahun 1999; di tahun
jangka panjang jika
memungkinkan.
berikutnya, terdapat 21,8% pasien dengan polifarmasi, dan pada
tahun 2001 turun menjadi 15,6%.
Antidepresan Efek antikoiinergik, Jika diberikan Masalah yang dapat timbul akibat pemberian obat pada pasien
trisiklik(seperti hipotensi, jatuh. antidepresan trisiklik, mulai geriatri adalah sindroma delirium atau acute confusionalstate.Tune
:amitriptilin, dengan dosis rendah dan (1999) menyebutkan bahwa dmg induced delirium adaliah p>enyebab
imipramin, secara perlahan tersering dari sindroma ini yang mekanismenya:1)akibat perubahan
doxepine, ditingkatkan. Berikan metabolisme obat terkait usia; 2) polifarmasi; 3)interaksi beberapa
dothiepin) sebagai dosis tunggal obat;4)kekacauan pengobatan karena pasien sulit mengingat;5)
pada malam hari. penurunan produksi dan turnover neurotransmiter terkait usia.

38 11
Disebutkan pula bahwa efek kumulatif obat antikolinergik paling 5 Verapamil Konstipasi. bradikardi, Hindari pada gagal
sering menimbuikan sindroma delirium; seperti diketahui bahwa pusing, gagal jantung jantung. Pantau adanya
neurotransmisi kolinergik memang menurun sejalan dengan konstipasi.
penambahan umur seseorang. Ternyata, beberapa obat yang
sebenarnya bukan tergolong antikolinergik namun jika diberikan 6 Nitrat & Hipotensi postural, Mulai dengan dosis lebih
pada usia lanjut akan memberikan efek antimuskarinik; beberapa Nicorandil pusing, sakit kepala rendah. Pantau tekanan
darah
diantaranya adalah simetidin, ranitidin, prednisolon, teofilin,
digoksin, ianoksin,furosemid, isosorbid-dinitrat dan nifedipin. 7 ACE - Inhibitor Hiperkalemia, Mulai dengan dosis kecil.
Semakin banyak obat yang diberikan maka semakin besar pula kerusakan ginjal, Pantau tekanan darah,
kemungkinan efek antikolinergik yang bisa muncul. hipotensi, batuk. fungsi ginjal dan kadar
kalium dalam darah
Selain masalah di atas, kemungkinan interaksi di antara berbagai G. DIURETIK
obat yang digunakan juga harus diwaspadai. Semakin banyak obat
yang digunakan maka semakin banyak pula kemungkinan interaksi 1 Loop dan Dehidrasi, hipotensi, Gunakan dosis terendah
obat. Jumlah kemungkinan interaksi pada N obat dapat dihitung tiazida (seperti hiponatremia, yang masih
dengan menggunakan rumus N x (N-1)/2. Jadi enam obat saja :furosemid, hipokalemia, memungkinkan. Pantau
dapat menimbuikan 15 interaksi. Suatu penelitian melaporkan hidroklortiazid) hiperglikemia, elektrolit dan glukosa.
jumlah pasien dengan kemungkinan interaksi sebanyak 2,4% hiperurisemia,
dengan 2 obat, 8,8% dengan 3 obat, 22,7% dengan 6 obat dan inkontinensia,
55,8% dengan 12 obat. Tidak semua kemungkinan interaksi obat sindrom delirium
menunjukkan gejala klinik (Smonger, Burbank, 1995)
2 Diuretik hemat Hiperkalemia Pantau kadar kalium

Mekanisme interaksi obat yang sudah dikenal terutama berhubungan kalium (terutama jika
dengan metabolisme obat di hepar. Metabolisme obat ini melalui (Potassium- digunakan bersama
jalur yang dibantu oleh sistem enzim sitokrom P-450(CYP)dengan sparing) suatu ACE-inhibitor)
berbagai isoenzimnya. Beberapa contoh dapat dikemukakan di seperti
amilorid
sini: pemberian rifampisin akan meningkatkan kerja CYP sehingga
asetaminofen yang diberikan akan lebih cepat dimetabolisme, maka H. OBAT PSIKOTROPIK
efektifitasnya menurun; hal yang sama pada pemberian lansoprazol
atau omeprazol yang juga meningkatkan CYP, pada gilirannya akan 1 Barbiturat Sedasi, sindrom Secara umum tidak
mempercepat metabolisme teofilin yang diberikan bersamaan (seperti ; delirium, osteoporosis, direkomendasikan karena
sehingga dosis lazim teofilin menjadi tak efektif. Sebaliknya, jika fenobarbital, ketergantungan waktu paruh yang panjang
pasien menerima obat simetidin, fluoroquinolon, verapamil atau pirimidon) dan toksisitasnya.Tersedia
amiodaron yang semuanya bersifat menghambat CYP, maka obat yang lebih aman
pemberian bersamaan dengan asetaminofen. teofilin, diazepam, untuk insomnia dan
haloperidol, penyekat beta, antidepresan trislklik dan SSRI epilepsi
(= Selective Serotonin Reuptake Inhibitoi) akan meningkatkan
toksisitas obat-obat yang disebutkan terakhir (Schwartz, 1999).

12 37
E. OBAT ANTIPARKINSON Beberapa gejala iatrogenesis (gejaia atau penyakit yang muncul
akibat tindakan tenaga medis, antara lain meresepkan obat) yang
1 Amantadine Sindrom delirium, Tidak dlrekomendasikan. seringintineuiddalaivperdaraluinJainbung fterserinq akibat NSAID
udem perifer, ruam Jika harus, gunakan dosis dan bisfosfonat, terutama jika tanpa penjelasan yang memadai,
kulit rendah. dan diberikan bersamaan dengan warfarin atau aspirin), mual-
muntah dan aritmia akibat intoksikasi digitalis (terutama jika
2 Antikolinergik Sindrom delirium, Secara umum tidak
diberikan bersama diuretik tanpa memantau kadar elektrolit maupun
(seperti: retensi urin, hipotensi direkomendasikan,
digitalis plasma), hipotensi ortostatik sampai jatuh dan fraktur
benztropin, postural kadang-kadang berguna (terutama akibat pemberian teofilin bersamaan dengan antihipertensi
benzhexol) jika tremor sukar kerja sentral yang diberikan pagi hari), perubahan atau gangguan
disembuhkan dengan kesadaran akibat obat hipnotik-sedatif(pemberian obat kerja panjang
pengobatan lain. atau yang diberikan bersamaan dengan antidepresan golongan
3 Levodopa Sindrom delirium, Gunakan dosis terendah non SSRI, antagonis H-2, atau diuretik kuat)(Flaherty, 2000).
halusinasi, hipotensi yang masih efektif.
postural, mual, Pada tahun 2001, ruang rawat akut geriatri Departemen llmu
Penyakit Dalam RSCM merawat dua pasien hematemesis melena
gerakan involunter
akibat bifosfonat dan warfarin, dua orang pasien hematemesis
(involuntary
melena akibat aspirin dan NSAID,satu orang pasien hematemesis
movements)
melena akibat steroid dan warfarin, tiga orang pasien sindroma
F. OBAT KARDIOVASKULAR delirium (dua pasien akibat diuretik dan diet terlalu ketat rendah
garam ditambah susu formula, satu pasien akibat pemakaian
1 Metildopa Depresi, hipotensi Tidak direkomendasikan -
antibiotik), empat orang pasien instabilitas dan jatuh akibat obat
postural, bradikardi Tersedia obat yang lebih
(benzodiazepin, furosemid, klonidin). Dua orang pasien berobat
aman
jalan masing-masing berusia 68 tahun dan 74 tahun melaporkan
2 Reserpin Depresi, sedasi, Tidak direkomendasikan - keluhan insomnia, asthenia, perubahan suasana hati seperti depresi
hipotensi postural Tersedia obat yang lebih setelah meminum obat antihipertensi golongan penyekat jalur
aman kalsium (calcium channel blacker)dan golongan penghambat ACE
Bukan obat pilihan untuk (angiotensin converting enzyme).
3 Prazosin Stress incontinence,
hipotensi postural hipertensi- Tersedia obat
yang lebih aman Kondisi lain yang patut dicermati adalah, gejala dan tanda pada
pasien geriatri sering sekali menyimpang dari yang klasik. Dalam
4 Penghambat Depresi, keletihan, Hindari pada pasien asma, berbagai kepustakaan disebutkan bahwa sindroma delirium, jatuh,
Beta bronkospasme, PPOK,dan penyakit inkontinensia urin, vertigo, muntah dan diare sering merupakan
bradikardi, hipotensi, pembuluh darah tepi. gejala yang mengakibatkan keluarga membawa pasien geriatri ke
memperparah Propranolol dan timolol rumah sakit. Saat diagnosis ditegakkan ternyata masalahnya tidak
penyakit pembuluh tidak direkomendasikan berhubungan dengan keluhan utama. Kondisi seperti ini
darah tepi, insomnia, karena tingginya kejadian mengakibatkan dokter yang kurang berpengalaman akan memiliki
mimpi yang hidup efek yang tidak diinginkan kecenderungan mengobati semua gejala dan tanda yang muncul
(vivid dreams) sehingga menambah daftar obat menjadi lebih panjang lagi.

36 13
Jika dicermati lebih lanjut sesungguhnya akan teriihat bahwa dengan bermakna, kecuali bila
mengobati penyakit atau masalah utamanya maka beberapa gejala dilakukan pemantauan
dan tanda lain-yang semula diduga sebagai masalah terpisah-akan kadar obat dalam darah
teratasi dengan sendirinya. Dalam ha! ini dibutuhkan kejelian, (Theurapeutic Drug
ketelitian dan pengendallan keinglnan untuk senantiasa mengobati Monitoring = TDM)
semua gejala secepatnya—sebuah fenomena yang sering terjadi
2 Sulfametoxazol / Reaksi hipersensitif Trimetoprim tunggal
balk pada dokter maupun pasien-tanpa memperhatikan prinsip cost
Trimetoprim yang serius (Steven- memberikan efek yang
effectiveness.
(cotrimoxazole) Johnson syndrome, sebanding (dan lebih
blood dyscrasias) aman) untuk infeksi
Pengaruh kondisi mental dan kognitif: depresi dan penurunan
saluran kemih.
faal kognitif (atau sampai demensia) akan mempunyai dampak
antara berupa tidak akuratnya informasi obat-obat apa yang selama C. OBATANTI-D ABETIK
ini dikonsumsi. Di sisi lain, informasi obat-obat yang dtpakai adalah 1 Sulfonilurea Meningkatkan risiko Lebih dianjurkan untuk
sangat penting dalam rangka menghindarkan diri dari kecenderungan oral kerja hipoglikemia. menggunakan obat
polifarmasi dan efek interaksi obat. Pada kondisi ini maka kehadlran panjang Risiko SIADH dengan dengan sifat kerja lebih
pendamping (keluarga atau pelaku rawat) menjadi penting karena (seperti Klorpropamid pendek (seperti: gliklazid,
bisa menjembatani antara minimnya informasi dan keperluan data klorpropamid, glipizid).
lengkap. Jika pasien telah mendapatkan obat yang diperlukan, glibenklamid, Klorpropamid sebaiknya
masalahnya belum selesai, compliance atau kepatuhan minum glimepirid) tidak digunakan karena
obat akan sangat dipengaruhi oleh tingkat gangguan faal kognitif waktu paruhnya sangat
maupun emosi seseorang. Depresi dan kepikunan akan panjang
mempengaruhi kepatuhan minum obat sehingga efek maksimal
2 Phenformin, Lactic acidosis Metformin lebih dianjurkan
yang diharapkan bisa terganggu.
Metformine (terutama jika ada (kejadian lactic acidosis
kerusakan ginjal, lebih jarang). Kurangi dosis
Telah dibicarakan beberapa perubahan fisiologik dan kondisi pada kerusakan ginjal.
kerusakan hati, atau
multipatologi yang bisa berpengaruh terhadap hasil pengobatan penyakit jantung) dan Hindari pada gagal ginjal
pasien geriatri. Akiorhidria, perubahan first-pass metatx)lism, afinitas mungkin berakibat yang berat.
terhadap albumin, metabolisme oksidatif dan konyugatif di hepar fatal
serta penurunan faal ginjal akan mempengaruhi farmakokinetika
obat. Perubahan komposisi tubuh di usia lanjut juga besar D. OBATANTf-P RAI(ANTI-GOUT)
pengaruhnya terhadap efek obat. Perubahan reseptor obat di 1 Allopurinol Ruam kulit, gagal ginjal Kurangi dosis sampai 100
jartngan akan banyak berpengaruh terhadap farmakodinamika obat - 200 mg per hari
yang sampai saat ini masih sulit dikuantifikasi. Beberapa aspek
yang juga harus diperhatikan adalah adanya pengaruh faktor emosi 2 Kolkisin Glare, dehidrasi Tidak direkomendasikan
dan penurunan faal kognitif terhadap hasil pengobatan secara untuk terapi kronis.
keseluruhan.

14 35
 — —LAMP1RAN2 BAB 111

PEDOMAN TATALAKSANA PELAYANAN FARMASI

Daftar Obat yang Penggunaannya Memerlukan Perhatian Khusus
UNTUK PASIEN GERIATRI

Efek Tidak Pertimbangan dan

No. Obat Diharapkan yang RekomendasI 111.1. PEDOMAN KERJATIM TENAGA KESEHATAN
Bermakna
Tujuan: Terciptanya suatu tim terpadu dengan konsep interdisipiin
A. ANALGESIK dalam penanganan pasien geriatri.
1 AINS& Tukak dan perdarahan Gunakan parasetamol
penghambat pada saluran terlebih dahulu. Pantau Mengeiota pasien geriatri yang kompleks permasaiahannya
COX-2 pencernaan, gagal fungsi ginjal, keadaan memerlukan kiat-kiat tertentu; setidaknya diperlukan kinerja yang
ginjal, retensi cairan, jantung, tekanan darah. efektif melalui sebuah Tim Tenaga Kesehatan. Tim Tenaga
dan sindrom delirium. Hindari penggunaan Kesehatan yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa
Juga mungkin indometasin dan hsfiil kerja yang diharapkan senantiasa berorientasi kepada pasien
mengantagonis efek fenilbutazon karena
dan dalam mencapainya tidak terjebak ke dalam persaingan antar
obat antihipertensi meningkatkan kejadian disiplin ilmu yang terkait. Harus disadari bahwa hasil yang dicapai
efek yang tidak diharapkan melalui kinerja tim akan lebih baik dari pada jika masing-masing
(SSP dan hematologikal)
pihak yang terlibat bekerja sendiii-sendiri (terkotak-kotak). Sekali
2 Analgesik Sedasi, depresi Mulai dengan dosis rendah Tim Tenaga Kesehatan telah terbentuk maka sebenamya tidak
narkotik pemafasan, dan naikkan secara serta merta akan diperoleh hasil kerja yang baik; dalam tim yang
konstipasi, hipotensi, perlahan. bekerja dengan menerapkan konsep interdisipiin dibutuhkan
sindrom delirium Pantau efek yang tidak pemahaman yang mendalam perihal aturan main yang disepakati
diharapkan. Cegah bersama, koordinasi dan batas otoritas untuk menyampaikan
konstipasi dengan ekspertise keilmuan masing-masing.
makanan berserat, cairan
dan/atau menggunakan Tim Tenaga Kesehatan untuk pasien geriatri di rumah sakit lazim
pencahar asalkan sesuai disebut sebagai Tim Terpadu Geriatri yang terdiri atas internis,
dengan pedoman yang dokter spesialis rehabilitasi medik, psikiater, dokter gigi, ahli gizi,
berlaku apoteker, perawat dan tim rehabilitasi medik. Keanggotaan Tim
B. ANTIBIOTIKA Terpadu Geriatri dan kelengkapan disiplin ilmu yang terlibat bisa
disesuaikan dengan kondisi setiap rumah sakit.
1 Aminogllkosi Gagal ginjal. Gunakan dosis lebih
da (seperti kehiiangan fungsi rendah.
Pembentukan Tim Terpadu Geriatri merupakan proses yang
gentamisin) pendengaran Hindari jika teijadi
kerusakan ginjal yang berlangsung dimana tugas atau tanggung jawab setiap anggota
dijabarkan; kemudian peran dan kewajiban masing-masing juga

34 15
dielaborasi dan disepakati bersama. Setiap tahap dalam
pembentukan sebuah tim harus menilik kepada penjabaran peran
setiap anggotanya; terutama jika ada anggota tim yang baru.
Karena karakteristik pasien geriatri maka jenis tim yang dibentuk
mengacu kepada konsep tim interdisipiin dimana orientasi pada
kepentingan pasien benar-benarterjamin untuk diimplementasikan.
Beberapa tahap pembentukan Tim Terpadu Geriatri:
Tahap 1 (Forming): anggota yang akan bergabung berkumpul
untuk pertama kalinya; menyatakan kesepakatan bersama tentang
pentlngnya pembentukan tim inl. Seiuruh ide dasar/ide awai
dijabarkan; semua keinginan dan impian tiap anggota diuraikan
dengan jelas agar masing-masing memahami buah pikiran setiap
anggota.
Tahap 2(Normina): muiai melakukan pendeflnislan, penjabaran,
penguraian lebih rind tentang peran, kewajiban dan tugas masing-
masing. Setiap anggota akan melihat kemungkinan terdapatnya
tumpang tindih dari berbagai peran masing-masing sehingga konflik
bisa terjadi. Proses pemahaman tentang kemungkinan perselisihan
akibat tumpang tindih tugas dapat diatasi manakala terungkap
adanya tujuan bersama yang harus dicapai, yakni kesembuhan
dan pemulihan pasien secara paripuma. Konflik masih potensial
timbul karena masing-masing disiplin merasa paling memiliki
kompetensi (atau setidaknya lebih kompeten dari pada disiplin
lainnya). Pert>edaan latar belakang pendidikan/pelatihan dan kurang-
lancarnya komunikasi disadari merupakan hal yang harus
diselesaikan dengan bijak. Keadaan ini diatasi dengan
mengedepankan pengertian dan pendekatan interdisipiin serta
pentingnya komunikasi antara anggota sebagai landasan tercapainya
pengertian bersama. Kesepakatan tercapai karena masing-masing
anggota temyata mempunyai visi yang sama.Akhimya Tim Terpadu
Geriatri yang kompak bisa melakukan konsolidasi, keberadaan
Ketua Tim lebih bersifat fungsional.Tujuan. visi. misi dan program
16
Pasien mempunyai masalah medik yang sedang dalam pengobatan
dengan dosis obat berlebih (risiko toksik). Sebagai contoh: tidak
dilakukannya penyesuaian dosis pada pemakaian antibiotika
sefotaksim pada pasien yang telah mengalami penurunan fungsi
ginjal, atau tidak dilakukannya penurunan dosis digoksin yaitu
obat dengan indeks terapi sempit saat melakukan penggantian
dari sediaan oral (tablet atau eliksir) atau dari sediaan I.M ke
sediaan I.V.
Reaksi Obat yang tidak Diharapkan
Pasien mempunyai masalah medik sebagai akibat dari reaksi obat
yang tidak diharapkan atau efek samping. Reaksi tersebut dapat
diduga maupun tidak terduga, seperti tukak lambung akibat AINS,
ruam akibat antibiotika
Banyak obat yang dapat menyebabkan sindrom delirium pada
pasien geriatri contohnya benzodiazepin dan antidepresan trisiklik;
hipotensi postural pada penggunaan obat antihipertensi atau
diuretik.
Interaksi Obat
Pasien mempunyai masalah medik disebabkan interaksi obat -
obat. obat - makanan, obat - laboratorium.
Meningkatnya risiko hiperkalemia pada pasien yang menggunakan
kombinasi obat antihipertensi kaptopril dengan spironolakton;
pemberian kaptopril tidak pada saat lambung kosong dimana
absorpsi kaptopril dapat berkurang dengan adanya makanan.
33
 LAMPIRAN I
DaHar Masalahyang Berkaltan dengan Penggunaan Obat
No. Masalah yang berkaitan dengan Penggunaan Obat
Terdapat indikasi medik/pengobatan yang tidak mendapatkan
obat (untreated indication)
Kondisi medik pasien memerlukan terapi obat tetapi pasien tidak
mendapatkan obat untuk indikasi tersebut. Sebagai contoh,
seorang pasien dengan tekanan darah tinggi atau glaukoma tetapi
tidak diberikan obat untuk masalah tersebut.
Terapi obat diberikan padahal tidak terdapat indikasi
Pasien mendapatkan obat untuk suatu kondisi medik tertentu
yang tidak memerlukan terapi obat, seperti kegemukan (obesity)
Pilihan obat yang tidak tepat
Terapi obat diindikasikan tetapi pasien mendapatkan obat yang
salah. Sebagai contoh yang sering terjadi adalah pasien dengan
infeksi bakteri mendapatkan resep obat yang resisten pada bakteri
yang menginfeksinya
Dosis yang subterapi
Kondisi medik pasien memerlukan terapi obat dan pasien
mendapatkan obat yang tepat tetapi dosisnya di bawah dosis
terapi, misalnya dosis insulin yang terlalu rendah.
Gagal mendapatkan obat
Kondisi medik pasien menunjukkan diperlukannya terapi obat,
tetapi karena alasan farmasetik, psikologis, sosiologis, atau alasan
ekonomi pasien tidak mendapatkan obat. Sebagai contoh ;
pemilihan tablet yang tidak boleh digerus padahal pasien tidak
mampu menelan obat; peresepan obat yang banyak dengan
rejimen dosis yang kompleks akan membuat pasien dementia
menjadi pasien lupa meminum obat.
Dosis berlebih atau dosis toksik
32
kerja serta rencana kerja dapat segera disusun Ijersama;selanjutnya
agenda kerja dan cara mengukur keberhasilan kerja Tim Terpadu
Geriatilmu]aLdijabarkan_secar£Lrinci—
Tahap 3(Performing): Ketua Tim menegaskan kembali pengertian
pendekatan interdisiplin yang berbeda dari multidisiplin, paradisiplin
maupun pandisiplin. Selain itu, perbedaan yang ada dapat disikapi
dengan tingkat toleransi yang tinggi dan dianggap sebagai aset
positif. Setiap anggota saling membantu dan saling mendukung;
mereka berpartisipasi aktif dan self-initiated. Pertemuan teratur,
secara berkala dapat dilaksanakan dengan baik dan tingkat
kehadiran yang tinggi. Hubungan antar anggota semakin baik; rasa
saling percaya tumbuh semakin kuat. Konflik yang kadang-kadang
bisa muncul maupun kritikan tajam dianggap sebagai sarana untuk
meningkatkan keberhasilan program kerja. Tingkat produktivitas
dan aktivitas problem solving semakin meningkat.
Tim Terpadu Geriatri yang sudah terbentuk harus tetap mampu
melibatkan diri secara aktif dalam berbagai upaya di rumah sakit
maupun program lain yang berbasis komunitas. Hal tersebut penting
mengingat keberadaan tim ini tidak boleh hanya sebatas formalitas.
Penting pula untuk dipahami beberapa aspek yang berperan
menunjang keberadaan Tim Terpadu Geriatri rumah sakit. Berikut
ini disampaikan beberapa aspek yang berperan pada pembentukan
/berlangsungnya kinetja Tim Terpadu Geriatri:
□ Aspek profesional/personal
□ Aspek intra-tim
□ Aspek organisasi/institusional
□ Mempertahankan tim (team maintenance)
Aspek profesional/personal:
□ Menyangkut bagaimana keinginan dan komitmen setiap anggota
untuk bergabung ke dalam tim ini dan meningkatkan kinerjanya.
□ Komitmen untuk memahami dan mempelajari ranah pengetahuan
disiplin lain.
17
□ Komitmen di atas ditujukan untuk mempererat jalinan hubungan
kerja yang seimbang dan memperkecil jurang perbedaan serta
mempermudah komunikasi karena diharapkan setiap anggota
mempunyai bahasa yang sama dalam menanggapi persoalan
pasien secara bersama.
□ Keterbukaan pikiran untuk senantiasa menerima hal-hal baru.
□ Memadukan ekspertise disiplin dengan kebutuhan pasien dan
keluarga.
□ Pengembangan pendekatan interdisiplin bersama-sama dengan
anggota tim yang lain.
Aspek intra-tim:
□ Kesepakatan tentang tempat kerja bersama dan interaksi formal
maupun informal.
a Memaksimalkan komunikasi (pertemuan rutin; teknologi
komunikasi).
□ Kepemlmpinan fungsional secara kolektif.
□ Pencapalan tujuan bersama.
a Memaksimalkan pendekatan secara interdisiplin.
a Masing-masing memahami peran setiap anggota.
□ Manajemen konfllk yang efektif; setiap konflik adalah sehat dan
membangun.
21. Woodward MC. Deprescribing : Achieving Better Health Outcome
forOlder People Through Reducing Medication. J Pharm Pract Res
2003; 33 : 323 —328
22. Hansten PD, Horn JT. Drug interaction analysis and management
: A clinical perspective and analysis of current development. USA:
Fact and Comparisons, 2001
23. Christophidis N, Scharf 8. Management of Drugs in the Elderly.
Current Therapeutics 1995; April: 66 — 73
24. Kappel J, Calissi P. Nephrology: Safe Drug prescribing for patients
with renal insufficiency. Canadian Medical Association J 2002 Feb.
19; 166 (4): 473-477
25. Brown BK Pharm.D. Rational Prescribing in the Elderly. Notes for
Continuing
Pharmaceutical Education, Accreditation Council for Pharmacy
Education, 2004

Aspek organisasi/instltusional:
□ Organisasi/institusi tempat kerja (rumah sakit) memahami konsep
penanganan pasien secara interdisiplin.
□ Dukungan yang konsisten dari rumah sakit.
□ Organisasi di luar tim ini mengenal keberadaan Tim Terpadu
Geriatri dan bersedia bekerja sama untuk kepentingan pasien.

Aspek mempertahankan tim:

□ Tim memperbaiki kinerjanya secara terus menerus dan

berkesinambungan (prosesnya, protokol-protokol, produk-produk
lain).
□ Tim berupaya mendorong minat dan kinerja anggota (yang baru
maupun yang lama).

18 31
11. Tune LE. Delirium. Dalam: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH,
Halter JB, Ouslander JG, eds. Principles of Geriatric Medicine and
Gerontology. fTew Yd7RTMcGraw-Hill,1999:1230-3.
12. Smonger AK, Burbank PM. Drug therapy and the elderly.
Boston:Jones-Barlett;1995:53.
13. Schwartz JB. Clinical Pharmacology. Dalam: Hazzard WR, Blass
JP, Ettinger WH,Halter JB, Ouslander JG,eds. Principles of Geriatric
Medicine and Gerontology. New York:McGraw-Hill,1999:308-9.
14. Flaherty JH, Perry HM3rd, Lynchard GS, Morley JE. Polypharmacy
and hospitalisation among home care patients. J Gerontol A Biol Sci
Med Scl.2000;55(10):554-9.
15. Carlson JH. Perils ofpolypharmacy: 10steps to prudent prescribing.
Geriatrics 1998;15:26,
16. Rahmania M. Ketidakpatuhan pasien dalam terapi obat dan faktor-
faktor penyebabnya di Poliklinik Geriatri Perjan RS Dr. Cipto
Mangunkusumo Jakarta, Thesis, Program Studi Magister llmu
Kefarmasian Fakultas Matematika dan llmu Pengetahuan Alam
Universitas Indonesia, 2004:82-129
17. American Society of Consultant Pharmacists. Guidelines for
pharmacist counseling of geriatric patients, 1998. Diambil dari
www.ascp.com
18. American Society of Consultant Pharmacists. Guidelines forAssessing
the Quality of Drug Regimen Review in Long-Term Care Facilities,
1999. Diambil dari www.ascp.com
19. Pick. DM et.al. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate
Medication Use in Older Adults. Internal Medicine 2003; 163, Dec
8/22:2716-2724
20. McLeod Peter J. MD, Huang Allen MD,Tamblyn Robin MD. Defining
inappropriate practices in prescribing for elderly people:A national
consensus panel. Canadian Medical Association J 1997; 156 (3)
385-391
30
□ Tim menunjukkan kinerja kepemimpinan fungsional kolektif
kepada anggota baru.
a Harus-ada^umpan batik^ecara^ujurr^terbuka dan-obyektif darL
setiap anggot^ekstemal.
Jika filosofi dan tahap-tahap pembentukan Tim Terpadu Geriatri di
rumah sakit telah dipahami maka langkah selanjutnya adalah
bagaimana menerapkannya dalam praktik sehari-hari. Pedoman
peresepan yang akan disampalkan kemudian merupakan salah
satu bentuk contoh produk yang seharusnya muncul setelah Tim
tersebut terbentuk.
iil.2. PEDOMAN PERESEPAN
Tujuan: Pasien mendapatkan obat yang sesuai dengan indikasi
klinik, efektif, aman dan mudah untuk dipatuhi rejimennya.
Bagaimana meresepkan obat untuk pasien geriatri? Mungkinkah
menghindari polifarmasi? Bagaimana menentukan prioritasnya?
Jawabannya tidak semudah yang dibayangkan. Pertimbangan
akan kebutuhan, indikasi, kontraindikasi dan keperluan serta tujuan
pengobatan menjadi penting. Tujuan pengobatan tidak selalu harus
berdasarkan sudut pandang dokter, namun selain penemuan
obyektif, perlu puia diingat akan pentingnya pendapat pasien dan
keluarga tentang tujuan pengobatan sebelum dokter memutuskan
memberikan rejimen pengobatan.
Dokter yang menangani pasien geriatri lazimnya tidak bekerja
sendiri karena kompleksitas masalah medik dan non-medik yang
ada. Beberapa dokter dan tenaga kesehatan lain akan bekerja
bersama dan sebaiknya di dalam sebuah tim terpadu yang bekerja
dengan prinsip interdisiplin dan bukan sekadar multidisiplin apalagi
paradisiplin. Kelebihan sistem interdisiplin ini antara lain adalah
memungkinkannya pemantauan terus menerus jumlah dan jenis
obat yang diberikan sehingga berbagai pihak akan secara otomatis
mempunyai kecenderungan saling mengingatkan. Pencapaian
19
tujuan bersama sangat memungkinkan terjalinnya kerja sama yang
baik demi kepentingan pasien. Saling keteriibatan yang intens dari
masing-masing disiplin akan memperbesar peluang rejimen
pengobatan yang lebih efisien sehingga pada gilirannya akan
mampu menekan polifarmasi. Setlap dokter yang terlibat senantiasa
dituntut untuk mengevaluasi pengobatannya secara rutin; obat
yang sudah tidak diprioritaskan akan diganti dengan obat lain yang
lebih utama atau dapat dihilangkan dari daftar obat manakala
masalah lain menjadi lebih tinggi skala prioiitasnya. Dengan demikian
maka efektivitas dan keamanan pengobatan bagi setiap pasien
akan lebih terjamin.
Beberapa langkah praktis berikut ini mungkin dapat lebih
memudahkan bagi setiap dokter dan tenaga kesehatan lain yang
terlibat:
C Mencatat semua obat yang dipakai saat ini (resep dan non-
resep, termasuk jamu)
o Mengenali nama generik dan golongan obat
C Mengenali indikasi klinik untuk setiap obat
o Mengetahui profil efek samping setiap obat
o Mengenali faktor risiko sesuatu efek yang tak terduga (misalnya
interaksi)
o Menyederhanakan rejimen pengobatan
G Menghentikan pemberian obat tanpa manfaat penyembuhan
o Menghentikan pemberian obat tanpa indikasi klinik
o Mengganti dengan obat yang lebih aman, bila perlu
o Tidak menangani efek tak terduga suatu obat dengan obat lagi
o Menggunakan obat tunggal bila cara pemberiannya tidak sering
o Membiasakan untuk melakukan evaluasi daftar obat secara
berkala
Setiap dokter(intemis, psikiater atau anggota tim lain) harus mampu
menekan arogansi disiplin masing-masing dan bersedia
menghentikan obat yang diresepkannya apabila obatnya sudah
bukan lagi merupakan prioritas untuk diberlkan.
20
DAITAR PUSTAKA
1. Survey Kesehatan Rumah Tangga. Departemen Kesehatan Republik
Indonesia. Jakarta, 1995.
2. Supartondo. Penatalaksanaan Terpadu Pasien Geriatri: Pendekatan
Interdisiplin. Siang Klinik Penyakit Dalam FKUi/RSUPN CM,Jakarta,
1999.
3. de Bono A. Ageing : A world perspective — The longevity revolution.
The 1st ASEAN course in Gerontology. Singapore, 2000.
4. Troisi J. Demographic characteristics, trends and determinants of
population ageing. The 1st ASEAN course in Gerontology. Singapore
,2000.
5. Kalache A, Keller I. Population ageing in developing countries:
demographic aspects. Dalam : Evans JG, Beattie BL,Williams TP,
Michel J-P, Wilcock GK,eds. Oxford Textbook of Geriatric Medicine.
Oxford :Oxford University Press, 2000:26-8.
6. Soejono OH,Suhardjono. Prinsip pemberian obat pada pasien usia
lanjut. Dalam: Buku Ajar llmu Penyakit Dalam,edisi III jilid 11. Jakarta:
Balai Penerbit FKUl; 2001: 281-285.
7. Michocki RJ. Polypharmacy and principles of drug therapy.
Dalam:Adelman AM, Daly MP, eds. 20 Common problems in
geriatrics.Boston:McGraw-Hill,2001:69-81.
8. Berenbeim DM. Polypharmacy: overdosing on good intentions.
Manag Care 2002;10(3):1 -5.
9. Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T, et al. Use of medications
and polypharmacy are increasing among the elderly. J of Clinical
Epidemiology 2002;55:809-816.
10. Hohl CM, Dankoff J, Colacone A,Asfilalo M. Polypharmacy, adverse
drug-related events, and potential adverse drug interactions in elderly
patients presenting to an emergecy department. Annals of Emergency
Medicine 2001;38(6):666-671.
29
 BAB IV
PENUTUP
Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) Untuk Pasien
Geriatri, mempakan suatu panduan yang diharapkan dapat membantu
para tenaga kesehatan terutama yang bekerja di sarana pelayanan
kesehatan dsilam melayani pasien geriatri.
Dengan telah disusunnya Pedoman Pelayanan Farmasi(Tatalaksana
Terapi Obat) Untuk Pasien Geriatri'm\, diharapkan akan lebih tetjaiin suatu
kerja sama antar profesi kesehatan yang bersifat interdisiplin berbentuk
Tim Terpadu Geriatri. Dengan demikian pasien geriatri yang mempunyai
karakteristik tersendiri akan mendapatkan pelayanan kesehatan yang
optimal.
Mudah-mudahan Buku Pedoman Pelayanan Farmasi(Tatalaksana Terapi
Obat) Untuk Pasien Geriatri ini dapat bermanfaat dalam melayani pasien
geriatri, sehingga diharapkan akan meningkatkan kualitas hidup pasien
geriatri di Indonesia.
28
I1I.3. PEDOMANTELAAHULANG R^IMENOBAT
Tujuan:
Memastikan bahwa rejimen obat diberikan sesuai dengan indikasi
kliniknya, mencegah atau meminimalkan efek yang merugikan
akibat penggunaan obat dan mengevaluasi kepatuhan pasien
dalam mengikuti rejimen pengobatan.
Kriteria pasien yang mendapat prioritas untuk dilakukan telaah
ulang rejimen obat:
a. Mendapat 5 macam obat atau lebih, atau 12 dosis atau lebih
dalam sehari
Mendapat obat dengan rejimen yang kompleks, dan atau obat
yang berisiko tinggi untuk mengalami efek samping yang serius
c. Menderita tiga penyakit atau lebih
d. Mengalami gangguan kognitif, atau tinggal sendiri
e. Tidak patuh dalam mengikuti rejimen pengobatan
f. Akan pulang dari perawatan di rumah sakit
Berobat pada banyak dokter
g-
h. Mengalami efek samping yang serius, alergi
Tatalaksana telaah ulang rejimen obat:
a. Apoteker yang melakukan kegiatan ini harus memiliki
pengetahuan tentang prinsip-prinsip farmakoterapi geriatri dan
ketrampilan yang memadai.
b. Melakukan pengambilan riwayat penggunaan obat pasien:
- Meminta pasien untuk memperlihatkan semua obat yang
sedang digunakannya.
- Menanyakan mengenai semua obat yang sedang digunakan
pasien, meliputi:c^t r^ep,ot)at tteb^,obat tradisional/jamu,
obat suplemen.
- Aspek-aspek yang ditanyakan meliputi: nama obat,frekuensi,
cara penggunaan dan alasan penggunaan.
- Melakukan oek silang antara informasi yang diberikan pasien
dengan data yang ada di catatan medis, catatan pemberian
obat dan hasil pemeriksaan terhadap obat yang diperlihatkan
pasien.
21
 - Memisahkan obat-obat yang seharusnya tidak digunakan
lagi oleh pasien.
- Menanyakan mengenai efek yang dirasakan oleh pasien,
balk efek terapi maupun efek samping.
- Mencatat semua infomnasi di atas pada formulir pengambilan
riwayat penggunaan obat pasien.
c. Meneliti obat-obat yang bam diresepkan dokter.
d. Mengidentifikasi masalah yang berkaitan dengan penggunaan
obat (lihat lampiran daftar masalah yang berkaitan dengan
penggunaan obat)
e. Melakukan tindakan yang sesuai untuk masalah yang
teridentifikasi:
Contoh: menghubungi dokter dan meminta penjelasan mengenai
pemberian obat yang indikasinya tidak jelas.
111.4 PEDOMAN PENYIAPAN DAN PEMBERIAN OBAT
Tujuan:
Pasien mendapatkan obat yang tepat dengan mutu baik, dosis
yang tepat, pada waktu yang tepat dan untuk durasi yang tepat.
Tatalaksana penyiapan dan pemberian obat:
a. Menerima resep/instruksi pengobatan
b. Meneliti kelengkapan dan kebenaran resep/instruksi pengobatan
darl aspek administratif, farmasetik dan klinik.
Yang termasuk aspek administratif antara lain: tempat dan
tanggal resep/instruksi pengobatan dibuat, nama dan
alamat/nomor telepon dokter yang dapat dihubungi, nama pasien,
umur, nomor registrasi, nama ruang rawat / poliklinik, alamat /
nomor telepon pasien yang dapat dihubungi. Persyaratan
administratif lain disesuaikan dengan ketentuan institusi yang
bersangkutan.
Yang termasuk aspek farmasetik: nama obat(nama generik /
nama dagang), bentuk sediaan, jumlah obat yang harus
disiapkan, cara pembuatan (jika diperlukan peracikan).
22
Tatalaksana pemantauan penggunaan obat:
a. Apoteker yang melakukan kegiatan ini harus memiliki
pengetahuan tentang patofisiologi, terutama pada pasien geriatri,
prinsip-prinsip farmakoterapi geriatri, cara menafsirkan hasil
pemeriksaan fisik, uji laboratorium dan diagnostik yang berkaitan
dengan penggunaan obat, dan ketrampilan berkomunikasi yang
memadai.
b. Mengumpulkan data pasien, yang meliputi:
- Deskripsi pasien (nama, umur, jenis kelamin, berat badan,
tinggi badan, nama mang rawaypoliklinik, nomor registrasi)
- Riwayat penyakit terdahulu
- Riwayat penggunaan obat (termasuk riwayat alergi,
penggunaan obat non resep)
- Riwayat keluarga dan sosial yang berkaitan dengan penyakit
dan penggunaan obat.
- Data hasil pemeriksaan fisik. uji laboratorium dan diagnostik
- Masalah medis yang diderita pasien
- Data obat-obat yang sedang digunakan oleh pasien
Data/informasi dapat diperoleh melalui:
- wawancara dengan pasien / keluarga
- catatan medis
- kartu indeks (kardeks)
- komunikasi dengan tenaga kesehatan lain (dokter, perawat)
0, Berdasarkan data/informasi pada (b),selanjutnya mengidentifikasi
adanya masalah-masalah yang berkaitan dengan penggunaan
obat (lihat lampiran daftar masalah yang berkaitan dengan
penggunaan obat)
d. Memberikan masukan/saran kepada tenaga kesehatan lain
mengenai penyelesaian masalah yang teridentifikasi.
e. Mendokumentasikan kegiatan pemantauan penggunaan obat
pada formulir yang dibuat khusus.
27
 j. Cakupan dan kedalaman informasi, serta bagaimana cara
penyampaiannya haruslah dlsesuaikan dengan
mempertimbangkan-tingkat-pengetahuan dan pemahaman
pasien/keluarga serta jenis masalah yang dihadapi.
Selain mendapatkan informasi dari pasien/keluarga, masukan
dari anggota tim tenaga kesehatan lain juga diperlukan untuk
menentukan informasi dan edukasi apa yang dibutuhkan pasien/
keluarga.
k. Untuk meningkatkan pemahaman, maka pemberian informasi
secara lisan sebaiknya ditunjang oleh informasi tertuiis (contoh;
brosur)dan peragaan (contoh: bagaimana menggunakan inhaler
secara benar).
I. Selain komunikasi secara verbal, digunakan juga komunikasi
secara non-verbal (gerak-gerik tubuh,ekspresi wajah dan isyarat
lain) yang dapat mendukung penyampaian informasi dan edukasi
kepada pasien/keluarga, demikian pula komunikasi non-verbal
yang ditunjukkan oleh pasien/keluarga harus diperhatikan untuk
menangkap pesan tersembunyi yang tidak terucap.
m. Pasien/keluarga diberi kesempatan yang cukup untuk
menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan penggunaan obat
dan untuk menyampaikan masalah-masalah yang dihadapi
selama menggunakan obat.
n. Masalah-masalah pasien/keluarga yang berkaitan dengan
penggunaan obat harus diupayakan penyelesaiannya,jika perlu
melibatkan anggota tim tenaga kesehatan lain (contoh: dokter
mengubah rejimen obat yang diberikan menjadi lebih sederhana)
o. Sebelum pertemuan diakhiri, harus dipastikan bahwa
pasien/keluarga telah memahami informasi yang diberikan.
p. Mendokumentasikan temuan masalah dan penyelesaiannya
pada formulir yang dibuat khusus.
Ili.6. PEDOMAN PEMANTAUAN PENGGUNAAN OBAT
Tujuan:
Mengoptimalkan efekterapi obat dan mencegah atau meminimalkan
efek merugikan akibat penggunaan obat.
26
Yang termasuk aspek klinik: dosis. duplikasi obat, interaksi obat
(untuk menilai aspek ini diperlukan data profit penyakit dan
semu£uobat^ng^dang-digunakan pasien).
c. Jika ditemukan ada masalah yang berkaitan dengan peresepan,
menghubungi dokter pembuat resep/instruksi pengobatan.
d. Jika ditemukan masalah daiam hal kelengkapan administratif,
menghubungi pihak yang terkait(perawat, petugas administrasi).
e. Menjaga agar stok ol)at-obatan selalu tersedia saat dibutuhkan,
terutama untuk kelangsungan penggunaan obat kronik pasien,
sebagai contoh: obat antihipertensi.
f. Menyiapkan/meracik obat sesuai resep/instruksi pengobatan:
- Jika dilakukan peracikan dengan bentuk sediaan kapsul,
maka dipilih ukuran kapsul yang sesuai.
- Jika dilakukan peracikan dengan bentuk sediaan puyer atau
sirup, maka perlu diperhatikan kontraindikasi bahan pembantu
dengan penyakit pasien (contoh: penggunaan saccharum
lactis pada pasien diabetes mellitus)
- Menggunakan wadah yang mudah dibuka oleh pasien,
- Jika memungkinkan menggunakan wadah transparan (kecuali
obat yang harus terlindung dari cahaya).
g. Memberi penandaan pada obat yang telah disiapkan:
- Penandaan meliputi: nomor/kode resep, nama obat, kekuatan
sediaan, aturan pakai,jumlah obat yang ada di dalam wadah,
instruksi khusus(contoh: diminum sebelum makan),tanggal
obat disiapkan, tanggal kadaluarsa.
- Penandaan harus ditulis dengan jelas, jika memungkinkan
diketik, dengan ukuran huruf yang besar dan warna
hitam/gelap dengan warna latar belakang kontras dengan
wama huruf.
- Penandaan, baik berupa tulisan, simbol atau gambar tidak
boleh mudah terhapus, hilang atau lepas dari wadah.
- Instruksi penggunaan harus jelas,singkat dan dapat dipahami,
tidak menggunakan singkatan atau istilah yang tidak lazim.
Penerima obat harus diberikan informasi secara lisan mengenai
hal-hal yang tercantum pada penandaan untuk menghindari
salah penafsiran.
23
 h. Menyusun obat sedemikian rupa sehingga memudahkan
pasien/keluarga untuk mengingat waktu makan obat dan
memudahkan pasien mengambil obat dengan tepat. Contoh:
meletakkan obat pada kotak/kantong obat yang sudah ditandai
waktu minumnya.
i. Menyerahkan obat kepada perawat, pasien atau keluarga sesuai
dengan sistem distribusi obat yang beriaku.
j. Member!kan Informasi yang jelas kepada penerima obat
mengenai hal-hal yang berkaltan dengan obat yang akan
digunakan oleh pasien, antara lain: nama obat, kegunaan obat,
aturan pakai, cara penyimpanan,apa yang hams dilakukan jika
terlupa minum atau menggunakan obat, meminta pasien untuk
melaporkan jika ada keluhan yang dirasakan selama penggunaan
obat. (Untuk lebih rinci lihat Pedoman Pemberian informasi dan
Edukasi)
k. Mendokumentasikan temuan masaiah dan penyelesaiannya
pada formulir yang dibuat khusus.
111.5. PEDOMAN PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI
Tujuan:
Pasien/keluarga memahami penjelasan yang diberikan, memahami
pentingnya mengikuti rejimen pengobatan yang telah ditetapkan
sehingga dapat meningkatkan motivasi untuk berperan aktif dalam
menjalani terapi obat.
Tatalaksana pemberian Informasi dan edukasi:
a. Apoteker yang melakukan kegiatan in! harus memiliki
pengetahuan tentang prinsip-prinsip gerontologi dan
farmakoterapi gerlatri, memiliki rasa empati dan ketrampilan
berkomunikasi secara efektif.
b. Pemberian informasi dan edukasi dilakukan melalui tatap muka
dan berjalan secara interaktif, dimana kegiatan ini bisa dilakukan
pada saat pasien dirawat, akan pulang atau ketika datang
kembali untuk berobat.
24
c. Kondisi lingkungan perlu diperhatikan untuk membuat
pasien/keluarga merasa nyaman dan bebas, antara lain:
- Dilakukan dalam ruang khusus atau yang dapat menjamin
privacy.
- Ruangan cukup luas bag! pasien dan pendamping pasien
untuk kenyamanan mereka.
- Penempatan meja, kursi atau barang-barang lain hendaknya
tidak menghambat komunikasi.
- Suasana tenang, tidak bising dan tidak sering ada interupsi
(contoh: apoteker menerima telepon atau mengerjakan
pekerjaan lain)
d. Pada pasien yang mengalami kendala dalam berkomunikasi,
maka pemberian informasi dan edukasi dapat disampaikan
kepada keluarga/pendamping pasien.
e. Apoteker perlu membina hubungan yang balk dengan
pasien/keluarga agar tercipta rasa percaya terhadap peran
apoteker dalam membantu mereka.
f. Mendapatkan data yang cukup mengenai masaiah medis pasien
(termasuk adanya keterbatasan kemampuan fisik maupun mental
dalam mematuhi rejimen pengobatan.
g. Mendapatkan data yang akurat tentang obat-obat yang digunakan
pasien, termasuk obat non-resep.
h. Mendapatkan informasi mengenai latar belakang sosial budaya,
pendidikan dan tingkat ekonomi pasien/ keluarga.
i. Informasi yang dapat diberikan kepada pasien/keluarga adalah:
nama obat, kegunaan obat, aturan pakai, teknik penggunaan
obat-obat tertentu(contoh: obattetes, inhaler),cara penyimpanan,
berapa lama obat harus digunakan dan kapan obat harus ditebus
lagi, apa yang harus dilakukan jika terlupa minum atau
menggunakan obat, kemungkinan terjadinya efek samping yang
akan dialami dan bagaimana cara mencegah atau
meminimalkannya, meminta pasien/keluarga untuk melaporkan
jika ada keluhan yang dirasakan pasien selama menggunakan
obat.
25
 h. Menyusun obat sedemikian rupa sehingga memudahkan
pasien/keiuarga untuk mengingat waktu makan obat dan
memudahkan pasien mengambil obat dengan tepat. Contoh:
meletakkan obat pada kotak/kantong obat yang sudah ditandai
waktu minumnya.
i. Menyerahkan obat kepada perawat, pasien atau keluarga sesual
dengan sistem distribusi obat yang beriaku.
j. Memberikan informasi yang jeias kepada penerima obat
mengenal hal-hal yang berkaitan dengan obat yang akan
digunakan oleh pasien, antara lain: nama obat, kegunaan obat,
aturan pakai, cara penyimpanan, apa yang hams dilakukan jika
terlupa minum atau menggunakan obat, meminta pasien untuk
melaporkan jika ada keluhan yang dirasakan selama penggunaan
obat. (Untuk iebih rinci lihat Pedoman Pemberian Informasi dan
Edukasi)
k. Mendokumentasikan temuan masalah dan penyelesaiannya
pada formulir yang dibuat khusus.
III.5. PEDOMAN PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI
Tujuan:
Pasien/keiuarga memahami penjelasan yang diberikan, memahami
pentingnya mengikuti rejimen pengobatan yang telah ditetapkan
sehingga dapat meningkatkan motivasi untuk berperan aktif dalam
menjalani terapi obat.
Tatalaksana pemberian Informasi dan edukasi:
a. Apoteker yang melakukan kegiatan ini harus memiliki
pengetahuan tentang prinsip-prinsip gerontologi dan
farmakoterapi geriatri, memiliki rasa empati dan ketrampilan
berkomunikasi secara efektif.
b. Pemberian informasi dan edukasi dilakukan melalui tatap muka
dan berjalan secara interakdf, dimana kegiatan ini bisa dilakukan
pada saat pasien dirawat, akan puiang atau ketika datang
kembali untuk berobat.
24
0. Kondisi lingkungan perlu diperhatikan untuk membuat
pasien/keiuarga merasa nyaman dan bebas, antara lain:
—Dilakukan dalam ruang khusus atau yang dapat menjamin"
privacy.
- Ruangan cukup luas bagi pasien dan pendamping pasien
untuk kenyamanan mereka.
- Penempatan meja, kursi atau barang-barang lain hendaknya
tidak menghambat komunikasi.
- Suasana tenang, tidak bising dan tidak sering ada interupsi
(contoh: apoteker menerima telepon atau mengerjakan
pekerjaan lain)
d. Pada pasien yang mengalami kendala dalam berkomunikasi,
maka pemberian informasi dan edukasi dapat disampaikan
kepada keluarga/pendamping pasien.
e. Apoteker perlu membina hubungan yang baik dengan
pasien/keiuarga agar tercipta rasa percaya terhadap peran
apoteker dalam membantu mereka.
f. Mendapatkan data yang cukup mengenal masalah medis pasien
(termasuk adanya keteibatasan kemampuan fisik maupun mental
dalam mematuhi rejimen pengobatan.
g. Mendapatkan data yang akurat tentang obat-obat yang digunakan
pasien, termasuk obat non-resep.
h. Mendapatkan informasi mengenal latar belakang sosial budaya,
pendidikan dan tingkat ekonomi pasien/ keluarga.
i. Informasi yang dapat diberikan kepada pasien/keiuarga adalah:
nama obat, kegunaan obat, aturan pakai, teknik penggunaan
obat-obat tertentu(contoh: obattetes,inhaler),cara penyimpanan,
berapa lama obat hams digunakan dan kapan obat hams ditebus
lagi, apa yang harus dilakukan jika terlupa minum atau
menggunakan obat, kemungkinan terjadinya efek samping yang
akan dialami dan bagaimana cara mencegah atau
meminimalkannya, meminta pasien/keiuarga untuk melaporkan
jika ada keluhan yang dirasakan pasien selama menggunakan
obat.
25
 j. Cakupan dan kedalaman informasi, serta bagaimana cara
penyampaiannya haruslah disesuaikan dengan
mempertimbangkan tingkat pengetahuan dan pemahaman
pasien/keluarga serta jenis masalah yang dihadapi.
Selain mendapatkan informasi dari pasien/keluarga, masukan
dari anggota tim tenaga kesehatan lain juga diperlukan untuk
menentukan informasi dan edukasi apa yang dibutuhkan pasien/
keluarga.
k. Untuk meningkatkan pemafiaman, maka pemberian informasi
secara lisan sebaiknya ditunjang oleh informasi tertulis (contoh:
brosur)dan peragaan (contoh: bagaimana menggunakan inhaler
secara benar).
I. Selain komunikasi secara verbal, digunakan juga komunikasi
secara non-verbal(gerak-gerik tubuh,ekspresi wajah dan isyarat
lain) yang dapat mendukung penyampaian informasi dan edukasi
kepada pasien/keluarga, demikian pula komunikasi non-verbal
yang ditunjukkan oleh pasien/keluarga harus diperhatikan untuk
menangkap pesan tersembunyi yang tidak terucap.
m. Pasien/keluarga diberi kesempatan yang cukup untuk
menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan penggunaan obat
dan untuk menyampaikan masalah-masalah yang dihadapi
selama menggunakan obat.
n. Masalah-masalah pasien/keluarga yang berkaitan dengan
penggunaan obat harus diupayakan penyelesaiannya,jika perlu
melibatkan anggota tim tenaga kesehatan lain (contoh: dokter
mengubah rejimen obat yang diberikan menjadi lebih sederhana)
o. Sebelum pertemuan diakhiri, harus dipastikan bahwa
pasien/keluarga telah memahami informasi yang diberikan.
p. Mendokumentasikan temuan masalah dan penyelesaiannya
pada formulir yang dibuat khusus.
III.6. PEDOMAN PEMANTAUAN PENGGUNAAN OBAT
Tujuan:
Mengoptimalkan efekterapi obat dan mencegah atau memlnimalkan
efek merugikan akibat penggunaan obat.
26
Yano termasuk aspek klinik: dosis. duplikasi obat, interaksi obat
(untuk menilai aspek ini diperlukan data profll penyakit dan
semua obat yang sedang digunakan pasien).
c. Jika ditemukan ada masalah yang bertoitan dengan peresepan,
menghubungi dokter pembuat resep/instruksi pengobatan.
d. Jika ditemukan masalEih dalam hal kelengkapan administratif,
menghubungi pihak yang terkalt(perawat, petugas admlnistrasi).
e. Menjaga agar stok obat-obatan selalu tersedia saat dibutuhkan,
terutama untuk kelangsungan penggunaan obat kronik pasien,
sebagai contoh: obat antihipertensi.
f. Menylapkan/meracik obat sesuai resep/instruksi pengobatan:
- Jika dilakukan peracikan dengan bentuk sediaan kapsul,
maka dipilih ukuran kapsul yang sesuai.
- Jika dilakukan peracikan dengan tientuk sediaan puyer atau
sirup, maka perlu diperhatikan kontraindikasi bahan pembantu
dengan penyakit pasien (contoh: penggunaan saccharum
lactis pada pasien diabetes mellitus)
- Menggunakan wadah yang mudah dibuka oleh pasien.
- Jika memungkinkan menggunakan wadah transparan (kecuali
obat yang harus terlindung dari cahaya).
g. Member! penandaan pada obat yang telah disiapkan:
- Penandaan meliputi: nomor/kode resep, nama obat, kekuatan
sediaan, aturan pakai,jumlah obat yang ada di dalam wadah,
instruksi khusus(contoh: diminum sebelum makan), tanggal
obat disiapkan, tanggal kadaluarsa.
- Penandaan harus ditulis dengan jelas, jika memungkinkan
diketik, dengan ukuran huruf yang besar dan warna
hitam/gelap dengan warna latar belakang kontras dengan
wama huruf.
- Penandaan, baik berupa tulisan, simbol atau gambar tidak
boleh mudah terhapus, hilang atau lepas dari wadah.
- Instruksi penggunaan harus jelas,singkat dan dapat dipahami,
tidak menggunakan singkatan atau istilah yang tidak lazim.
Penerima obat harus diberikan informasi secara lisan mengenai
hal-hal yang tercantum pada penandaan untuk menghindari
salah penafsiran.
23
 - Memisahkarrobat-obatyang seharasnya tidalcdigiiiiakan
lagi oleh pasien.
- Menanyakan mengenai efek yang dirasakan oleh pasien,
baik^fek-toFapi-maupunefek-samping:
Mencatat semua informasi di atas pada formulir pengambiian
riwayat penggunaan obat pasien.
c. Meneiiti obat-obat yang baru diresepkan dokter.
d. Mengidentifikasi masaiah yang berkaitan dengan penggunaan
obat (ilhat iampiran daftar masaiah yang berkaitan dengan
penggunaan obat)
e. Melakukan tindakan yang sesuai untuk masaiah yang
teridentifikasi:
Contoh: menghubungi dokter dan meminta penjeiasan mengenai
pemberian obat yang indikasinya tidak jelas.
III.4 PEDOMAN PENYIAPAN DAN PEMBERIAN OBAT
Tujuan:
Pasien mendapatkan obat yang tepat dengan mutu balk, dosis
yang tepat, pada waktu yang tepat dan untuk durasi yang tepat.
Tatalaksana penyiapan dan pemberian obat:
a. Menerima resep/instruksi pengobatan
b. Meneiiti keiengkapan dan kebenaran resep/instruksi pengobatan
darl aspek administratif, farmasetik dan Idinik.
Yang termasuk aspek administratif antara lain: tempat dan
tanggal resep/instruksi pengobatan dibuat, nama dan
aiamat/nomor telepon dokter yang dapat dihubungi, nama pasien,
umur, nomor registrasi, nama ruang rawat / pollkilnik, aiamat /
nomor teiepon pasien yang dapat dihubungi. Persyaratan
administratif lain disesuaikan dengan ketentuan institusi yang
bersangkutan.
Yano termasuk aspek farmasetik: nama obat(nama generik /
nama dagang), bentuk sediaan, jumlah obat yang harus
disiapkan, cara pembuatan (jika diperlukan peracikan).
22
Tatalaksana pemantauan penggunaan obat:
a. Apoteker yang melakukan kegiatan ini harus memiliki
_ pengetahuan tentang patofisiok^i,terutama pada pasien geriatrir
prinsip-prinsip farmakoterapi geriatri, cara menafsirkan hasii
pemeriksaan fisik, uji laboratorium dan diagnostik yang berkaitan
dengan penggunaan obat, dan ketrampilan berkomunikasi yang
memadai.
b. Mengumpulkan data pasien, yang meliputi:
- Deskripsi pasien (nama, umur,jenis kelamin, berat badan,
tinggi badan, nama ruang rawat/poliklinik, nomor registrasi)
- Riwayat penyakit terdahulu
- Riwayat penggunaan obat (termasuk riwayat alergi,
penggunaan obat non resep)
- Riwayat keluarga dan sosial yang berkaitan dengan penyakit
dan penggunaan obat.
- Data hasii pemeriksaan fisik. uji laboratorium dan diagnostik
- Masaiah medis yang diderita pasien
- Data obat-obat yang sedang digunakan oleh pasien
Data/informasi dapat diperoleh melalui:
- wawancara dengan pasien / keluarga
- Catalan medis
- kartu indeks(kardeks)
- komunikasi dengan tenaga kesehatan lain (dokter, perawat)
c. Berdasarkan data/informasi pada (b),selanjutnya mengidentifikasi
adanya masalah-masalah yang berkaitan dengan penggunaan
obat (iihat Iampiran daftar masaiah yang berkaitan dengan
penggunaan obat)
d. Memberikan masukan/saran kepada tenaga kesehatan lain
mengenai penyelesaian masaiah yang teridentifikasi.
e. Mendokumentasikan kegiatan pemantauan penggunaan obat
pada formulir yang dibuat khusus.
27
 BAB IV
PENUTUP
Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) Untuk Pasien
Geriatri, meaipakan suatu panduan yang diharapkan dapat membantu
para tenaga kesehatan terutama yang bekerja di sarana pelayanan
kesehatan dalam melayani pasien geriatri.
Dengan telah disusunnya Pedoman Pelayanan Farmasi(Tatalaksana
Terapi Obat) Untuk Pasien Geriatri'm\, diharapkan akan lebih terjalin suatu
keija sama antar profesi kesehatan yang bersifat Interdisiplin berbentuk
Tim Terpadu Geriatri. Dengan demikian pasien geriatri yang mempunyai
karakteristik tersendiri akan mendapatkan pelayanan kesehatan yang
optimal.
Mudah-mudahan Buku Pedoman Pelayanan Farmasi(Tatalaksana Terapi
Obat) Untuk Pasien Geriatri ini dapat bermanfaat dalam melayani pasien
geriatri, sehingga diharapkan akan meningkatkan kualitas hidup pasien
geriatri di Indonesia.
28
111.3. PEDOMAN TELAAH ULANG REJIMEN OBAT
Tujuan:
Memastikan bahwa rejimen obat diberikan sesuai dengan indikasi
kliniknya, mencegah atau meminimalkan efek yang merugikan
akibat penggunaan obat dan mengevaluasi kepatuhan pasien
dalam mengikuti rejimen pengobatan.
Kriteria pasien yang mendapat prioritas untuk dilakukan telaah
ulang rejimen obat;
a. Mendapat 5 macam obat atau lebih, atau 12 dosis atau lebih
dalam sehsiri
b. Mendapat obat dengan rejimen yang kompleks, dan atau obat
yang berisiko tinggi untuk mengalami efek samping yang serius
c. Menderita tiga penyakit atau lebih
d. Mengalami gangguan kognitif, atau tinggal sendirl
e. Tidak patuh dalam mengikuti rejimen pengobatan
f. Akan pulang dari perawatan di rumah sakit
g. Berobat pada banyak dokter
h. Mengalami efek samping yang serius, alergi
Tatalaksana telaah ulang rejimen olsat:
a. Apoteker yang melakukan kegiatan ini harus memiliki
pengetahuan tentang prinsip-prinsip farmakoterapi geriatri dan
ketrampilan yang memadai.
b. Melakukan pengambilan riwayat penggunaan obat pasien:
• Meminta pasien untuk memperiihatkan semua obat yang
sedang digunakannya.
- Menanyakan mengenai semua obat yang sedang digunakan
pasien, meliputi: obat resep,ot)at bebas,obat tradisional/jamu,
obat suplemen.
- Aspek-aspek yang ditanyakan meliputi: nama obat,frekuensi,
cara penggunaan dan alasan penggunaan.
- Melakukan cek silang antara informasi yang diberikan pasien
dengan data yang ada di catatan medis, catatan pemberian
obat dan hasil pemeriksaan terhadap obat yang diperllhatkan
pasien.
21
tujuan bersama sangat memungkinkan terjalinnya kerja sama yang
baik deml kepentingan pasien. Saling keterlibatan yang intens dari
masing-masing disiplin akan memperbesar peli^^ng rejimen
pengobatan yang lebih efisien sehingga pada gillrannya akan
mampu menekan polifarmasi. Setiap dokter yang terlibat senantiasa
dituntut untuk mengevaluasi pengobatannya secara rutin; obat
yang sudah tidak diprioritaskan akan diganti dengan obat lain yang
lebih utama atau dapat dihilangkan dari daftar obat manakala
masalah lain menjadi lebih tinggi skala prioritasnya. Dengan demikian
maka efektivitas dan keamanan pengobatan bagi setiap pasien
akan lebih terjamin.
Beberapa langkah praktis berikut ini mungkin dapat lebih
memudahkan bagi setiap dokter dan tenaga kesehatan lain yang
terlibat:
O Mencatat semua obat yang dipakal saat ini (resep dan non-
resep, termasuk jamu)
O Mengenali nama generik dan golongan obat
O Mengenali indikasi klinik untuk setiap obat
c Mengetahui profil efek samping setiap obat
c Mengenali faktor risiko sesuatu efek yang tak terduga(misalnya
interaksi)
c Menyederhanakan rejimen pengobatan
o Menghentikan pemberian obat tanpa manfaat penyembuhan
c Menghentikan pemberian obat tanpa indikasi klinik
o Mengganti dengan obat yang lebih aman, bila perlu
o Tidak menangani efek tak terduga suatu obat dengan obat lagi
o Menggunakan obat tunggal bila cara pemberiannya tidak sering
o Membiasakan untuk melakukan evaluasi daftar obat secara
berkala
Setiap dokter (intemis, psikiater atau anggota tim lain) harus mampu
menekan arogansi disiplin masing-masing dan bersedia
menghentikan obat yang diresepkannya apabila obatnya sudah
bukan lagi merupakan prioritas untuk diberikan.
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Survey Kesehatan Rumah Tangga. Departemen Kesehatan Republik
Indonesia. Jakarta, 1995.
2. Supartondo. Penatalaksanaan Terpadu Pasien Geriatri: Pendekatan
Interdisiplin. Siang Klinik Penyakit Dalam FKUI/RSUPN CM,Jakarta,
1999.
3. de Bono A. Ageing ; A world perspective — The longevity revolution.
The 1st ASEAN course in Gerontology. Singapore, 2000.
4. Troisi J. Demographic characteristics, trends and determinants of
population ageing.The 1st ASEAN course in Gerontology. Singapore
, 2000.
5. Kalache A, Keller I. Population ageing in developing countries:
demographic aspects. Dalam : Evans JG, Beattie BL,Williams TP,
Michel J-P, Wilcock GK,eds. Oxford Textbook of Geriatric Medicine.
Oxford : Oxford University Press, 2000 :26-8.
6. Soejono CH,Suhardjono. Prinsip pemberian obat pada pasien usia
lanjut. Dalam; Buku Ajar llmu Penyakit Dalam,edisi III jilid II. Jakarta;
Balai Penerbit FKUl; 2001: 281-285.
7. Michocki RJ. Polypharmacy and principles of drug therapy.
Dalam:Adelman AM, Daly MP, eds. 20 Common problems in
geriatrics.Boston:McGraw-Hill,2001:69-81.
8. Berenbeim DM. Polypharmacy: overdosing on good intentions.
Manag Care 2002;10(3):1 -5.
9. Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T, et al. Use of medications
and polypharmacy are increasing among the elderly. J of Clinical
Epidemiology 2002;55:809-816.
10. Hohl CM,Dankoff J, Colacone A,Asfilalo M. Polypharmacy, adverse
drug-related events, and potential adverse drug interactions in elderly
patients presenting to an emergecy department. Annals of Emergency
Medicine 2001;38(6):666-671.
29
11. Tune LE. Delirium. Dalam: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH,
Halter JB, Ouslander JG, eds. Principles of Geriatric Medicine and
Gerontology. New York:McGraw-Hill,1 999:1 230-3.
12. Smonger AK, Burbank PM. Drug therapy and the elderly.
Boston:Jones-Barlett;1995:53.
13. Schwartz JB. Clinical Pharmacology. Dalam: Hazzard WR, Blass
JP, Ettinger WH,Halter JB,Ouslander JG,eds. Principles of Geriatric
Medicine and Gerontology. New York:McGraw-Hill,1999:308-9.
14. Flaherty JH, Perry HM3rd, Lynchard GS, Morley JE. Polypharmacy
and hospltallsatlon among home care patients. J Gerontol A Blol Sci
Med Sci.2000;55(10):554-9.
15. Carlson JH. Perils ofpolypharmacy: 10steps to prudent prescribing.
Geriatrics 1996;15:26.
16. Rahmania M. Ketldakpatuhan paslen dalam terapl obat dan faktor-
faktor penyebabnya dl Pollkllnik Gerlatrl Perjan RS Dr. CIpto
Mangunkusumo Jakarta, Thesis, Program Studi Magister llmu
Kefarmasian Fakultas Matematika dan llmu Pengetahuan Alam
Universitas Indonesia, 2004: 82-129
17. American Society of Consultant Pharmacists. Guidelines for
pharmacist counseling of geriatric patients, 1998. Diambil dari
www.ascp.com
18. American Society of Consultant Pharmacists. Guidelines forAssessing
the Quality of Drug Regimen Review In Long-Term Care Facilities,
1999. Diambil dari www.ascp.com
19. Pick. DM et.al. Updating the Beers Criteria for Potentially Inappropriate
Medication Use In Older Adults. Internal Medicine 2003; 163, Dec
8/22:2716-2724
20. McLeod Peter J. MD, Huang Allen MD,Tamblyn Robin MD. Defining
Inappropriate practices In prescribing for elderly people:A national
consensus panel. Canadian Medical Association J 1997; 156 (3)
385-391
30
□ Tim menunjukkan kinerja kepemimpinan fungsional kolektif
kepada anggota baru.
□ Harus ada umpan balik secara jujur, terbuka dan obyektif dari
setiap anggot^ekstemal.
Jika filosofi dan tahap-tahap pembentukan Tim Terpadu Geriatri di
rumah sakit telah dipahami maka langkah selanjutnya adalah
bagaimana menerapkannya dalam praktik sehari-hari. Pedoman
peresepan yang akan disampaikan kemudian merupakan salah
satu bentuk contoh produk yang seharusnya muncul setelah Tim
tersebut terbentuk.
III.2. PEDOMAN PERESEPAN
Tujuan: Pasien mendapatkan obat yang sesuai dengan indikasi
klinik, efektif, aman dan mudah untuk dipatuhi rejimennya.
Bagaimana meresepkan obat untuk pasien geriatri? Mungkinkah
menghindari polifarmasi? Bagaimana menentukan prioritasnya?
Jawabannya tidak semudah yang dibayangkan. Pertimbangan
akan kebutuhan, indikasi, kontraindikasi dan keperluan serta tujuan
pengobatan menjadi penting. Tujuan pengobatan tidak selalu harus
berdasarkan sudut pandang dokter, namun selain penemuan
obyektif, perlu pula diingat akan pentingnya pendapat pasien dan
keluarga tentang tujuan pengobatan sebelum dokter memutuskan
memberikan rejimen pengobatan.
Dokter yang menangani pasien geriatri lazimnya tidak bekerja
sendiri karena kompleksitas masalah medik dan non-medik yang
ada. Beberapa dokter dan tenaga kesehatan lain akan bekerja
bersama dan sebaiknya di dalam sebuah tim terpadu yang bekerja
dengan prinsip interdisiplin dan bukan sekadar multidisiplin apalagi
paradisiplin. Kelebihan sistem interdisiplin ini antara lain adalah
memungkinkannya pemantauan terus menerus jumlah dan jenis
obat yang diberikan sehingga berbagai pihak akan secara otomatis
mempunyai kecenderungan saling mengingatkan. Pencapaian
19
tJ Komitmerrdi atasTlitujukan untalcmenrTpereTarjalinan hubungan
kerja yang seimbang dan memparkecil jurang perbedaan serta
mempermudah komunikasi karena diharapkan setiap anggota
-—mempunyai-bahasa yang sama^dalaminenanggapi parsoalan
pasien secara bersama.
□ Keterbukaan pikiran untuk senantiasa menerima hal-hal baru.
□ Memadukan ekspertise disiplin dengan kebutuhan pasien dan
keluarga.
□ Pengembangan pendekatan Interdlslplln bersama-sama dengan
anggota tim yang lain.
Aspek intra-tim:
□ Kesepakatan tentang tempat kerja bersama dan interaksi formal
maupun informal.
□ Memaksimalkan komunikasi (pertemuan rutin; teknologi
komunikasi).
□ Kepemimpinan fungsional secara kolektif.
a Pencapaian tujuan bersama.
□ Memaksimalkan pendekatan secara interdisiplin.
□ Masing-masing memahami peran setiap anggota.
□ Manajemen konflik yang efektif; setiap konflik adalah sehat dan
membangun.
^1T Woodward MCrDeprescribirrg^rAchieving Better Healtff Outcome
for Older People Through Reducing Medication. J Pharm Pract Res
2003; 33 : 323 —328
22. Hansten PD, Horn JT. Drug interaction analysis and management
: A clinical perspective and analysis of current development. USA:
Fact and Comparisons, 2001
23. Christophidis N, Scharf S. Management of Drugs in the Elderly.
Current Therapeutics 1995; April: 66 — 73
24. Kappel J, Calissi P. Nephrology: Safe Drug prescribing for patients
with renal insufficiency. Canadian Medical Association J 2002 Feb.
19; 166 (4): 473-477
25. Brown BK Pharm.D. Rational Prescribing in the Elderly. Notes for
Continuing
Pharmaceutical Education, Accreditation Council for Pharmacy
Education, 2004

Aspek oraanisasi/institusional:
□ Organisasi/institusi tempat kerja (rumah sakit) memahami konsep
penanganan pasien secara interdisiplin.
□ Dukungan yang konsisten dari rumah sakit.
□ Organisasi di luar tim in! mengenal keberadaan Tim Terpadu
Geriatri dan bersedia bekerja sama untuk kepentingan pasien.

Aspek mempertahankan tim:

□ Tim memperbaiki kinerjanya secara terus menerus dan

berkesinambungan (prosesnya, protokol-protokol, produk-produk
lain).
□ Tim berupaya mendorong minat dan kinerja anggota (yang baru
maupun yang lama).

18 31
 LAMPIRAN
Daftar Masalah yang Berkaitan dengan Penggunaan Obat
No. Masalah yang berkaitan dengan Penggunaan Obat
Terdapat indikasi medik/pengobatan yang tidak mendapatkan
obat (untreated indication)
Kondisi medik pasien memerlukan terapi obat tetapi pasien tidak
mendapatkan obat untuk indikasi tersebut. Sebagai contoh,
seorang pasien dengan tekanan darah tinggi atau glaukoma tetapi
tidak diberikan obat untuk masalah tersebut.
Terapi obat diberikan padahal tidak terdapat indikasi
Pasien mendapatkan obat untuk suatu kondisi medik tertentu
yang tidak memerlukan terapi obat, seperti kegemukan (obesity)
Pilihan obat yang tidak tepat
Terapi obat diindikasikan tetapi pasien mendapatkan obat yang
salah. Sebagai contoh yang sering terjadi adalah pasien dengan
infeksi bakteri mendapatkan resep obat yang resisten pada bakteri
yang menginfeksinya
Dosis yang subterapi
Kondisi medik pasien memerlukan terapi obat dan pasien
mendapatkan obat yang tepat tetapi dosisnya di bawah dosis
terapi, misalnya dosis insulin yang terlalu rendah.
Gagal mendapatkan obat
Kondisi medik pasien menunjukkan diperlukannya terapi obat,
tetapi karena alasan farmasetik, psikologis, sosiologis, atau alasan
ekonomi pasien tidak mendapatkan obat. Sebagai contoh :
pemilihan tablet yang tidak boleh digerus padahal pasien tidak
mampu menelan obat; peresepan obat yang banyak dengan
rejimen dosis yang kompleks akan membuat pasien dementia
menjadi pasien lupa meminum obat.
Dosis berlebih atau dosis toksik
32
kerja serta rencana kerja dapat segera disusun bersama; selanjutnya
agenda kerja dan cara mengukur keberhasilan kerja Tim Terpadu
Geriatri mulai dijabarkan secara rinci.
Tahap 3(Performina): Ketua Tim menegaskan kembali pengertian
pendekatan interdisiplin yang berbeda dari multidisiplin, paradisiplin
maupun pandisiplin. Selain itu, perbedaan yang ada dapat disikapi
dengan tingkat toleransi yang tinggi dan dianggap sebagai aset
positif. Setiap anggota saling membantu dan saling mendukung;
mereka berpartisipasi aktif dan self-initiated. Pertemuan teratur,
secara berkala dapat dilaksanakan dengan baik dan tingkat
kehadiran yang tinggi. Hubungan antar anggota semakin baik; rasa
saling percaya tumbuh semakin kuat. Konflik yang kadang-kadang
bisa muncul maupun kritikan tajam dianggap sebagai sarana untuk
meningkatkan keberhasilan program kerja. Tingkat produktivitas
dan aktivitas problem solving semakin meningkat.
Tim Terpadu Geriatri yang sudah terbentuk harus tetap mampu
melibatkan diri secara aktif dalam berbagai upaya di rumah sakit
maupun program lain yang berbasis komunitas. Hal tersebut penting
mengingat keberadaan tim ini tidak boleh hanya sebatas formalitas.
Penting pula untuk dipahami beberapa aspek yang berperan
menunjang keberadaan Tim Terpadu Geriatri rumah sakit. Berikut
ini disampaikan beberapa aspek yang berperan pada pembentukan
/berlangsungnya kinerja Tim Terpadu Geriatri:
□ Aspek profesional/personal
□ Aspek intra-tim
□ Aspek organisasi/institusional
□ Mempertahankan tim (team maintenance)
Aspek profesional/personal:
□ Menyangkut bagaimana keinginan dan komitmen setiap anggota
untuk bergabung ke dalam tim ini dan meningkatkan kineijanya.
□ Komitmen untuk memahami dan mempelajari ranah pengetahuan
disiplin lain.
17
dielab^asFdan disepakati bersama. Setiap tahap dalam
pembentukan sebuah tim harus menilik kepada penjabaran peran
setiap anggotanya; terutama jika ada anggota tim yang baru.
Karena karakteristik pasien geriatri maka jenis tim yang dibentuk
mengacu kepada konsep tim interdisipiin dimana orientasi pada
kepentingan pasien benar-benarterjamin untuk diimplementasikan.
Beberapa tahap pembentukan Tim Terpadu Geriatri:
Tahap 1 (Forming): anggota yang akan bergabung berkumpul
untuk pertama kalinya; menyatakan kesepakatan bersama tentang
pentingnya pembentukan tim ini. Seiuruh ide dasar/ide awal
dijabarkan; semua keinginan dan impian tiap anggota diuraikan
dengan jelas agar masing-masing memahami buah pikiran setiap
anggota.
Tahap 2(Norming): mulai melakukan pendeflnlsian, penjabaran,
penguraian iebih rinci tentang peran, kewajiban dan tugas masing-
masing. Setiap anggota akan melihat kemungkinan terdapatnya
tumpang tindih dari berbagal peran masing-masing sehingga konflik
bisa terjadi. Proses pemahaman tentang kemungkinan perselisihan
akibat tumpang tindih tugas dapat diatasi manakala terungkap
adanya tujuan bersama yang harus dicapai, yakni kesembuhan
dan pemuiihan pasien secara paripuma. Konflik masih potensial
timbul karena masing-masing disiplln merasa paling memiliki
kompetensi (atau setidaknya Iebih kompeten dari pada disiplin
lainnya). Pert)edaan iatar belakang pendidikan/pelatihan dan kurang-
lancarnya komunikasi disadari merupakan hal yang harus
diselesaikan dengan bijak. Keadaan ini diatasi dengan
mengedepankan pengertian dan pendekatan interdisipiin serta
pentingnya komunikasi antara anggota sebagai landasan tercapainya
pengertian bersama. Kesepakatan tercapai karena masing-masing
anggota temyata mempunyai visi yang sama.Akhimya Tim Terpadu
Geriatri yang kompak bisa melakukan konsolidasi, keberadaan
Ketua Tim Iebih bersifat fungsional. Tujuan, visi, misi dan program
16
Pasien mempunyai masaiah medikyang sedang dalam pengobatan
dengan dosis obat berlebih (risiko toksik). Sebagai contoh: tidak^
dilakukannya penyesuaian dosis pada pemakaian antibiotika
sefotaksim pada pasien yang telah mengalami penurunan fungsi
ginjal, atau tidak dilakukannya penurunan dosis digoksin yaitu
obat dengan indeks terapi sempit saat melakukan penggantian
dari sediaan oral (tablet atau eliksir) atau dari sediaan I.M ke
sediaan I.V.
Reaksi Obat yang tidak Diharapkan
Pasien mempunyai masalah medik sebagai akibat dari reaksi obat
yang tidak diharapkan atau efek samping. Reaksi tersebut dapat
diduga maupun tidak terduga, seperti tukak lambung akibat AINS,
ruam akibat antibiotika
Banyak obat yang dapat menyebabkan sindrom delirium pada
pasien geriatri contohnya benzodiazepin dan antidepresan trisiklik;
hipotensi postural pada penggunaan obat antihipertensi atau
diuretik.
Interaksi Obat
Pasien mempunyai masalah medik disebabkan interaksi obat -
obat, obat - makanan, obat - laboratorium.
Meningkatnya risiko hiperkalemia pada pasien yang menggunakan
kombinasi obat antihipertensi kaptopril dengan spironolakton;
pemberian kaptopril tidak pada saat lambung kosong dimana
absorpsi kaptopril dapat berkurang dengan adanya makanan.
33
 LAMPIRAN 2 BAB HI

Daftar Obat yang Penggunaannya Memerlukan Perhatian Khusus PEDOMAN TATALAKSANA PELAYANAN FARMASi

UNTUK PASIEN GERIATRI

Efek Tidak
Pertimbangan dan
No. Obat Diharapkan yang Rekomendasi 111.1. PEDOMAN KERJA TIM TENAGA KESEHATAN
Bermakna
Tujuan: Terciptanya suatu tim terpadu dengan konsep interdisiplin
A. ANALGESIK
dalam penanganan pasien geriatri.
1 AINS& Tukak dan perdaraban Gunakan parasetamol
pengbambat pada saluran terlebib dabulu. Pantau
Mengeiola pasien geriatri yang kompleks permasalahannya
GOX-2 pencemaan, gagal fungsi ginjal. keadaan memerlukan kiat-kiat tertentu; setidaknya diperlukan kinerja yang
ginjal, retensi cairan, jantung, tekanan darab. efektif melaiui sebuah Tim Tenaga Kesehatan. Tim Tenaga
dan sindrom delirium. Hindari penggunaan
Kesehatan yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa
Juga mungkin indometasin dan
basil kerja yang diharapkan senantiasa berorientasi kepada pasien
mengantagonis efek fenilbutazon karena
dan dalam mencapainya tidak teijebak ke dalam persaingan antar
obat antibipertensi meningkatkan kejadian
disiplln ilmu yang terkait. Harus disadari bahwa basil yang dicapai
efek yang tidak diharapkan
(SSP dan bematologikal) melaiui kineija tim akan lebib baik dari pada jika masing-masing
pibak yang terlibat bekerja sendiri-sendiri (terkotak-kotak). Sekali
2 Analgesik Sedasi. depresi Mulai dengan dosis rendab Tim Tenaga Kesehatan telab terbentuk maka sebenarnya tidak
narkotik pemafasan, dan naikkan secara serta merta akan diperoleb basil kerja yang baik; dalam tim yang
konstipasi, bipotensi, perlaban. bekerja dengan menerapkan konsep interdisiplin dibutubkan
sindrom delirium Pantau efek yang tidak pemahaman yang rr^ndalam peribal aturanmain yang disepakati
diharapkan. Cegab bersama, koordinasi dan batas otoritas untuk menyampaikan
konstipasi dengan ekspertise keilmuan masing-masing.
makanan berserat, cairan
dan/atau menggunakan Tim Tenaga Kesehatan untuk pasien geriatri di rumab sakit lazim
pencabar asalkan sesuai disebut sebagai Tim Terpadu Geriatri yang terdiri atas internis,
dengan pedoman yang dokter spesialis rebabilitasi medik, psikiater, dokter gigi, abli gizi,
t)erlaku
apoteker, perawat dan tim rebabilitasi medik. Keanggotaan Tim
B. ANTIBIOTIKA Terpadu Geriatri dan kelengkapan disiplln ilmu yang terlibat bisa
Gagal ginjal, Gunakan dosis lebib disesuaikan dengan kondisi setiap rumab sakit.
1 Aminoglikosi
da (seperti kebilangan fungsi rendab.
gentamisin) pendengaran Hindari jika terjadi Pembentukan Tim Terpadu Geriatri merupakan proses yang
kerusakan ginjal yang berlangsung dimana tugas atau tanggung jawab setiap anggota
dijabarkan; kemudian peran dan kewajiban masing-masing juga

34 15
 Jika dicermati lebih tanpl se^gguhnya akan terlihat bahwa dengan
bermakna, kecuali bila
mengobati penyakit atau masalah utamanya maka beberapa gejala dilakukan pemantauan
dan tanda lain-yang semula diduga sebagai masalah terpisah-akan l\<iUcli UUdl Udldili Udrdli
^eratasi-dengaiT^endinnyarDa1am~ha1~lnl'XflbxitQbkan~Reieirah,
(Theurapeutic Drug
ketelltlan dan pengendallan keinginan untuk senantlasa mengobati Monitoring = TDM)
semua gejala secepatnya—sebuah fenomena yang sering terjadi
balk pada dokter maupun paslen-tanpa memperhatikan prinsip cost 2 Sulfametoxazol/ Reaksi hipersensitif Trimetoprim tunggal
effectiveness.
Trimetoprim yang serius (Steven- memberikan efek yang
(cotrimoxazole) Johnson syndrome, sebanding (dan lebih
blood dyscrasias) aman) untuk infeksi
Pengaruh kondisi mental dan kognitif: depresi dan penurunan a
saluran kemih.
faal kognitif (atau sampai demensia) akan mempunyai dampak
antara bempa tidak akuratnya informasi obat-obat apa yang selama C. OBATANTI-D ABETIK
ini dikonsumsi. Di sisi lain, informasi obat-obat yang dipakai adalah 1 Sulfonilurea Meningkatkan risiko Lebih dianjurkan untuk
sangat penting dalam rangka menghindarkan diri dari kecenderungan oral kerja hipoglikemia. menggunakan obat
polifarmasi dan efek interaksi obat. Pada kondisi ini maka kehadiran panjang Risiko SIADH dengan dengan sifat kerja lebih
pendamping (keluarga atau pelaku rawat) menjadi penting karena (seperti Klorpropamid pendek (seperti: gliklazid,
bisa menjembatani antara minimnya informasi dan keperluan data klorpropamid, glipizid).
lengkap. Jika pasien telah mendapatkan obat yang diperlukan, glibenklamid, Klorpropamid sebaiknya
masalahnya belum selesai, compliance atau kepatuhan minum glimepirid) tidak digunakan karena
obat akan sangat dipengaruhi oleh tingkat gangguan faal kognitif waktu paruhnya sangat
maupun emosi seseorang. Depresi dan kepikunan akan panjang
mempengaruhi kepatuhan minum obat sehingga efek maksimal
yang diharapkan bisa terganggu. 2 Phenformin, Lactic acidosis Metformin lebih dianjurkan
Metformine (terutama jika ada (kejadian lactic acidosis
kerusakan ginjal, lebih jarang). Kurangi dosis
Telah dibicarakan beberapa perubahan fisiologik dan kondisi
kerusakan hati, atau pada kerusakan ginjal.
multipatologi yang bisa berpengaruh terhadap hasil pengobatan penyakit jantung) dan Hindari pada gagal ginjal
pasien geriatri. Akiorhidria, perubahan first-pass metaloolism, afinitas mungkin berakibat yang berat.
terhadap albumin, metabolisme oksidatif dan konyugatif di hepar fatal
serta penurunan faal ginjal akan mempengaruhi farmakokinetika
obat. Perubahan komposisi tubuh di usia lanjut juga besar
-

D. OBAT ANTI-PIRAI(ANTI-GOUT)
pengaruhnya terhadap efek obat. Perubahan reseptor obat di 1 Allopurinol Ruam kulit, gagal ginjal Kurangi dosis sampai 100
jaringan akan banyak berpengaruh terhadap farmakodinamika obat - 200 mg per hari
yang sampai saat ini masih sulit dikuantifikasi. Beberapa aspek
yang juga harus diperhatikan adalah adanya pengaruh faktor emosi 2 Kolkisin Diare, dehidrasi Tidak direkomendasikan
dan penurunan faal kognitif terhadap hasil pengobatan secara untuk terapi kronis.
keseluruhan.

14 35
E. OBAT ANTIPARKINSGN Beberapa gejala iatrogenesis (gejala atau penyakit yang muncul
akibat tindakan tenaga medis, antara lain meresepkan obat) yang
1 Amantadine Sindrom delirium, Tidak direkomendasikan. sering muncul adalah perdarahan lambung (tersering akibat NSAID
udem perifer, ruam Jika harus, gunakan dosis dan bisfosfonat, terutama jika tanpa penjelasan yang memadai,
kulit rendah. dan diberikan bersamaan dengan warfarin atau aspirin), mual-
muntah dan arftmia akibat intoksikasi digitalis (terutama jika
2 Antikolinergik Sindrom delirium, Secara umum tidak
diberikan bersama diuretik tanpa memantau kadar elektrolit maupun
(seperti: retensi urin, hipotensi direkomendasikan, digitalis plasma), hipotensi ortostatik sanrtpai jatuh dan fraktur
benztropin, postural kadang-kadang berguna (terutama akibat pemberian teofilin bersamaan dengan antihipertensi
benzhexol) jika tremor sukar kerja sentral yang diberikan pagi hari), perubahan atau gangguan
disembuhkan dengan kesadaran akibat obat hipnotik-sedatif(pemberian obat kerja panjang
pengobatan lain. atau yang diberikan bersamaan dengan antidepresan golongan
Levodopa Sindrom delirium, Gunakan dosis terendah non SSRI, antagonis H-2, atau diuretik kuat)(Flaherty, 2000).
3
halusinasi, hipotensi yang masih efektif.
Pada tahun 2001, ruang rawat akut geriatri Departemen Mmu
postural, mual,
Penyakit Dalam RSCM merawat dua pasien hematemesis melena
gerakan involunter
akibat bifosfonat dan warfarin, dua orang pasien hematemesis
(involuntary
melena akibat aspirin dan NSAID,satu orang pasien hematemesis
movements) melena akibat steroid dan warfarin, tiga orang pasien sindroma
F. OBAT KARDIOVASKULAR delirium (dua pasien akibat diuretik dan diet terlalu ketat rendah
garam ditambah susu formula, satu pasien akibat pemakaian
1 Metildopa Depresi, hipotensi Tidak direkomendasikan -
antibiotik), empat orang pasien instabilitas dan jatuh akibat obat
postural, bradikardi Tersedia obat yang lebih
(benzodiazepin, furosemid, klonidin). Dua orang pasien berobat
aman
jalan masing-masing berusia 68 tahun dan 74 tahun melaporkan
2 Reserpin Depresi, sedasi, Tidak direkomendasikan - keluhan insomnia, asthenia, perubahan suasana hati seperti depresi
hipotensi postural Tersedia obat yang lebih setelah meminum obat antihipertensi golongan penyekat jalur
aman kalsium (calcium channel blacker)dan golongan penghambat ACE
Bukan obat pilihan untuk (angiotensin converting enzyme).
3 Prazosin Stress incontinence,
hipotensi postural hipertensi- Tersedia obat
Kondisi lain yang patut dicermati adalah, gejala dan tanda pada
yang lebih aman
pasien geriatri sering sekali menyimpang dari yang klasik. Dalam
4 Penghambat Depresi, keletihan, Hindari pada pasien asma, berbagai kepustakaan disebutkan bahwa sindroma delirium,jatuh,
Beta bronkospasme, PPOK,dan penyakit inkontinensia urin, vertigo, muntah dan diare sering merupakan
bradikardi, hipotensi, pembuluh darah tepi. gejala yang mengakibatkan keluarga membawa pasien geriatri ke
memperparah Propranolol dan timolol rumah sakit. Saat diagnosis ditegakkan ternyata masalahnya tidak
penyakit pembuluh tidak direkomendasikan berhubungan dengan keluhan utama. Kondisi seperti ini
darah tepi, insomnia, karena tingginya kejadian mengakibatkan dokter yang kurang berpengalaman akan memiliki
mimpi yang hidup efek yang tidak diinginkan kecenderungan mengobati semua gejala dan tanda yang muncul
(vivid dreams) sehingga menambah daftar obat menjadi lebih panjang lagi.

36 13
Disebutl<aTr^la^fi^^i< kumulatif obat antikolinergik paling Verapamil Konstipasi, bradikardi, Hindari pada gagal
sering menlmbuikan sindroma delirium; seperti diketahui bahwa pusing, gagal jantung jantung. Pantau adanya
neurotransmisi kolinergik memang menurun sejalan dengan -konstipasi.
-penarnbaharrumurseseorangrTemyata, beberapa obat yang
Nitrat & Hipotensi postural, Mulai dengan dosis lebih
sebenarnya bukan tergolong antikolinergik namun jika diberikan Nicorandil pusing, sakit kepala rendah. Pantau tekanan
pada usia lanjut akan memberikan efek antimuskarinik; beberapa darah
diantaranya adalah simetidin, ranitidin, prednisolon, teofilin,
digoksin, lanoksin,furosemid, isosorbid-dinitrat dan nifedipin. ACE - Inhibitor Hiperkalemia, Mulai dengan dosis kecil.
Semakin banyak obat yang diberikan maka semakin besar pula kerusakan ginjal, Pantau tekanan darah,
kemungkinan efek antikolinergik yang bisa muncul. hipotensi, batuk. fungsi ginjal dan kadar
kalium dalam darah
Selain masalah di atas, kemungkinan interaksi di antara berbagai G. DIURETIK
obat yang digunakan juga harus diwaspadai. Semakin banyak obat
yang digunakan maka semakin banyak pula kemungkinan interaksi Loop dan Dehidrasi, hipotensi, Gunakan dosis terendah
obat, Jumlah kemungkinan interaksi pada N obat dapat dihitung tiazida(seperti hiponatremia, yang masih
dengan menggunakan rumus N x (N-1)/2. Jadi enam obat saja :furosemid, hipokalemia, memungkinkan. Pantau
dapat menimbulkan 15 interaksi. Suatu penelitian melaporkan hidroklortiazid) hiperglikemia, elektrolit dan glukosa.
jumlah pasien dengan kemungkinan interaksi sebanyak 2,4% hiperurisemia,
dengan 2 obat, 8,8% dengan 3 obat, 22,7% dengan 6 obat dan inkontinensia,
55,8% dengan 12 obat. Tidak semua kemungkinan interaksi obat sindrom delirium
menunjukkan gejala klinik (Smonger, Burbank, 1995) Diuretik hemat Hiperkalemia Pantau kadar kalium
kalium (terutama jika
Mekanisme interaksi obat yang sudah dikenal terutama berhubungan (Potassium- digunakan bersama
dengan metabolisme obat di hepar. Metabolisme obat ini melalui sparing) suatu ACE-inhibitor)
jalur yang dibantu oleh sistem enzim sitokrom P-450(CYP)dengan seperti
berbagai isoenzimnya. Beberapa contoh dapat dikemukakan di amilorid
sini: pemberian rifampisin akan meningkatkan kerja CYP sehingga
asetaminofen yang diberikan akan lebih cepat dimetabolisme, maka H. OBAT PSIKOTROPIK
efektifitasnya menurun; hal yang sama pada pemberian lansoprazol
atau omeprazol yang juga meningkatkan GYP,pada gilirannya akan Barbiturat Sedasi, sindrom Secara umum tidak
mempercepat metabolisme teofilin yang diberikan bersamaan (seperti: delirium, osteoporosis, direkomendasikan karena
sehingga dosis lazim teofilin menjadi tak efektif. Sebaliknya, jika fenobarbital, ketergantungan waktu paruh yang panjang
pasien menerima obat simetidin, fluoroquinolon, verapamil atau pirimidon) dan toteisitasnya.Tersedia
amiodaron yang semuanya bersifat menghambat CYP, maka obat yang lebih aman
pemberian bersamaan dengan asetaminofen, teofilin, diazepam, untuk insomnia dan
haloperidol, penyekat beta, antidepresan trisiklik dan SSRI epilepsi
(= Selective Serotonin Reuptake Inhibitoi) akan meningkatkan
toksisitas obat-obat yang disebutkan terakhir (Schwartz, 1999).

12 37
2 Benzodiazepi Sindrom delirium, Secara umum tidak
n (seperti mengantuk,gangguan direkomendasikan karena
diazepam, ingatan, jatuh, waktu paruh yang panjang
oksazepam, ketergantungan dan toksisitasnya.Tersedia
temazepam, obat yang lebih aman
nitrazepam) untuk insomnia.
Coba dengan langkah
tanpa obat untuk insomnia
dan kecemasan. Hindari
obat dengan waktu paruh
panjang (diazepam,
flunitrazepam,
klordiazepoksid,
nitrazepam)
3 Phenothiazine Sindrom delirium, Yakinkan adanya indikasi
(seperti: mengantuk, efek yang sesuai.
Klorpromazin, antikolinergik, efek Gunakan dosis terendah
thioridazin, ekstrapiramidal, yang masih mungkin,
proklorperazin) tardive dyskinesia, hindari penggunaan
akathisia jangka panjang jika
memungkinkan.
4 Butirofenon Sindrom delirium, Yakinkan adanya indikasi
(seperti mengantuk, efek yang sesuai.
haloperidol) ekstrapiramidal. Gunakan dosis terendah
tardive dyskinesia, yang masih mungkin,
akathisia hindari penggunaan
jangka panjang jika
memungkinkan.
5 Antidepresan Efek antikolinergik, Jika diberikan
trisiklik(seperti hipotensi, jatuh. antidepresan trisiklik, mulai
: amitriptilin, dengan dosis rendah dan
imipramin, secara perlahan
ditingkatkan. Berikan
doxepine,
dothiepin) sebagai dosis tunggal
pada malam hari.
38
1) meresepkan obat melebihi indikasi klinik; 2) pengobatan yang
mencakup setidaknya satu obat yang tidak perlu; 3) penggunaan
empiris lima obat atau lebih (MIchocki, 2001). Apapun deflnisi yang
digunakan, yang past! adalah poiifarmasi mengandung risiko yang
lebih besar dibandingkan dengan manfaat yang dapat dipetik
sehingga sedapat mungkin dihindari (Barenbeim,2002).
Beberapa data dapat dikemukakan di sini: Linjakumpu (2002)
mendapatkan dari dua survey sepanjang tahun 1990-1991 dan
1998-1999 bahwa terjadi peningkatan persentase pasien dengan
poiifarmasi yaitu dari 19% menjadi 25% (p=0.006). Jumlah obat
yang dikonsumsi juga menlngkat dari 3 obat menjadi 4 obat
(p=0,0001); obat tersering digunakan adalah obat kardio-vaskuler,
terutama pada kelompok berusia 85 tahun ke atas, khususnya
perempuan. Penelitian lain (Hohl,2001) mendapatkan bahwa dari
283 kasus (terpilih secara acak)gawat darurat pada pasien berusia
lanjut temyata saat itu menggunakan rata-rata lebih dari 4 obat.
Efek samping obat merupakan 10,6% dari seluruh penyebab
datangnya pasien ke unit gawat darurat tersebut. Lima puluh
persennya setidaknya meminum satu obat yang potensial
menimbulkan efek samping membahayakan.Jenis obat tersering
digunakan (yang mengakibatkan efek samping) adalah NSAID,
antibiotik, antikoagulan, diuretik, obat hipoglikemik dan
penyekat beta.
Di Poliklinik Geriatri Departemen llmu Penyakit Dalam RS Dr. Cipto
Mangunkusumo (RSCM), tercatat sebanyak 32,3% pasien
menggunakan lebih dari lima obat pada tahun 1999; di tahun
berikutnya, terdapat 21,8% pasien dengan poiifarmasi, dan pada
tahun 2001 turun menjadi 15,6%.
Masalah yang dapat timbul akibat pemberian obat pada pasien
geriatri adalah sindroma delirium atau acute confusionsd state. Tune
(1999) menyebutkan bahwa drug induced delirium a6alsih penyebab
tersering dari sindroma ini yang mekanismenyail)akibat peruisahan
metat}olisme obat terkait usia; 2)poiifarmasi; 3)interaksi beberapa
obat;4)kekacauan pengobatan karena pasien sulit mengingat;5)
penurunan produksi dan turnover neurotransmiter terkait usia.
11
11.3. KARAKTERISTIK LAIN YANG BERKAITAN DENGAN TERAPI Selective Serotonin
OBAT Reuptake inhibitors(SSRI)
secara umumn lebih ^
dianjurkan karena
"Selain jenis penyakit yang berbeda, pada kelompok pasien berusia ditoleransi lebih baik, tetapi
lanjut juga terjadi apa yang disebut sebagai muitipatologi; satu lebih mahaL
pasien menderita beberapa penyakit. Keadaan ini bisa lazim terjadi
1. LAIN - LAIN
pada kelompok populasi pasien berusia lanjut mengingat pada
perjalanan hidup mereka bisa menderita suatu penyakit yang akan 1 Antihistamin Efek antikolinergik Gunakan dosis terkecil dan
cenderung menahun, dan disusul oleh penyakit lain yang juga (difenhidramin, (pandangan kabur, durasi terpendek yang
cenderung menahun akibat pertambahan usia, demikian seterusnya. klorfeniramin, retensi urin, konstipasi, masih mungkin.
Di tengah perjalanannya bukan tidak mungkin seorang pasien prometazin) sindrom delirium)
mengalami kondisi akut seperti pneumonia atau infeksi saluran sedasi.
kemih yang mengakibatkan ia harus dirawat. Kondisi akut yang 2 Antispasmodik Efek antikolinergik Risiko efek samping
terjadi pada seseorang dengan berbagai penyakit kronik degeneratif (seperti: (pandangan kabur, seringkali lebih besar
acap kali menambah daftar obat yang harus dikonsumsi pasien. dicyclomine, retensi urin, konstipasi, dengan manfaat yang
prophanteline, sindrom delirium) minimal. Hindari
Pada beberapa situasi memang jumlah obat yang diberikan kepada alkaloid sedasi. pemakaian jangka panjang
pasien bisa lebih dari dua macam, lebih dari tiga macam, atau belladonna)
bahkan lebih dari empat macam. Hal ini terkait dengan muitipatologi
3 Kortikosteroid Hiperglikemia, Gunakan dosis terkecil dan
yang merupakan salah satu karakteristik pasien gerlatri. Namun (sistemik) osteoporosis, tukak durasi terpendek yang
demikian tetap harus dlingat bahwa semakin banyak obat yang lambung, depresi, masih mungkin. Lebih
diberikan maka semakin besar pula risiko untuk terjadinya efek atropi kulit, luka lama dianjurkan steroid inhalasi
samping; dan yang lebih berbahaya lagi adalah bertambah pula sembuh, sindrom untuk penyakit pemafasan.
kemungkinan terjadinya interaksi di antara obat-obat tersebut. delirium.

Faktor lain yang dapat dikemukakan di sini adalah bahwa masih 4 Simetidin Sindrom delirium, Lebih dianjurkan
gynaecomastia, penggunaan penghambat
terdapat banyak kecenderungan untuk secepat mungkin mengatasi
interaksi obat yang pompa proton (proton
semua gejala, yang sayangnya tanpa sengaja mungkin telah
bermakna pump inhibitor)
melanggar prinsip cost effectiveness. Keadaan muitipatologi di atas
sebenamya tidak boleh diidentikkan dengan multifarmasi atau yang 5 Digoksin Sindrom delirium, Gunakan dosis lebih
lebih lazim dikenal dengan istilah polifarmasi. bradikardi, aritmia, rendah. Pantau kadar obat
mual dalam darah jika tersedia.
Hindari keadaan
Istilah polifarmasi sendiri sebenamya masih diartikan secara
hipokalemia. Bukan terapi
beragam oleh beberapa ahli. Beberapa definisi antara lain; pilihan pertama untuk
gagal jantung(ACE
Inhibitor lebih dianjurkan)

10 39
 Jika mungkin gunakan
6 Disopyamlde Antlmuskarinik kuat
dan efek inotropik obat antiaritmia lain.
negatif Gunakan dengan dosis
yang diturunkan
7 Teofilin Sindrom delirium, Indeks terapi sempit, risiko
mual, aritmia toksisitas meningkat
karena perubahan
farmakokinetik dan
bersihan menurun pada
gagal jantung. Secara
umum tidak
dipertimbangkan sebagai
terapi pilihan pertama.§2-
agonis inhalasi / dan
kortikosteroid inhalasi lebih
dianjurkan.
8 Pentoksifilin Hipotensi, pusing, Efikasi terbatas pada
muka kemerahan. penyakit pembuluh darah
Dapat mempotensiasi tepi. Diragukan
efek antihipertensi. kemanjurannya pada
penyakit pembuluh darah
jantung (cerebrovascular).
Pantau tekanan darah.
9 Warfarin Respon antikoagulan Mulai dengan dosis yang
meningkat dan risiko lebih rendah. Pantau INR
perdarahan. Adanya secara teratur. Hindari
interaksi obat penggunaan bersama
dengan obat yang
berinteraksi secara
bermakna dengan warfarin
40
Berikut ini disampaikan beberapa contoh obat yang sering digunakan
pada usia lanjut dengan beberapa pertimbangan sesuai respons
yang bisa berbeda:
Warfarin: perubahan farmakokinetik tak ada, maka perubahan
respon yang ada adalah akibat perubahan farmakodlnamik.
Sensltivitas yang meningkat adalah akibat berkurangnya sintesis
faktor-faktor pembekuan pada usia lanjut.
Nitrazepam: perubahan respons juga terjadi tanpa perubahan
farmakokinetik yang berarti. Hal ini menunjukkan bahwa pada usia
lanjut sensltivitas terhadap nitrazepam memang meningkat. Lebih
lanjut data menunjukkan bahwa pemberian diazepam intravena
pada pasien usia lanjut memerlukan dosis yang lebih kecil
dibandingkan pasien dewasa muda, selain itu efek sedasi yang
diperoleh memang lebih kuat dibandingkan pada usia dewasa
muda.
Triazolam: pemberian obat ini pada warga usia lanjut dapat
mengakibatkan posturalsway-nya bertambah besar secara signifikan
dibandingkan dewasa muda.
Sensltivitas obat yang berkurang pada usia lanjut juga terlihat pada
pemakaian obat propranolol. Penurunan frekuensi denyut nadi
setelah pemberian propranolol pada usia 50-65 tahun ternyata
lebih rendah dibandingkan mereka yang berusia 25- 30 tahun.
Efek tersebut adalah pada reseptor B1;efek pada reseptor 62 yakni
penglepasan insulin dan vasodilatasi akibat pemberian isoprenalin
tidak terlihat.
Perubahan sensltivitas menunjukkan bahwa terdapat perubahan
pada pasca-reseptor intraselular.
 GFR dapat diperhitungkan dengan mengukur kreatinin urin 24 jam; LAMPIRAN 3
dibandingkan dengan kreatinin plasma. Dengan menurunnya GFR
Daftar Terapi Obat yang Sering Menimbulkan Risiko pada
pada usia lanjut maka diperlukan penyesuaian dosis obat; sama
Kasus Tertentu
~dengan pada usia dewasa muda yang dengan gangguan faal ginjal.
Penyesuaian dosis tersebut memang tak ada patokannya yang A. ANALGESIK
sesuai dengan usia tertentu; namun pada beberapa penelitian No. Peresepan Obat Risiko bagi Aiternatif Terapi
dipengaruhi antara lain oleh skor ADL's Barthel. Pemberian obat dalam Praktik Pasien
pada pasien geriatri tanpa memperhitungkan faal ginjal sebagai
organ yang akan mengekskresikan sisa obat akan berdampak pada 1 Peresepan obat Dapat Kelas lain dari
kemungkinan terjadinya akumulasi obat yang pada gilirannya bisa pengbambat memperburuk obat

menimbulkan efek toksik.

§-adrenergik untuk penyakit antibipertensi
bipertensi pada pasien pemafasan
dengan sejarab asma
Patokan penyesuaian dosis juga dapat diperoleh dari informasi
atau PPOK
tentang waktu paruh obat.
2 Peresepan obat Dapat Nitrat atau
Ti/2 = 0,693 X volume distribusi pengbambat §- memperburuk Calcium Gbannel
clearance adrenergik untuk angina penyakit Blocker
pada pasien dengan pemafasan, atau
contoh: antipyrine, distribusi plasma menurun, clearance juga sejarab asma atau PPOK gagal jantung
menurun sehingga basil akhir Ti/2 tidak berubah. Sebaliknya pada atau gagal jantung
obat flurazepam, terdapat sedikit peningkatan volume distribusi 3 Peresepan Reserpin Dosis tinggi dapat Obat
dan sedikit penurunan clearance maka basil akbirnya adalab untuk pengobatan menyebabkan antibipertensi lain
meningkatnya waktu pamb yang cukup besar. bipertensi depresi dan efek
ekstrapiramidal.
11.2. PERUBAHAN FARMAKODINAMIKA Dosis rendab
sudab dapat
Sensitivitas jaringan terbadap obat juga mengalami perubaban menimbulkan
sesuai pertambaban umur seseorang. Mempelajari perubaban bipotensi ortostatik.
farmakodinamik usia lanjut lebib kompleks dibanding 4 Peresepan Disopyramid Dapat Digoksin,
farmakokinetiknya karena efek obat pada seseorang pasien sulit untuk pengobatan atrial menyebabkan efek Kuinidin,
di kuantifikasi ; di samping itu bukti babwa perubaban farmakodinamik fibrilasi samping Prokainamid
itu memang ada barus dalam keadaan bebas pengarub efek antikolinergik dan
perubaban farmakokinetik. Perubaban farmakodinamik dipengarubi kematian akibat
oleb degenerasi reseptor obat di jaringan yang mengakibatkan serangan jantung
kualitas reseptor berubab atau jumlab reseptornya berkurang. mendadak.

8 41
 Metabolic Clearance
5 Peresepan Diuretik Dapat Obat
tiazida untuk hipertensi memperberat / antihipertensi
Faal hepar
pada pasien dengan memperburuk gout lainnya
sejarah gout Massa hepar berkurang setelah seseorang berumur 50 tahun; aliran
darah ke hepar juga berkurang. Secara umum metabolisme obat
6 Peresepan Calcium Dapat Diuretik atau ACE
di hepar(biotransformasi)teijadi di retikulum endoplasmik hepatosit,
Channel Blocker untuk memperburuk Inhibitor atau
keduanya
yaitu dengan bantuan enzim mikrosom. Biotransformasi biasanya
hipertensi pada pasien gagal jantung
mengakibatkan molekul obat menjadi iebih polar sehingga kurang
dengan sejarah gagal
larut dalam lemak dan mudah dikeluarkan melalui ginjal. Reaksl
jantung
kimia yang terjadi dibagi dua yaitu reaksi oksidatif (fase 1) dan
7 Peresepan penghambat Dapat Diuretik atau ACE reaksi konyugasi(fase 2). Reatei fase satu dapat berupa oksidasi,
§-adrenergik untuk memperburuk inhibitor. reduksi maupun hidrolisis; obat menjadi kurang aktif atau menjadi
hipertensi pada pasien gagal jantung Penghambat §- tidak aktif sama sekali. Reaksi fase 1 (melalui sistem sitokhrom P-
dengan sejarah gagal adrenergik 450, tidak memerlukan energi) biasanya terganggu dengan
jantung dengan dosis bertambahnya umur seseorang. Reaksi fase dua berupa konyugasi
Iebih rendah serta molekul obat dengan gugus glukuronid, asetil atau sulfat; memerlukan
pantau efeknya energi dari ATP; metabolit menjadi inaktif. Reaksi fase 2 ini tidak
Dapat Calcium Channel
mengalami perubahan dengan bertambahnya usia.
8 Peresepan jangka
panjang penghambat §- memperburuk Blocker
adrenergik untuk angina penyakit Raynaud Reaksi oksidatif dipengaruhi pula oleh beberapa hal seperti: merokok,
atau hipertensi pada indeks ADL's (= Activities of Daily Living) Barthel serta berat
pasien dengan sejarah ringemnya penyakit yang diderita pasien geriatri. Keadaan-keadaan
penyakit Raynaud tersebut dapat mengakibatkan kecepatan biotransformasi obat
berkurang dengan kemungkinan terjadinya peningkatan efektoksik
obat.
B. Peresepan pada Penggunaan Obat Psikotropik

No. Peresepan Obat Risiko bag! Alternatif Terapi Faal ginjal

dalam Praktik Pasien
Fungsi ginjal akan mengalami penurunan sejalan dengan
1 Peresepan jangka Dapat menyebab- Terapi tanpa obat pertambahan umur. Kalkulasi fungsi ginjal dengan menggunakan
panjang benzodiazepin kan jatuh, fraktur, atau kadar kreatinin plasma tidak tepat sehingga sebaiknya menggunakan
dengan waktu paruh sindrom delirium, benzodiazepin rumus Cockroft-Gault,
panjang untuk ketergantungan dengan waktu (dalam ml/menit)
CCT = (140-umur) x BB (kg)
pengobatan insomnia dan withdrawal paruh pendek
72 X [kreatinin]p,asma
dikali 0,85 untuk pasien perempuan.

42
—tersebot maka destruk^bat Derkurang dan dosis yang masuk ke
sirkulasi meningkat dua kali lipat. Obat dengan farmakokinetik 2 Peresepan antidepresan Dapat Obat
seperti kondisi tersebut di atas disebut sebagal obat dengan high trisiklik untuk pengobatan memperberat / antihipertensi
—Urst-pas€ offcct; eentohnya-mfedipiii dan~veTapannTr oepresi paua pasten memperburuk gout lainnya
dengan sejarah
glaukoma, BPH atau
Distribusi obat(pengaruh perubahan komposisi tubuh & faai
heart block
organ akibat penuaan)
6 Peresepan Calcium Dapat Diuretik atau ACE
Sesuai pertambahan usia maka akan terjadi perubahan komposisi Channel Blocker untuk memperburuk Inhibitor atau
tubuh. Komposisi tubuh manusia sebagian besar dapat digolongkan hipertensi pada pasien gagal jantung keduanya
kepada komposisi cairan tubuh dan lemak tubuh. Pada usia bayi, dengan sejarah gagal
komposisi cairan tubuh tentu masih sangat dominan; ketika beranjak jantung
besar maka cairan tubuh mulai berkurang dan digantikan dengan
massa otot yang sebenarnya sebagian besar juga berisi cairan. 7 Peresepan penghambat Dapat Diuretik atau ACE
Saat seseorang beranjak dari dewasa ke usia lebih tua maka jumlah §-adrenergik untuk memperburuk inhibitor.
cairan tubuh akan berkurang akibat berkurangnya pula massa otot. hipertensi pada pasien gagal jantung Penghambat §-
Sebaiiknya, pada usia lanjut akan terjadi peningkatan komposisi dengan sejarah gagal adrenergik
lemak tubuh. Persentase lemak pada usia dewasa muda sekitar jantung dengan dosis
8-20% (laki-laki) dan 33% pada perempuan; di usia lanjut meningkat lebih rendah serta
menjadi 33% pada laki-laki dan 40-50% pada perempuan. Keadaan pantau efeknya
tersebut akan sangat mempengaruhi distribusi obat di dalam plasma.
8 Peresepan jangka Dapat Calcium Channel
Distribusi obat larut lemak (lipofilik) akan meningkat dan distribusi
obat larut air (hidrofilik) akan menurun. Konsentrasi obat hidrofilik
panjang penghambat §- memperburuk Blocker
adrenergik untuk angina penyakit Raynaud
di plasma akan meningkat karena jumlah cairan tubuh menurun.
atau hipertensi pada
Dosis obat hidrofilik mungkin harus diturunkan sedangkan interval
pasien dengan sejarah
waktu pemberian obat lipofilik mungkin harus dijarangkan.
penyakit Raynaud
Kadar albumin dan a1-acid glycoprotein juga dapat mempengaruhi
distribusi obat dalam tubuh. Hipoalbuminemia sesungguhnya tidak B. Peresepan pada Penggunaan Obat Psikotropik
semata-mata disebabkan oleh proses menjadi tua namun juga
dapat disebabkan oleh penyakit yang diderita. Tinggi rendahnya No. Peresepan Obat Risiko bag! Alternatif Terapl
dalam Praktik Pasien
kadar albumin terutama berpengaruh pada obat-obat yang afinitasnya
terhadap albumin memang cukup kuat seperti naproxen. Kadar 1 Peresepan jangka Dapat menyebab- Terapi tanpa obat
naproxen bebas dalam plasma sangat dipengaruhi oleh afinitasnya panjang benzodiazepin kan jatuh, fraktur, atau
pada albumin. Pada kadar albumin normal maka kadar obat bebas dengan waktu paruh sindrom delirium, benzodiazepin
juga normal; pada kadar albumin yang rendah maka kadar obat panjang untuk ketergantungan dengan waktu
bebas akan sangat meningkat sehingga bahaya efek samping lebih pengobatan insomnia dan withdrawal paruh pendek
besar.

43
 BAB II
2 Peresepan antidepresan Dapat SSRI
trisiklik untuk pengobatan memperburuk KARAKTERISTIK PASIEN GERIATRI
depresi pada pasien glaucoma, BERKAITAN DENGAN TERAPI OBAT
dengan sejarah menyebabkan
glaukoma, BPH atau retensi urin pada
Farmakokinetika dan farmakodinamika pada pasien geriatri akan berbeda
heart block pasien dengan
dari pasien muda karena beberapa hal, yaknl terutama akibat perubahan
BPH,atau
komposlsl tubuh, peaibahan faal hat! terkait metabolisme obat, perubahan
memperparah
faal ginjal terkait ekskresi obat serta kondisi multipatologi. Selain itu,
heart block. Dapat
perubahan status mental dan faal kognitif juga turut berperan dalam
menyebabkan
pencapaian hasil pengobatan. Tidak dapat dipungkiri bahwa aspek psiko-
hipotensi ortostatik
sosial juga akan mempengaruhi penerimaan pasien dalam terapi
Dapat Terapi tanpa obat medikamentosa.
3 Peresepan barbiturat
jangka panjang untuk menyebabkan atau dosis rendah
pengobatan insomnia jatuh, fraktur, benzodiazepin 11.1. PERUBAHAN FARMAKOKINETIKA
sindrom delirium, waktu paruh Oral bioavailability
ketergantungan pendek
dan withdrawal Sejak 60 tahun yang lalu Vanzant dkk (1932) telah melaporkan
4 Peresepan SSRI pada Dapat Hindari
terjadinya akiorhidria (berkurangnya produksi asam lambung)
pasien yang sedang memperberat efek kombinasi, dengan bertambahnya usia seseorang. Akiorhidria terdapat pada
mendapatkan suatu MAO yang tidak pastikan telah 20-25% dari mereka yang berusia 80 tahun dibandingkan dengan
inhibitor untuk diharapkan dari melewati wash 5% pada mereka yang berusia 30 tahun-an. Maka obat-obat yang
pengobatan depresi SSRI out period paling absorbsinya di lambung dipengaruhi oleh keasaman lambung akan
tidak 7 hari jika terpengaruh seperti: ketokonazol,flukonazol, indometasin, tetrasiklin
dilakukan dan siprofloksasin.
penggantian dari
MAO inhibitor ke Akhir-akhir ini diblcarakan pengaruh enzim gut-assodated cytcfchrom
SSRI P-450. Aktivitas enzim ini dapat mempengaruhi bioavailability obat
yang masuk per oral. Beberapa obat mengalami destruksi saat
5 Peresepan jangka Dapat Terapi tanpa obat penyerapan dan metabolisme awal di hepar {first-pass metaboiism
panjang benzodiazepin menyebabkan atau obat lain di hepar); obat-obat ini lebih sensitif terhadap perubahan bioavailability
dengan waktu paruh jatuh, fraktur, tergantung akibat proses menua. Sebagai contoh, sebuah obat yang akibat
panjang untuk sindrom delirium, penyebab aktivitas enzim tersebut mengalami destruksi sebanyak 95% pada
pengobatan kecemasan ketergantungan kecemasan first-pass metabolism, sehingga yang masuk ke sirkulasi tinggal
dan withdrawal 5%;jika karena proses menua destruksi obat mengalami penurunan
(hanya 90%)maka yang tersisa menjadi 10% dan sejumlah tersebut
yang masuk ke sirkulasi. Jadi akibat penurunan aktivitas enzim

44
^'elayanan-Kefarmasian 'P/rarmaceuWca/^T^e^^aiafrbentuk
pelayanan dan tanggung jawab langsung profesi apoteker dalam Peresepan jangka Dapat Loxapine atau
pekerjaan kefarmasian untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. panjang benzodiazepin menyebabkan haloperidol,
^aktu paruh panjang jatuh, fraktur, risperidon
untuk pengobatan agitasi sindrom delirium,
Pemantauan Penggunaan Obat adalah proses kegiatan yang
pada demensia ketergantungan
dilakukan oleh apoteker setelah obat diberikan kepada pasien untuk dan withdrawal
mengidentifikasi masalah-masalah yang berkaitan dengan penggunaan
obat, melakukan pencegahan terhadap masalah yang berpotensi Peresepan antidepresan Dapat SSRI, dengan
untuk terjadi atau mengatasi masaiah yang telah terjadi. trisiklik untuk pengobatan memperburuk pemantauan
depresi pada pasien hipotensi postural, tekanan darah
Pemberian Informasi dan Edukasi adalah kegiatan yang dilakukan dengan sejarah hipotensi dan menyebabkan
oleh apoteker dalam rangka memberikan penjelasan dan edukasi postural jatuh
kepada pasien dan keluarga tentang hal-hal yang berkaitan dengan
Peresepan jangka Dapat Terapi tanpa obat
penggunaan obat, dimana kegiatan ini berlangsung melalui tatap
panjang triazolam untuk menyebabkan atau dosis rendah
muka dan bersifat interaktif.
pengobatan insomnia abnormalitas benzodiazepin
kognitif dan tingkah waktu paruh
Penylapan dan Pemberian Obat adalah proses kegiatan yang laku pendek
dilakukan oleh tenaga farmasi mulai dari penerimaan resep/instruksi
pengobatan sampai dengan obat siap untuk diberikan kepada pasien. Peresepan klorpromazin Dapat High-potency
untuk pengobatan memperburuk neuroleptic
Telaah Ulang Rejimen Obat adalah suatu proses kegiatan yang psikosis pada pasien hipotensi postural, seperti
dilakukan oleh apoteker sebelum obat disiapkan atau sesudahnya dengan sejarah hipotensi dan menyebabkan haloperidol,
untuk menilai kesesuaian terapi obat dengan indikasi kliniknya, postural jatuh dengan
mengevaluasi kepatuhan pasien, mengidentifikasi kemungkinan pemantauan
adanya efek yang merugikan akibat penggunaan obat, serta tekanan darah.
memberikan rekomendasi penyelesaian masalah. 10 Peresepan antidepresan Dapat SSRI
trisiklik metabolit aktif menyebabkan efek
Terapi obat adalah usaha untuk memulihkan kesehatan orang yang (seperti: imipramin atau samping
sedang sakit dengan menggunakan obat-obatan. amitriptyline) untuk antikolinergik
pengobatan depresi
Usia lanjut adalah seorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke
atas

4 45
 Bioavallability(= ketersediaan hayati) adalah jumlah obat dalam
0 Peresepan pada Penggunaan obat Anti-lnflamasi Non Steroid persen terhadap dosis yang mencapai sirloiiasi sistemik dalam bentuk
(AINS)dan Analgesik lainnya
utuh/aktif.
No Peresepan Obat dalam Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi
Praktik Clearance(= bersihan)adalah volume darah yang di bersihkan dari
suatu zat persatuan waktu oleh hati, ginjal, atau tubuh secara
1 Peresepan jangka Dapat Terapi tanpa obat keseluruhan
panjang obat AINS untuk menyebabkan atau parasetamol
pengobatan osteoarthritis kambuhnya tukak atau AINS Drug-Induced delirium adalah delirium yang dapat disebabkan oleh
pada pasien dengan lambung dengan obat obat.
sejarah tukak lambung gastroprotektif

Dapat Farmakoklnetik obat adalah aspek kinetika yang mencakup nasib

2 Peresepan fenilbutazon
untuk pengobatan menyebabkan Parasetamol atau
obat dalam darah yaitu absoibsi, distribusi, metabolisme,dan ekskresi.
osteoarthritis kronis depresi sumsum dosis intermittent
tulang (iDone- AINS kelas Farmakodlnamlk obat adalah aspek efek obat terhadap berbagai
marrow lainnya organ tubuh dan mekanisme kerjanya.
depression)
First-pass metabolism(= metabolisme llntas pertama)adalah
3 Peresepan asetosal Dapat Parasetamol obat yang sebagian akan dimetabolisme oleh enzim di dinding usus
untuk pengobatan nyeri meningkatkan pada pemberian oral dan/atau di hati pada lintasan pertamanya
pada pasien yang sedang risiko perdarahan melalui organ-organ tersebut.
menggunakan warfarin
4 Peresepan jangka Dapat Langkah awal High first-pass effect adalah meningkatnya dosis yang masuk ke
panjang dari meperidin menyebabkan dengan terapi sirkulasi akibat destruksi obat berkurang pada penyerapan awal.
atau pentazocin untuk jatuh,fraktur, tanpa obat,
nyeri sindrom delirium, kemudian Ilmu Gerlatrl adalah ilmu yang mempelajari pengelolaan pasien
keterrgantungan parasetamol, berusia lanjut dengan beberapa karakteristik (multipatologi, daya
dan withdrawal kemudian kodein, cadangan faali menurun, tampilan tak khas, penurunan status
morfin, atau
fungsional dan gangguan nutrisi).
hydromorphon
iika diperlukan.
Metabolic Clearance adalah metabolisme volume darah yang
5 Peresepan jangka Dapat Terapi tanpa obat,
dibersihkan dari suatu zat persatuan waktu oleh hati. ginjal, atau
panjang AINS untuk memperburuk kemudian
tubuh secara keseluruhan
pengobatan osteoarthritis gagal ginjal, dapat parasetamol
pada pasien dengan menyebabkan
gagal ginjal kronik retensi garam dan Paslen/pederita adalah orang sakit/orang yang menjalani pengobatan
air untuk kesembuhan penyakitnya

46
 Pasjen usia^lanjutLmemerlukan pelayanan farmasi yang berbeda dari
pasien usia muda. Penyakit yang beragam dan kerumitan rejimen Peresepan AINS untuk Dapat Terapi tanpa obat
pengobatan osteoarthritis meningkatkan atau parasetamol
pengobatan adalah hal yang sering terjadi pada pasien usia lanjut. pada pasien yang sedang risiko perdarahan atau AINS -
Faktor-faktor inilah yang menvebabkan-pasien menrfaiami kesulitan menggunakan warfarin dengan obat
dalam mematuhi proses pengobatan mereka sendiri seperti gastroprotektif
menggunakan obat dengan indikasi yang salah, menggunakan obat
Peresepan jangka Dapat Terapi tanpa obat
dengan dosis yang tidak tepat atau menghentikan penggunaan obat. panjang AINS untuk menyebabkan atau parasetamol
pengobatan osteoarthritis retensi garam dan atau Pemantauan
Untuk mengatasi hal-hal tersebut diatas maka peran profesi apoteker pada pasien dengan air, dapat ketat pada gagal
perlu diubah paradigmanya dari drug oriented mer)\a6\ patient oriented sejarah gagal jantung memperburuk jantung
yang dikenal dengan istilah Pharmaceutical Care yang merupakan gagal jantung
tanggung jawab profesi apoteker dalam hal farmakoterapi dengan Peresepan jangka Risiko perdarahan Terapi tanpa obat
tujuan meningkatnya kualitas hidup pasien. panjang piroksikam, lebih besar pada atau
ketorolac, atau asam saluran parasetamol;
1.2 Tujuan mefenamat untuk pencernaan atas ganti dengan
pengobatan nyeri yang dihubungkan AINS berbeda
Tujuan umum dengan atau ganti
penggunaan AINS dengan kodein
Tersedianya Pedoman Pelayanan Farmasi(Tatalaksana Terapi Obat) lain.
dalam penanganan pasien geriatri secara paripurna melalui tim
terpadu. Peresepan jangka Dapat Terapi tanpa obat,
panjang AINS untuk menyebabkan parasetamol,
pasien dengan sejarah retensi garam dan atau asetosal,
Tujuan khusus hipertensi air, dan atau pemantauan
- Memandu apoteker dalam melakukan kegiatan pharmaceutical memperburuk ketat tekanan
care. hipertensi darah
- Memandu dokter dalam memberlkan terapi obat yang sesuai 10 Peresepan jangka Dapat Allopurinol atau
panjang indometasin menyebabkab AINS dosis
1.3 Sasaran untuk pengobatan gout gastropathy, efek intermittent
samping sesuai kebutuhan
Apoteker dan dokter yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan neurologik dan
retensi garam dan
1.4 Pengertlan air
11 Peresepan jangka Dapat Parasetamol
Acute Confusional State(= sindroma delirium)adalah gangguan panjang AINS untuk menyebabkab
kognitif global yang disertai dengan perubahan kesadaran, siklus pengobatan osteoarthritis gastropathy,
tidur dan aktivitas psikomotor yang terjadi akut dan fluktuatif. perdarahan, serta
retensi garam dan
air

47
 BAB I
D. Peresepan pada Kasus Diabetes
PENDAHULUAN
No Peresepan Obat dalam Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi
Praktik
Dapat 1.1 Latar Belakang
1 Peresepan Klorpropamid Gunakan obat
untuk pengobatan menyebabkan hipoglikemik oral
NIDDM Syndrome of dengan waktu Warga usia lanjut yang tercantum dalam Undang-Undang no. 13/1998
Inappropriate paruh pendek. tentang Kesejahteraan Usia lanjut adalah seseorang yang telah
Antidiuretic Penggunaan mencapai usia 60 tahun atau iebih.
Hormone secretion generasi kedua
(SIADH); sulfonilurea
Pada usia 60 tahun ke atas terjadi proses penuaan yang bersifat
hiponatremia dapat (gliburid, glipizid)
universal berupa kemunduran dari fungsi biosel, jaringan, organ,
terjadi. untuk NIDDM
Klorpropamid juga telah bersifat progesif, perubahan secara bertahap, akumulatif, dan intrinsik.
mempunyai waktu menggantikan Proses penuaan mengakibatkan terjadinya perubahan pada berbagai
paruh Iebih dari 24 penggunaan obat organ di dalam tubuh seperti sistem gastrointestinal, sistem genito-
jam menyebabkan generasi urinaria, sistem endokrin, sistem immunologis,sistem serebrovaskular,
hipoglikemia pertama. sistem saraf pusat dan sebagainya.
2 Peresepan Metformin Dapat Gunakan dengan
pada pasien dengan menyebabkan perhatian khusus, Dengan bertambahnya usia maka tidak dapat dihindari terjadinya
kerusakan ginjal atau hati lactic acidosis dan kurangi dosis. perubahan kondisi fisik baik berupa berkurangnya kekuatan fisik yang
mungkin berakibat Hindari pada menyebabkan individu menjadi cepat lelah maupun menurunnya
fatal gagal ginjal yang kecepatan reaksi yang mengakibatkan gerak-geriknya menjadi lamban.
parah.
Selain itu timbulnya penyakit yang biasanya juga tidak hanya satu
3 Peresepan glitazone Dapat Hentikan macam tetapi multlpel, menyebabkan usia lanjut memerlukan bantuan,
untuk pengobatan menyebabkan penggunaan obat perawatan dan obat-obatan untuk proses penyembuhan atau sekadar
diabetes akumulasi cairan tersebut.
mempertahankan agar penyakitnya tidak bertambah parah.
yang berlebihan
E. Peresepan pada PPOK(Penyakit Paru Obstruktif Kronik) Terapi pengobatan pada pasien usia lanjut secara signifikan berbeda
No Peresepan Obat dalam RIsIko bagI Pasien Alternatif Terapi dari pasien pada usia muda, karena adanya perubahan kondisi tubuh
Praktik yang disebabkan oleh usia, dan dampak yang timbul dari penggunaan
1 Peresepan bronkodilator Mula kerja (onset) Penggunaan obat-obatan yang digunakan sebelumnya.
§2-agonis kerja pendek Iebih lambat dan inhalasi §2-
secara oral pada pasien efek samping Iebih agonis kerja Keputusan terapi untuk pasien usia lanjut harus didasarkan pada
dengan PPOK stabil banyak panjang Iebih
hasil uji klinik yang secara khusus didesain untuk pasien usia lanjut.

48
 balk
dibandingkan
dengan kerja ^
singkat.
Pemakaian §2-
agonis oral masih
dapat diberikan
bila didapat
kesuiitan dalam
pemakaian
secara inhalasi.
Sediaan lepas
lambat
salbutamol lebih
dipilih karena
efek sampingnya
lebih minimal
Peresepan antikolinergik Kerjanya tidak Bronkodilator
ipratropium bromide dan selektif dan lama golongan
oxitropium broblde kerjanya pendek, antikolinergik
inhalasi yang merupakan sehingga efek yang ideal saat ini
antagonis muskarinik non bronkodilatasinya adalah tiotropium
selektif kurang efektif bromide yang
bersifat lebih
selektif, aktifitas
kerjanya lama,
dengan potensi
yang 10 kali lebih
kuat daripada
ipratropium
bromide.
Peresepan Antlbiotlka
No Peresepan Obat dalam RIsIko bagi Pasien Alternatif Terapi
Praktik
Peresepan antlbiotlka oral Risiko efek yang Antlbiotlka oral
secara terus menerus tidak diharapkan. sebaiknya tidak

49
 DAFTAR ISI
1 lebih dari 4 minggu contoh kandidiosis digunakan secara
usus dan resistensi terus menerus
Kata Pengantar i
serta lebih dari 4
Sambutan Dlrjen Yanfar dan Alkes ii
pertimbangan cost- minggu kecuaii
Keputusan Dlrjen Yanfar dan Alkes iv
effectiveness bila terdapat
Tim Penyusun ix
diagnosis khusus Daftar Isi xi
(seperti BAB I PENDAHULUAN 1
osteomyelitis) 1.1 Latar Belakang 1
2 Peresepan antiblotika Risiko dosis Dosis atau 1.2 Tujuan 2
pada pasien dengan berlebih (bahkan frekuensi 1.3 Sasaran 2
kerusakan ginjal dan hat! toksik) pemberian 1.4 Pengertlan 2
antibiotika periu
disesuaikan BAB II KARAKTER PASIEN GERIATRI BERKAITAN DENGAN TERAPI 5
OBAT
G. Peresepan pada kasus lainnya 11.1. Perubahan Farmakokinetika 5
No Peresepan Obat dalam Risiko bagi Pasien Aiternatif Terapi 11.2 Perubahan Farmakodinamlka 8
Praktik 11.3 Masaiah Lain Yang Berkaitan Dengan Terapi Obat 10
1 Peresepan simetidin Dapat Antagonis
BAB III PEDOMAN TATA LAKSANA PELAYANAN FARMASIUNTUK PASIEN 15
untuk pengobatan tukak menghambat reseptor Histamin GERIATRI
lambung pada pasien metabolisms (H2)lainnya 111.1 Pedoman Kerja Tim Tenaga Kesehatan 15
yang sedang warfarin dan 111.2 Pedoman Peresepan 19
menggunakan warfarin meningkatkan 111.3. Pedoman Telaah Ulang Regimen Obat 21
risiko perdarahan 111.4. Pedoman Penyiapan Dan Pemberian Obat 22
2 Peresepan obat Dapat Terapi tanpaobat 111.5. Pedoman Pemberian Informasi dan Edukasi 24
antikolinergik atau obat memperburuk dan diet, calcium 111.6. Pedoman Pemantauan Penggunaan Otjat 26
antispasmodik untuk fungsi kognitif dan channel blocker
BAB IV PENUTUP 28
pengobatan sindrom tingkah laku untuk
iritasi lambung (irritable pengobatan diare
DAFTAR PUSTAKA 29
bowelsyndrome)pada
pasien dengan demensia LAMPIRAN 32
3 Peresepan dipiridamoi Tidak efektif Asetosal, 1. Daftar masaiah yang berkaitan dengan penggunaan obat 32
untuk mencegah stroke Tiklopidin 2. Daftar obat yang penggunaannya memerlukan perhatian khusus 34
3. Daftar terapi obat yang sering menimbulkan risiko pada kasus tertentu 41
4 Peresepan jangka Dapat Steroid inhalasi 4. Daftar interaksi obat yang berpotensi untuk terjadi 52
panjang pemberian memperburuk dan bronkodilator 5. Daftar efek samping obat yang berpotensi untuk terjadi 58
steroid oral untuk NIDDM dengan 6. Cara perhltungan penyesuaian dosis obat pada pasien dengan 59
gangguan fungsi ginjal

50 xi
 DEPARTEMEN KESEHATAN R.I pengobatan PPOK pada pemantauan
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
INDONESIA
pasien dengan sejarah kadar glukosa
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN SEHAT
2010
NIDDM darah
Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No.4-9 Telp. :5201590(Hunting)PES.2029.5006.5900 5 Peresepan obat Dapat Turunkan dosis
Jakarta 12950 Fax. :52964838 Trcmol Pos:203 antikolinergik untuk menyebabkan obat antipsikotik
mencegah efek agitasi, delirium, atau lakukan
KEDUA : Tugas — tugasTim ekstrapiramidal dari obat dan gangguan penilaian ulang
a. Mengadakan rapat — rapat persiapan dan koordinasi antipsikotik kognisi kebutuhan akan
dengan pihak terkait obat tersebut
b. Menyusun Draft Pedoman Pelayanan Farmasi Untuk 6 Peresepan jangka Mengantuk, Terapi tanpa obat
Pasien Geriatri panjang diphenoxilate gangguan kognitif dan diet atau
c. Melaksanakan pembahasan Draft Pedoman Pelayanan untuk pengobatan diare dan berikan
Farmasi Untuk Pasien Geriatri ketergantungan loperamide
d. Menyempurnakan draft setelah mendapat masukan 7 Peresepan Mengantuk, Terapi tanpa obat
dalam pembahasan Cyclobenzaprine atau agitasi, dan (fisioterapi,
KETIGA : Dalam menjalankan tugas—tugasnya Tim dapat methocarbamol untuk disorientasi. aplikasi panas &
mengundang organisasi profesi atau pihak—pihak lain pengobatan kejang otot dingin atau TENS
yang terkait untuk mendapatkan masukan guna (Transcutaneous
mendapatkan hasil yang maksimal electrical nerve
KEEMPAT : Hal-hal yang belum ditetapkan dalam surat keputusan ini stimulation)
akan diatur dan ditetapkan kemudian
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di JAKARTA
Pada tanggal 26 April 2004

Drs. H.M. Krissna Tirtawidlaia. Apt.

NIP. 140 073 794

51
 LAMPIRAN 4
DEPARTEMEN KESEHATAN R.i
Daftar Interaksi Obat yang Berpotensi untuk Terjadi DIREKTORAT JERDERAL PELAYAHAN INDONESIA
SEHAT
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN 2010

No Obati Obat 2 Level Efek Penanganan

Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapltng No.4-9 Telp. :5201590(Hunting)PES.2029.5006.5900
1 Turunkan dosis Jakarta 12950 Fax. :52964838 Tromol Pos: 203
1 Allopurinol Purinetol Efek toksik dan
faimakologi mercaptopurin 25%
thiopurin dari dosis lazim. MEMUTUSKAN
meningkat Pantau fungsi
hematologi MENETAPKAN

2 Aminofllin Alprazolam 3 Aminofilin Tidak perlu tindakan PERTAMA : Membentuk Tim Penyusun Pedoman Pelayanan Farmasi
mengantagonis pencegahan khusus. untuk Pasien Gerlatri dengan unsur keanggotaan sebagai
efek sedatif daii Sesuaikan dosis berikut:
benzodiazepin benzodiazepin bila
perlu Pelindung : Drs. H. M. Krissna Tirtawidjaja, Apt
2 Kadar amitriptilin Pantau respons Pengarah ; Drs. Abdul Muchid, Apt
3 Amitriptilin Flukonazol
meningkat klinik pasien dan Ketua : Dra. Eily Zardania, Apt, MSI.
sehingga efek konsentrasi
terapi dan efek amitriptilin ketika Wakil Ketua : Dr.Czeresna Heriawan Soejono, SpPD,
samping juga flukonazol KGer, MEpid.
meningkat dihentikan.
Sesuaikan dosis
Sekretaris : Dra. Rostilawati Rahim, Apt.
amitriptilin jika perlu. Anggota : DR.Abdullah Ahmad. MARS
4 Asetosal Glibenklamid 2 Dapat Pantau kadar Dra. Fatlmah Umar, Apt, MM.
meningkatkan glukosa darah.
efek Turunkan dosis Dra. Ratna NIrwanI, Apt, MM.
hipoglikemia glibenklamid jika Dra. Yulia Trisna, Apt, MPharm.
dari sulfonylurea terjadi hipoglikemia.
Pertimbangkan Dra. Tita Pusplta, Apt, MPharm.
untuk menggunakan
obat alternatif lain Dra. Nur Ratih Purnama, Apt, MSI.
seperti parasetamol Drs. Masrul, Apt
atau AINS
Warfarin 1 Dapat Pantau INR. Dra. Nurul Istiqomah, Apt
5 Asetosal
meningkatkan Sesuaikan dosis Sri Bintang Lestari, SSI, Apt
aktifitas antikoagulan
antikoagulan. Sekretarlat : Dra. Farida Adelina

6 Belladona Amitriptilin 3 Dapat Sesuaikan dosis FItra BudI Astuti, SSi,Apt

menurunkan amitriptilin
kadar serum berdasarkan respon Yeni,AMF
amitriptilin dan pasien. Pisahkan

52 IX
 DEPSRTEMEN KESEHATAN R.I dapat waktu penggunaan
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN meningkatkan untuk mengurangi
INDONESIA
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN SEHAT efek depresi efek aditif sedatifnya
2010
perriafasan
H:R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Telp. :5201590(Hunting)PES.2029.5006.5900
Jakarta 12950 Fax. :52964838 Tromol Pos: 203
7 BIsoprolol Nifedipin 4 Efek Pantau fungsi
Fumarat farmakologi jantung pada pasien
MENGINGAT : 1. Untdang-undang No. 23 Tahun 1992 Tentang -
kedua obat yang memiliki
Kesehatan. dapat meningkat kemungklnan efek
samping
2. Undang-undang No. 13 Tahun 1998 Tentang kardiovaskular
Kesejahteraan Lanjut Usia
8 Kaptopril Allopurinol 4 Meningkatkan Bila terjadi reaksi
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia risiko reaksi hipersensitlfitas
Nomor 159b/MENKES/PER/ll/1988 Tentang Rumah hipersensitlfitas hentikan
Sakit. bila digunakan penggunaan obat
bersama. secara bersama.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Ri No.
920/Menkes/Per/XII/1986 Tentang Upaya 9 Kaptopril Asetosal 2 Dapat Pantau tekanan
Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik. menurunkan darah dan parameter
efek hemodinamik
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor antihipertensi
1333/Menkes/SK/XII/ 1999 tentang Standar dan vasodilatasi
Pelayanan Rumah Sakit. dari kaptopril
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 10 Kaptopril Indometasin 2 Menurunkan Pantau tekanan
436/Menkes/SK/VI/ 1993 tentang berlakunya efek hipotensi darah. Hentikan
Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar dari Kaptopril penggunaan
Pelayanan Medis di Rumah Sakit. indometasin atau
gunakan obat
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor antihipertensi lain
085/Menkes/PER/l/ 1989 tentang Kewajiban 11 Kaptopril Kalium 4 Meningkatkan Pantau kadar kalium
Menulis Resep dan atau menggunakan Obat kadar kalium. dalam darah secara
Generik di Rumah sakit Pemerintah. Dapat berkala. Sesuaikan
8. Keputusan Menteri Kesehatan nomor menyebabkan dosis kalium
hiperkalemia
1009/Menkes/SK/X/1995 tentang Pembentukan akut
Komite Nasional Farmasi dan Terapi.
12 Cisaprlde Maprotllin 1 Berisiko pada Cisaprlde
9. Keputusan Menteri Kesehatan No.1277/Menkes/SK/ HCI pengobatan dikontraindikasikan
XI/2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja aritmia jantung pada penggunaan
Departemen Kesehatan. juga dapat bersama maprotllin
meningkatkan HOL(antidepresan
torsades de trisiklik)
pointes

VIII
53
 1 Diuretik dapat Pantau kadar kalium DEPARTEMEN KESEHATAN R.I
13 Digoksin Furosemid
menyebabkan dan magnesium DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN INDONESIA
SEHAT
hipokalemia. dalam plasma. KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN 2010

Keadaan Gunakan diuretik

hipokalemia hemat kalium. Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Telp. ;5201590(Hunting) PES.2029.5006.5900
Jakarta 12950 Fax. :52964838 Tromol Pos: 203
menyebabkan
toksisitas
digoksin KEPUTUSAN
meningkat
DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT
14 Fe Glukonat Siprofloksasln 2 Menurunkan Pisahkan waktu
efek antiinfeksi penggunaan obat ini KESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN Ri
minimal 2 jam NOMOR : HK00.DJ.il.043.A
15 Flukonazol Klordiazepoksid 2 Menaikkan dan Gunakan alprazolam
memperpanjang / triazolam dengan
kadar itrakonazol /
Tentang:
klordiazepoksid ketokonazol
dalam darah Pertimbangkan
untuk menurunkan PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PEDOMAN
dosis PELAYANAN FARMASI UNTUK PASIEN GERIATRI
klordiazepoksid
16 Flukonazol Prednison 2 Meningkatkan Pantau pasien
efek dengan seksama
kortikosteroid. untuk melihat DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN
Kemungkinan kemungkinan efek DAN ALAT KESEHATAN
dapat samping yang
meningkatkan merugikan.
efek samping Sesuaikan dosis
kortikosteroid bila MENIMBANG : a. Bahwa pembangunan di bidang Pelayanan Farmasi
perlu. merupakan bagian dari upaya peningkatan mutu
dan efisiensi pelayanan kesehatan.
17 Kloramfenikol Amoksisilin 4 Kloramfenikol Pertimbangkan obat
secara teoritis alternative lainnya. b. Bahwa untuk meningkatkan mutu dan efisiensi
dapat Berikan amoksisilin Pelayanan Farmasi yang berasaskan
menurunkan beberapa jam Pharmaceutical Care perlu dibuat Pedoman
aktivitas sebelum Pelayanan Farmasi(Tatalaksanalerapi Obat) untuk
antibakteri dari kloramfenikol.
Pasien Geriatri.
amoksisilin Pantau respon
pasien c. Bahwa Pedoman Pelayanan Farmasi untuk Pasien
Menurunkan Pantau
Geriatri merupakan arahan untuk dilaksanakan
18 Klordiazepoksid Omeprazol 3
oleh seluruh jajaran kesehatan yang terkait.
klirens, lama perpanjangan efek
waktu pamh dan sedasi. Turunkan d. Bahwa dalam penyusunan Pedoaman Pelayanan
meningkatkan dosis benzodiazepin
kadar atau lakukan interval
Farmasi untuk Pasien Geriatri perlu dibentuk Tim
klordiazepoksid dosis bila diperlukan. Penyusun.

VII
54
 DEPARTEMEN KESEHATAN R.I
^^1 galam darah.
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN Meningkatkan
INDONESIA
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN SEHAT efek sedasi dan
2010
ataksia
"JITTTR. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9 Telp. :5201590(Hunting)PES.2029.5006.5900
Jakarta 12950 Fax. :52964838 Tromol Pos: 203 19 Losartan K Rifampisin 4 Menurunkan Amati respon pasien
konsentrasl ketika obat dimulai
plasma losartan, dan dihentikan.
MEMUTUSKAN sehingga Sesuaikan dosis bila
•-

MENETAPKAN menurunkan perlu

efek
PERTAMA Keputusan Direktorat Jencjeral Pelayanan Kefarmasian antihipertensi
dan Alat Kesehatan tentang Pedoman Pelayanan
Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) untuk Pasien 20 Warfarin Parasetamol 2 Meningkatkan Batasi penggunaan
efek asetaminofen.
Geriatri.
hipoprotrombin Pantau parameter
KEDUA Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi pada warfarin koagulasi.
Obat) untuk Pasien Geriatri sebagaimana dimaksud Sesuaikan dosis
dalam diktum kesatu sebagaimana tercantum dalam warfarin bila perlu
lampiran keputusan ini. 21 Warfarin Omeprazole 4 Meningkatkan Pantau parameter
KETIGA Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksanan Terapi efek koagulasi.
Obat) untuk Pasien Geriatri sebagaimana dimaksud hipoprotrombin Sesuaikan dosis
dalam diktum kedua agar digunakan sebagai pedoman pada warfarin warfarin bila perlu
oleh tenaga kefarmasian dalam melaksanakan 22 Warfarin Simvastatin 2 Meningkatkan Pantau parameter
pelayanan farmasi untuk pasien geriatri. efek koagulasi.
antikoagulan Sesuaikan dosis
KEEMPAT Hal-hal yang belum ditetapkan dalam keputusan ini dari warfarin warfarin bila perlu
akan diaturdan ditetapkan kemudian.
23 Prednison Mestinon 1 Prednison Gunakan kombinasi
KELIMA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan mengantagonis kedua macam obat
dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat efek dari tersebut pada
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan miastenia gravis keadaan terfentu
perbaikan sebagaimana mestinya. antikolenesterase saja
24 Ranitidin Sefuroksim 4 Menurunkan Untuk
Ditetapkan di JAKARTA
Asetil bioavailabilitas mengoptimalkan
Pada tanggal 29 Juni 2004 t>. dari Sefuroksim absorpsi, pasien
disarankan untuk
mengkonsumsi
makanan
25 Sertralin Metoklopramid 4 Meningkatkan Pantau pasien untuk
sindrom melihat efek
serotonin, ekstrapiramidal yang
seperti iritasi, tidak diinginkan.
Drs. H.M. Krissna Tirtawidiaia. Apt. tonus otot, Gunakan obat
NIP. 140 073 794

VI 55
 menggigil dan antiserotonergik bila DEPARTEMEN KESEHATAN R.I
kehilangan terjadi efek sindrom DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN INDONESIA
kesadaran serotonin SEHAT
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN 2010

26 Siprofloksasin Antasida 2 Menurunkan Bila tidak dapat Telp. :5201590(Hunting) PES.2029.5006.5900

Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9
efek famnakologi dihindari, berikan Jakarta 12950 Fax. :52964838 Tromol Pos: 203
siprofloksasin antasida sedikitnya
2jam sesudah
pemberian
siprofloksasin
MENGINGAT : 1. Undang-undang No. 23 Tahun 1992 Tentang
Kesehatan.
Siprofloksasin Sukralfat 2 Menurunkan Bila tidak dapat
27 2. Undang-undang No. 13 Tahun 1998 Tentang
efek famnakologi dihindari, berikan
siprofloksasin antasida sedikitnya
Kesejahteraan Lanjut Usia
2jam sesudah 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
pemberian Nomor 159b/MENKES/PER/ll/1988 Tentang Rumah
siprofloksasin Sakit.
28 Spironolakton Kaptopril 1 Kombinasi obat Pantau fungsi ginjal 4. Peraturan Menteri Kesehatan Ri No.
dapat dan kadar kalium
920/Menkes/Per/Xil/1986 Tentang Upaya
meningkatkan' dalam darah secara
Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik.
kadar kalium berkala. Sesuaikan
dalam darah dosis bila perlu 5. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
pada pasien 1333/Menkes/SK/XII/ 1999 tentang Standar
tertentu dengan Pelayanan Rumah Sakit.
risiko tinggi
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
29 Spironolaklon Digoksin 2 Mengurangi Sesuaikan dosis
436/Menkes/SK/VI/ 1993 tentang berlakunya
efek inotropik digoksin. Pantau Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar
positif digoksin. pasien terutama Pelayanan Medis di Rumah Sakit.
Spironolakton ketika melakukan uji
meningkatkan kadar digoksin 7. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
kadar digoksin 085/Menkes/PER/l/ 1989 tentang Kewajiban
dalam darah, Menulis Resep dan atau menggunakan Obat
dan Generik di Rumah sakit Pemerintah.
menggangggu
uji kadar 8. Keputusan Menteri Kesehatan nomor
digoksin 1009/Menkes/SK/X/1995 tentang Pembentukan
1 Penggunaan Hindari kombinasi. Komite Nasional Farmasi dan Terapi.
30 Spironolakton Kalium
kedua obat Pantau kadar kalium 9. Keputusan Menteri Kesehatan No.1277/Menkes/SK/
dapat secara seksama.
XI/2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja
meningkatkan Departemen Kesehatan.
hiperkalemia
akut

56

DEPARTEMEN KESEHATAN R.i
DIREKTORAT JENDERAL PELATANAN
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9
Jakarta 12950
KEPUTUSAN
DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT
KESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN Rl
NOMOR:HKOO.DJ.II.051
Tentang:
PEDOMAN PELAYANAN FARMASI
(TATALAKSANATERAPI OBAT)
UNTUK PASIEN GERIATRI
Keterangan : Level Kemaknaan Klinik Interaksl Obat
Level 1 HIndarl kombinasi
INDONESM
8EHAT
2010 -Risiko yang dapat merugikan pasien lebih besar dari manfaat.
Telp. :5201590(Hunting)PES.2029.5006.5900
Fax. :52964838 Tromol Pos:203 Level 2 Sebaiknya hindari kombinasi.
Penggunaan kombinasi hanya dapat dilakukan pada keadaan
khusus. Penggunaan obat altematif dapat dilakukan jika
memungkinkan. Pasien harus selalu dipantau dengan sebaik-
baiknya jika obat tetap diberikan.
Level 3 Mlnimalkan risiko,
Ambil tindakan yang perlu untuk mengurangi risiko.
Level 4 Tidak dlbutuhkan tindakan.
Risiko kerugian yang mungkin timbul relatif kecil. Potensi bahaya
pada pasien rendah dan tidak ada tindakan spesifik yang
direkomendasikan. Tetap waspada terhadap kemungkinan
terjadinya interaksi obat.

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN

DAN ALAT KESEHATAN

MENIMBANG : a. Bahwa pembangunan di bidang Pelayanan Farmasi

merupakan bagian dari upaya peningkatan mutu
dan efisiensi pelayanan kesehatan.
b. Bahwa untuk meningkatkan mutu dan efisiensi
Pelayanan Farmasi yang berasaskan
Pharmaceutical Care perlu dibuat Pedoman
Pelayanan Farmasi(TatalaksanaTerapi Obat) untuk
Pasien Geriatri.
c. Bahwa Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana
Terapi Obat) untuk Pasien Geriatri merupakan
arahan untuk dilaksanakan oleh seluruh jajaran
kesehatan yang terkait.
d. Bahwa sehubungan hal tersebut diatas perlu
ditetapkan Pedoman Pelayanan Farmasi
(Tatalaksana Terapi Obat) untuk Pasien Geriatri

iv 57
 LAMPIRAN 5 Saya harapkan buku pedoman ini dapat dipakai sebagai acuan
Daftar Efek Samping Obat yang Berpotensi untuk Terjadi para apoteker dalam melaksanakan pelayanan farmasi yang bermutu
Efek Samping Kelompok Obat dan berkesinambungan dalam rangka mendukung upaya
Benzodiazepin
penggunaan obat yang rasionai untuk pasien geriatri.
Sindrom delirium
Phenothlazlne
Antikolinergik Kepada Tim Penyusun dan plhak-pihak yang membantu dalam
Antidepresan trlslkllk
Antiparkinson penyusunan buku pedoman ini, saya sampaikan terima kasih dan
Analgesik narkotik,
Antikonvulsan
penghargaan yang setinggi-tingginya.
Kortikosteroid
Teofllln (jika tokslk)
Digoksin (jika toksik)
AIMS(tidak sering)
DIREKTUR JENDERAL
gangguan Benzodiazepin
berjalan (gait Phenothiazine
PELAYANAN KEFARMASIAN
disorder) atau Butirofenon DAN ALAT KESEHATAN
jatuh Antikonvulsan

Hipotensi postural Antlhipertensi

dan jatuh Diuretik
Phenothiazine
Antidepresan trisiklik
Antiparkinson
Inkontinensia Diuretik Prs. Krissna Tirtawidiaia. Apt.
Prazosin NIP. 140 073 794
Antikolinergik (retensi urin, overflow incontinence)
Mual Antibiotika (golongan Penisilin: ampisilin, amoksisilln;
golongan Fluorokuinolon: siprofloksasin, ofloksasin;
Metronidazol)
Teofllin
Digoksin (jika toksik)
Hipotermia Phenothiazine
Barbiturat
Benzodiazepin
Antidepresan trisiklik
Analgesik narkotik
Etanol
Konstlpasi Antikolinergik
Phenothiazine
Antidepresan trisiklik
Verapamll

58 III
 — SAMBOTON LAMPiRAN 6

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN Cara Perhitungan Penyesuaian Dosis Obat

^da Pasien Fungsi Ginjal
-DAN^AtAT-KESEHATAN
A. Rumus Cockcroft-Gault untuk Menghitung Creatinlne Clearance

Pria CrCI (mL/menit) = (140-Umur (tahun)) x Berat Badan (Ka)

Assalamu alalkum Wr. Wb 72 X SrCr(mg/dL)

Wanita CrCI (mL/menit) = 0,85 x CrCI (pria)

Fuji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT,atas segala rahmat
dan petunjuknya sehingga penyusunan buku Pedoman Pelayanan
B. Rentang nilal normal dan penurunan Creatinlne Clearance(unit SI)
Farmasi (Tatalaksanan Terapi Obat) Untuk Pasien Geriatri telah
dapat diselesaikan pada waktunya, yang merupakan perwujudan Fungsi Ginjal Normal 95 -145 ml/menit (1,58-2,42 mL/detIk)
Pria 75-115 ml/menit (1,25 - 1,92 mL/detIk)
dalam upaya meningkatkan mutu dan paradigma baru pelayanan Wanita
kefarmasian. Gangguan Fungsi Ginjal RIngan 50 - 70 ml/menit (0,83-1,17 mL/detIk)

Menurut sensus penduduk tahun 1990,jumlah penduduk usia 60- Gangguan Fungsi Ginjal Sedang 25 - 50 mL/menIt (0,42 - 0,83 mUdetIk)
an tahun keatas kurang lebih 11,5 jiwa(6,5% darl seluruh penduduk Gangguan Fungsi Ginjal Berat < 25 mUmenIt (< 0,42 mL/detlk)
Indonesia). Pada tahun 1998, kelompok usia ini meningkat menjadi
15juta jiwa atau 7,5%. Pada akhir tahun 2020, WHO memperkirakan C. Petunjuk langkah penyesuaian dosis obat untuk pasien gangguan
jumlah kelompok usia ini di Indonesia akan menjadi 30,1 juta jiwa fungsi ginjal
dan merupakan urutan keempat dunia. Langkah 1 Telusurl rlwayat Catat obat-obatan yang digunakan saat Ini,
penggunaan obat termasuk obat bebas, obat pada saat
Untuk mengantisipasi jumlah usia lanjut ini yang berkembang dan lakukan beperglan, penggunaan alkohol. AlergI obat
pemerlksaan fislk dan hipersensltlfltas terhadap obat perlu
dengan pesat tersebut perlu dipersiapkan program pelayanan usia dicatat. Pemerlksaan fislk harus mellputi :
lanjut secara terintegrasi. Dalam penyelenggaraan program tinggi badan, berat badan, status volume
ekstrasel (jugular venous pulse. TD, dan
pelayanan kesehatan usia lanjut diperlukan sarana penunjang yang denyut nadi dengan perubahan ortostatik,
dapat mendukung pelaksanaan di lapangan yaitu antara lain dengan udem, asltes, bunyl paru) dan amati tanda
tanda penyakit hati kronik
buku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat Untuk
Langkah 2 Tentukan tingkat Ukur kreatlnin serum. Lakukan pengumpulan
Pasien Geriatri. kerusakan ginjal urin 24 jam atau hitung Creatinlne Clearance
Langkah 3 Telaah ulang Pastlkan bahwa semua obat maslh diperlukan
daftar obat dan obat-obatan yang baru ditambahkan
mempunyal IndlkasI speslflk. Evaluasi adanya
Interaksl yang potensial terjadi.

59
 KATA PENGANTAR
Langkah 1 Telusuri riwayat Catat obat-obatan yang digunakan saat ini,
penggunaan obat termasuk obat bebas, obat pada saat
dan lakukan bepergian, penggunaan alkohol. Alergi obat
pemeriksaan fisik dan hipersensitifitas terhadap obat perlu Buku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tata Laksana Terapi Obat)
dicatat. Pemeriksaan fisik harus meliputi: untuk pasien geriatri merupakan pedoman untuk meningkatkan
tinggi badan, berat badan, status volume pengetahuan dan keterampilan apoteker daiam penanganan pasien
ekstrasel Ougu/ar venous pulse, TD, dan
denyut nadi dengan perubahan ortostatik, geriatri.
udem, asites, bunyi paru) dan amati tanda
tanda penyakit hati kronik Daiam pelaksanaan pelayanan kefarmasian untuk pasien geriatri
Langkah 2 Tentukan tingkat Ukur kreatinin serum. Lakukan pengumpulan di rumah sakit yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
kerusakan ginjal urin 24jam atau hitung Creatinine Clearance
dengan pelayanan lain di rumah sakit, melibatkan berbagai pihak
Langkah 3 Telaah ulang Pastlkan bahwa semua obat masih diperiukan yang mempunyai kewenangan berbeda menurut fungsi masing-
daftar obat dan obat-obatan yang baru ditambahkan
mempunyai indikasi spesifik. Evaluasi adanya masing.
Interaksi yang potensial terjadi.
Langkah 4 Pilih obat denganJika penggunaan obat nefrotoksik tidak dapat
Oleh karena itu diperlukan upaya untuk mengarahkan kesatuan
sesedikit mungkindihindari tanpa menyebabkan morbiditas pandang para apoteker menuju terwujudnya peningkatan mutu
e f e k atau mortalitas pada pasien, maka diperlukan pelayanan sesuai dengan pedoman yang ditetapkan guna mencapai
nefrotoksiknya pemantauan kadar obat daiam darah
(TherapeuUc Drug Monitoring = TDM)atau peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
pantau fungsi ginjal.
Langkah 5 Gunakan loading Biasanya loading dose ini sama seperti yang
Kami menyadari masih banyak kekurangan daiam penusunan buku
dose digunakan pada pasien dengan fungsi ginjal ini dan untuk lebih menyempumakan tidak menutup kemungkinan
normal. adanya masukan dan saran-saran dari berbagai pihak. Kepada
Langkah 6 Gunakan rejimen Turunkan dosis obat dan atur interval dosis semua pihak yang telah berperan aktif daiam penyusunan buku
pemeliharaan lazim atau pertahankan dosis obat dan
(maintenance perpanjang inten/al penggunaan.Perlu diingat pedoman ini kami menyampaikan terima kasih yang sebesar-
regimen) untuk selalu melakukan titrasi dosis obat besarnya.
sesuai dengan efek/respon yang terjadi pada
pasien. Sebagai conton, dosis obat
antihipertensi disesuaikan berdasarkan pada DIREKTUR BINA FARMASI KOMUNITAS
pengontrolan tekanan darah.akan tetapi dosis DAN KLINIK
antimikroba tidak disesuaikan menurut
responnya

Langkah 7 Pantau kadar obat
daiam darah
Langkah 8 Lakukan penilalan
kembali
Pantau kadar obat jika pemantauan ini
berguna untuk memandu terapi selanjutnya
Tinjau kembali pasien untuk mengevaluasi
efektivitas obat dan perlunya terapi
berkelanjutan. Jika obat nefrotoksik
digunakan, ingatkan untuk melakukan bdul Muchid. Apt
pengecekan kembali creatinine serum dan NIP. 140 088 411
creatinine clearance (CrCI) pasien.

60
C. Penyesuaian dosis obat untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal
Obat yang memerlukan Obat yang tidak memerlukan
penyesuafan dosis penyesuaian dosis

Semua Antibiotika Kloksasilin, klindamisin, metronidazol,

KECUALI makrolida
Antlhipertensi Antlhipertensi
Atenolol, nadolol, ACE inhibitor Calcium Chanel Blocker, minoksidil,
Angiotensin Receptor Blocker, klonidin,
a-blocker seperti prsizosin.
Obat jantung iainnya Obat Jantung lainnya
Digoksin, sotalol Amiodaron, Nitrat
Dluretlk OI>at Jantung lainnya
HINDARI diuretik hemat kalium pada Amiodaron, Nitrat
pasien dengan CrCI < 30 ml/menit
(< 0,5 ml / detik)
Obat Penurun Kadar LIpid
HMG-CoA reductase inhibitors,
benafibrat, klofibrat, fenofibrat
Narkotik Narkotik
Kodein, Meperidin Fentanil, hidromorfon, morfin (perlu
modifikasi dosis jika digunakan pada
perawatan paliatif)
Psikotroplk Psikotroplk
Lithium, kloral hidrat gabapentin, Antidepresan tiisiklik, nefazodon, SSRI
trazodon, paroxetin, primidone, lainya
topiramat, vigabatrin
Obat Hipoglikemlk Obat Hipoglikemlk
Acarbose, klorpropamid, gliburid, Repaglinide, rosiglitazone
gliklazid, metformin, insulin.
Lainnya Lainnya
Allopurinoi, kolkisin, histamin, Penghambat pompa proton
diklofenak, ketorolac, terbutalin

61
E. Perdmt)angan Khusus untuk penggunaan obat tertentu pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal
Mepeiidin Metabolit normeperldin adalah neurotokslk dan dapat
menyebabkan kejang

Obat AIMS Menurunkan respon diuretik dan meningkatkan

kecenderungan hiperkalemla jika digunakan bersama
diuretik hemat kalium dan ACE inhibitors.

ObatAiNS Menurunkan respon diuretik dan meningkatkan

kecenderungan hiperkalemla jika digunakan bersama
diuretik hemat kalium dan ACE inhibitors.

Klorpropamid Meningkatkan waktu paruh bila digunakan pada pasien

dengan gangguan fungsi ginjal dan mengalami KONTRIBUTOR
hipoglikemia berkepanjangan
Metformin Sebaiknya tidak digunakan jika CrCI < 50 ml/menit(<
0,83 ml / detik) karena hal itu dapat menyebabkan laktik 1. Dr. Czeresna Heriawan Soejono, SpPD, KGer., MEpid.
asidosis yang mengancam jiwa. Sub. Bagian Geriatrik Bagian llmu Penyakit Dalam FKUl/ RSUPN
Insulin Terjadi penurunan bersihan ginjal pada pemberian insulin Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
eksogen dan karena itu potensial meningkatkan reaksi
hipoglikemik seiring penurunan CrCI
2. Dra. Yulla Trisna, Apt. MPharm.
Aminoglikosida Diperlukan penyesuaian dosis karena obat ini akan cepat Instaiasi Farmasi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
Vankomlsin berakumulasi pada gangguan ginjal dan secara potensial
menyebabkan nefrotoksik. Direkomendasikan untuk
dilakukan pengukuran kadar obat di dalam darah 3. Dra. Tita Puspita, Apt. MPharm.
(Therapeutic Drug Monitoring) Instaiasi Farmasi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
SImetidine Menghambat sekresi tubular kreatinin,sehingga kreatinin
Triamteren serum meningkat. Hal ini bersifat revei^ible jika obat
Trimetoprim dihentikan.

62
 Katalog Dalam Terbitan. Departemen Kesehatan RI

Indonesia. Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal

615 58 Kefarmasian dan Alat Kesehatan.
Ind* Pelayanan Farmasi (Tata Laksana Terapi Obat)
p Untuk Pasien Geriatri. —
Jakarta, Departemen kesehatan. 2004

1. Judul 1. DRUGS
2. DRUGS - GERIATRIC
 615.58
Ind
P

INDONESIA
SEHAT
2010

PEDOMAN
PELAYANAN FARMASI
(TATA LAKSANA TERAPI OBAT)
UNTUK PASIEN GERIATRI

DEPARTEMEN KESEHATAN R(
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
2004
YF-S