CLINICAL PHARMACY:

MEDICATION ERROR AND HIGH ALERT MEDICATION:

THE RISKS AND CONTROL

YULIA YUSRINI DJABIR

 TRUST ME,
I’M YOUR
SASARAN PEMBELAJARAN PHARMACIST

• Mampu menyebutkan dan

menjelaskan defenisi dan klassifikasi
medication error and obat high alert
• Mampu menyebutkan contoh-contoh
obat high alert
• Mampu menjelaskan cara
menghindari dan mengurangi resiko
medication error melalui penanganan
obat high alert
PENDAHULUAN

• Medication error : Kejadian yang dapat

dicegah, yang menyebabkan penggunaan obat
yang tidak sesuai atau membahayakan pasien,
sementara pengobatan berada di bawah
pengawasan profesi kesehatan.
 HOW DANGEROUS IS MEDICAL ERROR?

DEATHS
120,000

100,000

80,000

60,000

40,000

20,000

RO
R
NT
S
CE
R DS LL
S
NG AS
H
R E N AI FA NI R
LE ID A C
A CC TC OW E
IC EA
S DR AN
ED CL EA P L
M HI BR A IR
VE
TOR
O
M
 FACTORS THAT MAY CONTRIBUTE TO MEDICAL ERRORS

• Professional practice
– Doctors, nurse, pharmacist
• Health care products (medicines)
– Packaging, labeling, nomenclature, high alert
medication
• Procedures
– Prescribing, compounding, dispensing,
administration
• Health care systems
– Drug distribution, monitoring, counseling,
education
MEDICATION ERROR CLASSIFICATION

1. Prescription error
2. Transcription error
3. Dispensing error
4. Administration error
1. PRESCRIPTION ERROR

• Kesalahan yang terjadi dalam

fase penulisan resep:
– tidak tepat indikasi
– tidak tepat pasien atau
kontraindikasi
– tidak tepat obat atau obat tidak ada
indikasinya
– tidak tepat dosis dan aturan pakai
– tanpa usia dan berat pasien
2. TRANSCRIPTION ERROR

• Kesalahan yang terjadi pada saat pembacaan

resep untuk proses dispensing
– salah membaca nama obat karena tulisan
tidak jelas
– salah dalam menerjemahkan order
pembuatan resep dan cara pakai
Contoh kesalahan pembacaan 8 unit lantus Insulin menjadi 80 unit
3. DISPENSING ERROR

• Kesalahan yang terjadi pada saat penyiapan

hingga penyerahan resep oleh petugas apotek
– salah dalam menghitung jumlah tablet yg
akan diracik
– salah mengambil obat dari rak penyimpanan
karena kemasan atau nama yang mirip
Contoh labeling dan packaging yang mirip
4. ADMINISTRATION ERROR

• Kesalahan yang terjadi pada proses

penggunaan obat
– salah menggunakan obat
– salah waktu pemberian
– salah cara pemberian
MEDICATION ERROR IS NOT ALWAYS HARMFUL
OR DEADLY
• Tidak semua medication error berujung pada
kematian pasien
• Namun, apabila medication error melibatkan
obat-obat high alert  seringkali berujung
pada kematian
HIGH ALERT MEDICATION
DEFINITION

• “High-alert medications are drugs that bear a

heightened risk of causing significant patient
harm when they are used in error” (Institute of Safe
Medication Practice, ISMP)

• Obat-obat yang beresiko tinggi menyebabkan

bahaya (kematian) pada pasien ketika digunakan
secara salah
YANG TERMASUK OBAT HIGH ALERT*

• Obat yang sering menyebabkan terjadi

kesalahan serius (sentinel event)
• Obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome)
• Obat-obat yang terlihat mirip dan
kedengarannya mirip atau LASA (Look Alike
Sound Alike)

*KARS 2012, Tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.

KELAS/KATEGORI OBAT HIGH ALERT MENURUT ISMP
KELAS/KATEGORI OBAT HIGH ALERT MENURUT ISMP
KELAS/KATEGORI OBAT HIGH ALERT MENURUT ISMP
OBAT HIGH ALERT SPESIFIK
 TUGAS
• Tuliskan alasan mengapa obat-obat tersebut masuk dalam
kategori high alert medication, sebutkan satu contoh kasus dan
bahayanya!.
• Klp I: adrenergic agonist – antiarrhythmia
• Klp II: antitrombotik –chemoterapeutic
• Klp III: dextrosa – hipoglikemik oral
• Klp IV: Inotropic – sedation children
• Klp V : narcotic-radiocontrast
• Klp VI: Water for injection – epoprostenol
• Klp VII: Insulin – Oxytocin IV
• Klp VIII: Nitroprussid- vasopressin
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN OBAT
OBAT HIGH
HIGH ALERT
ALERT (Permenkes
(PermenkesNo.
No.1691
1691Th
Th2011
2011tentang
tentangkeselamatan
keselamatanpasien
pasienRS)
RS)

Setiap satelit farmasi, ruang

Setiap tenaga kesehatan
rawat, dan poliklinik harus
harus mengetahui
memiliki daftar obat high
penanganan khusus untuk
alert dan panduan
obat high alert
penanganan obat high alert

Obat high alert harus

disimpan di tempat
terpisah, akses terbatas,
diberi label yang jelas
CONTOH DAFTAR OBAT HIGH ALERT DI RSU XX
• ELEKTROLIT KONSENTRAT – EPINEPHrine
– NaCl > 0,9% – Norepinephrine
– KCl injeksi • ANASTESI INJEKSI
• NARKOTIKA INJEKSI – Propofol
– Morfin
– Pethidin
– Ketamin
– FentaNYL • ANTIKOAGULAN INJEKSI
• SEDATIF INJEKSI – Warfarin
– Midazolam – Heparin
• INSULIN • SITOSTATIKA
• ADRENERGIK AGONIS – Doxorubicin injeksi
– Siklofosfamid (oral,
injeksi)
PENANGANAN KHUSUS OBAT HIGH ALERT
1. Buat panduan penanganan khusus untuk setiap obat
Contoh: INSULIN
Jenis insulin:
• Rapid acting, contoh: Insulin Aspart (5-10 min sebelum
makan), Insulin Glulisine (15 sebelum makan atau 20
menit setelah makan)
• Regular/short acting, contoh: Humulin R ( onset 30 min,
peak 2-3 jam, durasi 3-6 jam)
• Intermediate acting, contoh : Humulin N (onset 2-4 jam,
durasi 12-18 jam)
• Long acting, contoh: Insulin detemir dan insulin garlgine
(onset 3-4 jam, durasi 24 jam, dosis sekali sehari)
Contoh: Insulin (lanjutan)
• Penyimpanan:
– Kemasan yang belum dibuka disimpan pada suhu 2-
8oC sampai batas waktu kadaluarsa yang sudah
ditemtukan
– Jika disimpan pada suhu kamar expired 28 hari
– Jika kemasan sudah dibuka, harus diberi etiket
tanggal membuka
– Jangan gunakan bila larutan tdk jernih
 Insulin

http://www.consumermedsafety.org
 Warfarin

http://www.consumermedsafety.org
 Warfarin

http://www.consumermedsafety.org
 Methotrexate

http://www.consumermedsafety.org
 Methotrexate

http://www.consumermedsafety.org
 Fentanyl

http://www.consumermedsafety.org
 Fentanyl

http://www.consumermedsafety.org
PENANGANAN KHUSUS OBAT HIGH ALERT

2. Untuk obat LASA (Look Alike Sound Alike) 

Penulisan Etiket secara Tall Man Letters
PENANGANAN KHUSUS OBAT HIGH ALERT

3. Membaca etiket dilakukan 3 kali:

– Mengambil obat dari rak
– Mengambil obat dari wadah
– Mengembalikan obat ke rak
PENANGANAN KHUSUS OBAT HIGH ALERT

4. Lakukan Double Check

• Saat Farmasis mengambil obat
• Saat dokter/perawat menerima obat
• Saat dokter/perawat/farmasis memberikan obat ke
pasien
PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT

• Pisahkan obat high alert dari obat lain sesuai

dengan Daftar Obat High Alert
• Tempelkan stiker merah bertuliskan “high alert”
pada setiap obat high alert
• Berikan selotip merah pada sekeliling tempat
penyimpanan
• Tidak boleh disimpan di ruang perawatan, kecuali
di kamar operasi jantung dan unit perawatan
intensif/ICU
 BAGAIMANA
MENCEGAH
MEDICATION ERROR
DAN MENINGKATKAN
PATIENT SAFETY?
 1. Lengkapi identitas pasien
• Detail pasien (umur, bobot)
• Gunakan 2 data identifikasi
• Data alergi
• Pertegas riwayat penyakit dan
pengobatan

* Based on American Academy of Family Physicians (AASP)

 2. Kembangkan pengetahuan tentang
obat
• Update referensi tentang obat
• Daftar obat-obat “high alert”

* Based on American Academy of Family Physicians (AASP)

 3. Komunikasi
• Sharing informasi antara staf kesehatan
• Menulis dengan tulisan rapi dan tidak
menggunakan singkatan
• Perhatikan obat dengan nama yang serupa
(LASA –look alike & sound alike)
• Selalu lakukan pengecekan ganda
• Pertimbangkan penggunaan resep elektronik
(komputer)

* Based on American Academy of Family Physicians (AASP)

DAFTAR SINGKATAN YANG TIDAK BOLEH DIGUNAKAN
4. Penyimpanan dan Pemberian label

• Pisahkan obat yang mirip (nama ataupun

kemasannya)
• Akses pengobatan hanya untuk orang tertentu
• Semua obat yang diberikan harus dilengkapi dengan
label yang sesuai, termasuk: nama, kekuatan, dosis,
frekuensi, tujuan, jumlah total, tanggal kadaluarsa
• Untuk obat multiple dose, harus diberi catatan
tanggal obat di buka dan sampai kapan bisa disimpan
(3 hari atau 1 bulan)
5. Penggunaan obat

• Gunakan alat yang sesuai

• Spoit oral bukan spoit parenteral, sendok obat
bukan sendok makan
• Perbanyak training untuk tenaga kesehatan
maupun pasien mengenai penggunaan obat
dengan alat khusus
• Injeksi insulin
6. Edukasi pasien

• Evaluasi pengertian pasien tentang label obat

• Berikan pertanyaan sederhana terkait informasi
yang tertera di label
• Jangan terburu-buru dalam memberikan
konseling
• Informasi obat diberikan secara oral dan tertulis
• Cek kembali apakah pasien/keluarga pasien
mengerti dengan instruksi yang diberikan
7. Ubah budaya “takut ketahuan salah”

• Evaluasi performa staf

– Mengisi Physician Practice Patient Safety
Assessment, bisa diperoleh melalui
www.physiciansafetytool.org
• Buat sistem yang mempermudah belajar
dari kesalahan
• SOP mengenai pelaporan error
• Tidak menghukum tetapi mempelajari kesalahan
Keselamatan pasien adalah tanggung
jawab kita bersama
THANK YOU