Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0001833 - TUTIK SUSMIATI, S.TR.KEB

No Kunjungan: B00018330420P000012

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 03/12/1998

Nomor Kartu Peserta : 0002166792636 Umur : 21 tahun 4 bulan 5 hari

NIK : 3374154312980002 Tanggal Pelayanan : 08/04/2020

Nama : MUGI LESTARI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DK. BRINGIN KULON

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MUGI LESTARI

No telp yang dapat dihubungi:

09/04/2020 09:28:49