LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM INTEGUMEN – DEKUBITUS

A. Konsep penyakit
1. Definisi
Dekubitus adalah kerusakan kulit pada suatu area dan dasar jaringan yang
disebabkan oleh tekanan tulang menonjol, sebagai akibat dari tekanan, pergesran,
gesekan lokal atau kombinasi dari beberapa hal tersebut (EPUAP,2014).
Ulkus dekubitus adalah suatu cidera lokal yang terjadi pada kulit yang disebut
juga luka tekan atau dekbitus (Shi, Dumville, & Cullum, 2018). Dekubitus adalah
suatu area yang mengalami nekrosis dan iasanya terjadi pada permukaan tulang yang
menonjol, sebagai akibat dari tekanan dalam jangka waktu yang lama yang
menyebabkan peningkatan tekanan kapiler (Rustina, 2015).

2. Etiologi
Etiologi terjadinya dekubitus menurut Kozier, Barbara (2016) dalam buku Ajar
Fundamental Keperawatan
a. Faktor Intrinsik : penuaan, status gizi, underweight atau overweight, anemia,
Hipoalbuminemia, penyakit-penyakit neurologi dan penyakit-penyakit yang
merusak pembuluh darah, keadaan hidrasi atau cairan tubuh.
b. Faktor Ekstrinsik : kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor,
atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap
tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang
kurang.

3. Klasifikasi Dekubitus menurut berdasarkan EPUAP 2014

a. Stadium satu (derajat 1) Eritema tidak pucat pada kulit utuh , terdapat lesi yang
membesar, kulit tidak berwarna, kulit hangat atau keras juga dapat menjadi indkator.
 b. Stadium II ( derajat 2) Hilangnya sebagian ketebalan kulit yang meliputi epidermis atau
dermis ,secara klinis terlihat lecet atau berlubang dangkal.
c. Stadium III ( derajat 3) Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan
yang rusak atau nekrotik yang mungkin akan meluas, tetapi tidak melampaui yang
dalam dengan atau tanpa merusak jaringan.
d. Stadium IV(derajat 4) Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai dekstruksi ekstensif
kerusakan jaringan atau kerusakan otot.

4. Anatomi dan Fisiologi gambar

Kulit merupakan organ yang penting tubuh diantaranya adalah sebagai pertahanan
dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier infeksi, mengontrol suhu
(termoregulasi), sensasi, ekskresi, metabolisme.
Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan elektrolit, trauma
mekanik, ultraviolet, dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen.
a. Epidermis
Epidermis adalah lapisan paling luar dan paling tipis dari kulit.Epidermis tidak
memiliki pembuluh darah dan sistem persyarafan. Fungsi epidermis adalah
sebagai sistem imun yang pertama dari tubuh manusia lapisan terluar dari kulit
yang terbagi atas 5 stratum yaitu : a. Stratum korneum (lapisan tanduk) : lapisan
kulit yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak berinti, protoplasmanya berubah
menjadi keratin (zat tanduk). b. Stratum ludisium : terletak dibawah lapisan
korneum, lapisan gepeng tanpa inti, protoplasmanya berubah menjadi protein
yang disebut eleidin. Laposan ini lebih jelas tampak di telapak tangandan kaki. c.
Startum germinativum atau disebut juga startum basale adalah lapisan paling
dalam dari epidermis yang berlokasi dekat dermis. Sel ini merupakan sel hidup
berinti kerena mendapatkan difusi oksigen dan nutrisi dari dermis. d. Startum
spinosum adalah lapisan setelah startum germinativum dan memiliki inti sel
keratinosit besar. Lapisan ini merupakan hasil pembelahan sel yang berkaitan dan
melakukan migrasi sel ke arah atas. e. Stratum granulosum mengandung sel
granular (granula lamelar) dan keratin. Pada lapisan ini, sel berinti mulai mati dan
terus terdorong ke atas.
 b. Dermis
Dermis adalah lapisan kedua dari kulit yang merupakan jaringan ikat (connective
tissue), memiliki banyak pembuluh darah, dan dikenal sebagai pabriknya kulit
kerena memiliki sistem persyarafan dan kelenjar tubuh.Dermis memiliki dua
lapisan utama, yaitu papilare dan retikulare, dengan tebal papilare satu perlima
dari retikulare (merekat pada hipodermis). 13 Universitas Muhammadiyah
Magelang a. Papilare berfungsi sebagai penguat dari epidermis dalam satu ikatan
membran. Flexus pembuluh darah dari papilare memberikan asupan nutrisi dan
oksigen ke epidermis melalui BMZ yang disebut papillary loops/flexus. b.
Retikulare memiliki pembuluh darah perifer yang banyak dan berikatan yang
disebut cutaneus flexus. Kolagen di sekresi oleh fibroblas dan berfungsi sebagai
protein pemberi kekuatan dan fleksibilitas (tensile and strregth).
c. Hipodermis
Hipodermis atau lapisan subkutan adalah lapisan paling tebal dari kulit, yang
terdiri atas jaringan lemak (paling besar), jaringan ikat, dan pembuluh
darah.Hipodermis memiliki fungsi sebagai penyimpanan lemak, kontrol
temperatur, dan penyangga organ disekitarnya.Pada setiap bagian, tubuh memiliki
ketebalan epidermis, dermis, dan hipodermis yang berbeda bergantung pada
lokasinya.Misalnya, di kepala, dermis tipis, namun dipaha, tangan, dan kaki,
dermis tebal ditelapak kaki dan tangan, epidermis tebal, namun diwajah dan
daerah kemaluan, epidermis tipis.Hipodermis tebal pada gluteus, abdomen, dan
mammae.

5. Patofisologi / pathway
6. Manifestasi / tanda gejala
a. Tanda cidera awal adalah kemerahan yang lama dan tidak menghilang apabila ditekan
ibu jari.
b. Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan perawatan di rumah sakit yang
berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil
c. Terdapat ulkus dikulit pada cidera yang berat.
 d. Timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan, termasuk demam dan
peningkatan hitung sel darah putih
e. kulit mengalami edema, dan temperatur di area tersebut meningkat atau bila diraba
akan terasa hangat (EPUAP, 2014).

7. Pemeriksaan diagnostik
kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel%sel jaringan
Albumin serum : protein utam dalam plasma dan cairan serosa lain

8. Komplikasi
\abses, osteomielitis,
bakteriemia, fistula.

9. Penatalaksanaan mandiri dan medis

PENCEGAHAN
Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah
terjadinya dekubitus dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya
dekubitus, misalnya pada penderita yang immobilisasi. Untuk skrining resiko
ulkus dekubitus menggunakan skor Norton.
A. Umum
Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis,
penderita dan keluarganya serta pemeliharaan keadaan umum dan
higiene penderita. Meningkatkan keadaan umum penderita, misalnya
anemia diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi, nutrisi dan hidrasi yang cukup,
vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn) ditambahkan Coba mengendalikan
penyakit-penyakit yang ada pada penderita, misalnya DM, PPOK,
hipertensi, dll
B. Khusus:
a. Mengurangi/meratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah,
yaitu : Alih posisi/alih baring/tidur selang seling, paling lama tiap dua jam.
Kelemahanpada cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang
kadang-kadang sudah sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu
istirahat penderitabahkan menyakitkan.
 b.Kasur khusus untuk lebih membagi rata tekan yang terjadi pada tubuh
penderita, misalnya; kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun,
kasur air yang temperatur airnya dapat diatur(keterbatasan alat canggih ini
adalah harganya mahal, perawatannya sendiriharus baik dan dapat rusak).
c. Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi
darah setempat terganggu, dapat dikurangi antara laindengan menjaga
posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau
sudah memungkinkan untuk duduk dikursi.
d.Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan
sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus
dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan
penderita lain ataupun keluarganya

penatalaksanaan
Pengobatan ulkus dekubitus dengan
pemberian bahan topikal, sistemik ataupun
dengan tindakan bedah dilakukan sedini
mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih
cepat.
a.
Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah
ulkus
Secara umum sama dengan tindakan
penc
egahan yang sudah dibicarakan di atas.
Pengurangan tekanan sangat penting karena
ulkus tidak akan sembuh selama masih ada
tekanan yang berlebihan dan terus menerus
b.Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus
dan sekitarnya
Keadaan tersebut akan menyebabkan
proses
penyembuhan luka lebih cepat dan baik.
Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres,
pencucian, pembilasan, pengeringan dan
pemberian bahan
-
bahan topikal seperti larutan
NaC10,9%, larutan H202 3%, larutan plasma
dan larutan Burowi serta larutan antise
ptik
lainnya.
Pranarka (2001) menyatakan bahwa pada
dekubitus Stadium I, kulit yang tertekan dan
kemerahan harus dibersihkanmenggunakan
air hangat dan sabun, lalu diberi lotion dan
dipijat 2
-
3 x/hari untukmemperlancar
sirkulasi sehingga iskemia jaringan da
pat
dihindari

c.
Mengangkat jaringan nekrotik

Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan

menghambat aliran bebas dari bahan yang
terinfeksi dan karenanya juga menghambat
pembentukan jaringan granulasi dan
epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan

jaringan nekr
otik akan mempercepat proses
penyembuhan ulkus.
Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan
antara
lain:
Sharp debridement (dengan pisau,
gunting dan lain
-
lain), enzymatic debridement
(dengan enzim proteolitik, kolageno
-
litik, dan
fibrinolitik), mechanical deb
ridement (dengan
tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan
hidroterapi)
d.
Mengatasi infeksi
Antibiotika sistemik dapat diberikan bila
penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus
yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa
kali sehari dengan larutan antisept
ik seperti
larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng
sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama
UVB) mempunyai efek
bakterisidal.
Dilakukan pemeriksaan kultur
sensitivitas untuk menentukan antibiotika
spesifik
Merangsang dan membantu pembentukan
jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini
dapat dicapai dengan pemberian antara lain
:
bahan
-
bahan topikal misalnya : salep asam
sa
lisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO),
oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek
bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga
mempunyai efek proliferatif epitel,
menambah jaringan granulasi dan
memperbaiki keadaan vaskular, radiasi infra
merah;
short w
ave diathermy
, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan ulkus karena

adanya efek peningkatan vaskularisasi, terapi

ultrasonik; sampai saat ini masih terus
diselidiki manfaatnya t
erhadap terapi ulkus
dekubitus.
f.
Tindakan bedah selain untuk pembersihan
ulkus
juga diperlukan untuk mempercepat
penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama
ulkus dekubitus stadium III & IV dan
karenanya sering dilakukan tandur kulit
ataupun
myocutaneous flap
(Suriadi, 2004)
Mengkaji status nutrisi
Pasien dengan luka tekan biasanya
memiliki
serum albumin dan hemoglobin yang lebih
rendah bila dibandingkan dengan mereka
yang tidak terkena luka tekan. Mengkaji
status nutrisi yang meliputi berat badan
pasien, intake makanan, nafsu makan, ada
tidaknya masalah dengan pencernaan,
gangguan p
ada gigi, riwayat pembedahan atau
intervensi keperawatan/medis yang
mempengaruhi intake makanan.
h.
Mengkaji dan memonitor luka tekan pada
setiap pe
nggantian balutan luka
Mengatasi dan meminimalisir faktor resiko
intrinsik dan ekstrinsik ulkus dekubitus. H
al
ini penting untuk memastikan tidak mudah
terulangnya kasus serupa (Suriadi, 2004)

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
b. Keluhan Utama Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia
mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa
nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada
daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang
mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus.
c. Riwayat Penyakit Sekarang Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan
dirasakan, lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat
atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya-
upaya 25 yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit
dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema,
dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )
d. Riwayat Personal dan Keluarga a. Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena
penyembuhan luka dapat dipengauhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti :
DM, alergi, Hipertensi ( CVA ). b. Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah
dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit
merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM
e. Riwayat Pengobatan Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji
perawat yaitu: a. Kapan pengobatan dimulai. b. Dosis dan frekuensi. c. Waktu
berakhirnya minum obat.
f. Riwayat Diet Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan
makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit
mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.
g. Status Sosial Ekonomi Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat
perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini
memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit. 26
h. Riwayat Kesehatan, seperti: a. Bed-rest yang lama b. Immobilisasi c. Inkontinensia d.
Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat
i. Pengkajian Psikososial Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada
klien yaitu: a. Perasaan depresi b. Frustasi c. Ansietas/kecemasan d. Keputusasaan e.
Gangguan Konsep Diri f. Nyeri
j. Aktivitas Sehari- Hari Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan
terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah
kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga
diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika
terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah),
penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit sensori
pada daerah yang paraplegi.
k. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau
cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
2) Tanda-Tanda Vital Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi
rate meningkat.
3) Pemeriksaan Kepala Dan Leher
a. Kepala Dan Rambut Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan
perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada
daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.
b. Mata Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan
gangguan penglihatan.
c. Hidung Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul
pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.
d. Mulut Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
e. Telinga Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan
dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka,
kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.
 f. Leher Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran
vena jugularis dan kelenjar linfe.
4) Pemeriksaan Dada Dan Thorax
Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal
premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan,
perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.
5) Abdomen Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena
inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika
dispensi abdomen atau tegang.
6) Urogenital Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan
paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.
7) Muskuloskeletal Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest
dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.
8) Pemeriksaan Neurologi Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa
menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi,
mual muntah, dan kaku kuduk.
9) Pengkajian Fisik Kulit Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk
membrane mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji
yaitu warna, suhu, kelembaban,kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi,
vaskularitas.

2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, perawatan luka.
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan
sekunder akibat tekanan dan gesekan.
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri atau tak nyaman, penurunan
kekuatan dan tahanan.
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit, kecacatan, nyeri.
(NANDA, 2010).

3. Intervensi
C. Daftar pustaka