KEPERRAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.B DENGAN GANGGUAN

SISTEM INTEGUMEN – DEKUBITUS

OLEH :
Roro Astie Rizqi, S.Kep

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA
2020
 TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.B
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 54 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan :Diploma III
Pekerjaan : Swasta

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. P
Hubungan dengan pasien :Istri
Pekerjaan : IRT

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama :
Klien mengatakan pernah terdapat luka pada tulang ekor dan sudah sembuh
namun kini luka terasa panas, badan klien terasa sakit dan kaku saat
digerakkan dan klien mengatakan sulit untuk memiringkan badan.

Saat Masuk Rumah Sakit :

Pada awalnya klien mengalami kesemutan yang mengakibatkan kaki kiri dan
tangan kiri tidak bias digerakan, lalu dibawa ke Rumah Sakit dan terdapat
sumbatan di pembuluh darah otak sehingga dilalukan pembedahan pada otak
bagian kanan sehingga ekstremitas atas dan bawah bagian kiri mengalami
hambatan mobilitas fisik sehingga menimbulkan luka akibat hambatan
mobilitas fisik dan penekanan terus menerus,

Saat pengkajian :
Terdapat luka tekan pada tulang ekor klien (decubitus), terdapat luka dengan
panjang 1 cm dan lebar 0,5 cm pada tulang ekor, luka tampak kemerahan dan
 putih,klien mengatakan luka terasa panas dan gatal, badan klien terasa sakit
dan kaku saat digerakkan. Klien mengatakan tidak bisa jalan dan miring-
miring kurang lebih 6 bulan, jika miring dibantu keluarga, tetapi tangan dan
kaki sakit saat digerakkan. Tekanan darah klien 130/80 mmHg, frekuensi nadi
96 kali/ menit, suhu tubuh 36,6oC dan frekuensi pernafasan 21 kali/ menit.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan pernah mengalami hipertensi 1 tahun yang lalu, dan
kolesterol, klien mengalami gangguan fungsi motorik terutama pada
ekstremitas atas dan bawah bagian kiri. Kurang lebih 6 bulan yang lalu klien
masuk Rumah Sakit dengan diagnosa stroke yang mengakibatkan klien
bedrest sampai sekarang dan menimbulkan luka tekan (Dekubitus).

1) Riwayat kecelakaan : Ya/ Tidak

2) Operasi : Ada
3) Alergi obat : Tidak ada
4) Alergi makanan : Tidak ada
5) Alergi lain-lain : Tidak ada
6) Merokok : Ya
7) Alkohol : Tidak
8) Kopi : Ya
9) Lain – lain : Tidak

E. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

No. Pola aktivitas Sebelum di rawat Saat di rawat

sehari-hari
1 Nutrisis –
Metabolik
1. Jenis 1. Makan Biasa 1. MBRG
makanan/ diet
2. Frekuensi 2. 3x/hari, teratur 2. 3x/hari teratur
3. Porsi yang 3. 1 porsi 3. 1 porsi
dihabiskan
 4. Komposisi 4. Nasi+Lauk 4.Nasi+Lauk+sayur
menu +sayur
5. Pantangan 5. Tidak ada 5.Tidak ada
6. Nafsu makan 6. Baik 6. Baik
7. Sukar menelan 7. Tidak ada 7. Tidak ada

2 Cairan
1. Jenis cairan 1. Oral = air putih 1. oral = air
( oral dan 2. 600cc/24 jam,
parenteral )
2. Frekuensi 2. 7-8 gelas/hari

3 Pola Eliminasi
BAB (Buang Air
Besar)
1. Frekuensi 1. 1-2 x/hari 1. 1x
2. Konsistensi 2. Padat 2. lembek
feses 3. Kuning 3. feses kuning
3. Warna kecoklatan kecoklatan

4. Bau 4. Khas
5. Kesulitan 5. Tidak ada 4. –
BAB 5. –
BAK (Buang Air
Kecil)
1. Frekuensi 1. 3-4x / hari
2. Warna 2. Kekuningan 1. 4 kali
3. Kesulitan 3. Tidak ada 2. Kuning pekat
BAK 3. Tidak ada
4 Pola Tidur-
Istirahat
1. Tidur siang 1. 2 jam/hari 1. 2 jam/hari
2. Tidur malam 2. 7-8 jam/hari 2. 9 jam/hari
3. Kebiasaan
 sebelum tidur 3. Tidak ada 3. Tidak ada
4. Kesulitan tidur 4. Tidak ada 4. Tidak ada
5 Pola Kebiasaan
Diri
1. Mandi 1. 2 x/hari 1. 1 x/hari
2. Keramas 2. 2 x / hari 2. -
3. Gosok gigi 3. 2 x/hari 3. 2 x/hari
4. Kesulitan 4. Tidak ada 4. Tidak ada

F. POLA TOLERANSI-KOPING STRES

a. Pengambilan keputusan : di bantu orang (istri)
b. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/masalah : Berdoa
c. Harapan setelah menjalani perawatan :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh setelah menjalani perawatan
d. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
Pasien mengatakan Tidak bisa beraktifitas seperti hari-hari biasa

G. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga : Kepala rumah tangga
b. Sistem pendukung : Istri dan anak-anak
c. Masalah peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS :
Tidak ada
d. Upaya untuk mengatasi :-

H. POLA KOMUNIKASI
a. Bahasa utama : Bahasa Indonesia
b. Bicara : Mengalami afasia
c. Tempat tinggal : Sendiri

I. POLA SEKSUALITAS
a. Masalah hubungan seksual selama sakit : Tidak ada
b. Upaya mengatasi : -

J. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN

 a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : Iya
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :
Pasien mengatakan selama di rawat di rumah sakit ia selalu Berdoa untuk
kesembuhannya.

K. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan utama
a. Kesadaran : Composmentis
b. GCS : 15 (E4 V5 M6)
c. TTV : TD 130/80 mmHg,, Nadi : 96 x/i RR: 21x/i Suhu:
36,6oC
2) Kepala & Leher
a. Kepala
Keluhan : Tidak ada
Inspeksi : Bentuk simetris
Distribusi rambut : Merata
Warna kulit kepala : Putih
Kebersihan kulit kepala : Baik
Palpasi , Nyeri tekan : Tidak ada
b. Mata
Visus : +/+
Konjungtiva : Ananemis
Sclera : Anikhterik
Perdarahan : Tidak ada
Pupil : Isokor
Tanda peradangan : Tidak ada
Fungsi penglihatan : Sedikit kabur
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
c. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, Tidak ada polip.
Perdarahan : Tidak ada
Palpasi : Tidak ada nyeri
d. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi : Bentuk simetris, kebersihan baik
 Warna bibir : Tidak ada kelainan
Mukosa bibir : Kering
Gigi : Utuh
Gusi : Tidak ada kelainan
Lidah : Bersih
Pembengkakkan tonsil : Tidak ada kelainan
Sakit tenggorok : Tidak ada kelainan
Gangguan bicara : Tidak ada kelainan
e. Telinga
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Posisi : Sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Palpasi : Tidak ada nyeri
Gangguan pendengaran: Tidak ada kelainan
f. Leher
pembesaran kel. Tyroid : Tidak ada kelainan
pembesaran kel. Limfe : Tidak ada Kelainan
nyeri : Tidak ada
3) Dada/ Thorax
Inspeksi:
Bentuk dada : Tidak ada kelainan
Warna kulit dada : Tidak ada kelainan
Tanda peradangan : Tidak ada kelainan
Otot bantu nafas : Tidak ada
Palpasi :
Masa abnormal : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Auskultasi :
Suara napas : Tidak ada suara napas tambahan

4) Payudara dan ketiak

Inspeksi :
 Ukuran dan bentuk : simetris
Putting susu :-
Kondisi kulit : bersih
Palpasi :
Edema : tidak ada
Masa abnormal : tidak ada
Nyeri : tidak ada
5) Abdomen
Inspeksi
Bentuk : Soepel
Palpasi
Edema : Tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Masa abnormal : tidak ada
Auskultasi bising usus : 12 x/i
Perkusi : Timpani
6) Genetalia : Tidak ada kelainan
7) Rectum & Anus
Kondisi kulit sekitar anal : tidak ada kelainan
Hemoroid : tidak ada
Nyeri : tidak ada
8) Ekstremitas
Edema : tidak ada
Nyeri / nyeri tekan : tidak ada
Kekuatan otot : kekuatan otot klien tangan kanan 5,
tangan kiri 1, kaki kanan 4, kaki kiri 1,
9) Kulit dan kuku
Warna kulit : Sawo matang
Tekstur : Lembut
Turgor : Elastis
Warna kuku : Tidak kelainan
CRT : < 2 detik
Bentuk kuku : tidak ada kelainan
Luka/ Lesi : Ada ( Lula tekan/dekubitus)
 - Lokasi : Tulang ekor
- Nyeri tekan : Ada

L. TERAPI PENGOBATAN
1. IVFD Nacl

II. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : kerusakan mekanis Kerusakan
klien mengatakan terdapat luka pada dari jaringan integritas kulit
tulang ekor, kurang lebih 6 bulan sekunder akibat
klien tidak bisa jalan dan bedrest dan tekanan
muncul kemerahan pada tulang ekor
dan menjadi luka namun telah
dirawat selama 3 bulan dan sembuh
tetapi sekarang luka terasa panas dan
gatal dan timbul luka kemerahan,

DO :
1. Klien tampak lemas, komunikasi
afasia, terdapat luka dengan panjang
1 cm dan lebar 0,5 cm pada tulang
ekor, luka tampak kemerahan
dan putih
TTV :
Tekanan Darah 130/80 mmHg,
frekuensi Nadi 96 kali/menit,
Suhu tubuh 36,6oC
frekuensi pernafasan 21
kali/menit.

2. DS : penurunan Kerusakan
Klien mengatakan badan klien terasa kekuatan dan mobilitas
 sakit dan kaku saat digerakkan. tahanan.
Klien mengatakan tidak bisa jalan
dan miring-miring kurang lebih 6
bulan, jika miring dibantu keluarga,
tetapi tangan dan kaki sakit saat
digerakkan.

DO :
Klien tampak lemas, klien tidak
dapat berjalan, sulit untuk miring-
miring
kekuatan otot klien tangan kanan 5,
tangan kiri 1, kaki kanan 4, kaki kiri
1, Tekanan Darah 130/80 mmHg,
frekuensi Nadi 96 kali/menit, Suhu
tubuh 36,6oC frekuensi pernafasan
21 kali/menit.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan
sekunder akibat tekanan
2. Kerusakan mobilitas berhububfab dengan penurunan kekuatan dan tahanan.

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan

1. Kerusakan integritas NOC :

kulit berhubungan  Tissue integrity : skin 1. Anjurkan klien
dengan kerusakan and mucous mengenakan pakaian
mekanis dari jaringan  Membranes longgar
sekunder akibat  Hemodyalisis akses 2. Hindari kerutan pada
tekanan Kriteria hasil : tempat tidur
1. Integritas kulit yang 3. Jaga kebersihan kulit agar
baik bias dipertahankan tetap kering dan bersih
2. Tidak ada luka/lesi pada 4. Mobilisasi pasien (ubah
kulit posisi setiap 2 jam sekali)
3. Perfusi jaringan baik 5. Monitor kulit adanya
4. Menunjukkan kemerahan
pemahaman dalam 6. Monitor tanda dan gejala
proses perbaikan kulit infeksi dan Tanda-tanda
dan mencegah vital
terjadinya cedera 7. Oleskan lotion/oil pada
berulang daerah yang tertekan
5. Mampu melindungi kulit 8. Memandikan pasien
dan mempertahankan dengan air hangat dan
kelembapan kulit dan sabun
perawatan alami
2. Kerusakan mobilitas NOC : 1. Monitoring vital sign
berhububfab dengan  Join movement : active sebelum dan sesudah
penurunan kekuatan  Mobility level latihan
dan tahanan.  Self care : ADL 2. Kaji kemampuan
 Transfer performance pasien dalam
Kriteria hasil : mobilisasi
1. Klien meningkat dalam 3. Damping dan bantu
aktifitas fisik pasien saat mobilisasi
2. Mengerti tujuan dari 4. Ajarkan pasien
peningkatan mobilitas bagaimana cara
 3. Memverbalisasikan merubaha posisi
perasaan dalam 5. Kolaborasi dengan
meningkatkan kekuatan terapis
dan kemampuan
berpindah
4. Memperagakan
penggunaan alat
5. Bantu untuk mobilisasi
(walker)

V. CATATAN PERKEMBANGAN

Dx
Hari/ Tgl Implementasi Evaluasi
Keperawatan

Jumat/ Kerusakan S : Klien

17/04/2020 integritas kulit 1. Memakaikan klien mengatakan masih
berhubungan pakaian longgar terdapat luka pada
dengan 2. Menghindari kerutan tulang ekor dan
kerusakan pada tempat tidur luka terasa panas
mekanis dari dengan cara perbeden dan gatal
jaringan yang benar
sekunder akibat 3. Membersihkan kulit O :
tekanan agar tetap kering dan - Terdapat luka
bersih tekan pada
4. Mobilisasi pasien daerah tulang
(ubah posisi setiap 2 ekor
jam sekali) - Luka tampak
5. Mengobservasi kulit kemerahan dan
adanya kemerahan panjang
6. Mengobservasi tanda - TD : 130/90
dan gejala infeksi dan mmHg, S: 36,8
Tanda-tanda vital C. N: 86x/I
7. Memberikan lotion/oil RR:22x/i
pada daerah yang - Luka
 dibersihkan
dengan cairan
Nacl, saat
mandi luka di
bersihkan
tertekan serta dengan air
memessege hangat dan
8. Memandikan pasien sabun
dengan air hangat dan - Di berikan
sabun lotion/oil pada
daerah luka
A : Masalah belum
terasi
P : Intervensi di
lanjutkan
Jumat/ Kerusakan 1. Mengobservasi S : klien
17/04/2020 mobilitas vital sign sebelum mengatakan masih
berhububfab dan sesudah sulit untuk bergerak
dengan latihan
penurunan 2. Mengkaji O:
kekuatan dan kemampuan - Klien masih
tahanan. pasien dalam sulit bergerak
mobilisasi miring kanan
3. Menemani dan kiri
membantu pasien - Klien tidak bisa
saat mobilisasi berjalan
4. Memberikan - Badan klien
latihan ROM masih kaku
5. Kolaborasi dengan - klien melakukan
terapis ROM dibantu
oleh perawat
dan keluarga
A : masalah belum
teratasi
 P :intervensi
dilanjutkan

Dx
Hari/ Tgl Implementasi Evaluasi
Keperawatan

sabtu/ Kerusakan S : Klien

18/04/2020 integritas kulit 1. Memakaikan klien mengatakan masih
berhubungan pakaian longgar terdapat luka pada
dengan 2. Menghindari daerah tulang ekor
kerusakan kerutan pada dan luka sudah
mekanis dari tempat tidur tidak gatal
jaringan dengan cara
sekunder akibat perbeden yang O :
tekanan benar - Terdapat luka
3. Membersihkan tekan pada
kulit agar tetap daerah tulang
kering dan bersih ekor
4. Mobilisasi pasien - Luka tampak
(ubah posisi setiap panjang
2 jam sekali) - TD : 120/90
5. Mengobservasi kulit mmHg, S: 36,8
adanya kemerahan C. N: 77x/I
6. Mengobservasi RR:20x/i
tanda dan gejala - Luka
infeksi dan Tanda- dibersihkan
tanda vital dengan cairan
7. Memberikan Nacl, saat
lotion/oil pada mandi luka di
daerah yang bersihkan
tertekan serta dengan air
 hangat dan
sabun
- Di berikan
lotion/oil pada
memessege daerah luka
8. Memandikan - Luka mulai
pasien dengan air tampak
hangat dan sabun membaik dan
sedikit kering
A : Masalah terasi
sebagian
P : Intervensi di
lanjutkan
sabtu/ Kerusakan 1. Mengobservasi S : klien
18/04/2020 mobilitas vital sign sebelum mengatakan badan
berhububfab dan sesudah masih kaku namun
dengan latihan sudah mulai bias
penurunan 2. Mengkaji bergerak miring
kekuatan dan kemampuan kanan kiri
tahanan. pasien dalam
mobilisasi O:
3. Menemani dan - Klien masih
membantu pasien sulit bberjalan
saat mobilisasi - Badan klien
4. Memberikan masih kaku
latihan ROM - Klien mulai
5. Kolaborasi dengan bias miring
terapis kanan kiri
- klien
melakukan
ROM dibantu
oleh perawat
dan keluarga
A : masalah teratasi
sebagian
P :intervensi
dilanjutkan