CEKLIST PELAYANAN KB METODE KONTERASEPSI PIL

No Aspek Yang Dinilai Nilai

0 1 2 3
A. KETERAMPILAN
1 Menyambut kedatangan klien dengan hangat dan penuh
hormat
2 Mengudang/mendorong klien untuk berbicara bebas dan
bertanya selama interaksi
3 Bertanya dan menggali alasan kunjungan klien
4 Melakukan konseling
5 Mengecek keteraturan ibu minum Pil KB (untuk
akseptor lama)
6 Memberi dukungan atas pilihan kontrasepsi
7 Menyampaikan ke klien hal-hal yang harus diingat
selama memakai metode kontrasepsi pil, termasuk
penjelasan tentang tanda-tanda bahaya.
8 Memeriksa kembali apakah klien yakin dengan
pemakaian metode kontrasepsi pil
9 Memeriksa apakah secara medis klien memenuhi sarat
penggunaan metode kontrasepsi pil kombinasi/mini
pil(melakukan pengukuran BB, pemeriksaan tanda-
tanda vital dan fisik)
10 Mencuci tangan
11 Melakukan informed consent tentang tindakan yang
akan dilakukan
12 Mempersiapkan alat dan bahan
13 Mengingatkan kembali cara minum Pil KB
14 Memberikan Pil KB kepada ibu
15 Menjelaskan/ mengingat kembali efek samping dan cara
mengatasinya
16 Menjelaskan/ mengingat kembali cara minum pil bila
lupa
17 Menjelaskan jadwal kunjungan kembali
18 Mendokumentasikan hasil pelayanan dan memberikan
ibu kartu K1
19 Mengucapkan terimakasih atas kunjungan ibu
B. SIKAP
1 Hati-hati, teliti, sabar, dan ramah
2 Peka terhadap reaksi pasien
3 Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
4 Menjaga privasi pasien
5 Melaksanakan tindakan dengan efektif dan efisien
C. PENGETAHUAN
1 Dapat menjelaskan rasional tindakan
2 Dapat menjawab setiap pertanyaan