I.

KASUS
Seorang wanita usia 25 tahun dibawa keluarga ke rumah sakit tepatnya ke ruang UGD
karena demam dan kejang.Setelah dilakukan pemeriksaan,suhu 40oC, kaki kuduk, tampak  tidak
sadar. Pemeriksaan darah lengkap serta dilakukan pemeriksaan lumbal punksi, dokter
menyatakan Nn.Y  mengalami infeksi pada meninges.
II. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Nn.Y
Umur  : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku  : Jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat  : Tembalang, Semarang
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama  : Tn.X
Umur  : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku  : Jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat  : Tembalang, Semarang
Hubungan dengan Klien : Suami
C. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Suami klien mengatakan istrinya demam dan kejang, dan klien tidak sadarkan
diri (koma).
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke RS, karena diberikan rujukan dari puskesmas dengan keluhan
demam, kejang-kejang, dan tidak sadarkan diri
c. Keluhan saat dikaji
Badan klien terasa panas dan klien tidak sadarkan diri.
d. Riwayat penyakit dahulu
Suami klien mengatakan sebelumnya klien memang sering mengeluhan sakit
kepala dan selalu membeli obat di warung untuk mengobatinya.
D. Pengkajian Saat Ini
a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga klien menagatakan belum mengetahui penyakit
meningitis dan penyebabnya. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu
memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya.
b. Pola Nutrisi / metabolik
Sebelum sakit :
Suami klien mengatakan istrinya biasa makan 3-4 kali sehari, denagn nasi
putih dan lauk pauk dan biasanya klien minum air ih 3-5 gelas /hari
 Saat sakit :
Suami klien mengatakan istrinya susah makan dan tidak ada nafsu makan.
Suami klien mengatakan bahwasejak 3 hari lalu klien mengalami mual dan
muntah.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit:
Suami klien mengatakan istrinya biasa BAB 1x sehari, kadang-kadang 2x kali
sehari, biasanya klien BAB pada pagi hari konsistensi padat- lembek, warna
kekuningan dengan bau khas feses, sedangkan  BAK 3-6 x sehari dengan
warna kuning bau khas urine dan tidak ada kelainan
Saat sakit
Suami klien mengatakan istrinya selama sakit ini tidak pernah BAB dan BAK.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4
Diri
Makan / Minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas di Tempat v
Tidur
Berpindah v
Ambulasi / ROM v
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total.
e. Oksigenasi: Klien terlihat bernafas secara cepat dan dangkal tanpa bantuan
alat oksigenasi.
f. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
Suami klien mengatakan istrinya biasa tidur malam selama 5 jam dan untuk
tidur siang kadang-kadang jika mendapat shift malam sekitar 2 jam.
Saat sakit :
Suami klien mengatakan istrinya susah untuk tidur baik itu siang maupun
malam karena sering merasakan nyeri kepala.
g. Perceptual
Suami klien mengatakan istrinya bahwa tidak ada perubahan pada
penglihatan,pendengaran, pengecap dan sensasi .
h. Pola Persepsi Diri
Klien dan kelurga klien mengatakan  semua penyakit pasti ada obatnya. Dan
klien yakin akan bisa sembuh
i. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Suami klien mengatakan bahwa hubungan seksual mereka harmonis.
j. Pola Peran-hubungan
Klien lebih dekat dengan suaminya. Komunikasi dengan perawat sekarang
hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.
k. Pola Managemen koping-stress
 Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya, dan
memecahkan masalah dengan cara mufakat.
E. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamneesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis.
Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per system B3 (brain) yang terarah dan
dihubungkan dengan keluhan-keluha dari klien.
Pemeriksaan fisik dimulai dengan memeriksa TTV. Pada klien meningitis
biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh lebih daru normal, yaitu lebih dari
380 C, dimulai dari fase sistemik. Kemerahan, panas, kulit kering, berkeringat.
Keadaan ini biasanya dihubungkan dengan proses inflamasi dan iritasi meningen
yang sudah mengganggu pusat pengatur suhu tubuh. Penurunan denyut nadi terjadi
berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK. Apabila disertai peningkatan
frekuensi pernafasan sering berrhubungan dengan  peningkatan laju metabolism
umum dan adanya infeksi pada system pernafasan sebelum mengalami
meningitis.  Tekanan darah biasanya normal atau meningkat karena tanda-tanda
peningkatan TIK.
Kondisi TTV Klien :
 Tekanan darah 170/120mmHg
 RR 30x /menit
 HR 50x /menit
 Suhu 40OC
1. B1 (BREATHING)
Inspeksi apakah klien batuk, produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot
bantu nafas, dan peningkatan prekuensi pernapasan yang sering didapatkan
pada klien meningitis yang disertai adanya gangguan pada system pernapasan.
Palpasi thoraks hanya dilakukan apabila terdapat deformitas pada tulang dada
pada klien dengan efusi fpeura massif (jarang terjadi pada klien dengan
meningitis). Auskultasi bunyi nafas tambahan sepetti ronkhi pada kien dengan
meningitis tuberkulosa dengan penyebaran primer dari paru.
Kondisi Klien:
 Pernafasan klien terlihat cepat
 Terdengar suara nafas ronki

2. B2 (BLOOD)
Pengkajian pada system kardiovaskuler terutama dilakukan pada klien
meningitis pada tahap lanjut seperti apabila klien sudah mengalami renjatan
(syok). Infeksi fulminating terjadi pada sekitar 10% klien dengan meningitis
meningokokus, dengan tanda-tanda septicemia: demam tinggi yang tiba-tiba
muncul, lesi purpura yang menyebar (sekitar wajah dan ekstremitas), syok,
dan tanda-tanda koagulasi intravascular desiminata (disseminated
intravascular coagulation-DIC). Kematian mungkin terjadi dalam beberapa
jam setelah serangan infeksi.
Kondisi Klien :
 Nadi klien teraba lemah dan mengalami brakikardi
 Wajah klien terlihat kebiruan
 3. B3 (BRAIN)
Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap
dibandingkan pengkajian pada system lainnya.
a. Tingkat kesadaran
Kualitas kesadaran kliien merupakan parameter yang paling mendasar dan
parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat
kesadaran klien dan respons terhadap lingkungan adalah indicator paling
sensitive untuk disfungsi system persarafan. Beberapa system digunakan
untuk membuat peringkat perubahan dalam kewasspadaan dan kesadaran.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien meningitis biasanya berkisar
pada tingkat latergi, stupor, dan semikomatosa. Apabila klien sudah
mengalimi koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat
kasadaran klien dan bahan evaluasi untuk memantau pembarian asuhan
keparawatan.
Kondisi Klien:
 Penurunan terlihat mengalami Kesadaran
 Suami klien mengatakan bahwa klien sering mengalami nyeri kepala
hebat.
b. Fungsi serebri
Status mental: observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya
bicara klien dan observasi ekspesi wajah dan aktifitas motorik yang pada klien
meningitis tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.
Kondisi klien :
 Klien mengalami perubahan status mental
c. Pemeriksaan saraf cranial
Saraf I. Biasanya pada klien meningitis tiidak ada kelainan dan fungsi
penciuman tidak ada kelainan.
Saraf II. Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal. Pemeriksaan
papiledema mungkin didapatkan terutama pada meningitis supuratif disertai
abses serebri dan efusi ssubdural yang menyebabkan terjadinya peningkatan
TIK berlangsung lama.
Saraf III,IV, dan VI. Pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada klien
meningitis yang tidak disertai penurunan kesadaran biasanya yanpa kelainan.
Pada tahap lanjut meningitis yang telah mengganggu kesadaran, tanda-tanda
perubahan dari fungsi dan reksi pupil akan didapatkan. Dengan alas an yang
tidak diketahui, klien meningitis mengeluh mengalami fotofobia  atau
sensitive yang berlebihan terhadap cahaya.
Saraf V. Pada klien meningitis umumnya tidak didapatkan paralisis pada otot
wajah dan refleks kornea biasanya tidak ada kelainan.
Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris.
Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
Saraf IX dan X. kemampuan menelan baik.Saraf XI. Tidak ada atrofi otot
sternokleidomastoideus dan trapezius. Adanya usuha dari klien untuk
melakukan fleksi leher dan kaku kuduk (rigiditas nukal).
 Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada
fasikulasi. Indra pengecapan normal.
d. System motorik
Kekuatan otot menurun, control keseimbangan dan koordinasi pada
meningitis tahap  lanjut mengalami perubahan.
Kondisi klien :
 Klien pingsan sebelum dibawa ke rumah sakit
e. Pemeriksaan refleks 
Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, lagamentum atau
periosteum derajat refleks pada respons normal. Refleks  patologis akan
didapatkan pada klien meningitis dengan tingkat kesadaran koma. Adanya
refleks Babinski (+) merupakan tanda adanya lesi UMN.
Kondisi klien :
 Reflek babinski pada tendon
f. Gerakan involunter
Tidak ditemukan adanya tremor, kedutan saraf, dan distonia. Pada keadaan
tertentu klien biasanya mengalami kejang umum, terutama pada anak dengan
meningitis disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang dan
peningkatan TIK juga berhubungan dengan meningitis. Kejang terjadi
sekunder akibat area fokal kortikal yang peka.
Kondisi klien :
 Keluarga Klien mengatakan bahwa klien mengalami kejang sebelum
pingsan
g. System sensorik
Pemeriksaan sensorik pada meningitis biasanya didapatkan sensasi raba,
nyeri, dan suhu normal, tidak ada perasaan abnormal dipermukaan tubuh.
Sensasi proprioseptif dan diskriminatif normal.
Pemeriksaan fisik lainnya terutama yang berhubungan dengan
peningkatan TIK. Tanda-tanda peningkatan TIK sekunder akibat eksudat
purulen dan edema serebri terdiri atas perubahan karakteristik tanda-tanda
vital (melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi), pernapasan tidak teratur,
sakit kepala, muntah, dan penurunan tingkat kesadaran
Adanya ruang merupakan salah satu cirri yang menyolok pada meningitis
meningokokal (neisseria meningitis). Sekitar setengah dari semua kloien
dengan tipe meningitis, mengalami lesi-lesi pada kulit diantaranya ruam
ptekia dengan lesi purpura sampai ekimosis pada daerah yang luas.
Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda yang mudah dikenali yang
umumnya terlihat pada semua tipe meningitis. Tanda tersebut adalah rigiditas
nukal, tanda kering (positif) dan adanya tanda brudzinski. Kaku kuduk adalah
tanda awal adanya upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena
adanya spasme otot leher. Fleksi paksaan menyebabkan nyeri berat. Tanda
pernig (positif) ketika klien dibaringkan dengan paha dalam keadaan fleksi
kearah abdomen, kaki tidak dapat diekstgensikan sempurna.
Tanda brutzinski: tanda ini didapatkan bila leher klien difleksikan, maka
dihasilnya fleksi lutut dan pinggul; bila didapatkan fleksi pasif, maka
 ekstremitas bawah pada salah satu sisi, maka gerakan yang sama terlihat pada
sisi ekstremitas yang berlawanan.
Kondisi Klien :
 Pernafasan klien terlihat cepat dan tidak teratur
 Keluarga klien mengatakan bahwa klien sejak 3 hari lalu mengalami
mual dan muntah
 Klien mengalami penurunan kesadaran (koma)
 Klien mengalami brakikardi
4. B4 (BLADDER)
Pemeriksaan pada system perkemihan biasanya didapatkan volume haluaran
urine, hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah
jantung ke ginjal.
Kondisi klien :
 Keluarga klien mengatakan bahwa beberapa hari ini jarang melihat
klien ke kamar mandi untuk BAK.
5. B5 (BOWEL)\
Mual sampai muntah karena peningkatan produksi asam lambung. Pemenuhan
nutrrisi pada klien meningitis menurun karena anoreksia dan adanya kejang .
Kondisi klien:
 Selama dirawat klien belum pernah BAB.
6. B6 (BONE)
Adanya bengkak dan nyeri pada sendi-sendi besar (khususnya lutut dan
pergelangan kaki). Ptekia dan lesi purpura yang didahului oleh ruam. Pada
penyakit yang berat dapat ditemukan ekimosis yang besar pada wajah. Klien
sering mengalami penurunan kekuatan otot dan kelemahan fisik secara umum
sehingga mengganggu aktifitas hidup sehari-hari (ADL) (M.Bulechek,
HowardK.Butcher, M.Dochterman, & M.Wanger, 2013).
Kondisi klien:
 Pada lutut klien terlihat bengkak dan kemerahan.
Data tambahan
 Kullit klien terlihat kemerahan dan panas
 Klien terlihat mengeluarkan keringat

III. ANALISA DATA

NO TGL DATA MASALAH ETIOLOGI DIAGNOSA TTD
1 4-4- DS: Resiko Perubahan Peradangan Resiko Perubahan
. 2015 Suami klien perfusi jaringan dan edema perfusi jaringan
mengatakan bahwa otak pada otak otak berhubungan
klien sering dan selaput dengan Peradangan
mengalami nyeri otak dan edema pada
kepala otak dan selaput
Suami klien otak
mengatakan klien
pingsan dan tidak
sadarkan diri
Suami klien
 mengatakan sejak 3
hari lalu mengalami
mual dan muntah
.
DO:
Klien mengalami
hipertensi 170/120
mmHg
Suhu ubuh klien
40oC
RR 30x /menit
HR 50x /menit
Klien terlihat
mengalami
penurunan
kesadaran
Reflek babinski
pada tendon
Klien mengalami
kejang
Pada persendian
klien terlihat
bengkak dan
kemerahan

2. 4-4- DS: Ketidakefektifan Akumulasi Ketidakefektifan

2015 - bersihan jalan nafas secret, bersihan jalan nafas
DO: penurunan berhubungan
Saat auskultasi kemampuan dengan Akumulasi
terdengar suara batuk, dan secret, penurunan
nafas rongki perubahan kemampuan b atuk,
RR klien 30 x /menit tingkat dan perubahan
dan terlihat kesadaran. tingkat kesadaran
pernafasan yang
cepat
Wajah klien terlihat
sianosis

3. 4-4- DS: Nyeri Kepala Iritasi Nyeri Kepala

2015 Suami klien selaput dan berhubungan
mengatakan bahwa jaringan dengan Iritasi
klien susah tidur selaput dan
Suami klien jaringan
mengatakan bahwa
klien seirng
mengalami nyeri
 keoala hebat
DO :
Klien terlihat
pingsan dan tidak
sadarkan diri
Klien tidak nafsu
makan

4. DS: Resiko tinggi Peubahan Resiko tinggi

Suami klien cedera fungsi cedera
mengatakan klien psikomotor berhubungan
pingsan dan tidak yaitu dengan kejang
sadarkan diri Kejang berulang
beruang (Blackwell, 2014)
DO :
Klien terlihat kejang
Klien terlihat tidak
sadarkan diri
IV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan Peradangan dan
edema pada otak dan selaput otak
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Akumulasi secret,
penurunan kemampuan batuk, dan perubahan tingkat kesadaran
3. Nyeri Kepala berhubungan dengan Iritasi selaput dan jaringan
4. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan kejang berulang
V. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
1. Resiko Perubahan NOC :
perfusi jaringan 
otak berhubungan
dengan
Peradangandan
edema pada otak
dan selaput otak
2. Ketidakefektifan NOC : NIC :
bersihan jalan nafas  Respiratory status :  Airway Management
berhubungan Ventilation 1. Bukajalannafas,
dengan Akumulasi  Respiratory status : gunakanteknik chin lift
secret, penurunan Airway patency atau jaw thrust bila perlu
kemampuan batuk,  Aspiration Control 2. Posisikanpasienuntukmem
dan perubahan aksimalkan ventilasi
tingkat kesadaran Kriteria Hasil : 3. Identifikasipasienperlunya
 Mendemonstrasikanbat pemasangan alat jalan
ukefektifdan suara nafas buatan
nafas yang bersih, tidak 4. Lakukanfisioterapi dada
ada sianosis dan jika perlu
dyspneu (mampu 5. Keluarkansekretdenganbat
mengeluarkan sputum, uk atau suction
mampu bernafas 6. Auskultasisuaranafas,
dengan mudah, tidak catat adanya suara
ada pursed lips) tambahan
 Menunjukkanjalannafas 7. Lakukan suction pada
yang paten (klien tidak mayo
merasa tercekik, irama 8. Berikanbronkodilatorbilap
nafas, frekuensi erlu
pernafasan dalam 9. BerikanpelembabudaraKas
rentang normal, tidak sa basah NaCl Lembab
ada suara nafas 10. Atur intake untukcairan
abnormal) mengoptimalkan
 Mampumengidentifikas keseimbangan.
idanmencegah factor 11. Monitor respirasidan
yang dapat status O2
menghambat jalan
nafas  Airway suction
1. Pastikankebutuhan oral /
tracheal suctioning
2. Auskultasisuaranafassebel
umdansesudah suctioning.
3. Informasikanpadakliendan
keluargatentangsuctioning
4. Mintakliennafasdalamsebe
lum suction dilakukan.
5. Berikan O2
denganmenggunakan nasal
untukmemfasilitasisuksion
nasotrakeal
6. Gunakanalat yang
sterilsitiapmelakukantinda
kan
7. Anjurkanpasienuntukistira
 hatdannapasdalamsetelahk
ateterdikeluarkandarinasot
rakeal
8. Monitor status
oksigenpasien
9. Ajarkankeluargabagaiman
acaramelakukansuksion
10. Hentikansuksiondanberika
noksigenapabilapasienmen
unjukkanbradikardi,
peningkatansaturasi O2,
dll.
3. Nyeri Kepala NOC NIC
berhubungan  Pain Control  Pain Management
dengan Iritasi  Pain: Disruptive effect 1. Lakukan pengkajian nyeri
selaput dan secara komprehensif
jaringan (lokasi, karateristik,
Kriteria Hasil: durasi, frekuensi, kualitas,
 Nyeri terkontrol dan factor presipitasi.
 Klien merasa nyaman
2. Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik kom,
terapetik untuk
mengetahuiPengalaman
nyeri klien.
4. Kaji kultur/ budaya yang
mem pengaruhi
responnyeri.
5. Bantu klien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan.
6. kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
(suhu ruangan
pencahayaan, dan
kebisingan)
7. Tingkatkanistirahat
8. Kolaborasi dengan dokter
jika ada keluhan
 dantindakan nyeri tidak
berhasil.
9. Monitor penerimaan klien
tentang manajemen nyeri.

 Analgesic Administration
1. Tentukanlokasi,
karateristikkualitas, dan
derajat nyeri sebagai
pemberian obat.
2. Cekinstruksidoktertentang
jenis obat, dosis dan
fekkuensi.
3. Cekriwayatalergi
4. Pilihanalgenik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika
pemberian lebih dari satu.
5. Tentukanpilihananalgesikt
ergantung tipe dan
beratnya nyeri.
6. Tentukananalgetikpilihanr
ute pemberian dan dosis
optimal.
7. Pilihrutepemberiansecara
iv-im untuk pengobatan
nyeri secara teratur

4. Resiko tinggi NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management

cedera Kriteria Hasil : (Manajemen lingkungan)
berhubungan  Klienterbebasdariceder 1. Sediakanlingkungan yang
dengan kejang a aman untuk pasien
berulang  Klienmampumenjelask 2. Identifikasikebutuhankea
ancara/metodeuntukme mananpasien, sesuai
ncegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan
 Klienmampumenjelask fungsi kognitif pasien dan
an factor resiko dari riwayat penyakit terdahulu
lingkungan/perilaku pasien
personal 3. Menghindarkan
 Mampumemodifikasiga lingkungan yang
 yahidupuntukmencegah berbahaya (misalnya
injury memindahkan perabotan)
 Menggunakanfasilitask 4. Memasang side rail tempat
esehatan yang ada tidur
5. Menyediakantempattidur
yang nyaman dan bersih
6. Menempatkan saklar
lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
7. Membatasipengunjung
8. Memberikanpenerangan
yang cukup
9. Menganjurkankeluargaunt
ukmenemani pasien.
10. Mengontrollingkungandari
kebisingan
11. Memindahkanbarang-
barang yang dapat
membahayakan
12. Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit

DAFTAR PUSTAKA
Blackwell, W. (2014). Nursing Diagnoses Definition And Classification 2015-2017. (T. H.
Herdman & S. Kamitsuru, Eds.) (10th ed., pp. 372–373). Lowa: NANDA International, Inc.

M.Bulechek, G., HowardK.Butcher, M.Dochterman, J., & M.Wanger, C. (2013). Nursing

Intervention Classification (NIC) (6th ed., pp. 83, 541). Missoury: Elsevier. Retrieved from
Elsevier

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA (1st ed., pp. 194–
195). Jogjakarta: Medication.