BAB III

Kasus
Klien Nn.Y dating dengan suaminya Tn.X datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit kepala disertai
demam dan setelah dilakukan pemeriksaan fisik, suhu 38C, bibir tampak pucat, dengan diagnosa medis :
meningitis. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien tersebut
A. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Nn.Y
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tembalang, Semarang
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.X
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tembalang,Semarang
Hubungan dengan Klien: Suami
c. Keluhan Utama
Nyeri kepala
d. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Suami pasien mengatakan pasien menderita sakit kepala sekitar ±1 tahun yang lalu
dan memberat sejak 1 bulan terakhir. Suami pasien mengatakan ketika pasien
demam pasti akan disertai dengan sakit kepala.. Pasien mengatakan sakit kepala,
nyeri seperti ditusuk tusuk, dengan skala 8. Suami pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan istrinya berlangsung 10-15 menit dan hilang timbul.
2. Riwayat kesehatan lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : Suami pasien mengatakan pasien pernah
kejang dan demam.
b. Kecelakaan yang pernah dialami : Suami pasien mengatakan pasien 1 tahun
yang lalu pernah jatuh dari tangga
e. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dimulai dengan memeriksa TTV. Pada
klien meningitis biasanya didapatkan peningkatan suhu
tubuh lebih daru normal, yaitu lebih dari 380 C, dimulai
dari fase sistemik. Kemerahan, panas, kulit kering,
berkeringat. Keadaan ini biasanya dihubungkan dengan
proses inflamasi dan iritasi meningen yang sudah
mengganggu pusat pengatur suhu tubuh. Penurunan denyut
nadi terjadi berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan
TIK. Apabila disertai peningkatan frekuensi pernafasan sering
berrhubungan dengan peningkatan laju metabolism umum
dan adanya infeksi pada system pernafasan sebelum
mengalami meningitis. Tekanan darah biasanya normal atau
meningkat karena tanda-tanda peningkatan TIK.
Kondisi TTV Klien :
➢ Tekanan darah 170/120mmHg
➢ RR 30x /menit
➢ HR 50x /menit
➢ Suhu 40OC
1. B1 (BREATHING)
Inspeksi apakah klien batuk, produksi sputum, sesak
nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan
prekuensi pernapasan yang sering didapatkan pada klien
meningitis yang disertai adanya gangguan pada system
pernapasan. Palpasi thoraks hanya dilakukan apabila terdapat
deformitas pada tulang dada pada klien dengan efusi fpeura
massif (jarang terjadi pada klien dengan meningitis).
Auskultasi bunyi nafas tambahan sepetti ronkhi pada kien
dengan meningitis tuberkulosa dengan penyebaran primer dari
paru.
Kondisi Klien:
➢ Pernafasan klien terlihat cepat
➢ Terdengar suara nafas ronki

2. B2 (BLOOD)
Pengkajian pada system kardiovaskuler terutama
dilakukan pada klien meningitis pada tahap lanjut seperti
apabila klien sudah mengalami renjatan (syok). Infeksi
fulminating terjadi pada sekitar 10% klien dengan meningitis
meningokokus, dengan tanda-tanda septicemia: demam tinggi
yang tiba-tiba muncul, lesi purpura yang menyebar (sekitar
wajah dan ekstremitas), syok, dan tanda-tanda koagulasi
intravascular desiminata (disseminated intravascular
coagulation-DIC). Kematian mungkin terjadi dalam beberapa
jam setelah serangan infeksi.
Kondisi Klien :
➢ Nadi klien teraba lemah dan mengalami brakikardi
➢ Wajah klien terlihat kebiruan
3. B3 (BRAIN)
Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan lebih
lengkap dibandingkan pengkajian pada system lainnya.
a. Tingkat kesadaran
Tingkatkesadaran klien dan respons terhadap lingkungan
adalah indicator paling sensitive untuk disfungsi system
persarafan. Beberapa system digunakanuntuk membuat
peringkat perubahan dalam kewasspadaan dan kesadaran. Pada
keadaan lanjut tingkat kesadaran klien meningitis biasanya
berkisar pada tingkat latergi, stupor, dan
semikomatosa. Apabila klien sudah mengalimi koma
maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat
kasadaran klien dan bahan evaluasi untuk memantau
pembarian asuhan keparawatan.
Kondisi Klien:
➢ Penurunan terlihat mengalami Kesadaran
➢ Suami klien mengatakan bahwa klien
sering mengalami nyeri kepala hebat.
b. Fungsi serebri
Status mental: observasi penampilan klien dan tingkah
lakunya, nilai gaya bicara klien dan observasi ekspesi wajah
dan aktifitas motorik yang pada klien meningitis tahap lanjut
biasanya status mental klien mengalami perubahan.
Kondisi klien :
Klien mengalami perubahan status mental
➢
c. Pemeriksaan saraf cranial
Saraf I. Biasanya pada klien meningitis tiidak ada kelainan
dan fungsi penciuman tidak ada kelainan.
Saraf II. Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal.
Pemeriksaan papiledema mungkin didapatkan terutama
pada meningitis supuratif disertai abses serebri dan efusi
ssubdural yang menyebabkan terjadinya peningkatan TIK
berlangsung lama.
Saraf III,IV, dan VI. Pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil
pada klien meningitis yang tidak disertai penurunan
kesadaran biasanya tanpa kelainan. Pada tahap lanjut
meningitis yang telah mengganggu kesadaran, tanda-tanda
 perubahan dari fungsi dan reksi pupil akan didapatkan.
Dengan alas an yang tidak diketahui, klien meningitis
mengeluh mengalami fotofobia atau sensitive yang
berlebihan terhadap cahaya.
Saraf V. Pada klien meningitis umumnya tidak didapatkan
paralisis pada otot wajah dan refleks kornea biasanya tidak
ada kelainan.
Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
simetris. Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif
dan tuli persepsi.
Saraf IX dan X. kemampuan menelan baik.Saraf XI. Tidak
ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
Adanya usuha dari klien untuk melakukan fleksi leher dan
kaku kuduk (rigiditas nukal).
Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan
tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.
d. System motoric
Kekuatan otot menurun, control keseimbangan dan
koordinasi pada meningitis tahap lanjut mengalami
perubahan.
Kondisi klien :
➢ Klien pingsan sebelum dibawa ke rumah
sakit
e. Pemeriksaan refleks
Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon,
lagamentum atau periosteum derajat refleks pada respons
normal. Refleks patologis akan didapatkan pada klien
meningitis dengan tingkat kesadaran koma. Adanya refleks
Babinski (+) merupakan tanda adanya lesi UMN.
Kondisi klien :
➢ Reflek babinski pada tendon
f. Gerakan involunter
Tidak ditemukan adanya tremor, kedutan saraf, dan
distonia. Pada keadaantertentu klien biasanya mengalami
kejang umum, terutama pada anak dengan meningitis
disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang dan
peningkatan TIK juga berhubungan dengan meningitis.
Kejang terjadi sekunder akibat area fokal kortikal yang
peka.
 Kondisi klien :
➢ Keluarga Klien mengatakan bahwa
klien mengalami kejang sebelum
pingsan
g. System sensorik
Pemeriksaan sensorik pada meningitis
biasanya didapatkan sensasi raba, nyeri, dan
suhu normal, tidak ada perasaan abnormal
dipermukaan tubuh. Sensasi proprioseptif dan
diskriminatif normal.
Pemeriksaan fisik lainnya terutama yang
berhubungan dengan peningkatan TIK. Tanda-
tanda peningkatan TIK sekunder akibat
eksudat purulen dan edema serebri terdiri atas
perubahan karakteristik tanda-tanda vital
(melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi),
pernapasan tidak teratur, sakit kepala, muntah,
dan penurunan tingkat kesadaran
Adanya ruang merupakan salah satu cirri
yang menyolok pada meningitis meningokokal
(neisseria meningitis). Sekitar setengah dari
semua kloien dengan tipe meningitis,
mengalami lesi-lesi pada kulit diantaranya
ruam ptekia dengan lesi purpura sampai
ekimosis pada daerah yang luas.
Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah
tanda yang mudah dikenali yang umumnya
terlihat pada semua tipe meningitis. Tanda
tersebut adalah rigiditas nukal, tanda kering
(positif) dan adanya tanda brudzinski. Kaku
kuduk adalah tanda awal adanya upaya untuk
fleksi kepala mengalami kesukaran karena
adanya spasme otot leher. Fleksi paksaan
menyebabkan nyeri berat. Tanda pernig
(positif) ketika klien dibaringkan dengan paha
dalam keadaan fleksi kearah abdomen, kaki
tidak dapat diekstgensikan sempurna.
Tanda brutzinski: tanda ini didapatkan bila
 leher klien difleksikan, maka dihasilnya fleksi
lutut dan pinggul; bila didapatkan fleksi
pasif, maka ekstremitas bawah pada salah satu
sisi, maka gerakan yang sama terlihat pada sisi
ekstremitas yang berlawanan.
Kondisi Klien :
➢ Pernafasan klien terlihat cepat dan tidak
teratur
➢ Keluarga klien mengatakan bahwa
klien sejak 3 hari lalu mengalami mual
dan muntah
➢ Klien mengalami penurunan kesadaran
(koma)
➢ Klien mengalami brakikardi

4. B4 (BLADDER)
Pemeriksaan pada system perkemihan biasanya
didapatkan volume haluaran
urine, hal ini berhubungan dengan penurunan
perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal.
Kondisi klien :
➢ Suami klien mengatakan bahwa
beberapa hari ini jarang melihat klien
ke kamar mandi untuk BAK.
5. B5 (BOWEL)
Mual sampai muntah karena peningkatan produksi
asam lambung. Pemenuhan nutrrisi pada klien
meningitis menurun karena anoreksia dan adanya
kejang .
Kondisi klien:
➢ Selama dirawat klien belum pernah BAB.
6. B6 (BONE)
Adanya bengkak dan nyeri pada sendi-sendi
besar (khususnya lutut dan pergelangan kaki).
Ptekia dan lesi purpura yang didahului oleh
ruam. Pada penyakit yang berat dapat
ditemukan ekimosis yang besar pada wajah.
Klien sering mengalami penurunan kekuatan
 otot dan kelemahan fisik secara umum
sehingga mengganggu aktifitas hidup sehari-
hari (ADL) (M.Bulechek, HowardK.Butcher,
M.Dochterman, & M.Wanger, 2013).
Kondisi klien:
➢ Pada lutut klien terlihat bengkak dan
kemerahan.

Analisa Data (nyesuian sama pathway di konsep bab 2)

No Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif: Nyeri Akut
- Ibu pasien mengatakan
pasien menderita sakit
kepala dan memberat
sejak 1 bulan terakhir
- Ibu pasien mengatakan
pasien pernah jatuh dari
tangga dan kepala pasien
terbentur.
P : Nyeri pada Kepala
Q : Nyeri seperti ditusuk
tusuk,
S : skala 8
R : Oksipital, temporal,
parietal dan frontal
T: hilang timbuldurasi
10-15 menit
Data Objektif:
- Pasien nampak
menangis apabila nyeri
kepalanya timbul.
- Pasien tampak lemah,
- Pasien tampak meringis
 2. DS: Ketidakefektifan
-
bersihanjalan
nafas
DO:

Saat auskultasi
terdengar suara nafas
rongki
RR klien 30 x /menit
dan terlihat pernafasan
yang cepat
Wajah klien terlihat
sianosis

3. Data Subjektif: Hipertermi

- Ibu pasien mengatakan
demam pasien naik turun
- Ibu pasien mengatakan
ketika pasien demam
pasti akan disertai dengan
nyeri kepala
Data Objektif:
- Tubuh pasien teraba
panas.
- TTV:
S: 38,5 o C
N: 100 x/ menit
P: 28 x/ menit.
Diagnose keperawatan :
1) Nyeri akut
2) Ketidakefektifan bersihan jalan napas
3) Hipertermi
Intervensi Keperawatan
No Dx Luaran Intervensi Rasioanal
Keperawatan keperawatan
1. Nyeri Akut Setelah Manajemen nyeri Observasi
diberikan Observasi 1) Untuk
mengetahui
tindakan 1) Identifikasi tingkat, lokasi,
keperawatan lokasi, karakteristik, karakteristik,
3x 24Jam kualitas, frekwensi
 diharapkan dan faktor pencetus kualitas nyeri,
Nyeri menurun nyeri frekuensi dan
faktor pencetus
dengan kriteri 2) Identifikasi skala 2) Untuk
hasil : 1. nyeri mengetahui tingat
Keluhan nyeri 3) Observasi isyarat nyeri
menurun 2. nonverbal 3) Untuk
Meringis ketidaknyamanan mengetahui
menurun Terapeutik keadaan umum
pasien
1) Berikan Terapi Terapeutik
Musik dengan jenis 1) Untuk
musik kesukaan pasien mengurangi rasa
selama 15 menit nyeri
2) Kontrol lingkungan 2) Mengurangi
resiko factor yang
yang dapat
dapat
mempengaruhi nyeri memperberat
3) Fasilitasi istirahat nyeri/menimbulka
dan tidur n nyeri
Edukasi 3) Mengalihkan
dan memenuhi
Ajarkan teknik
kebutuhan
nonfarmakologis istrahat pasien
untuk mengurangi rasa Edukasi
nyeri Memudahkan
Kolaborasi pasien untuk
Pemberian analgetik mengotrol nyeri
dengan cara
sederhana
Kolaborasi
Mengurangi/
menghilangkan
rasa nyeri yang
dirasakan pasien
2. Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas

3. Hipertermi Setelah Manajemen Observasi :

dilakukan Hipetermi 1) Mengetahui
tindakan Observasi : penyebab
keperawatan 1) Identifikasi hipetermia
 selama 3 x 24 penyebab hipertemi pada pasien
jam, 2) Monitor suhu 2) Mengetahui
diharapkan tubuh. Terapeutik : suhu tubuh
suhu tubuh 1) Longgarkan atau pasien.
berada pada lepaskan pakaian Terapeutik :
rentang normal 2) Lakukan Kompres 1) Mengurangi
dengan kriteria Hangat hipertermia
hasil: 1. Suhu Edukasi : yang dirasakan
tubuh 2) Mengurangi
Anjuran tirah baring.
membaik. 2. rasa
Kolaborasi :
Suhu kulit hipetermia dan
1) Kolaborasi
membaik. memberikan
pemberian cairan dan
elektrolit intravena, rasa nyaman.
jika perlu Edukasi :
2) Kolaborasi Memberikan
pemberian antipiretik rasa nyaman.
Kolaborasi :
Pemberian
cairan dan
eloktroda
sesuai
kebutuhan
pasien.

Implementasi dan Evaluasi

No. Dx Waktu/Hari Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tanggal
1. Nyeri Akut - Mengidentifikasi S ; Pasien
tingkat, lokasi, mengatakan nyeri
karakteristik, pada kepala
kualitas, berkurang
frekwensi dan O : pasien tampak
faktor pencetus tenang Skala
nyeri nyeri 4 (sedikit
- Mengidentifikasi lebih nyeri)
skala nyeri A : Nyeri akut
- Observasi isyarat belum teratasi
nonverbal P : lanjutkan
 ketidaknyamanan Intervensi
- Memberikan - Pantau
Terapi Musik skala nyeri
sholawat selama - Berikan
15 menit Terapi
- Mengajarkan musik
Teknik Relaksasi - Ajarkan
Nafas dalam teknik
relaksasi
nafas
dalam
2. Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas

3. Hipertermi - Mengidentifikasi S: suami Pasien

penyebab mengatakan
hipertemi pasien tidak
- Memonitor suhu demam lagi
tubuh O: Suhu tubuh
- Melonggarkan 37,0 oC
atau lepaskan A: Hipertermi
pakaian teratasi
- Melakukan P: Pertahankan
Kompres Hangat Intervensi
- Menganjurkan - Monitor
tirah baring suhu tubuh
- Melakukan - Anjurkan
pemberian tirah
antipiretik baring.