ASUHAN KEPERAWATAN

Penyakit sars

Dosen Pengampu:
Ns.Yuli maisuri,S.Kep

Disusun Oleh:

Nediara Salpa Kenanga

2018.19.1499

Akademi keperawatan Garuda Putih Jambi

Tahun Akademik 2020/2021
KONSEP DASAR PENYAKIT
Definisi
Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) adalah penyakit infeksi saluran nafas yang
disesbakan oleh virus corona dengan sekumpulan gejala klinis yang sangat berat (Chen &
Rumende, 2006). SARS adalah sindrom pernapasan akut berat yang merupakan penyakit
infeksi pada jaringan paru manusia yang penyebabnya adalah Coronavirus (Poutanen et
al.,2003).
Menurut literatur lain, SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) adalah sekumpulan
gejala sakit pernapasan yang mendadak dan berat atau disebut juga penyakit infeksi saluran
pernafasan yang disebabkan oleh virus Corona Family Paramyxovirus (Zhang et al.,2006).
SARS (severe acute respiratory syndrome) adalah suatu jenis kegagalan paru- paru dengan
berbagai kelainan yang berbeda, yang menyebabkan terjadinya pengumpulan cairan di paru-
paru (edema paru)(Svoboda. 2006).

Etiologi
(Etiologi SARS masih dipelajari. Pada 7 April 2003, WHO mengumumkan kesepakatan
bahwa coronavirus yang baru teridentifikasi adalah mayoritas agen penyebab SARS.
Coronavirus berasal dari kata “Corona” yang berasal dari bahasa Latin yang artinya “crown”
atau mahkota. Ini sesuai dengan bentuk Coronavirus itu sendiri yang kalau dilihat dengan
mikroskop nampak seperti mahkota.
Penyebabnya lain bisa karena penyakit apapun, yang secara langsung ataupun tidak
langsung yang melukai paru-paru, diantaranya :
Pneumonia
Tekanan darah yang sangat rendah (syok)
Terhirupnya makanan ke dalam paru (menghirup muntahan dari lambung)
Beberapa transfusi darah
Kerusakan paru-paru karena menghirup oksigen konsentrasi tinggi
Emboli paru
Cedera pada dada
 Overdosis obat seperti heroin, metadon, propoksifen atau aspirin
Trauma hebat
Transfusi darah (terutama dalam jumlah yang sangat banyak).
Faktor Predisposisi
Faktor diri (host) : umur, jenis kelamin, status gizi, kelainan congenital, imunologis, BBLR
dan premature.
Faktor lingkungan : Pola hidup, asap rokok, keterpaparan terhadap infeksi, sosial ekonomi,
Kepadatan tempat tinggal, cuaca dan polusi udara.
Defisiensi vitamin
Tingkat sosio ekonomi rendah
Tingkat jangkauan pelayanan kesehatan yang rendah
Menderita penyakit kronis
Aspek kepercayaan setempat dalam praktek pencarian pengobatan yang salah.
Faktor Pencetus
Coronavirus adalah mayoritas agen penyebab SARS. Virus ini stabil pada tinja dan urine
pada suhu kamar selama 1-2 hari dan dapat bertahan lebih dari 4 hari pada penderita diare.
Virus SARS kehilangan infektivitasnya terhadap berbagai disinfektan dan bahan-bahan
fiksasi. Seperti virus lain, corona menyebar lewat udara, masuk melalui saluran pernapasan,
lalu bersarang di paru-paru. Dalam tempo sekitar dua hingga sepuluh hari, paru-paru akan
meradang, bernapas kian sulit. Metode penularannya melalui udara serta kontak langsung
dengan pasien atau terkena cairan pasien. Misalnya terkena ludah saat pasien bersin dan
batuk bahkan bisa melalui barang-barang yang terkontaminasi atau barang yang digunakan
oleh pasien SARS.

Epidemiologi
SARS diduga berasal dari Propinsi Guangdong di Cina daratan, muncul dan menyerang
manusia sekitar bulan November 2002. Namun pertama kali dikenal pada bulan Februari
2003. Penyebabnya adalah coronavirus. Penyakit dengan gejala infeksi saluran pernafasan
berat disertai dengan gejala saluran pencernaan.
Pada bulan Juli 2003 Out break/Kejadian Luar Biasa (KLB) terjadi di 6 wilayah yaitu
Kanada, Cina daratan (yang berasal dari Guangdong kemudian menyebar ke beberapa kota
besar, Taiwan dan Hongkong), Singapura dan Vietnam.
Distribusi Menurut Orang
Pada distribusi menurut orang ini, orang yang paling berisiko terkena penyakit SARS adalah
petugas kesehatan yaitu dengan persentase sebesar 30%. Hal ini disebabkan oleh petugas
kesehatan merupakan orang yang merawat pasien yang menderita SARS sehingga sangat
besar risikonya mereka juga akan terkena SARS sesuai dengan cara penularan penyakit
SARS.
Distribusi Menurut Tempat
Negara di dunia yang memiliki jumlah kasus SARS terbesar adalah Negara China yaitu
sebesar 5327 kasus dengan jumlah kematian sebesar 349 orang. Hal ini disebabkan karena
Negara China merupakan Negara yang pertama kali terkena penyakit SARS yaitu pada
bulan November 2002 namun belum dilaporkan sehingga orang tidak mengetahuinya dan
tidak dapat dicegah. Baru pada bulan Februari 2003 kasus ini diketahui. Hal ini
mengakibatkan orang yang terkena SARS di China makin banyak. Dari China kemudian
virus SARS ini menyebar ke negara lain seperti melalui kunjungan ke daerah tersebut.
Distribusi Menurut Waktu
Singapura terdeteksi SARS pertama kali pada bulan Februari 2003 dan penderitanya
bertambah dan mencapai puncak di bulan Maret. Selain itu, karena banyaknya kunjungan ke
Singapura ataupun warga Singapura yang berlibur ke Negara lain yang banyak kejadian
SARS memungkinkan terjadinya perpindahan virus dari orang tersebut ke orang di
Singapura.

Patofisiologi
SARS secara klinis lebih melibatkan saluran nafas baian bawah dibandingkan dengan
saluran nafas dibagian atas. Pada saluran nafas baian bawah, sel-sel asinus adalah sasaran
yang lebih banyak terkena dibandingkan trakea maupun bronkus. Menurut Chen dan
Rumende (2006), patogenesis SARS terdiri dari 2 macam fase :
Fase Pertama
 Terjadi selama 10 hari pertama penyakit, pada fase ini melibatkan proses akut yang
mengakibatkan diffuse alveolar damage (DAD) yang eksudatif. Fase ini dicirikan
dengan adanya infiltrasi dari sel-sel inflamasi serta edema dan pembentukan
membran hialin.
Membran hialin ini terbentuk dari endapan protein plasma serta debris nucleus dan
sitoplasma sel-sel epitel paru (pneumosit) yang rusak. Dengan adanya nekrosis sel-sel
epitel paru maka barrier antara sirkulasi darah dan jalan udara menjadi hilang
sehingga cairan yang berasal dari pembuluh darah dapat masuk ke dalam ruang
alveolus (efusi). Namun masih belum dapat dibuktikan apakah kerusakan sel-sel paru
tersebut diakibatkan karena efek toksik dari virus tersebut secara langsung atau
kerusakan tersebut terjadi karena perantara sistem imun. Pada saat fase eksudatif ini
dapat diamati dan diidentifikasi RNA dan antigen virus yang terdapat pada makrofag
alveolar.
Fase kedua
Fase ini dimulai tepat setelah fase pertama selesai (setelah 10 hari). Fase ini ditandai
dengan perubahan pada DAD eksudatif menjadi DAD yang terorganisir. Pada periode
ini didapati metaplasia sel epitel skuamosa bronchial, bertambahnya ragam sel dan
fibrosis pada dinding lumen alveolus. Pada fase ini juga tampak dominasi pneumosit
tipe 2 dengan perbesaran nucleus dan nucleoli yang eosinofilik. Selanjutnya juga
ditemukan adanya sel raksasa dengan banyak nucleus (multinucleated giant cell)
dalam rongga alveoli. Sel raksasa tersebut diduga merupakan akibat langsung dari
VoC SARS, namun sumber lain mengatakan bahwa hal tersebut bukan karena COV
SARS namun disebabkna karena proses inflamasi yang berat pada tahap DAD
eksudatif.

Klasifikasi
Secara proposional ada 2 kasus SARS, yaitu “suspect” dan “probable” sesuai kriteria WHO :
Suspect SARS
Adalah seseorang yang menderita sakit dengan gejala demam tinggi ( > 38 oC ),
dengan satu atau lebih gangguan pernafasan, yaitu batuk, nafas pendek dan
kesulitan bernafas. Satu atau lebih keadaan berikut :
 Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit, mempunyai riwayat kontak erat dengan
seseorang yang telah didiagnosis sebagai penderita SARS, dimana orang yang
beresiko tersebut adalah orang yang merawat, tinggal serumah atau berhubungan
langsung dengan cairan saluran pernafasan maupun atau jaringan tubuh
seseorang penderita SARS
Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit, melakukan perjalanan ke tempat terjangkit
SARS. Tempat yang dilaporkan terjangkit SARS adalah sesuai dengan ketetapan
WHO sebagai negara terjangkit yang pada tanggal 1 April yaitu Canada
(Toronto), Singapura, China (Guangdong, Hongkong SAR, Shanxi, Taiwan) dan
Vietnam (Hanoi)
Penduduk dari daerah terjangkit.
Adalah seseorang yang meninggal dunia karena mengalami gagal nafas akut yang
tidak diketahui penyebabnya dan tidak dilakukan otopsi untuk mengetahui
penyebabnya. Pada 10 hari sebelum meninggal, orang tersebut mengalami salah
satu atau lebih kondisi dibawah ini, yaitu :
Kontak erat dengan seseorang yang telah didiagnosa suspect atau probable SARS
Riwayat berkunjung ke tempat atau negara yang terkena wabah SARS
Bertempat tinggal atau pernah tinggal di tempat/negara yang terjangkit wabah
SARS.
Probable SARS
Adalah kasus Suspect ditambah dengan gambaran foto toraks menunjukkan tanda-tanda
pneumonia atau respiratory distress syndrome, atau seseorang yang meninggal karena
penyakit saluran pernafasan yang tidak jelas penyebabnya, dan pada pemeriksaan
autopsi ditemukan tanda patologis berupa respiratory distress syndrome yang tidak jelas
penyebabnya.

Tanda dan gejala

Gejala prodormal
Masa inkubasi penyakit SARS antara 1-14 haridengan rerata 4 hari. Gejala prodormal
yang timbul dimulai dengan adanya gejala-gejala sistemik yang non spesifik, seperti :
Demam > 380C
 Myalgia
Menggigil
Rasa kaku ditubuh
Batuk non produktif
Nyeri kepala dan pusing
Malaise
Gejala-gejala tersebut merupaka gejala tipikal yang sering timbul pada penderita SARS,
namun tidak semua gejala tersebut timbul pada setipa pasien pada beberapa kasus
demam muncul dan menghilang dengan sendirinya pada hari ke 4 hingga ke 7, tapi
sama sekali tuidak menunjukka adanya perbaikan pada pasien, dan terkadang demma
muncul kembali pada minggu ke 2(Chen & Rumende, 2006).
Manifestasi Umum
Meskipun SARS merupakan virus yang menyerang system pernafasan namun beberapa
kasus ditemukan penderita dengan gejala multiorgan.
Manifestasi Pernafasan
Penyakit paru adalah gejala klinis utama dari penderita SARS, gejala- gejala utama
yang timbul antara lain :
Batuk kering
Sesak nafas
Pada tahap awal infeksi, gejala tersebut seperti pada Infeksi saluran nafas pada
umumnya, namun gejala tersebut mengalami perburuakan pada awal minggu kedua.
Dimana gejala sesak makin lama akan semakin berat dan mulai membatasi aktifitas
fisik pasien. Sebanyak 20-25% pasien mengalami progresi buruk kearah acute
respiratory distress syndrome (ARDS) akibat kerusakan pada pneumosit tipe 2
yang memproduksi surfaktan.
Gejala lain yang mungkin timbul adalah pneumotoraks dan penumomedistinum,
yang diakibatkan karena udara yang terjebak dalam ringga dada, hal ini dilaporkan
sebanyak 12% terjadi secara spontan dan 20% timbul setelah pengunaan ventilator
di ICU (Chen & Rumende, 2006).
 Penyebab kematian tersering pada SARS adalah dikarenakan oleh ARDS berat,
kegagalan multiorgan, infeksi sekunder, septicemia, serta komplikasi
tromboembolik.
Manifestasi Pencernaan
Gejala yang timbul pada system pencernaan diduga disebabkan karena transmisi
penularan VoC SARS melalui oral. Gejala utamanya adalah diare. Pada kasus ini
didapati sebanyak 20% pasien SARS mengalami diare pada kedatangan pertama
dan 70% dari jumlah tersebut tetap mengalami gejala ini selama masa perjalanan
penyakitnya.
Diare yang ditimbulkan biasanya cair dengan volume yang banyak tanpa disertai
darah maupun lendir. Pada kasus berat biasanya dijumpai ketidakseimbangan
elektrolit dan dehidrasi karena penurunan cairan tubuh akibat diare (Chen &
Rumende, 2006).
Pada beberapa kasus yang tidak disertai pneumonia, gejala diare ini adalah satu-
satunya gejala yang tampak, namun pada beberapa kasus lain dengan pneumonia,
diare mulai tampak pada mingu kedua sakit bersamaan dengan timbulnya demam
dan perburukan pada paru.
Manifestasi Lain
Sebanyak 25% pasien SARS mengalami peningkatan SGPT pada kedatangan
pertama. Belum bisa dipastikan penyebabk peningkatan enzim ini namun
diduga peningkatan enzim ini disebabkan karena respon tubuh terhadapa
infeksi CoV SARS pada tubuh manusia bukan karena infeksi spesisfik CoV
pada hepar.
Beberapa kasus dilaporkan gejala epilepsy dan disorientasi pada pasien SARS
namun deficit neurologi fokal tidak pernah ditemukan. Meskipun demikian
tetap harus diwaspadai terhadapa kemungkinan manfestasi SARS pada system
saraf mengingat adanya laporan kasus yang menunujukkan adanya status
epileptikus pada pasien dengan disertai penemuan CoV SARS pada CSS
dengan kadar yang cukup signifikan. Menurut Chen dan Rumende(2006), CoV
SARS ini juga dapat mengakibatkan demyelinisasi pada saraf otak.
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologis : air bronchogram : Streptococcus pneumonia.

Pada pemeriksaan fisik : dengan menggunakan stetoskop, terdengar bunyi pernafasan

abnormal (seperti ronki atau wheezing). Tekanan darah seringkali rendah dan kulit, bibir
serta kuku penderita tampak kebiruan (sianosis, karena kekurangan oksigen).

Pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk mendiagnosis SARS :

Rontgen dada (menunjukkan adanya penimbunan cairan di tempat yang seharusnya

terisi udara)

Gas darah arteri

Hitung jenis darah dan kimia darah

Bronkoskopi

Pemeriksaan Laboratorium : Leukosit.

Pemeriksaan Bakteriologis : sputum, darah, aspirasi nasotrakeal atau transtrakeal,

aspirasi jarum transtorakal, torakosentesis, bronskoskopi, biopsy

Test DNA sequencing bagi coronavirus yang dapat diperoleh hasilnya dalam 8 jam dan
sangat akurat. Test yang lama hanya mampu mendeteksi antibody.

Tabel 1. Pemeriksaan penunjang

No Pemeriksaan Hasil yang ditemukan Klinis

1. Foto Thoraks Infiltrat di paru pneumonia

2. CT-Scan Thoraks Konsolidasi ruang udara Bronchiolitis Obliterans

yang fokal maupunmulti organizing pneumonia
fokal (BOOP)

3. Enzim SGPT Meningkat Belum diketahui

No Pemeriksaan Spesimen Waktu Keterangan
Pemeriksaan

1. RT-PCR Dahak, feces, Minggu kedua Sensivitas tinggi bia

darah perifer sakit dilakukan pada
mingu kedua

2. Deteksi Antigen serum 6-10 hari sakit Sensivitas buruk bila

Virus dilakukan diawal
penyakit

3. Kultur Virus Dahak, darah, Awal penyakit Sensivitas semakin

feces, pada menurun seiring
media VeroE6 dengan perjalanan
atau FRhK-4 penyakit

4. Deteksi Darah vena Awal minggu GOLD STANDART

Antibody CoV kedua
SARS (dengan
teknik ELISA
atau IFA)

5. Test DNA darah 8 jam setelah Sensivitas tinggi

sequencing infeksi

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan kasus suspect SARS
Kasus dengan gejala SARS melewati triase (petugas sudah memakai masker N95). Untuk
segera dikirim ke ruangan pemeriksaan atau bangsal yang sudah disiapkan.
Berikan masker bedah pada penderita.
Petugas yang masuk keruang pemeriksaan sudah memakai penggunaan alat proteksi
perorangan ( PAPP )
 Catat dan dapatkan keterangan rinci mengenai tanda klinis, riwayat perjalanan, riwayat
kontak termasuk riwayat munculnya gangguan pernapasan pada kontak sepuluh hari
sebelumnya \
Pemeriksaan fisik
Lakukan pemeriksaan foto toraks dan darah tepi lengkap
Bila foto toraks normal lihat indikasi rawat atau tetap dirumah, anjurkan untuk melakukan
kebersihan diri, tidak masuk kantor / sekolah dan hindari menggunakan angkutan umum
selama belum sembuh
Pengobatan di rumah ; simtomatik, antibiotik bila ada indikasi, vitamin dan makanan
bergizi
Apabila keadaan memburuk segera hubungi dokter
Bila foto toraks menunjukkan gambaran infiltrat satu sisi atau dua sisi paru dengan atau
tanpa infiltrat interstial lihat penatalaksanaan kasus probable
Suspek SARS yang dirawat:
Isolasi
Perhatikan :
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital (tensi, nadi, frekuensi napas, suhu)
Terapi suportif
Antibiotik : b laktam atau b laktam + Anti b laktamase oral ditambah makrolid
generasi baru oral (roksitromisin, klaritromisin, azitromisin)
Penatalaksanaan kasus probable
Rawat di Rumah Sakit dalam ruang isolasi dengan kasus sejenis.
Pegambilan darah untuk: darah tepi lengkap, fungsi hati, kreatin fosfokinase, urea,
elektrolit, C reaktif protein.
Pengambilan sampel untuk membedakan dari kasus pneumonia tipikal/ atipikal lainnya;
pemeriksaan usap hidung dan tenggorokan,
biakan darah, serologi
urine
Pemantauan darah 2 hari sekali
Foto toraks diulang sesuai indikasi klinis
Pemberian pengobatan
Ringan / sedang
Terapi suportif
Antibiotik
Golongan b laktam + anti b laktamase (intravena) ditambah makrolid generasi
baru oral
ATAU
Sefalosporin G2, G3 (intravena), ditambah makrolid generasi baru oral
ATAU
Fluorokuinolon respirasi (intravena): Moxifloxacin, Levofloxacin, Gatifloxacin
Berat
Terapi suportif
Antibiotik
Untuk pasien yang tidak ada faktor risiko infeksi pseudomonas :
sefalosporin G3 non pseudomonas (intravena) ditambah makrolid generasi
baru oral
ATAU
fluorokuinolon respirasi (intravena)
Ada faktor risiko infeksi pseudomonas :
sefalosporin anti pseudomonas (seftazidim, sefoperazon, sefipim)/karbapenem
(intravena) ditambah luorokuinolon anti pseudomonas (siprofloksasin,
levofloksasin) intravena/ aminoglikosida intravena ditambah makrolid generasi
baru oral
Kortikosteroid
Hidrokortison ( intravena ) 4 mg / kg BB tiap 8 jam, tapering atau
metilprednisolon ( intravena ) 240 – 320 mg tiap hari
Ribavirin
1,2 gr oral tiap 8 jam atau 8 mg / kg BB intravena tiap 8 jam
Keterangan :
Kriteria pneumonia berat salah satu diantara ini :
 Frekuensi napas > 30 x /menit
PaO2 / FiO2 < 250 mmHg
Foto toraks paru kelainan bilateral
Foto toraks paru melibatkan lebih dari dua lobus
Tekanan sistolik < 90 mmHg
Tekanan diastolik < 60 mmHg
Risiko infeksi pseudomonas
Bronkiektasis
Pengobatan kortikosteroid lebih dari 10 mg/hari
Pengobatan antibiotik spektrum luas lebih dari 7 hari pada bulan terakhir
Gizi kurang
Indikasi pemberian kortikosteroid dan anti virus (Ribavirin)
Pneumonia SARS berat
Setelah 24 jam diberikan antibiotik tidak respon
Terdapat komorbid
Penatalaksanaan Kontak
Kontak Dengan Kasus Suspek
Berikan informasi mengenai SARS pada kontak
Passive Surveillance selama sepuluh hari
Aktifitas kontak tak terbatas
Jika timbul gejala klinis, segera menghubungi fasilitas
kesehatan
Gejala yang timbul pertama : panas
Kontak Dengan Kasus Probable
Berikan informasi mengenai SARS pada kontak
Active Surveillance selama sepuluh hari
Telepon atau kunjungi oleh tim surveillance
Catat suhu tubuh setiap hari
Aktifitas kontak tak terbatas
Jika timbul gejala klinis, segera menghubungi fasilitas kesehatan
Gejala yang timbul pertama : panas
Indikasi Rawat
Penderita SARS yang di rawat inap adalah :
Suspect SARS dengan riwayat kontak erat (+)
Suspect SARS dengan gejala klinis berat, yaitu:
Sesak nafas dengan frekuensi nafas 30 kali / menit.
Nadi lebih 100 kali/menit.
Ada gangguan kesadaran
Kondisi umum lemah
Indikasi rawat inap lain ditentukan oleh dokter yang memeriksa penderita
Probable SARS
Perlu diperhatikan dalam perawatan di rumah sakit terhadap SARS adalah : Ruang
perawatan penderita suspect SARS harus dibedakan dengan ruang penderita probable
SARS. Saat memeriksa dan merawat penderita SARS, petugas medis harus memakai
penggunaan alat proteksi perorangan (PAPP).

Isolasi Diri/Home Isolation

Penderita suspect SARS dengan riwayat traveling (+) tetapi tanpa riwayat kontak dan gejala
klinis ringan tidak dirawat inap di rumah sakit, akan tetapi dirawat dirumah (home isolation)
Tindakan yang harus dilakukan selama home isolation atau isolasi dirumah adalah :
Penderita harus dirumah sampai demam hilang dan selalu menggunakan masker sampai 14
hari sesudah dua hari bebas panas.
Alat makan dan minumnya dipisahkan dari alat makan dan minum anggauta keluarga yang
lain.
Penderita harus diukur suhu tubuhnya setiap 8 jam sekali. Bila dalam dua kali pengukuran
terjadi kenaikan suhu tubuh mencapai 38oC, maka penderita harus segera dikirim ke
rumah sakit.
Minum obat yang diberikan sesuai petunjuk
Anggota keluarga yang merawat penderita dan tinggal serumah , harus memakai masker.
Anggota keluarga yang merawat penderita harus mencuci tangan setelah merawat penderita
Apabila ada anggota keluarga lain yang menderita demam selama penderita masih sakit
sampai dengan 10 hari setelah penderita dinyatakan sembuh maka harus segera
memeriksakan diri ke rumah sakit dan selalu menggunakan masker.
Indikasi Keluar Rumah Sakit
Tidak panas selama 48 jam
Tidak batuk
Leukosit kembali normal
Trombosit kembali normal
CPK kembali normal
Uji fungsi hati kembali normal
Sodium plasma kembali normal
Perbaikan X-foto toraks

Nasehat Pada Pasien Pulang Dari Rumah Sakit

Setelah kembali dirumah dinasehatkan tetap harus Home Isolation (lihat point tindakan
yang harus dilakukan selama isolasi diri/Home Isolation )
Tujuh hari setelah pulang ke rumah penderita diharuskan kontrol ke rumah sakit untuk
dilakukan pemeriksaan darah lengkap, X-foto toraks dan uji lain yang abnormal
Minimum 14 hari setelah pulang, pasien baru diperbolehkan masuk kerja/sekolah.
Follow up penderita
Istirahat dirumah selama 7 hari, selama itu tinggal dalam kamar, usahakan seminimal
mungkin kontak dengan orang.
0
Dipantau & dicatat suhu tubuh 2 X/ hari, jika suhu tubuh 38 C atau lebih atau ada
gejala saluran napas maka segera kontrol
Kontrol kembali ke RS tempat dirawat 7 hari setelah pulang; foto toraks, hitung darah
lengkap dan pemeriksaan darah lainnya jika ada riwayat abnormal
Pemeriksaan serologi diulang 3 minggu setelah sakit
Dokter yang menentukan apakah pasien sudah tidak perlu isolasi

Pencegahan
Lakukan identifikasi segera terhadap semua penderita suspect dan probable sesuai
dengan definisi kasus menurut WHO

Setiap orang sakit yang datang ke fasilitas kesehatan (RS, Puskesmas, Klinik Bandar
Udara, dan lain-lain) yang akan dinilai terhadap kemungkinan menderita SARS
dimasukkan ke ruang triage dan disini segera dilakukan pemisahan untuk mengurangi
risiko penularan. Untuk penderita yang masuk kategori probable segera dipasangi
masker, sebaiknya masker yang dapat menyaring udara ekspirasi untuk mencegah
percikan ludah ke udara.

Petugas triage harus memakai masker penutup muka (face mask jemis N/R/P 95/99/100
atau FFP 2/3 atau sejenis dan memenuhi standar yang ditetapkan) yang dapat melindungi
mata dari percikan. Petugas hendaknya selalu mencuci tangan dengan air mengalir sesuai
dengan prosedur sebelum dan sesudah kontak dengan penderita, setelah melakukan
kagiatan yang diduga dapat menyebabkan kontaminasi, dan setelah melepaskan sarung
tangan. Sarung tangan yang tercemar, stethoscope dan peralatan lain harus ditangani
dengan benar, dicuci dengan desinfektan untuk mencegah penularan. Desinfektan seperti
larutan bahan pemutih (fresh bleach solution) dalam konsentrasi yang cukup harus selalu
tersedia.

Lakukan tindakan isolasi terhadap kasus probable

Setiap penderita probable harus segera diisolasi dan dirawat dengan cara dan
fasilitas dengan urut-urutan preferensi sebagai berikut : diisolasi di ruangan bertekanan
negatif dengan pintu yang selalu ditutup, kamar tersendiri dengan kamar mandi sendiri,
ditempatkan dalam ruangan kohort pada daerah dengan ventilasi udara tersendiri dan
memiliki system pembuangan udara (exhaust system) serta kamar mandi sendiri. Apabila
tidak tersediasistem supply udara tersendiri, maka semua AC (mesin pendingin udara)
dimatikan dan jendela dibuka untuk mendapatkan ventilasi udara yang baik (catatan :
jendela harus yang tidak mengarah ke tempat umum).

Prosedur kewaspadaan universal untuk mencegah infeksi harus diterapkan dengan ketat
sekali terhadap kemungkinan terjadinya penyebaran melalui udara, melalui percikan dan
kontak langsung.
Seluruh staf medis dan tenaga pembantu harus dilatih tentang cara-cara pencegahan
infeksi dan cara-cara penggunaan Personal Protective Equipment (PPE) alat-alat
perlindungan diri berikut ini :

Penggunaan penutup muka/ face mask untuk melindungi penularan melalui saluran
pernapasan. Jenis face mask yang dianjurkan adalah NRP 95/99/100 atau FFP 2/3 atau
jenis yang sama sesuai dengan standar nasional negara yang bersangkutan.

Penggunaan sepasang sarung tangan

Penggunaan pelindung mata

Penggunaan jas sekali pakai

Penggunaan apron

Alas kaki yang dapat didekontaminasi

Pada waktu merawat dan mengobati penderita SARS sedapat mungkin digunakan
peralatan dan bahan-bahan sekali pakai (disposable) dan setelah dipakai bahan atau
peralatan tersebut dibuang sebagaimana mestinya.

Apabila peralatan yang telah digunakan akan dipakai lagi, hendaknya disterilkan terlebih
dahulu sesuai dengan petunjuk dari pabrik pembuatnya. Alat-alat tersebut hendaknya
dibersihkan dengan desinfektan yang mempunyai efek antiviral. Hindari pemindahan
penderita SARS dari ruang isolasi ke tempat lain. Kalau penderita SARS ini karena
sesuatu dan lain hal harus dipindahkan mungkin dan petugas harus menggunakan pakaian
pelindung (PPE = Personal Preventive Equipment) dengan supervise yang ketat. Mencuci
tangan mutlak harus dilakukan sebelum dan sesudah kontak dengan penderita, sesudah
melakukan kegiatan yang memungkinkan terjadi kontaminasi, sesudah melepaskan
sarung tangan. Oleh karena itu harus tersedia fasilitas air bersih yang mengalir dalam
jumlah yang memadai. Untuk desinfeksi cukup digunakan alcohol apabila tidak ada
riwayat kontak dengan bahan-bahan organik yang infeksius.

Perhatian khusus harus diberikan kepada petugas apabila melakukan r\tindakan-tindakan

seperti pada pemberian fisioterapi thorax , pada tindakan bronkoskopi atau gastroskopi,
 nebulizer dan tindakan-tindakan lain pada saluran pernapasan serta tindakan yang
menempatkan petugas kesehatan kontak sangat dekat dengan penderita dan dengan sekret
infeksius, sehingga kemungkinan tertular sangat besar. Seluruh instrument tajam harus
ditangani dengan tepat dan ketat. Linen penderita harus dikemas ditempat oleh petugas,
ditempatkan di dalam kantong khusus (biohazard bags)sebelum dikirim ke
laundry/binatu.

Pelacakan terhadap kontak (contact persons) : yang disebut kontak secara

epidemiologis adalah mereka yang merawat dan atau tinggal dengan atau mereka
yang kontak dengan sekret saluran napas, cairan tubuh atau tinja penderita suspect
atau probable SARS.

Pelacakan kontak harus dilakukan secara sistematis. Periode waktu seseorang

dianggap sebagai kontak harus disepakati terlebih dahulu. Kesepakatan ini menyangkut
berapa harikah sebelum timbul gejala seseorang dianggap sebagai kontak apabila mereka
terpajan dengan penderita suspect atau probable SARS

Prognosis
Tingkat kematian bervariasi di setiap Negara dan organisai peliput. Pada awal Mei, supaya
konsisten dengan metrik yang sama dengan penyakit lain, WHO dan CDC AS mengutip 7%
atau jumlah kematian dibagi dengan kasus kemungkinan, sebagai tingkat penjelasan
mencakup infeksi sekunder sebagai agen penyebab penyakit, tetapi apapun kematian SARS.
Salah satu alasan mengaoa mengukur jumlah kematian sulit ialah angka infeksi dan angka
kematian sudah pasti akan berubah.
Kematian berdasarkan grup usia terhitung 8 Mei 2003 adalah dibawah 1% untuk orang usia
24 atau lebih muda, 6% untuk mereka yang berusia 25-44, 15% pada usia 45-64 dan lebih
dari 50% untuk yang berusia lebih dari 65.
Sebagai perbandingan, kasus tingkat kematian influenza biasanya sekitar 0,6% (terutama
pada lansia) tetapi dapat naik hingga 33% pada epidemi local yang parah dari mutasi baru.
Tingkat kematian jenis pneumonia menular dasar sekitar 70%.
ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajjian
Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan SARS :
Kaji terhadap nyeri, takipnea, penggunaan otot aksesori, nadi cepat bersambungan,
batuk, sputum purulen, dan auskultasi bunyi napas untuk mengetahui konsolidasi.
Perhatikan perubahan suhu tubuh.
Kaji terhadap kegelisahan dan delirium dalam alkoholisme.
Kaji terhadap komplikasi yaitu demam berlanjut atau kambuhan, tidak berhasil untuk
sembuh, atelektasis, efusi pleural, komplikasi jantung, dan superinfeksi.
Faktor perkembangan pasien : Umur, tingkat perkembangan, kebiasaan sehari-hari,
mekanisme koping, kemampuan mengerti tindakan yang dilakukan.
 Pengetahuan pasien atau keluarga : pengalaman terkena penyakit pernafasan,
pengetahuan tentang penyakit pernafasan dan tindakan yang dilakukan.
Pemeriksaan fisik
Inspeksi :
Pasien tampak sesak
Pasien tampak batuk tidak produktif
Petekie
Ekimosis
Adanya sianosis pada jari dan mulut klien
Adanya penggunaan otot-otot bantu pernapasan
Palpasi :
Denyut nadi meningkat
CRT > 2 detik
Turgor kulit menurun
Demam
Akral dingin
Perkusi :
Terdengar suara timpani pada abdomen
Terdengar suara dullness pada perkusi paru
Auskultasi :
Terdengar suara ronchi di basal paru
Bising usus meningkat

Diagnosa
PK Hipoksemia

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan mucus dalam jumlah berlebih
ditandai dengan penumpukan saliva, batuk tidak efektif, terdapat suara napas tambahan,
perubahan frekuensi napas
Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan ditandai dengan pasien
gelisah, mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup,
bingung, khawatir

Hipertermi berhubungan dengan penyakit (SARS) ditandai dengan akral teraba panas,
kulit tampak memerah, suhu diatas normal ( 36,5 o – 37,5 o C), takikardi

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai

dengan penurunan turgor kulit, membrane mukosa kering, haluaran urine berkurang,
kulit kering, nadi meningkat

Diare berhubungan dengan inflamasi ditandai dengan bising usus hiperaktif ( > 3
x/menit), nyeri abdomen, peningkatan frekuensi BAB dalam sehari ( 3 x/hari atau lebih)

Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan

(dehidrasi)

Perfusi jaringan perifer tidak efektif b.d penurunan suplai O2 ke jaringan d.d nadi lemah,
N= 55x/menit, terasa kesemutan pada ekstremitas, CRT> 3 detik.
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d emboli (asam laktat) pada pembuluh darah
otak d.d kesadaran menurun, GCS<15, nyeri kepala, gelisah, kelemahan.
Nyeri akut b.d agen cedera biologis (penumpukan cairan berlebih pada rongga dada) d.d
klien mengeluh nyeri, skala nyeri 3 (skala 0-10), tampak meringis.
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai O2 dan CO2 d.d klien mengeluh
merasa letih, mengeluh merasa lemah, terjadi peningkatan nadi secara signifikan ketika
beraktivitas, terjadi perubahan TD abnormal selama beraktivitas.
Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi d.d dispnea, RR 24x/menit, terjadi
retraksi dinding dada, terjadi PCH.
Kerusakan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar-kapiler (kerusakan di
alveoli) d.d sianosis, dispnea, hipoksia, terjadi PCH.
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung d.d
takikardia, perubahan EKG.
Risiko penularan infeksi berhubungan dengan pemajanan penularan melalui udara dan
kontak.
 Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan d.d ketidakmampuan
dalam: mengakses kamar mandi, mengeringkan tubuh, membasuh tubuh.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi (edema
paru ) d.d perubahan tekanan arteri pulmonal, perubahan pada pola pernapasan
Risiko perdarahan berhubungan dengan koagulopati inheren (trombositopenia)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan absorbsi nutrisi ditandai dengan penurunan berat badan 20% di bawah
berat ideal, diare.
PK: Infeksi

Diagnosa Prioritas
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan mucus dalam jumlah berlebih
ditandai dengan penumpukan saliva, batuk tidak efektif, terdapat suara napas tambahan,
perubahan frekuensi napas

Kerusakan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar-kapiler (kerusakan di

alveoli) d.d sianosis, dispnea, hipoksia, terjadi PCH.
PK: Infeksi
Diare berhubungan dengan inflamasi ditandai dengan bising usus hiperaktif ( > 3
x/menit), nyeri abdomen, peningkatan frekuensi BAB dalam sehari ( 3 x/hari atau lebih)

Risiko penularan infeksi berhubungan dengan pemajanan penularan melalui udara dan
kontak.

Intervensi
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Tujuan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan bersihan jalan
napas klien efektif dengan criteria hasil:
- klien mampu mengeluarkan sekret tanpa bantuan
- bunyi nafas normal, tidak ada ronchi, mengi dan stridor
- RR dalam batas normal (16-20 x/menit)
Intervensi
Mandiri
Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan nafas, dan kedalaman)
Rasional:. Ronki, mengi menunjukkan akumulasi sekret/ketidakmampuan
membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan peningkatan kerja pernafasan.
Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa / batuk efektif (catat karakter dan
jumlah sputum)
Rasional: Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal.
berikan pasien posisi semi fowler dan bantu pasien untuk batuk dan latihan nafas
dalam
Rasional:Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya
pernafasan. Latihan nafas dalam meningkatkan gerakan sekret ke dalam jalan nafas
besar untuk dikeluarkan.
bersihkan sekret dari mulut dan trakea (penghisapan sesuai keperluan)
Rasional : Mencegah aspirasi / obstruksi. Penghisapan dilakukan jika pasien tidak
mampu mengeluarkan sekret

Kolaborasi
lembabkan udara / oksigen inspirasi
Rasional: Mencegah pengeringan mukosa dan membantu pengenceran sekret.
beri obat-obatan sesuai indikasi
mukolitik (contoh asetilsistein)
bronkodilator (contoh okstrifilin)
kortikosteroid (prednison)
Rasional;
Mukolitik menurunkan kekentalan sekret / sputum sehingga mudah untuk
dikeluarkan.
Bronkodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan trakeobronkial sehingga
menurunkan tahanan terhadap aliran udara.
Kortikosteroid berguna pada saat respon inflamasi mengancam hidup.
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-kapiler
(kerusakan di alveoli) ditandai dengan sianosis, dispnea, hipoksia, terjadi pernapasan
cuping hidung
Tujuan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x24 jam diharapkan kerusakan
pertukaran gas klien teratasi dengan kriteria hasil:
Tidak terdapat sianosis
Tidak terdapat pernapasan cuping hidung
Klien tidak mengalami dispnea
Klien tidalk mengalami hipoksia

Intervensi:
Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan. Catat penggunaan otot aksesori, napas bibir,
ketidakmampuan bicara/berbincang.
Rasional : Berguna dalam evaluasi derajat distres pernapasan dan/atau kronisnya
proses penyakit.
Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk
bernapas. Dorong napas dalam perlahan atau napas bibir sesuai kebutuhan/toleransi
individu.
Rasional : Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan
latihan napas untuk menurunkan kolaps jalan napas, dispnea, dan kerja napas.
Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa.
Rasional : Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku) atau sentral (terlihat sekitar
bibir/atau daun telinga). Keabu-abuan dan dianosis sentral mengindikasikan beratnya
hipoksemia.
Pertahankan istirahat tidur. Dorong menggunakan teknik relaksasi dan aktivitas
senggang.
Rasional: Mencegah terlalu lelah dan menurunkan kebutuhan/konsumsi oksigen
untuk memudahkan perbaikan infeksi.
Dorong mengeluarkan sputum; penghisapan bila diindikasikan.
 Rasional : Kental, tebal, dan banyaknya sekresi adalah sumber utama gangguan
pertukaran gas pada jalan napas kecil. Penghisapan dibutuhkan bila batuk tidak
efektif.
Palpasi fremitus
Rasional : Penurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara
terjebak.
Awasi tingkat kesadaran/status mental. Selidiki adanya perubahan.
Rasional : Gelisah dan ansietas adalah manifestasi umum pada hipoksia. GDA
memburuk disertai bingung/somnolen menunjukkan disfungsi serebral yang
berhubungan dengan hipoksemia.
Evaluasi tingkat toleransi aktivitas. Berikan lingkungan tenang dan kalem. Batasi
aktivitas pasien atau dorong untuk tidur/istirahat di kursi selama fase akut.
Mungkinkan pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan tingkatkan sesuai
toleransi individu.
Rasional : Selama distres pernapasan berat/akut/refraktori pasien secara total tak
mampu melakukan aktivitas sehari-hari karena hipoksemia dan dispnea. Istirahat
diselingi aktivitas perawatan masih penting dari program pengobatan. Namun,
program latihan ditujukan untuk meningkatkan ketahanan dan kekuatan tanpa
menyebabkan dispnea berat, dan dapat meningkatkan rasa sehat.

PK Infeksi
Tujuan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan perawat dapat
meminimalkan komplikasi infeksi (sepsis) yang terjadi dengan criteria hasil:
Tanda-tanda sepsis tidak ada
WBC dalam batas normal (5.000-10.000/ml darah)
Intervensi
Mandiri
Pantau tanda dan gejala infeksi
Rasional : mengetahui perkembangan dari infeksi dan membantu untuk intervensi
selanjutnya
Ajari tentang cara pencegahan penularan infeksi
Rasional : dengan mengetahui cara pencegahan diharapkan dapat meminimalkan
komplikasi infeksi
Monitor pemberian antibiotic dan kaji efek sampingnya.
Rasional : dengan memonitor pemberian antibiotok dapat mencegah komplikasi
lebih lanjut.
Lakukan teknik steril.
Rasional : dengan melakukan teknik steril dapat mencegah terjadinya infeksi
silang.
Lakukan penkes tentang pencegahan dan penularan.
Rasional : dengan memberikan penkes, pasien maupun keluarga mendapat
pengetahuan dasar bagaimana cara memproteksi diri.

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
Rasional: mencegah infeksi lanjut
Kolaborasi pemberian antiinflamasi sesuai indikasi
Rasional: mencegah inflamasi lebih lanjut

Diare berhubungan dengan inflamasi ditandai dengan bising usus hiperaktif ( > 3
x/menit), nyeri abdomen, peningkatan frekuensi BAB dalam sehari ( 3 x/hari atau lebih)
Tujuan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selam …x24 jam diharapkan diare klien teratasi
dengen kriteria hasil:
Bising usus 3 x/menit
Tidak terdapat nyeri abdomen
Frekuensi BAB normal (1-2 x/hari)
Intervensi:
Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit
 Rasional: Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan
pemekataj urin. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk
memperbaiki defisit
Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien, 2-3 lt/hr
Rasional: Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral
Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan
air terlalu panas atau dingin).
Rasional: Serat tinggi, lemak,air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi
lambung dan sluran usus.
Demontrasikan serta libatkan keluarga dalam merawat perianal (bila basah dan
mengganti pakaian bawah serta alasnya)
Rasional: Mencegah terjadinya iritassi kulit yang tak diharapkan oleh karena
kelebaban dan keasaman feces

Kolaborasi:
Berikan cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur
Rasional: Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.
Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)
Rasional: anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang.

Risiko penularan infeksi berhubungan dengan pemajanan penularan melalui udara dan
kontak.
Tujuan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan penularan infeksi
tidak terjadi dengan kriteria hasil:
Pasien dan pengunjung memperagakan cuci tangan yang cermat selama perawatan di
rumah sakit
Pasien mengetahui dan memahami rantai infeksi dan mau bekerjasama selama perawatan
Intervensi
Identifikasi penjamu yang rentan berdasarkan fokus pengkajian tentang fakto risiko
dan riwayat pemajanan.
Rasional
Mengetahui apakah termasuk kasus probable atau suspect. Menentukan tindakan
intervensi selanjutnya.
Identifikasi cara penularan berdasarkan agens penginfeksi
Rasional
Mengetahui cara penularan apakah airbone, kontak maupun droplet sehingga dapat
dicegah dengan tindakan pencegahan yang tepat
Lakukan tindak kewaspadaan isolasi yang sesuai
Rasional
Kewaspadaan isolasi ditentukan dan difokuskan oleh cara penularan baik dengan
airbone, kontak maupun droplet.
Amankan ruangan yang digunakan, tergantung pada jenis infeksi dan praktik higienis
dari orang yang terinfeksi
Rasional
Meminimalis kemungkinan penularan infeksi pada petugas kesehatan, pengunjung
dan lingkungan
Ikuti tindakan universal precaution
Rasional
Sebagai protokol dasar dalam mencegah penularan infeksi baik dari praktisi ke
pasien maupun dari pasien ke lingkungan.
Pelacakan terhadap kontak (contact persons) : yang disebut kontak secara
epidemiologis adalah mereka yang merawat dan atau tinggal dengan atau mereka
yang kontak dengan sekret saluran napas, cairan tubuh atau tinja penderita suspect
atau probable SARS.
Rasional
Pelacakan kontak harus dilakukan secara sistematis. Periode waktu seseorang
dianggap sebagai kontak harus disepakati terlebih dahulu. Kesepakatan ini
menyangkut berapa harikah sebelum timbul gejala seseorang dianggap sebagai
kontak apabila mereka terpajan dengan penderita suspect atau probable SARS
 Ajarkan klien mengenai rantai infeksi dan tanggung jawab pasien baik di rumah sakit
dan di rumah
Rasional
Meningkatkan pengetahuan pasien dan kewaspadaan pasien dalam usaha bersama
untuk mencegah penularan infeksi meluas.
Ajarkan dan anjurkan cuci tangan yang cermat kepada pasien, pengunjung dan
praktisi kesehatan selama terjadi kontak di sekitar lingkungan pasien
Rasional
Sebagai tindakan pencegahan dasar

DAFTAR PUSTAKA

Anonym. 2003. Pedoman Surveilans Epidemiologi Penyakit SARS.

http://digilib.litbang.depkes.go.id ( diakses : 13 Juli 2011)
Capernito,Linda juall.2001.Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Jakarta.EGC
Ceri Andriana, Khairun NisakSari, Bunga pasande,Endang Wahyuni, Askep SARS (2010),
http://www.scribd.com/doc/44969814/Askep-SARS, Akses : 13 Juli 2011
Ceri Andriana, khairun nisaksari, endang wahyuni, Askep SARS (2010),
http://www.scribd.com/doc/44969814/Askep-SARS Akses: 13 Juli 2011
Chen K, Rumende CM. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. FK UI: Jakarta
Diagnosis keperawatan : definisi dan klasifikasi 2009-2011 / editor, T. Heather Herdman.
Jakarta: EGC, 2010.
Doenges, Marilyn. E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien, Alih bahasa I Made Kaniasa, edisi 3. Jakarta:
EGC,