LAMPIRAN 2

INFORMED CONSENT

(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai:

1. Penelitian yang berjudul “Hubungan Stres dengan Citra Tubuh Pada Penderita
Diabetes Melitus Tipe 2 Di Rumah Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado 2016”
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada subyek
3. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
4. Bahaya yang akan timbul
5. Prosedur penelitian

Dan prosedur penelitian mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala

sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu, saya bersedia/tidak
bersedia*)secara sukarela untuk menjadi subyek penelitian dengan penuh kesadaran serta
tanpa keterpaksaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarmya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Makassar, 11 Desember 2019

Peneliti, Responden,
 PENJELASAN PENELITIAN
BAGI PESERTA DISKUSI KELOMPOK TERARAH

Judul Penelitian : Hubungan Stres dengan Citra Tubuh Pada Penderita Diabetes Melitus
Tipe 2 Di Rumah Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado 2016”
Tujuan
Tujuan Umum
Untuk menganalisa hubungan stres dengan citra tubuh pada penderita diabetes melitus tipe 2
diRumah Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado 2016.

Tujuan khusus
1. Untuk menganalisa pengaruh stres dengan citra tubuh pada penderita Diabetes
Melitus Tipe 2
2. Untuk menganalisa gambaran stres dengan citra tubuh pada penderita Diabetes
Melitus Tipe 2
3. Mempelajari faktor kesehatan yang dapat mempengaruhi stress dengan citra tubuh
pada penderita Diabetes Mellitus Tipe 2
4. Menilai pengetahuan konsumen tentang hubungan stres dengan citra tubuh pada
penderita diabetes mellitus tipe 2

Perlakuan yang diterapkan pada subyek

Penelitian ini merupakan penelitian observasional, sehingga tidak ada perlakuan apapun
untuk subyek. Subyek hanya terlibat sebagai peserta Diskusi Kelompok Terarah yang akan
diajak berdiskusi perihal pengetahuan, sikap dan tindakan mereka terkait hubungan stress
dengan citra tubuh pada penderita Diabetes Melitus Tipe 2 yang menurut mereka untuk
dipahami. Diskusi kelompok terarah akan memakan waktu sekitar……..menit.

Manfaat
Subyek (Peserta DKT) yang terlibat dalam penelitian ini akan memperoleh pengetahuan
tentang informasi apa saja yang ada pada hubungan stress dengan citra tubuh pada penderita
Diabetes Melitus Tipe 2.

Bahaya potensial
Tidak ada bahaya potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan subyek dalam penelitian ini,
oleh karena dalam penelitian ini tidak dilakukan intervensi apapun melainkan hanya diskusi.

Hak untuk undur diri

Keikutsertaan subyek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan responden berhak untuk
mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan konsekuensi yang merugikan responden.

Adanya insentif untuk subyek

Peserta diskusi kelompok tararah akan memperoleh souvenir dan biaya transportasi.
 PENJELASAN PENELITIAN
BAGI RESPONDEN WAWANCARA KUESIONER

Judul Penelitian : Hubungan Stres dengan Citra Tubuh Pada Penderita Diabetes Melitus
Tipe 2 Di Rumah Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado 2016”
Tujuan
Tujuan Umum
Untuk menganalisa hubungan stres dengan citra tubuh pada penderita diabetes melitus tipe 2
diRumah Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado 2016.

Tujuan khusus
1. Untuk menganalisa pengaruh stres dengan citra tubuh pada penderita Diabetes
Melitus Tipe 2
2. Untuk menganalisa gambaran stres dengan citra tubuh pada penderita Diabetes
Melitus Tipe 2
3. Mempelajari faktor kesehatan yang dapat mempengaruhi stress dengan citra tubuh
pada penderita Diabetes Mellitus Tipe 2
4. Menilai pengetahuan konsumen tentang hubungan stres dengan citra tubuh pada
penderita diabetes mellitus tipe 2

Perlakuan yang diterapkan pada subyek

Penelitian ini merupakan penelitian observasional, sehingga tidak ada perlakuan apapun
untuk subyek. Subyek hanya terlibat sebagai peserta Diskusi Kelompok Terarah yang akan
diajak berdiskusi perihal pengetahuan, sikap dan tindakan mereka terkait hubungan stress
dengan citra tubuh pada penderita Diabetes Melitus Tipe 2 yang menurut mereka untuk
dipahami. Diskusi kelompok terarah akan memakan waktu sekitar……..menit.

Manfaat
Subyek (Responden) yang terlibat dalam penelitian ini akan memperoleh pengetahuan
tentang informasi apa saja yang ada pada hubungan stress dengan citra tubuh pada penderita
Diabetes Melitus Tipe 2.
Bahaya potensial

Tidak ada bahaya potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan subyek dalam penelitian ini,
oleh karena dalam penelitian ini tidak dilakukan intervensi apapun melainkan hanya
wawancara biasa.

Hak untuk undur diri

Keikutsertaan subyek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan responden berhak untuk
mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan konsekuensi yang merugikan responden.
LAMPIRAN 3

FORM PANDUAN WAWANCARA MENDALAM PENELITIAN

KUALITATIF

Judul : Hubungan Stres dengan Citra Tubuh Pada Penderita Diabetes

Melitus Tipe 2 Di Rumah Sakit Pancaran Kasih GMIM
Manado 2016”

Peneliti : Risdayanti

Identitas Informan :

Nama :

Jenis kelamin :

No. Telp/Hp :

Usia :

Lama menderita DM :

Waktu wawancara :
LAMPIRAN 1

INFORMED CONSENT

Saya adalah mahasiswa D.IV Keperawatan Poltekkes Kemenkes Makassar yang bernama
Risdayanti. Saat ini saya sedang mengerjakan tugas akhir (skripsi) untuk menggali strategi
hubungan stress dengan citra tubuh pada pasien Diabetes Melitus (DM) Tipe 2 di rumah sakit
pancaran kasih GMIM Manado 2016.

Diabetes melitus merupakan penyakit gangguan metabolisme kronis yang di tandai

peningkatan glukosa darah (Hiperglikemi). Orang yang menderita diabetes juga akan
mengalami stres dalam dirinya terutama pada penduduk perkotaan. Dimana kemajuan
teknologi yang semakin pesat dan berbagai penyakit yang sedang di derita menyebabkan
penurunan kondisi seseorang hingga memicu terjadinya stress.

Orang yang menderita diabetes juga akan mengalami stres dalam dirinya. Stres dan diabetes
melitus memiliki hubungan yang sangat erat terutama pada penduduk perkotaan.tekanan dan
kehidupan gaya hidup tidak sehat sangat berpengaruh, ditambah dengan kemajuan teknologi
yang semakin pesat dan berbagai penyakit yang sedang diderita menyebabkan penurunan
kondisi seseorang hingga memicu terjadinya stress. sifik terhadap setiap kebutuhan tubuh
yang terganggu, suatu fenomena universal yang terjadi dalam kehidupan sehari-hari dan tidak
dapat di hindari, setiap orang mengalaminya. Stres dapat berdampak secara total pada
individu yaitu terhadap fisik, psikologis, intelektual, sosial, dan spiritual, stres dapat
mengancam keseimbangan fisiologis.

Penyakit kronis dapat mempengaruhi konsep diri seseorang. Penelitian menunjukkan, bahwa
kualitas hidup dan harga diri menurun pada klien dengan penyakit paru obstruktif kronis dan
arthritis. Begitu juga klien dengan ulcer kaki kronis cenderung untuk menderita harga diri
rendah karena bermasalah dengan fungsi independent. Selama menderita penyakit kronis,
klien tersebut beresiko terhadap harga diri rendah karena mereka merasa kehilangan kontrol.
Ketika individu dengan penyakit kronis harus tergantung pada anggota keluarga dan
caregiver yang lain, ketergantungan ini akan menyebabkan harga diri rendah, maka peneliti
menggali tentang Hubungan Stres Dengan Citra Tubuh Pada Penderita Diabetes Melitus Tipe
2.
Proses pengambilan data dalam penelitian ini melalui prosedur wawancara, dengan
pertanyaan-pertanyaan secara umum yang berkaitan dengan bagaimana strategi (cara) anda
menghadapi kondisi penyakit anda dan factor-faktor apa saja yang mempengaruhi data ini,
keterangan secara mendalam dan secara menyeluruh menjadi tujuan penelitian. Oleh karena
itu,m ketersediaan waktu anda sangat diharapkan.

Pada proses wawancara ini, anda diminta review (mengingat kembali) terhadap hal-hal yang
dalam wawancara tersebut. Review yang dilakukan ini memungkinkan anda untuk
mengalami atau merasakan kembali perasaan-perasaan emosional. Hal ini dapat
menimbulkan perasaan sedihg atau perasaan-perasaan lain yang menimbulkan
ketidaknyamanan bagi anda.

Jika hal ini terjadi, peneliti akan berusaha menenangkan anda kembali. Jika keadaan tidak
memungkinkan peneliti akan mengehentikan peneliti dan menanyakan anda untuk
melanjutkan penelitian dilain waktu.

Oleh karena itu, melalui penjelasan yang singkat ini, saya sangat mengharapkan Bapak dan
Ibu ikut serta dalam penelitian ini. Atas kesediaan dan kerjasamanya, saya ucapkan
terimakasih.

Bapak Ibu diberi kesempatan untuk menanyakan hal yang belum jelas dalam penelitian ini.
Bila sewaktu Bapak Ibu membutuhkan keterangan lebih lanjut Bapak Ibu bias menanyakan
kepada saya.

Risdayanti…………………