LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN HEMORAGIK STROKE

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Pengertian
Stroke adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah dalam otak yang timbul secara mendadak
dan akut dalam beberapa detik atau secara tepat dalam beberapa
jam yang berlangsung lebih dari 24 jam dengan gejala atau tanda
tanda sesuai daerah yang terganggu (Irfan, 2012).
Stroke hemoragik merupakan terjadinya pecah pembuluh
darah di otak sehingga menghambat aliran darah yang normal dan
darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian
merusaknya (M. Adib, 2014).
2. Klasifikasi
Berdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi 2 jenis yaitu :
a. Stroke Iskemik
Hampir 85% stroke di sebabkan oleh, sumbatan
bekuan darah, penyempitan sebuah arteri atau beberapa
arteri yang mengarah ke otak, atau embolus (kotoran) yang
terlepas dari jantung atau arteri ekstrakranial (arteri yang
berada di luar tengkorak). Ini disebut sebagai infark otak
atau stroke iskemik. Pada orang berusia lanjut lebih dari 65
tahun penyumbatan atau penyempitan dapat disebabkan
oleh aterosklerosis (mengerasnya arteri).
b. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik di sebabkan oleh perdarahan ke
dalam jaringan otak (disebut hemoragia intraserebrum atau
hematom intraserebrum) atau ke dalam ruang subaraknoid
yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan
jaringan yang menutupi otak (disebut hemoragia
subaraknoid). Ini adalah jenis stroke yang paling mematikan,
 tetapi relative hanya menyusun sebgian kecil dari stroke
total, 10-15% untuk perdarahan intraserebrum dan 5% untuk
perdarahan subaraknoid(Irfan, 2012). Biasanya kejadianya
saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat ( Wijaya & Putri, 2013).
3. Etiologi Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik terjadi ketika pembuluh darah di otak
pecah dan menyebabkan perdarahan. Pendarahan di otak dapat
dipicu oleh beberapa kondisi yang memengaruhi pembuluh darah.
Kondisi tersebut meliputi hipertensi yang tidak terkendali,
melemahnya dinding pembuluh darah, dan pengobatan dengan
pengencer darah. Stroke hemoragik terdiri dari dua jenis, yaitu
perdarahan intraserebral dan subarachnoid.
Perdarahan intraserebral (di dalam otak). Perdarahan
intraserebral umumnya dicetuskan oleh tekanan darah tinggi yang
kronik dimana gejala awal adalah sakit kepala dan lebih sering
terjadi pada seseorang yang berusia > 60 tahun. Tekanan darah
tinggi kronik dapat melemahkan pembuluh darah dan
menjadikannya lebih mudah pecah. Akumulasi protein yang disebut
dengan amiloid angiopati juga dapat menyebabkan perdarahan.
Perdarahan intraserebral umumnya fatal  terutama bagi mereka
dengan tekanan darah tinggi. Lebih dari setengah orang yang
memiliki perdarahan intraserebral luas meninggal dalam waktu
beberapa hari.
Sedangkan perdarahan subarakhnoid adalah perdarahan
yang mengisi rongga subarakhnoid yaitu rongga antara lapisan
dalam (piamater) dan lapisan tengah (arakhnoid matter) yang
merupakan bagian selaput yang membungkus otak (meninges).
Penyebab terseringnya adalah pecah aneurisma. Umumnya pecah
aneurisma menyebabkan sakit kepala hebat yang datang tiba-tiba
dan diikuti dengan hilangnya kesadaran. 35% orang meninggal
 ketika mengalami perdarahan subarakhnoid karena luasnya
perdarahan.
4. Faktor Resiko
Terdapat sejumlah faktor yang menyebabkan seseorang
beresiko terhadap stroke. Faktor risiko ini dibagi menjadi dua
kelompok, yaitu yang tidak dapat dikendalikan dan yang dapat
dikendalikan. Faktor yang dapat dikendalikan yaitu faktor yang tidak
dimodifikasi. Sedangkan, faktor yang dapat diubah sesuai dengan
perilaku masing-masing individu (Farida & Amalia , 2009).
a. Faktor yang tidak dapat dimodifikasi
1) Usia
Lebih tua umur lebih mungkin terjadinya stroke
(Irfan, 2012). Resiko semakin meningkat setelah usia
55 tahun. Usia terbanyak terkena serangan stroke
adalah usia 65 tahun ke atas (Indrawati, Sari, & Dewi,
2008). Namun stroke tidak hanya diderita oleh orang
lanjut usia saja, melainkan golongan remaja akhir dan
dewasa juga beresiko terkena stroke. Stroke juga
dapat terjadi pada usia muda, bahkan anak anak.
Anak-anak biasanya sangat senang bermain dan
dapat beresiko jatuh serta mengalami benturan di
kepala. Apabila terjadi benturan di kepala, maka ini
dapat mengakibatkan stroke. Hal ini dapat
mengakibatkan terjadinya stroke hemoragik yaitu
stroke yang diakibatkan oleh pecahnya pembuluh
darah otak (Farida & Amalia, 2009).
2) Jenis kelamin
Stroke menyerang laki-laki 19% lebih banyak
dibandingkan perempuan (Indarwati , Sari, & Dewi,
2008). Hal ini dikarenakan perempuan memiliki
hormon esterogen yang berperan dalam
 mempertahankan kekebalan tubuh sampai
menopause dan sebagai proteksi atau pelindung
pada proses ateroskerosis. Namun setelah
perempuan tersebut mengalami menopouse, besar
resiko terkena stroke antara laki-laki dan perempuan
menjadi sama (Farida & Amalia, 2009).]
3) Genetik
Dari sekian banyak kasus stroke yang terjadi,
sebagian besar penderita stroke memiliki faktor
riwayat stroke dalam keluarganya. Keturunan dari
penderita stroke diketahui menyebabkan perubahan
penanda aterosklerosis awal, yaitu proses terjadinya
timbunan zat lemak dibawah lapisan dinding
pembuluh darah yang dapat memicu terjadinya
stroke. Beberapa penelitian lain yang telah dilakukan
mengesankan bahwa riwayat stroke dalam keluarga
mencerminkan suatu hubungan antara faktor genetis
dengan tidak berfungsinya lapisan dinding pembuluh
darah dalam arteri koronaria (Farida & Amalia, 2009).
b. Faktor yang dapat dimodifikasi
1) Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko baik untuk
orangtua maupun dewasa muda (Irfan, 2012).
Hipertensi mempercepat terjadinya aterosklerosis,
yaitu dengan cara menyebabkan perlukaan secara
mekanis pada sel endotel (dinding pembuluh darah)
di tempat yang mengalami tekanan tinggi (Farida &
Amalia, 2009). Jika proses tekanan berlangsung
lama, dapat menyebabkan kelemahan pada dinding
pembuluh darah sehingga menjadi rapuh dan mudah
pecah (Indarwati , Sari, & Dewi, 2008)
2) Hiperkolesterolemia
Hiperkolestrolemia dapat menyebabkan
aterosklerosis. Aterosklerosis berperan dalam
menyebabkan penyakit jantung koroner dan stroke itu
sendiri. Karena kolestrol tidak dapat langsung larut
dalam darah dan cenderung menempel di pembuluh
darah, akibatnya kolestrol membentuk bekuan dan
plak yang menyumbat arteri dan akhirnya
memutuskan aliran darah ke jantung (menyebabkan
serangan jantung) dan ke otak (menyebabkan stroke).
3) Obesitas
Makan berlebihan dapat menyebabkan
kegemukan (obesitas). Obesitas lebih cepat terjadi
dengan pola hidup pasif (kurang gerak dan olahraga).
Jika makanan yang dimakan banyak mengandung
lemak jahat (seperti kolestrol), maka ini dapat
menyebabkan penimbunan lemak disepanjang
pembuluh darah. Penyempitan pembuluh darah ini
menyebabkan aliran darah kurang lancar dan memicu
terjadinya aterosklerosis atau penyumbatan dalam
pembuluh darah yang pada akhirnya beresiko
terserang stroke. Penyumbatan tersebut biasanya
diakibatkan oleh plak-plak yang menempel pada
dinding pembuluh darah.
4) Gaya Hidup
Gaya hidup seperti perokok dan alkoholik dapat
mempercepat terjadinya stroke. Perokok lebih rentan
mengalami stroke dibandingkan bukan perokok.
Nikotin dalam rokok membuat jantung bekerja keras
karena frekuensi denyut jantung dan tekanan darah
meningkat. Pada perokok akan timbul plaque pada
 pembuluh darah oleh nikotin sehingga memungkinkan
penumpukan arterosklerosis dan kemudian berakibat
pada stroke. Pada alkoholi dapat menyebabkan
hipertensi, penurunan aliran darah ke otak dan
kardiak aritmia serta kelainan motilitas pembuluh
darah sehingga terjadi emboli serebral.
5. Manifestasi Klinis Hemoragik Stroke
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan
daerah otak yang terkena.
a. Lobus parietal, fungsinya yaitu untuk sensasi somatik,
kesadaran menempatkan posisi.
b. Lobus temporal, fungsinya yaitu untuk mempengaruhi indra
dan memori.
c. Lobus oksipital, fungsinya yaitu untuk penglihatan
d. Lobus frontal, fungsinya untuk mempengaruhi mental,
emosi, fungsi fisik, intelektual
Stroke dapat mempengaruhi fungsi tubuh. Adapun beberapa
gangguanyang dialami pasien yaitu :
a. Pengaruh teradap status mental: tidak sadar, confuse
b. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan
sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan, hemiplegi
(lumpuh tubuh sebelah).
c. Pengaruh terhadap komunikasi: afasia (kehilangan bahasa),
disartria (bicara tidak jelas).
d. Pasien stroke hemoragik dapat mengalami trias TIK yang
mengindikasikan adanya peningkatan volume di dalam
kepala. Trias TIK yaitu muntah proyektil, pusing dan pupil
edem.
6. Pemeriksaan Diagnostik
Dalam menentukan diagnosa stroke hemoragik, maka
diadakan pemeriksaan diagnostik antara lain :
a. CT-Scan untuk memperlihatkan adanya edema, hematoma,
iskemia, dan adanya infark.
b. Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) untuk
menunjukkan daerah yang mengalami infark atau hemoragik.
MRI mempunyai banyak keunggulan dibanding CT-scan dalam
mengevaluasi stroke, MRI lebih sensitif dalam mendeteksi
infark, terutama yang berlokasi dibatang otak dan serebelum.
c. Pemeriksaan magnetic resonance angiography (MRA)
Merupakan metode non-infasif yang memperlihatkan arteri
karotis dan sirkulasi serebral serta dapat menunjukan adanya
oklusi.
d. Pemeriksaan fungsi lumbal menunjukkan adanya tekanan.
Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA,
sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang
mengandung darah menunjukkan adanya perdarahan
subarachnoid atau intrakranial.
e. Pemeriksaan EKG dapat membantu mengidentifikasi penyebab
kardiak jika stroke emboli dicurigai terjadi.
f. Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan elektrolit, fungsi
ginjal, kadar glukosa, lipid, kolestrol, dan trigliserida dilakukan
untuk membantu menegakan diagnosa.
g. Pemeriksaan EEG mengidentifikasi masalah didasarkan pada
gelombang otak atau mungkin memperlihatkan daerah lesi
yang spesifik.
h. Pemeriksaan Angiografi serebral untuk membantu menentukan
penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obtruksi
arteri, oklusi/rupture.
7. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
a. Penatalaksanaan Medis
1) Menurunkan kerusakan iskemik serebral.
Tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak
mungkin area iskemik dengan memberikan oksigen, glukosa
dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol atau
memperbaiki disritmia serta tekanan darah.
2) Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 derajat menghindari flexi
dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian
dexamethason.
3) Pengobatan
a) Stroke Iskemik
1) Anti koagulan : Heparin untuk menurunkan
kecenderungan perdarahan pada fase akut.
2) Obat anti trombotik : pemberian ini diharapkan
mencegah peristiwa trombolitik atau embolik.
3) Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.
b) Stroke hemoragik
1) Terapi hemolitik
Pemberian vitamin K dan fresh frozen plasma
(FFP) sebagai obat untuk pembekuan darah.
2) Terapi Antifibrinolitik
Antifibrinolitik Obat-obat anti fibrinolitik dapat
mencegah perdarahan ulang. Obat-obat yang sering
dipakai adalah epsilon asam aminokaproid dengan
dosis 36 gram/hari atau asam traneksamat dengan
dosis 6-12 gram/hari.
4) Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki
peredaran darah otak.
 b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila
muntah dan boleh mulai mobilisasi bertahap jika
hemodinamika stabil.
2) Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang
adekuat.
3) Tanda-tanda vital usahakan stabil.
4) Bedrest.
5) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
6) Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction
yang berlebih.
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer (B1-B6)
1) B1 (Breath)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk,
peningkatan produksi sputum, sesak napas,
penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan
frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas
tambahan seperti ronkhi pada klien dengan
peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk
yang menurun yang sering didapatkan pada klien
stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos
mends, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada
kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil premitus
seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan
bunyi napas tambahan
2) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular
didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering
 terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya
terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif
(tekanan darah >200 mmHg).
3) B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit
neurologis, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral
(sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak
dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain)
merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap
dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
4) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami
inkontinensia urine sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung
kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau
berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi
intermiten dengan teknik steril.
5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan,
nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.
Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan
produksi asam lambung sehingga menimbulkan
masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
 6) B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap
gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas
menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada
salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan
pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan
dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah
hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi
pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang
lain. Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan
tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor
kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-
tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol
karena klien stroke mengalami masalah mobilitas
fisik. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/
hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah
pada pola aktivitas dan istirahat.
b. Pengkajian Sekunder
1) Riwayat keperawatan
a) Keluhan
Keluhan yang sering menjadi alasan
klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah
badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,
dan penurunan tingkat kesadaran.
b) Riwayat penyakit
Adanya riwayat hipertensi, diabetes
melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat
 trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat–obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat–obat adiktif, kegemukan.
Pengkajian pemakaian obat-obat yang
sering digunakan klien, seperti pemakaian
antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta,
dan lainnya. Adanya riwayat merokok,
penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat
mendukung pengkajian dari riwayat penyakit
sekarang dan merupakan data dasar untuk
mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan
tindakan selanjutnya.
c) Pola Nutrisi dan Metabolik
Mengalami kelemahan otot pengunyah
sehingga pasien tidak dapat mengunyah
makanan keras bahkan dipasang NGT.
d) Pola Aktivitas
Terjadi gangguan mobilitas akibat
hemiparesis pada satu sisi anggota gerak.
Disarankan bed rest total.
2. Diagnosa
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
c. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis
d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
f. Perubahan komunikasi verbal berhubungan dengan tidak
dapat bicara
 g. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan
sirkulasi.
3. Perencanaan Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
perdarahan di otak
NOC : Perfusi jaringan serebral
Status Neurologis
NIC : Manajemen edema serebral
- Monitor status neurologi dengan ketat dan
bandingkan dengan nilai normal
- Monitor tanda-tanda vital
- Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat
- Dorong keluarga/orang penting untuk
berbicara pada pasien
Monitor neurologi
- Monitor respon babinski
- Pantau peningkatan TIK
- Kolaborasi pemberian terapi
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi perfusi
NOC : Status pernapasan : Pertukaran Gas
Status pernapasan : Ventilasi
NIC : Monitor pernapasan
- Monitor pola napas
- Monitor saturasi O2
Manajemen asam basa : Asidosis Metabolik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Monitor tanda-tanda sistem persarafan pusat
sebagai akibat memburuknya asidosis
metabolik (kejang dan koma) sesuai kebutuhan
- Kolaborasi pemberian terapi
 Manajemen jalan napas
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
c. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
NOC : Kontrol Nyeri
NIC : Manajemen Nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Observasi petunjuk adanya tanda non verbal
mengenai ketidaknyamanan
- Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik sesuai resep.
d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
NOC : Pergerakan
NIC : Perawatan tirah baring
- Hindari penggunaan kain linen yang teksturnya
kasar
- Jaga kain linen agar tetap bersih, kering dan
bebas kerutan
Bantuan perawatan diri : Mandi
Manajemen Pengobatan
- Tentukan/kolaborasi obat yang dibutuhkan
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
NOC : Status Nutrisi
NIC : Manajemen Nutrisi
- Kaji pola makan dan porsi makan
- Bantu dalam pemenuhan kebutuhan gizi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
e. Perubahan komunikasi verbal berhubungan dengan tidak
dapat bicara
NOC : Komunikasi : Mengekspresikan
 NIC : Peningkatan Komunikasi
- Monitor kognitif terkait dengan kemampuan
bicara (memori, pendengaran, bahasa)
- Sedikan alat/media yang tepat untuk
berkomunikasi
- Sediakan rujukan pada terapi bicara patologis
f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan
sirkulasi
NOC : Intergritas jaringan kulit dan membran mukosa
NIC : Pencegahan luka tekan
- Monitor secara ketat area yang mengalami
kemerahan
- Ubah posisi pasien setiap 1-2jam
- Berikan perlindungan pada kulit seperti krim
pelembab untuk mengatasi basah yang
berlebihan
4. Implementasi Keperawatan
(Disesuaikan dengan Intervensi Keperawatan)
 FORMAT LAPORAN ANALISIS KASUS RUANG INTENSIVE CARE UNIT

Tanggal Pengkajian : 28 April 2020

Nama Pasien / Usia : Tn. S / 55 tahun
Diagnose Medis : Hemoragik Stroke + Penurunan kesadaran

1. Pengkajian Primer
Breath (B1) Pergerakan dada - Simetris kiri dan kanan
Pemakaian otot bantu napas - Ada
- Jenis: dada
Palpasi - Vocal premitus : tidak terindikasi
- Nyeri tekan: tidak ada
- Krepitasi: tidak ada
Perkusi - Sonor
- Lokasi: kadua lapang paru
Suara nafas - Vesikuler
- Lokasi : basal paru
Batuk - Tidak ada
Sputum - Tidak ada

Alat bantu napas - Ada

- Tampak pasien terpasang
ventilator dengan setingannya =
P-SIMV (Pressure Sincronized
Intermitten Mandatory Ventilation)
dengan tekanan 4 cmH2o, volume
463 ml, kadar O2 50% dengan
RR : 12x/m, P. Control 12 cmH2.
Lain – lain - SPO2 98%
- RR : 32x/menit
- AGD : pH 7,326
- HCO3 : 21,7mmol/L
Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4
- Tunggal: lup-dup
- Gallop : tidak ada
- Murmur : tidak ada

Irama jantung - Ireguler

- Regular √
CRT - < 3 detik
JPV - Normal
CVP - Tidak ada
Edema - Tidak ada
EKG - Synus Rythme
Lain – lain
Brain (B3) Tingkat kesadaran - Kualitatif: Sopor
- Kuantitatif
E:2
M:4
V : Terpasang ETT dibawah
sedasi
Reaksi pupil :
- Kanan - Isokor
- Kiri - Isokor
Refleks fisiologis - Biceps : Tidak dilakukan
- Triceps : Tidak dilakukan
Refleks patologis - Babinski : Negatif
Meningeal sign - Tidak dilakukan
Lain – lain - CT-Scan : Perdarahan intracerebri
lobus frontotemporaparietal kiri
Bladder Urin - Jumlah: 200cc
(B4) - Warna: kuning pekat
Kateter - Ada, hari ke 2
Kesulitan BAK - Tidak ada
Lain – lain

Bowel (B5) Mukosa bibir - Lembab

Lidah - Kotor
Keadaan gigi - Lengkap √
- Tidak ada Gigi palsu
Nyeri tekan - Tidak dikaji
Abdomen - Tidak distensi
Peristaltik usus - 8x/mnt
 Mual - Tidak
Muntah - Tidak
Hematemesis - Tidak
Melena - Tidak
Terpasang NGT - Ya
Terpasang Colostomi Bag - Tidak
Diare - Ya
- Tidak √
- Jumlah
- Frekuensi
Konstipasi - Ya
- Tidak √
- Sejak
Asites - Tidak
Lain – lain

Bone (B6) Turgor - Baik

Perdarahan kulit - Ada
- Tidak ada√
- Jenis :
Icterus - Tidak ada
Akral - Hangat
Pergerakan sendi - Terbatas
Fraktur - Tidak ada

Luka - Tidak ada

Lain – lain - Aktivitas dibantu perawat dan
keluarga

a. Diagnosa Keperawatan : (Berdasarkan data yang diperoleh saat

pengkajian primer)
1) B-1 : Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi
perfusi
DATA :
- Tampak menggunakan otot bantu pernapasan
- Tampak terpasang alat bantu napas ventilator
- TTV : TD : 170/102 mmHg
N : 50x/menit
 S : 36,90C
P : 32x/menit
- Pasien tampak sesak
- SPO2 : 98%
- Analisa gas darah (pH = 7,326, PaCO 2 = 41,7
mmHg, HCO3 = 21,7 mmol/L) = Asidosis Metabolik
2) B-2 : -
3) B-3 : Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
DATA :
- Tingkat kesadaran : Sopor
- GCS : Eye :2
Motorik :4
Verbal : Terpsang ETT
6
- CT- Scan : Pendarahan intracerebri lobus
fronto-tempora-parietal kiri yang menyempitkan
ventrikel lateralis kiri serta menyebabkan midline
shift tekanan sejauh ± 1,35 cm, pendarahan
intravertikel
- TTV : TD : 170/102 mmHg
N : 50x/menit
S : 36,90C
P : 32x/menit
4) B-4 : -
5) B-5 : -
6) B-6 : -
b. Tindakan keperawatan yang dilakukan (Bedasarkan Diagnosa)
1) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko:
penyakit neurologis
NOC : Perfusi jaringan serebral
Status Neurologis
NIC : Manajemen edema serebral
- Monitor status neurologi dengan ketat dan
bandingkan dengan nilai normal
 - Monitor tanda-tanda vital
- Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat
- Dorong keluarga/orang penting untuk berbicara pada
pasien
Monitor neurologi
- Monitor respon babinski
- Pantau peningkatan TIK
- Kolaborasi pemberian terapi
2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi perfusi
NOC : Status pernapasan : Pertukaran Gas
Status pernapasan : Ventilasi
NIC : Monitor pernapasan
- Monitor pola napas
- Monitor saturasi O2
Manajemen asam basa : Asidosis Metabolik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Monitor tanda-tanda sistem persarafan pusat sebagai
akibat memburuknya asidosis metabolik (kejang dan
koma) sesuai kebutuhan
- Kolaborasi pemberian terapi
Manajemen jalan napas
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Evaluasi hasil tindakan (Kondisi Yang Didapatkan Setelah Tindakan Yang
Dilakukan Untuk Mengatasi Masalah)
2. Pengkajian Sekunder : (Meliputi Pengkajian Riwayat Keperawatan dan Head
To Toe)
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
1) Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien biasa menjaga
kesehatannya dengan menjaga pola makannya dan jika sakit
(flu/batuk) pasien akan ke warung untuk membeli obat. Pasien
mengetahui bahwa dirinya menderita hipertensi selama ± 1 tahun
 namun pasien jarang meminum obat dan jarang memeriksakan
kesehatannya pada temat pelayanan terdekat.
2) Sejak sakit :
a) Keluhan utama : Penurunan Kesadaran
b) Riwayat keluhan utama : Keluarga pasien mengatakan pasien
tiba-tiba pingsan ±1 jam sebelum masuk rumah sakit, keluarga
mengatakan dulu pasien pernah pingsan seperti ini namun
sering sadar kembali tanpa tindakan. Saat pengkajian pasien
tampak terbring lemah di tempat tidur, Observasi TTV : TD :
170/102 mmHg, N : 50x/menit, P :36,9 oc dan terpasang alat
bantu napas Ventilator.
c) Riwayat penyakit sebelumnya: Keluarga mengatakan pasien
menderita hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, hal ini diketahui
saat pasien terkena serangan pertama namun belum seluruh
tubuh, sejak saat itu pasien jarang minum obat.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

1) Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan dirumah pasien makan 3x sehari
dengan jenis makanan nasi, ikan sayur. Pasien juga suka minum
kopi
2) Saat sakit :
Pasien tambak terbaring lemah dan tampak terpasang NGT
c. Pola aktivitas dan latihan
1) Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien bekerja di
rumah dengan membuka usaha jasa cuci mobil, keluarga pasien
juga mengatakan pasien jarang berolahraga
2) Sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien sudah tidak
berkerja lagi dan semua aktivitas pasien dibantu sepenuhnya
 3) Observasi : tampak semua aktivitas pasien sepenuhnya dibantu
oleh keluarga dan perawat
Aktivitas harian :
Mandi :4
Makan :4
Pakaian :4
Kerapihan :4
BAB :4
BAK :4
Mobilisasi ditempat tidur :4 Kanan Kiri
4) Uji kekuatan otot : Kaki 1 1
Tangan 1 1
3. Pemeriksaan Penunjang : (Meliputi Pemeriksaan Lab, Rontgen, CT Scan, dll)
a. Lab :
1) Wbc : 10.80
2) Ureum : 217.1mg/dl (nilai rujukan 10-50)
3) Creatinin 16.93 mg/dl (nilai rujukan <1.1)
4) Natrium 134 mmd/l (nilai rujukan 136-145)
5) Kalium 5 mmd/l (nilai rujukan3.4-4.5)
6) Clorida 98 mmd/l (nilai rujukan 100-108)
b. CT-Scan
Kesan : Perdarahan intracerebri lobus frontotempoparietal kiri yang
menyempit ke ventrikel lateralis kiri serta menyebabkan midline shift ke
kanan sejauh ± 1,35cm
c. Analisa Gas Darah : Asidosis Metabolik
pH : 7,326 (7,35 – 7,45)
PaCO2 : 41,7 (35 – 45) mmHg
pO2 : 108 (80 – 105) mmHg
HCO3 : 21,7 (22 – 26) mmol/L
BE : -4 (-2) – (+3)
d. Terapi yang diberikan :
1. Ceftriaxone 1gr / 1amp / IV / 12jam
2. Citicolin 500mg / IV / 12jam
3. Ranitidine 50mg / IV / 12jam
 4. Manitol 100cc / drips / 6 jam
5. Fentanyl 30mg / IV
6. Paracetamol 1gr / IV / 6 jam
7. Midazolam 2mg / IV
4. Diagnosa Keperawatan dari Pengkajian Sekunder :
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
DATA :
- Tampak semua aktivitas dan kebutuhan pasien dibantu
sepenuhnya
- Uji kekuatan otot :
Kaki 1 1
Tanga 1 1
- Aktifitas Harian :
Mandi :4
Makan :4
Pakaian :4
Kerapihan :4
BAB :4
BAK :4
Mobilisasi ditempat tidur :4
5. Prinsip-Prinsip Tindakan : (Meliputi Tindakan Observasi, Mandiri, Edukasi, Dan
Kolaborasi)
6. Monitor Klien : (Monitor/Pengkajian Berkelanjutan Dan Hasil Yang Didapatkan)
7. Evaluasi Diri : (Selama Merawat Pasien)
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DATA : Perdarahan di otak Ketidakaktifan perfusi
- Tingkat kesadaran : Sopor jariingan otak
- GCS : Eye :2
Motorik :4
Verbal : Terpsang ETT
6

- CT- Scan : Pendarahan intracerebri

lobus frontotemporaparietal kiri yang
menyempitkan ventrikel lateralis kiri serta
menyebabkan midline shift tekanan
sejauh ± 1,35 cm, pendarahan
intravertikel
- TTV : TD : 180/102 mmHg , N : 50x/menit,
S : 36,90C, P : 32x/menit
2. DATA : ketidakseimbangan ventilasi - Gangguan pertukaran gas
- Tampak menggunakan otot bantu perfusi
pernapasan
- Tampak terpasang alat bantu napas
ventilator
- TTV : TD : 180/102 mmHg , N : 50x/menit,
S : 36,90C, P : 32x/menit
- Pasien tampak sesak
- SPO2 : 98%
- Analisa gas darah (pH = 7,326, PaCO2 =
41,7 mmHg, HCO3 = 21,7 mmol/L) =
Asidosis Metabolik
3 DATA : Gangguan Neuromuskular Hambatan Mobilitas Fisik
- Tampak semua aktivitas dan kebutuhan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam Manajemen edema serebral
perfusi jaringan otak diharapkan  Monitor status neurologi dengan ketat
b/d perdarahan di otak Perfusi jaringan serebral dan bandingkan dengan nilai normal
 Tekanan darah sistolik dan diastolik dipertahankan  Monitor tanda-tanda vital
pada deviasi sedang dari kisaran normal (1)  Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30
ditingkatkan ke deviasi ringan dari kisaran normal (4) derajat
(170/100 mmHg ke 130/90 mmHg)  Dorong keluarga /orang penting untuk
 Tekanan intrakranial dipertahankan pada skala 3 bicara pada pasien
devisiasi sedang dari normal ditingkatkan ke devisiasi Monitor neurologi
ringan dari skala normal (4)  Monitor respon babinski
Status neurologis  Pantau adanya peningkatan TIK
 Kesadaran dari M : , E : 2, V : 1 = 7 (somnolen)  Kolaborasi pemberian terapi
menjadi M : 5, E :3, V : 2 = (delirium)

2. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam Monitor pernapasan
gas b/d diharapkan:  Monitor pola napas
ketidakseimbangan Status pernapasan : pertukaran gas  Monitor saturasi oksigen pada pasien
ventilasi-perfusi  Ketidakseimbangan ventilasi perfusi dipertahankan Manajemen asam basa : Asidosis Metabolik
pada skala 3 (devisiasi sedang kisaan normal)  Pertahankan kepatenan jalan napas
ditingkatkan ke skala 4 (devisiasi ringan dari kisaran  Monitor tanda-tanda pada sistem
normal) persarafan pusat sebagai akibat
 Dispneu saat istirahat dipertahankan pada skala 3 memburuknya asidosis metabolik (kejang
(cukup) ditingkatkan ke skala 4 (ringan) dan koma) sesuai kebutuhan
 Gangguan kesadaran ditingkatkan ke skala 4 (ringan)  Pertahankan tirah baring sesuai indikasi
 Kolaborasi pemberian terapi
 Manajemen jalan napas
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawan selama 1x8 jam Perawatan tirah baring
fisik b/d gangguan diharapkan :  Hindari menggunakan kain yang
neuromuskular Pergerakan mengkerut yang teksturnya kasar
 Kekuatan otot menjadi  Jaga kain linen kasur agar tetap bersih,
Kaki 2 2 kering dan bebas lipatan
Tangan 2 2 Bantuan perawatan diri : Mandi
Manajemen pengobatan : tentukan/kolaborasi
tindakan yang dilakukan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu Diagnosa Implementasi Nama Perawat
1. Memonitor tanda-tanda vital Gladys
10.00 I,II
H/ - TD: 168/98 mmHg S: 36,8 o C N: 60x/m P: 22x/m

Gladys
2. Memonitor saturasi oksigen
II
10.05 H/ - 98%

10.05 I 3. Memonitor status neurologis dengan ketat dan Gladys

bandingkan dengan nilai normal
H/ - Motorik : 4 (fleksi normal)
- Eye : 2 (dengan rangsangan nyeri)
- Verbal : 0 (tidak ada respon (ETT)
- Kesimpulan : 6 (Sopor)

10.10 I Gladys
4. Memonitor respon babinski
H/ Negatif

11.00 II 5. Memonitor tanda-tanda sistem persyarafan pusdat Gladys

sebagai akibat memburuknya asidosis metabolik
(kejang dan koma)
H/ - Pasien tampak tidak kejang dan tidak koma
 6. Memposisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat
11.05 I Gladys
H/ - Tampak posisi kepala tempat tidur 30 derajat

7. Memantau peningkatan TIK Gladys

11.20 III
H/ - TD : 168/98 mmHg
- mual muntah tidak ada
- gelisah tidak ada (pasien terintubasi)

8. Mempertahankan kepatenan jalan napas

11.30 II Gladys
H/ - Tampak pasien terpasang alat bantu napas
ventilator

9. Mempertahankan tirah baring sesuai indikasi

12.00 I Gladys
H/ - Tampak pasien terbaring di tempat tidur

13.00 III 10. Menghindari kain linen kusut yang teksturnya kasar Gladys
H/ - Tampak terpasang kain linen yang lembut dan
tidak kusut

14.00 II 11. Menjaga kain linen kasur tetap bersih, kering, dan Gladys
 lembut
H/ - Tampak kain linen bersih dan lembut

12. Berkolaborasi dengan pemberian terapi pada pasien

14.30 III Gladys
H/ - Ceftriaxone 1 gr/IV
- Citicolin 500mg/IV
- Ranitidine 500mg/IV
- Manitol 100 cc Drips (Infus pump)
 EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA EVALUASI NAMA PERAWAT
Ketidakefektifan perfusi jaringan S: - Gladys
otak berhubungan dengan O:
perdarahan di otak - Tingkat kesadara : Sopor
E (Eye) :2
M (Motorik) :4
V (Verbal) : 0 (Tidak ada respon) Terpasang ETT
Total :6
- TTV :
TD : 168/92 mmHg
N : 62x/menit
P : 22x/menit
S : 36,8oc
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6,7)
Ganguan pertukaran gas b/d S: - Gladys
ketidakseimbangan ventilasi- O:
perfusi - tampak terpasang alat bantu napas ventilator
- tampak sesak mulai berkurang
- kesadaran sopor
A: Masalah belum teratasi
 P: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6,7)
Hambatan mobilitas S: - Gladys
fisik berhubungan O:
dengan gangguan - Tampak semua aktivitas dan kebutuhan pasien dibantu
neuromuskular sepenuhnya
- Uji kekuatan otot
- Tangan 1 1
- Kaki 1 1
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4)