PERANCANGAN SISTEM INFORMASI KEPERAWATAN

“PENGKAJIAN HEAD TO TOE DI RUANG RAWAT INAP’’

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah SIK
Disusun Oleh

kelompok 6 :

Dida Nurul Huda 201805010

Galuchi G 201805015

Gita Anastasia S 201805017

Lia Octaviani 201805021

Novitasari 201805030

Putri Balgis S 201805032

Susi Kartika Dewi 201805040

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN NERS

STIKes MITRA KELUARGA

BEKASI

2019
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya
sehingga kelompok kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul “Sistem
Informasi Keperawatan pengkajian Head To Toe” sebagai salah satu tugas dari
mata kuliah SIK. Makalah ini menjawab tentang “bagaimana pelaksanaan
pengakajian teknologi informasi keperawatan Head To Toe”. Dalam penyusunan
makalah ini telah banyak pihak yang memberikan dukungan secara langsung atau
tidak langsung berupa ilmu dan pikiran, khususnya pada dosen pembina mata
kuliah SIK yang telah memberikan bimbingan. Atas bantuannya tersebut kami
ucapkan terimakasih. Mengingat waktu dan keterbatasan pengetahuan kelompok,
makalah ini masih banyak kekurangan sehingga kami dengan terbuka menerima
saran dan masukkan dari pembaca. Kelompok berharap makalah ini dapat
bermanfaat bagi pembaca.
Demikian tulisan ini kelompok persembahkan, atas perhatiannya dan
dukungannya kami ucapkan terimakasih.

Bekasi 7 Desember 2019

2
DAFTAR IS

3
 I
KATA PENGANTAR...................................................................................................ii
DAFTAR ISI.................................................................................................................iii
BAB I..............................................................................................................................1
PENDAHULUAN..........................................................................................................1
A. Latar Belakang.....................................................................................................1
B. Tujuan Penulisan.................................................................................................2
C. Metode Penulisan.................................................................................................2
BAB II............................................................................................................................3
TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................................3
BAB III...........................................................................................................................6
KONSEP PROGRAM SISTEM INFORMASI...........................................................6
C. MANFAAT SISTEM DALAM ILMU KEPERAWATAN..............................11
1. Keuntungan System Informasi Keperawatan.......................................................11
2. Kerugian System Informasi Keperawatan............................................................12
BAB IV.........................................................................................................................13
PENUTUP....................................................................................................................13
A. KESIMPULAN...................................................................................................13
B. SARAN................................................................................................................13
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................14

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli
medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Biasanya,
pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan berakhir
pada anggota gerak. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara inspeksi, bagian
umum yang sering dilakukan pemeriksaan inpeksi adalah melihat bentuk setiap
bagian tubuh, warna kulit dan mata, dan ada tidaknya lesi.
Pemeriksaan palpasi menggunakan indre peraba untuk mengetahui adanya nyeri
tekan, tumor atau benjolan pada pasien. Pemeriksaan perkusi dilakukan dengan
mengetuk bagian tubuh tertentu untuk memeriksan normal atau tidaknya, dan
pemeriksaan auskultasi dengan menggunakan indra pendengar dengan menggunakan
alat untuk mendegar suara yang dihasilkan tubuh.
Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Sebuah pemeriksaan yang
lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi pasien secara umum dan sistem organ
yang spesifik dan akurat.Pemeriksaan fisik merupakan bagian yang penting dalam
pengkajian keperawatan dimana berguna untuk meneggakkan diagnosa dan
perencanaan perawatan pada pasien.
Sistem informasi saat ini sangat berkembang pesat salah satunya penggunaan
komputer. Semakin berkembangnya informasi, penginputan data di rumah sakit
mulai dilakukan dengan menggunakan sistem. Selain lebih cepat dan mudah,
pengelolaan data juga menjadi lebih akurat dan minimnya kesalahan.
Dengan cepatnya informasi yang masuk membuat pasien dapat segera ditindak
lanjuti dengan Informasi yang akurat membuat petugas kesehatan memilih keputusan
yang tepat dan cepat terutama dalam perawatan pasien. Namun karena baru
berkembangnya sistem informasi keperawatan belum adanya data input yang masuk
mengenai pemeriksaan fisik.

1
B. Batasan Masalah
1. Bagaimana penggunaan sistem informasi untuk dokumentasi
pemeriksaan fisik dalam asuhan keperawatan di ruang rawat inap?
2. Apakah keuntungan memakai sistem informasi dalam pemeriksaan
fisik bagi perawat?
3. Apakah kerugian memakai sistem informasi dalam pemeriksaan
fisik bagi perawat?
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Menciptakan suatu sistem informasi berbasis teknologi sesuai kaidah
dengan Ilmu Keperawatan terkait pengkajian Head to toe di ruang rawat
inap.
2. Tujuan khusus
Menciptakan sistem pengkajian yang efisien dan holistic berdasarkan
Ilmu Keperawatan
D. Metode Penulisan
1. Metode Naratif dan Deskriptif
Metode pertama yang kamu gunakan yaitu dengan cara menjabarkan,
menjelaskan dalam bentuknarasi dan deskripsi.
2. Metode Pustaka
Metode kedua yang kami gunakan yaitu dengan cara mencari dan
mengumpulkan data dari pustaka, seperti buku dan jurnal.
3. Metode Diskusi
Metode ketiga yang kami gunakan yaitu dengan cara bertanya langsung
atau berdiskusi dengan pembimbing konsultasi untuk mengetahui tentang
informasi yang di perlukan dalam pembuatan makalah.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Sistem Informasi Keperawatan

Sistem Informasi Keperawatan menurut American Nurses Association
(2001) adalah area khusus yang mengintegrasikan ilmu keperawatan, ilmu
computer, ilmu informasi untuk mengatur dan mengkomunikasikan data,
informasi, dan pengetahuan dalam proses keperawatan (Potter&Perry,
2010).
B. Pemeriksaan Fisik head to toe
Pemeriksaan fisik merupakan suatu proses pemeriksaan dari ujung rambut
hingga ujung kaki pasien yang akan memberikan hasil objektif tentang
klien dan memungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis.
Ketepatan dalam pemeriksaan akan membantu dalam menegakan diagnosa
dan pemilihan rencana keperawatan yang sesuai untuk pasien (Potter &
Perry, 2005).
C. Jenis Pemeriksaan
Pengkajian fisik meliputi proses yang dilakukan klinikus dalam melakukan
observasi melalui Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi terhadap
pasien.
1. Inspeksi adalah pemeriksaaan yang dilakukan menggunakan indera
penglihatan, pendengaran dan penciuman. Bisa dibantu menggunakan
alat optalomoskop, otoskop, speculum dan lain-lain.
2. Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba
seperti tangan dan jari-jari untuk mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau
organ dan mengkaji nyeri saat ditekan (Dewi Sartika,2010).
3. Perkusi adalah pemeriksaan dengan cara mengetuk bagian permukaan
tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya
(kiri/kanan) sehingga menghasilkan suara.
4. Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara
mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya
menggunakan alat stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi
jantung, suara nafas, dan bising usus (Dewi Sartika, 2010)

D. Contoh Pemeriksaan Head to Toe

Cakupan pemeriksaan dibawah ini menurut Oda Debora tahun 2017.

No Organ Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

1. Kepala Tekstur rambut Kebersihan rambut
Bentuk kepala Terdapat benjolan

3
 Warna rambut atau tidak
Lesi di kulit
2. Mata Konjungtiva Terdapat benjolan
Sklera atau tidak diarea
Pupil kelopak mata
Kelopak mata
Pergerakan bola
mata
Ketajaman
penglihatan
Penglihatan warna
3. Telinga Ukuran, posisi, Palpasi tulang
bentuk, warna, kartilago lunak/tidak.
kebersihan, lessi, Dan nyeri tekan.
masaa, dan
kesimetrisan

Peradangan
Pendarahan
Tes pendengaran
telinga (garpu
talla, dan webber)
4. Hidung Bentuk, dan Nyeri tekan pada
tulang hidung, tulang sinus
Kulit, dan warna
hidung,
Pembengkakan
Simetris lubang
hidung
Pengeluaran
secret, dan darah.
Mukosa dalam
hidung
5. Mulut, Kelembapan bibir Palpasi bagian dalam
bibir, lidah, Warna bibir mulut kaji adanya
faring Pembengkakan tumor,
Lesi pembengkakan, dan
Keadaan gigi nyeri
Jumlah gigi,
warna gigi,
ukuran gigi,
kebersihan, karies
gigi
Simetris uvula
6. Leher Bentuk, warna, Palpasi nodus limfe,
jaringan parut, kelenjar tiroid, dan
pembengkakan, trakea
dan adanya masa.

4
 Cara menelan
Gerakan leher
7. Dada dan Bentuk dada Kesimetrisan Menentukan Mendengar
Paru Kulit dada pengembangan paru bunyi dullnes ekspirasi dan
Retraksi dan sonor inspirasi
interkostalis
Jaringan parut
8. Payudara Ukuran, bentuk, Adanya benjolan dan
simetris, warna tumor
kulit, lesi, udema
9. Abdomen Warna abdomen, Memeriksa Suara timpani Dengar bising
permukaan perut, pembengkakan hati dan redup usus dan
penonjolan, dan ginjal frekuensinya
Rasa nyeri tekan
10. Muskulosk Perhatikan sendi Raba otot pada tubuh
eletal pada bagian atau tulang
tubuh. Apakah menggunakan alat
ada kemerahan tertentu. Periksa
atau nyeri tekan,
pembengkakan.
Fleksi, ekstensi,
rotasi, lateral, ada
hambatan gerak
atau tidak. Ada
kelainan bentuk
atau tidak,

5
 BAB III
KONSEP PROGRAM SISTEM INFORMASI

A. DETAIL SYSTEM
Sistem ini berbentuk program aplikasi yang berfungsi untuk menyimpan dan
mengelola informasi tentang “Pemeriksaan Fisik Head to Toe” pada pasien.
Sistem tersebut akan menyediakan pilihan level atau kualitas fungsi bagian
tubuh, dan menyediakan kolom kosong yang bisa diisi untuk keterangan pada
area yang dilakukan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Setelah perawat
melakukan pengkajian pada pasien, perawat membawa sebuah tablet yang
akan digunakan untuk mendata hasil Pemeriksaan fisik Head to Toe.

B. OPERASIONAL SYSTEM PERANCANGAN

Pengoprasian system perancangan assessment head to toe dilakukan dengan:
1. Login pada aplikasi atau progam
2. Pilih fungtion Patient profile di work environment
3. Klick Enter Head to toe di menu Case Application
4. Pilih sub case pengakajian :
o KEPALA
Jenis Pemeriksaan :
 INSPEKSI
 Tekstur rambut
 Bentuk kepala
 Warna rambut
 Lesi di kulit
 PALPASI
 Benjolan

Pada option kepala akan muncul inspeksi yg meliputi tekstur rambut,

bentuk kepala, warna rambut, lesi di kulit beserta kolomnya .
Dibawah inspeksi terera palpasi yg meliputi benjolan, serta terdapat

6
 kolom yang tertera di sisi kanan. Perawat mengisi kolom tersebut
jika di dapati hasil yang abnormal.

o MATA
Jenis Pemeriksaan :
 INSPEKSI
 Konjungtiva
 Sklera
 Pupil
 Kelopak mata
 Pergerakan bola mata
 Ketajaman penglihatan
 Penglihatan warna
 PALPASI
 Benjolan
Pada option mata akan muncul inspeksi yang meliputi konjungtiva,
sklera, pupil, kelopak mata, pergerakan bola mata, ketajaman
penglihatan, penglihatan warna beserta kolom disebelah kanan.
Selanjutnya dibawah inspeksi terdapat palpasi yang meliputi
benjolan serta terdapat kolom yang tetera disebelah kanan. Perawat
mengisi kolom tersebut jika didapati hasil yang abnormal
o TELINGA
 INSPEKSI
 Ukuran, dan bentuk
 Kebersihan
 Lesi dan masa
 Peradangan
 Pendarahan
 Tes pendengaran
(garpu talla, dan webber)

 PALPASI
 Nyeri tekan

Pada option telinga akan muncul inspeksi yang meliputi ukuran dan
bentuk, kebersihan, lesi dan massa, peradangan, pendarahan, tes
pendengaran (garpu talla, dan webber) beserta kolom yang tertera di
sebelah kanan. Selanjutnya di bawah inspeksi terdapat palpasi yang
meliputi nyeri tekan serta terdapat kolom yang tertera disebelah

7
 kanan. Perawat mengisi kolom tersebut jika didapati hasil yang
abnormal

o HIDUNG
 INSPEKSI
 Bentuk, dan simetris tulang hidung,
 Pembengkakan
 Pengeluaran secret dan darah.
 Nyeri tekan
 Mukosa dalam hidung
 PALPASI
 Nyeri tekan
Pada option hidung akan muncul inspeksi yang meliputi bentuk dan
simetris tulang hidung, pembengkakan, pengeluaran secret dan darah,
nyeri tekan, mukosa dalam hidung yang disertakan kolom disebelah
kanan. Selanjutnya dibawah inspeksi terdapat palpasi yang meliputi
nyeri tekan serta terdapat kolom yang tertera disebelah kanan. Perawat
mengisi kolom tersebut jika didapati hasil yang abnormal.

o MULUT
 INSPEKSI
 Kelembapan bibir
 Warna bibir
 Pembengkakan
 Lesi
 Jumlah gigi, warna gigi
 Karies gigi
 Simetris uvula
 PALPASI
 Tumor
 Pembengkakan
 Nyeri

Pada option mulut akan muncul inspeksi yang meliputi kelembapan

bibir, warna bibir, pembengkakan, lesi, jumlah gigi dan warna gigi,
karies gigi, simetris uvula yang disertakan kolom disebelah kanan.
Selanjutnya dibawah inspeksi terdapat palpasi yang meliputi tumor,
pembengkakan, nyeri serta terdapat kolom yang tertera disebelah
kanan. Perawat mengisi kolom tersebut jika didapati hasil yang
abnormal

8
o LEHER
 INSPEKSI
 Bentuk
 jaringan parut,
 pembengkakan
 Gerak menelan

 PALPASI
 Nodus limfe
 Kelenjar tiroid
 Trakea
Pada option leher akan muncul inspeksi yang meliputi bentuk,
jaringan parut, pembengkakan, gerak menelan yang disertakan
kolom pada sisi kanan. Selanjutnya dibawah inspeksi terdapat
palpasi yang meliputi nodus limfe, kelenjar tiroid, trakea serta
terdapat kolom yang tertera disisi kanan. Perawat mengisi kolom
tersebut berdasarkan penemuan abnormal.
o DADA & PARU
 INSPEKSI
 Bentuk dada
 Warna / Lesi
 Retraksi interkostalis
 Jaringan parut
 PALPASI
 Kesimetrisan pengembangan paru
 PERKUSI
 Bunyi dullnes dan sonor
 AUGMENTASI
 Ekspirasi dan inspirasi

Pada option dada dan paru akan muncul inspeksi yang meliputi
bentuk dada, warna/ lesi, retraksi interkostalis, jaringan parut yang
disertakan kolom pada sisi kanan. Selanjutnya dibawah inspeksi
terdapat palpasi yang meliputi kesimetrisan pengembangan paru
yang disertai kolom disisi kanan. Setelah palpasi terdapat perkusi
yang meliputi bunyi dullnes dan sonor lalu terdapat kolom disisi

9
 kanannya. Setelah perkusi terdapa auskultasi yang meliputi
ekspirasi dan inspirasi lalu disertai dengan kolom disisi kanan.
Perawat mengisi kolom-kolom tersebut jika terdapat penemuan
abnormal.

o PAYUDARA
 INSPEKSI
 Ukuran dan bentuk
 Simetris
 Lesi
 udema

 PALPASI
 Nyeri tekan
 Tumor

Pada option payudara akan muncul inspeksi yang meliputi ukuran

dan bentuk, simetris, lesi, udema yang disertakan kolom pada sisi
kanan. Selanjutnya dibawah inspeksi terdapat palpasi yang
meliputi nyeri tekan, dan tumor serta terdapat kolom disisi kanan.
Perawat mengisi kolom tersebut jika terdapat penemuan abnormal.

o ABDOMEN
 INSPEKSI
 Permukaan perut
 Bentuk dan warna

 PALPASI
 Pembengkakan organ
 Nyeri tekan

 PERKUSI
 Suara timpani dan redup
 AUSKULTASI
 Bising usus

Pada option abdomen akan muncul inspeksi yang meliputi

permukaan perut, bentuk dan warna lalu disertai kolom pada sisi

10
 kanan. Selanjutnya setelah inspeksi terdapat palpasi yang meliputi
pembengkakan organ, nyeri tekan yang disertai kolom pada sisi
kanan. Setelah palpasi dilanjut dengan pemeriksaan perkusi yang
meliputi suara timpani dan redup yang disertai kolom disisi kanan.
Dilanjut pada opsi auskultasi yang meliputi bising usus lalu
disertai kolom pada sisi kanan. Perawat mengisi kolom tersebut
jika terdapat penemuan abnormal

o MUSCULOSKELETAL
 INSPEKSI
 Penonjolan sendi.
 Kemerahan atau
 Hambatan gerak
 Kelainan bentuk

 PALPASI
 Nyeri tekan
 Pembengkakan.
Pada option musculoskeletal akan muncul inspeksi yang meliputi
penonjolan sendi, kemerahan, hambatan gerak, kelainan bentuk
dan disertai kolom pada sisi kanan. Setelah inspeksi terdapat
palpasi yang meliputi nyeri tekan, pembengkakan yang disertai
kolom pada sisi kanan. Perawat mengisi kolom tersebut jika
terdapat penemuan abnormal.
5. Setelah data ter-input pilih Save
6. Jika sudah tersimpan data sudah berhasil ter-input

C. MANFAAT SISTEM DALAM ILMU KEPERAWATAN

1. Keuntungan System Informasi Keperawatan
Dengan adanya sistem pengkajian Pemeriksaan fisik Head to Toe dalam
sistem keperawatan, kami sebagai perawat akan mudah mendata hasil
pemeriksaan pasien. Tidak perlu memakai kertas dan menguraikan dalam
bentuk deskriptif. Adanya sistem ini, Perawat bisa langsung memasukan
hasil yang ditemukan pada bagian tubuh abnormal dan sistem sudah
menyediakan kolom untuk memasukan hasil yang ditemukan. Perawat
juga tidak perlu membuang waktu untuk mencatat atau memasukan hasil

11
 lebih lama. Data ini juga bisa membantu perawat dalam menegakan
diagnosis pasien.

2. Kerugian System Informasi Keperawatan

Sistem akan terjadi error jika tidak ada koneksi internet, sehingga perawat
harus terpaksa menunggu ketika layar tablet sedang load lama. Jadi dalam
kasus ini, network dalam rumah sakit harus lebih ditingkatkan lagi
jaringan yang digunakan dalam sistem informasi. Rumah sakit juga harus
menyediakan layanan internet sendiri agar keamanan data dapat terjaga
tanpa bisa diretas oleh pihak lain.

12
 BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Pemeriksaan fisik merupakan pemeriksaan dasar yang dilakukan ahli medis
guna menemukan keluhan dan gejala yang dialami oleh pasien. Pemeriksaan
fisik ini sangat penting dalam menegakkan diagnosa, namun dalam sistem
informasi keperawatan belum ada rancangan terkait pemeriksaan fisik Head
to Toe. Maka dari itu dengan adanya perancangan sistem informasi pada
pemeriksaan fisik Head to Toe dilakukan untuk mempermudah perawat
dalam mendokumentasikan hasil pengkajian pemfis.
B. SARAN
Menurut kelompok kami, di era teknologi modern. Rumah sakit yang ada di
Indonesia perlu diperbarui dengan menambahkan sistem informasi
keperawatan terkait pemeriksan fisik Head to Toe yang akan mempermudah
perawat dalam mendokumentasikan dan menegakkan diagnose. Diharapkan
dalam melakukan pengkajian fisik dapat didukung oleh teknologi mobile
smartphone karena mempermudah pengkajian yang bersifat bisa dibawa
kemana-mana.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Sartika dew,dkk. (2014). Self Eficiency Perawat Dalam Penggunaan Sistem

Informasi Keperawatan Di RS Bunda Jakarta.Studi fenomenologi vol 17 no 2.
Jakarta:Jurnal keperawatan indonesia

Debora oda. (2017). Proses Keperawatan dan emeriksaan Fisik. Jakarta : Penerbit
Salemba

14
 LAMPIRAN
1. Hasil diskusi tanya jawab proposal kelompok, meliputi :
Pertanyaan :
a. Didalam penyajian slide manfaat terdapat terdapat kalimat “sistem
ini, Perawat bisa langsung memberi tanda ceklis pada bagian tubuh
abnormal dan sistem sMudah menyediakan pilihan daftar penyakit
yang diderita pasien”, bukannya seharusnya itu dapat merugikan
data pengkajian pasien, karna tidak spesifik
Jawaban : kesalahan penulisan oleh kelompok didalam slide
penyajian, mekanisme yang dilampirkan seharusnya dengan
metode pengisian deskriptif dan tidak memberi tand ceklis dari
hasil pengkajian data pasien.
b. Apakah sistem Head to toe sudah diaplikasikan dirumas sakit, jika
sudah ada dirumah sakit mana aja ?
Jawaban : Sepertinya belum diterapkan,, namun kami mencoba
untuk mengajukan proposal terkait perancangan sistem ini untuk
menambahkan data pengkajian di sistem informasi Mitra Keluarga.
c. Apakah pengkajian head to toe ini masuk kedalam aplikasi sendiri
atau masuk kedalam aplikasi pengkajian
Jawaban : Pengkajian head to toe ini bukan aplikasi tersendiri
melainkan berada didalam aplikasi pengkajian. Melainkan
menambahkan function head to toe.
2. Hasil Konsul
Berikut tambahan yang disarankan oleh Dosem pembimbing :
 Menambahkan batasan masalah di bagian BAB I
 Memperbaiki Tujuan Umun dan Tujuan Khusus
 Menambahkan penjelasan di bagian operasional sistem
perancangan.
 Menambahkan Hasil Kesimpulan dan saran.

15