Keadaan
Ya Keterangan
Aspek dan Butir Pengamatan Tidak
Bk Kr
1. Rencana Program Pengajaran √
2. Jadwal Pengajaran √
3. Jadwal Pengajaran sekolah tiap
√
kelas
4. Rencana program evaluasi √
5. Daftar evaluasi belajar
√
(EBTA)
6. Daftar penyerahan STTB √
7. Rekapitulasi kenaikan kelas √
3. Aspek Kepegawaian
Keadaan
Ya Keterangan
Aspek dan Butir Pengamatan Tidak
Bk Kr
1. Buku pemeriksaan
√
kelengkapan barang
2. Buku investaris barang, ruang
√
dan kelas
3. Kartu investaris barang lunak
√
dan keras
4. Kartu investaris gedung √
5. Kartu investaris
√
kendaraan
6. Kartu investaris barang
√
lain
7. Daftar usulan pengadaan
√
barang
8. Daftar usulan pengadaan
√
barang dan ruang kelas
Skala
No Aspek & Butir Pengamatan
1 2 3 4 5
A Kedisiplinan Warga Sekolah
1. Kepala Sekolah
a. Tanggung jawab 1 2 3 4 √
b. Ketepatan waktu 1 2 3 4 √
No Aspek & Butir Pengamatan Skala
c. Bimbingan dan Arahan 1 2 3 4 √
2. Guru
a. Tanggung jawab 1 2 3 √ 5
b. Ketepatan waktu 1 2 3 4 √
c. Kebersihan 1 2 3 4 √
d. Kerapian 1 2 3 4 √
e. Kedisplinan 1 2 3 4 √
f. Arif dan Bijaksana 1 2 3 4 √
g. Berwibawa 1 2 3 4 √
h. Berakhlak mulia 1 2 3 √ 5
i. Mengevaluasi kinerja sendiri 1 2 3 4 √
j. Mengembangkan diri secara berkelanjutan 1 2 3 4 √
3. Tenaga Kependidikan
a. Tanggung jawab 1 2 3 4 √
b. Ketepatan waktu 1 2 3 4 √
c. Pelayanan 1 2 3 4 √
d. Kedisplinan 1 2 3 4 √
4. Siswa
a. Ketepatan waktu 1 2 3 √ 5
b. Kebersihan 1 √ 3 4 5
c. Kerapian 1 √ 3 4 5
d. Kedisplinan 1 √ 3 4 5
e. Perilaku siswa terhadap kepala sekolah,
1 √ 3 4 5
guru, serta karyawan
f. Perilaku siswa diluar kelas 1 2 √ 4 5
Hubungan Antar Warga Sekolah
1. Kepala Sekolah dengan Guru dan Karyawan,
1 2 3 4 √
serta peserta didik
2. Guru dengan Karyawan dan siswa 1 2 3 4 √
3. Guru dengan guru 1 2 3 4 √
B
4. Siswa dengan siswa 1 2 √ 4 5
5. hubungan antar warga sekolah dengan
1 2 3 √ 5
komite sekolah
6. hubungan antar warga sekolah dengan
1 2 3 4 √
masyrakat sekitar dan orang tua murid
C Praktik dan Kebiasaan Sekolah
1. Membaca selama 15 menit di awal belajar
2. Pembinaan guru dan siswa (keagamaan dan
1 2 3 4 √
lain-lain)
3. Ketepatan dalam memulai kegiatan belajar
1 2 3 4 √
dan mengajar
4. Ketepatan dalam setiap pergantian jam
1 2 3 4 √
pelajaran
5. Budaya 5S ( senyum, salam, sapa, sopan,
1 2 3 √ 5
santun )
6. Budaya 5K (kebersihan, kedisiplinan, 1 2 √ 4 5
Skala
No Aspek & Butir Pengamatan
kesehatan, keindahan, kesopanan)
7. Kedisiplinan siswa dalam membuang
1 √ 3 4 5
sampah
Bentuk Skala
No Nilai Deskripsi
Penerapan 1 2 3 4 5
Sikap dan perilaku yang
patuh dalam Shalat
melaksanakan ajaran berjamaah,
agama yang dianutnya, tadarrus di hari
1 Religius √
toleransi terhadap jum’at, shalat
pelaksanaan ibadah dhuha,
agama lain, serta hidup pengajian
rukun dengan
Perilaku yang pemeluk
didasarkan Tidak
pada upaya menjadikan menyontek
2 Jujur dirinya sebagai orang pekerjaan
yang selalu dapat teman, jujur √
dipercaya dalam dalam
perkataan, tindakan, dan melakukan
pekerjaan. kesalahan
Sikap dan tindakan yang Tidak berbicara
menghargai perbedaan kotor, tidak
3 Toleransi agama , suku, etnis, menyinggung
pendapat, sikap dan perasaan orang
tindakan orang lain laintidak
yang berbeda darinya. membeda- √
bedakan teman
sesuai
ras/golongan
ataupun agama
Tindakan yang Hadir lebih
menunjukkan perilaku awal sebelum
4 Disiplin tertib dan patuh pada mata pelajaran
berbagai ketentuan dimulai,
dan peraturan. mengikuti
upacara
bendera, √
menggunakan
seragam
sekolah yang
bersih dan tidak
ketat,
menghormati
Perilaku yang Giat dan
menunjukkan semangat
upaya sungguh-sungguh dalam belajar,
5 Kerja keras dalam mengatasi
bersikap aktif
berbagai hambatan dalam belajar, √
belajar, tugas dan tidak malas
menyelesaikan tugas mengerjakan
dengan sebaik-baiknya tugas
Berpikir dan melakukan
sesuatu untuk
6 Kreatif menghasilkan cara atau
hasil baru dari sesuatu
yang telah dimiliki.
Sikap dan perilaku yang Mengerjakan
tidak mudah tugas sendiri
7 Mandiri tergantung pada orang tanpa melihat
lain dalam pekerjaan
menyelesaikan tugas- temannya, √
tugasnya. membersihkan
sampah di
lacinya sendiri
Cara berpikir, bersikap,
8 Demokratis dan bertindak yang
menilai sama hak,
kewajiban
dirinya dan orang lain
Sikap dan tindakan yang Bertanya
selalu berupaya untuk mengenai
Rasa mengetahui lebih pelajaran yang
9
ingin mendalam dan meluas belum √
tahu dari suatu yang dipahami di
dipelajari, dilihat, dan kelas,
didengar. berdiskusi
Cara berpikir, bertindak, dengan
Mengikutiteman
dan berwawasan yang upacara
Semang menempatkan bendera dengan
10
at kepentingan bangsa dan baik,
kebangs √
negara di atas melaksanakan
aan kepentingan diri dan tata tertib
kelompoknya sekolah
Cara berpikir, bersikap, Menghormati
dan guru dan
berbuat yang teman-teman,
menunjukkan
11 Cinta tanah kesetiaan, kepedulian, menggunakan
air bahasa
dan penghargaan yang √
Indonesia yang
tinggi terhadap bahasa,
baik dan benar
lingkungan fisik, sosial,
budaya, ekonomi, dan
politik ekonomi.
Tindakan yang
memperlihatkan rasa
13 Bersahabat/ senang bicara, bergaul,
berkomuni
dan menghormati
kasi
keberhasilan orang lain.
Sikap, perkataan, dan
tindakan yang
14 Cinta menyebabkan orang
damai lain merasa senang dan
aman atas
kehadirannya.
Kebiasaan menyediakan
waktu untuk membaca
15 Gemar
Membaca berbagai bacaan yang
memberikan kebijakan
bagi dirinya.
D. Kegiatan Kurikuler
Jumlah
No Nama Kegiatan Nama Pembina Jadwal
Siswa
Seluruh Rusnawati, S.Pd.
Pembelajaran
1
Matematika
siswa
Seluruh Drs. Amiluddin
2 Pembelajaran PKN
siswa
Seluruh Haniah, S.Si.
3 Pembelajaran IPA
siswa
Seluruh Rustina, S.PdI
Pembelajaran
4
Bahasa Arab
siswa
Pembelajaran Seluruh Drs. Amir
5 Kemuhammadiyaha Pattanri, M.PdI
n siswa
Seluruh Muchlisa
Pembelajaran
6 siswa Nugraha, S.Si.,
Biologi
S.Pd.
Seluruh
Pembelajaran Seni
7
Budaya
siswa
Seluruh
Pembelajaran
8
Prakarya
siswa
Seluruh
Pembelajaran
9
Bahasa Indonesia
siswa
Seluruh
Pembelajaran
10
Bahasa Inggris
siswa
Pembelajaran Seluruh
11 Pendidikan Agama
Islam siswa
Seluruh
12 Pembelajaran PJOK
siswa
Seluruh
Pembelajaran IPS
13
Terpadu
siswa
Kegiatan Kokurikuler 1
Nama Kegiatan:
Tujuan Kegiatan:
Kegiatan Kokurikuler 2
Nama Kegiatan:
Tujuan Kegiatan
Kegiatan Kokurikuler 3
Nama Kegiatan:
Tujuan Kegiatan:
E. Kegiatan Esktrakulikuler
Nama Jumlah
No Nama Pembina Jadwal
Kegiatan Siswa
1 HW/Pramuka Syawaluddin. SM,
30
S.Pd.
2 Tapak suci 10 Dr. Muhlas Ramli H.
3 Paskibraka 35 Syawaluddin. SM,
S.Pd.
Kegiatan Ekstrakurikuler 1
Nama Kegiatan: HW/Pramuka
Tujuan Kegiatan:
1. Kaderisasi Muhammadiyah
2. Melatih kedisiplinan, mandiri, terampil dan kreatif
Kegiatan Ekstrakurikuler 2
Nama Kegiatan: Tapak Suci
Tujuan Kegiatan:
1. Kaderisasi Muhammadiyah
2. Melatih mental fisikdan mandiri
Kegiatan Ekstrakurikuler 3
Nama Kegiatan:Paskibra
Tujuan Kegiatan:
1. Menanamkan jiwa nasionalisme, patriolisme