PSA-0004-EHS-FM_Rev.

Tanggal Efektive:
Inspeksi K3

Penilaian Inspeksi menggunakan standart penilaian interval, dengan kategori :

KATEGORI SINGKATAN INTERVAL NILAI

Sangat Baik SB 80 - 100
Baik BA 60 - 79
Sedang S 40 - 59
Buruk BU 20 - 49
Sangat Buruk SBU 0 - 19

Sektor Area Tanggal

Author Nilai

SB BA S BU SBU
No. ITEM Kriteria Evaluasi
Lantai Dalam Keadaan Bersih
1 Lantai
Lantai Sudah aman untuk dilalui orang/barang

Tembok Bersih dari kotoran / bercik-bercik

Langit-angit bersih dari kotoran

Tidak ada kabel berserakan

2 Ruangan
Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan

Jaringan kabel sudah tertata ringkas dan aman

Pencahayaan cukup terang (tidak terlalu terang dan

tidak terlalu gelap)
Alat tulis sudah diletakkan sesuai tempatnya dan
ringkas
3 Alat Tulis
Peletakannya sudah aman dari area sekitar

Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan

ringkas
Dokumen Lingkungan sekitar dokumen tersebut sudah cukup
4
dan Lemari aman meletakkan barang

Almari sudah mempunyai label identitas yang jelas

Pekerja menggunakan APD yang dipersyaratkan

Pekerjaan dilakukan sesuai dengan instruksi kerja

yang di tetapkan
Menggunakan peralatan kerja dengan benar
Mengoperasikan mesin sesuai dengan persyaratan
5 Pekerja dan teknis
Cara Kerja
Adanya rambu rambu peringatan yang jelas

Pekerja bekerja dengan serius atau tidak bercanda

Posisi tubuh benar saat mengangkat beban

Pekerja telah mendapat pelatihan sesuai dengan
tugasnya

Emergency Lamp berfungsi dengan benar

Alat keselamatan kerja masih berfungsi dan tidak

rusak

Posisi dan letakanya APD mudah dijangkau jika

diperlukan dengan cepat
Fungsi fungsi
6
Safety
Kelengkapan isi kotak P3K sesuai dengan daftar isi
kotak P3K

Sign safety di tempatkan dengan benar ( sesuai

dengan peruntukannya)

APAR masih berlaku

JUMLAH TIAP KOLOM

TOTAL JUMLAH
RATA-RATA
Kategori Sektor Area :
1. Pabrik 2. Office Workshop 3. Office Ruko
Hari :Tanggal :Jam :Lokasi Inspeksi:
1 MATERIAL

YaTidak1.1. Wadah penyimpanan bahan dalam kondisi baik (tidak bocor/rsak!1.". Wadah penyimpanan bahan memiliki la
bahan bersih dari ceceran bahan1.%. Tabng gas disimpan dalam posisi berdiri tegak1.&. Tabng gas kosong diletakkan te
penyimpanan bahan1.+. *isediakan bahan penyerap tmpahan di rang penyimpanan1.,. -* dan kotak $ disediakan da
2 PEKERJA , $ARA KERJA

YaTidak".1. eker#a menggnakan -* yang dipersyaratkan".". eker#aan dilakkan sesai dengan instrksi ker#a yang tel
ker#a dengan benar".%. engoperasikan mesin sesai dengan persyaratan teknis".&. -danya ramb0ramb peringatan yan
pada daerah0daerah berbahaya/risiko tinggi".+. eker#a telah mendapat pelatihan sesai tgasnya".,. eker#a beker#a de
benar saat mengangkat beban
3 MESIN

YaTidak$.1. -lat pengaman mesin terpasang pada tempatnya$.". esin dalam kondisi baik dan telah diperiksa sebelm diop
dari ceceran oli/cairan lain$.%. esin yang dalam perbaikan diberi penandaan (Tag 2t! yang #elas$.&. Tombol darrat ter
Instrksi pengoperasian mesin terpasang