DAFTAT PERIKSA 5R (R11)

Penilaian Inspeksi menggunakan standart penilaian interval, dengan kategori :

KATEGORI SINGKATAN INTERVAL NILAI

Sangat Baik SB 80 – 100
Baik BA 60 – 79
Sedang S 40 – 59
Buruk BU 20 -39
Sangat Buruk SB 0 – 19

Sektor/ Area :

Auditor :
Formulir
Audit 5R
Tanggal :

Nilai :

Tingkatan
Poin Daftar Evaluasi
Audit Periksa SB BA S BU SB
1. Ringkas 1. Material & Material atau
Suku Cadang barang-barang
yang tidak
diperlukan
tercampur dengan
persediaan barang
dalam proses?
2. Peralatan Disekeliling area
Kerja kerja terdapat
mesin atau
peralatan yang
tidak digunakan?
3. Alat Bantu Disekeliling area
Kerja kerja terdapat alat
bantu atau item
sejenisnya yang
tidak digunakan?
4. Kendali Penandaan
Visual (Rapi) terhadap barang-
barang dan
dokumen kerja
 yang di gunakan
atau tidak di
gunakan?
5. Pedoman Adanya tanda atau
Kerja label prosedur
instruksi kerja?
2. Rapi 1. Indikator Terdapat area atau
Lokasi tempat
penyimpanan
barang-barang,
dokumen kerja, dan
peralatan kerja
yang benar.
Jaringan kabel
sudah tertata rapi
dan aman?
2. Indikator Tanda atau label
Item pada barang-
barang, dokumen
kerja, arus listrik,
dan laragan
dilarang (merokok,
membawa
makanan dan
minuman serta
menggunakan
handphone di
waktu jam kerja)?
3. Indikator Adakah indikasi
Jumlah untuk jumlah
maksimum dan
minimum
penyimpanan
barang-barang,
dokumen kerja dan
peralatan yang
diperbolehkan?
4. Indikator Almari atau rak
Penyimpanan memiliki tanda
yang menunjukkan
item apa harus
berada dimana?
 5. Indikator Penempatan
Penyimpanan barang-barang,
Barang dokumen kerja,
peralatan kerja dan
kotak P3K sudah
sistematis dan
memudahkan untuk
digunakan?
3. Resik 1. Lantai Lantai di jaga
kebersihannya
bebas dari (ceceran
sampah, air,
material dan oli)?
2. Peralatan Memastikan mesin
Kerja dan peralatan kerja
bebas dari sisa
material dan oli?
3. Membersihk- Mesin, peralatan
an atau kerja dan kotak
memeriksa P3K diinspeksi
oleh operator (EM,
VHC dan Security)
secara bersamaan?
4. Tanggung Adakah orang yang
Jawab bertanggung jawab
Kebersihan mengatur kegiatan
kebersihan?
5. Kebiasaan Pekerja tanpa
Membersihk- diperintahkan
an sudah terbiasa
membersihkan,
mengelap peralatan
kerja dan
memisahkan
sampah (plastik
dan sampah B3)?
4. Rawat 1. Area kritis Area atau tempat
atau sumber barang-barang,
kotor dokumen kerja dan
peralatan dilakukan
pengecekan secara
berkala?
 2. Perawatan Pembersihan
Peralatan & mesin, peralatan
Ruangan kerja dan area
Kerja tempat kerja secara
rutin saat jam kerja
dan sebelum
pulang kerja?
3. Prosedur Prosedur atau
Kerja Utama instruksi kerja
standartnya jelas
terlampir dan
digunakan secara
aktif?
4. Rencana Standart yang
Improvement dibuat termasuk
(kemajuan) dalam rencana
Improvement yang
jelas untuk area
ini?
5. Ringkas- Poin audit 3R
Rapi-Resik (ringkas, rapi dan
resik) telah
dipertahankan atau
terpelihara?
5. Rajin 1. Peralatan dan Peralatan dan
Dokumen dokumen kerja
Kerja ditempatkan
dengan baik dan
benar?
2. Prosedur Prosedur kerja
Kerja dalam kondisi saat
ini dapat ditinjau
secara tetap dan isi
dapat dipahami
setiap operator
(EM dan VHC) dan
pegawai security
setiap instruksi
kerja, dan risk
assessment atau
penilaian resiko?
3. Pemakaian Pekerja mengikuti
Atribut Kerja peraturan
 perusahaan
mengenai tata tertib
penggunaan
seragam dan APD
(masker, safety
shoes, safety
helmet, sarum
tangan, penutup
telinga, kaca mata
pengaman dan
rompi) serta APD
(masker, tongkat
pentungan, borgol,
dan safety shoes)
untuk pegawai
security?
4. Kendali Pengendalian
Persediaan persedian telah
dilaksanakan?
5. Keselamatan Memastikan mesin
Kerja dan peralatan kerja
sudah ditempat
yang jelas dan
tidak meletakkan
material di lantai
atau di jalur
evakuasi?