PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT: PUSKESMAS SIGALINGGING
Jl. Dolok Sanggul No: __ Telp: (0627)-Sigalingging Kode Pos: 22282

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor: / PUSK / IV / 2020

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, Pejabat Panitia
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan pada UPT Puskesmas Sigalingging telah melaksanakan Pemeriksaan
pada pekerjaan KEGIATAN PENGELOLAAN PELAYANAN JKN sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dairi Nomor 440/ 86/ DINKES/ 2019 tentang Pengangkatan
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP) Pengadaan Barang dan Jasa di Lingkungan UPT
PUSKESMAS SIGALINGGING Dinas Kesehatan Kabupaten Dairi Tahun Anggaran 2020.

Nama Kegiatan : KEGIATAN PENGELOLAAN PELAYANAN JKN

Nama Pekerjaan : PENGADAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
Nomor Pesaan : 02 / SP / JKN / IV / 2020
Tanggal Pesanan : 9 April
Pelaksana : CV. DIEGO PUTRA PRATAMA
Direktur : Zico Andi Utama Barus
Biaya : Rp 48.400.000
Terbilang : Empat Puluh Delapan Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi yang dilakukan, bahwa dokumen administrasi hasil
pekerjaan telah lengkap sebagaimana tertuang dalam lampiran berita acara ini.

Demikian berita acara ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PEJABAT PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NO NAMA JABATAN DALAM TANDA TANGN

KEPANITIAAN
1. Kuslo Sihombing Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan
Lampiran Surat :
Nomor :

KET
N HARGA TOTAL
NAMA BARANG JUMLAH Tidak
o SATUAN (Rp) Lengkap
Lengkap
pasan
1 APD fullcover complete (bisa cuci) 5 g 2.200.000 11.000.000 √  
2 Baju APD 30 buah 260.000 7.800.000 √  
3 Helm / topi 40 buah 270.000 10.800.000 √  
4 Masker kotak 20 kotak 430.000 8.600.000 √  
5 Handscoon 20 kotak 180.000 3.600.000 √  
6 Kacamata 30 buah 220.000 6.600.000 √  
  JUMLAH 48.400.000  

Pengurus Barang

(Kuslo Sihombing)