KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SAMPANG

JalanJamaludinNomor 05 Sampang69213
Telepon (0323) 321039; Faksimile (0323) 321039
E-mail: kabsampang@kemenag.go.id

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH
MADRASAH ALIYAH AT - TAUFIQIYAH TAHUN PELAJARAN
2019/2020

Pada hari ini Senin tanggal 29bulan Juni tahun dua ribu dua puluh bertempat di
Aula Kantor Kemenag Kab. Sampang, telah diserah terimakan Blanko Ijazah Madrasah
Aliyah At - Taufiqiyah tahun pelajaran 2019/2020 dalam keadaan baik dan lengkap,
dengan ketentuan sebagai berikut :
No Nama Jumlah
Blangko No. Seri Ijazah
. Madrasah
................................
sd
1  Ijazah lembar
................................

Serah terima tersebut dilakukan oleh :

Nama : H. Mawardi, S.Ag, MHI
NIP. : 19731115 1997031002
Jabatan : Kepala Seksi Pendma Kankemenag Kab. Sampang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
NamaKepala : H. Muhammad Toha Asmu’i, Lc., M. Pd
NIP. : -
Jabatan : Kepala MA At - Taufiqiyah
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1.PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa
BlankoIjazahMA/MTs/RA sebagaimana tersebut di atas sesuai kebutuhan.
2.PIHAK KEDUA menerima Blanko tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab, dan
mendistribusikannya dengan tepat,cepat, dan aman.
3. Apabila adakerusakan Blanko tersebut PIHAK KEDUA segera mengembalikan/ dan
melaporkan kepada PIHAK PERTAMA dengan membawa laporan/pengantar serta
melampirkan Blanko yang rusak.
Demikian berita acara ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

H. Muhammad Toha Asmu’i, Lc., M. Pd H. Mawardi, S.Ag. MHI

NIP. .................................... NIP. 19731115 1997031002