BAB III

PEMBAHASAN

Setelah dilakukan asuhan keperawatan melalui pendekatan proses

keperawatan secara komprehensif selama 3 hari mulai tanggal 23 sampai dengan

25 juni 2016 telah didapatakan hasil dari pengkajian dengan pendokumentasian

Pada pembahasan kasus ini,penulis mnegacu pada proses keperawatan

mulai dari pengkajian,diagnosa keperawatan,perencanaan,pelaksanaan,dan

evaluasi keperawatan sekalikus pendokumentasiannya, pembahasan ini dilakukan

dengan melihat adanya kesenjangan antara kasusu yang nyata dengan teori dan

hambatan-hambatan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien An.”E”

dengan neuroblastoma di Ruang istalasi kartia 2 RSUP Dr. Sardjito yogyakarta.

Pembahasan ini bertujuan unntuk membandingkan dan membahas antara teori dan

kenataan yang terjadi pada pasien berdasarkan alasan ilmiah. Pembahasan kasus

ini meliputi.

A. Proses keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian adalah pengumpulan data untuk menvalidasi

diagnosa. Data uang dikumpulkan termasuk riwayat kesehatan, status,

pemeriksaan fisik, perilaku, pernyataan pasien, dan data subjektif dan data

obyektif (taylor, 2011).

Didalam melakukan tahap pengkajian,penulis mengumpulkan

data-data dasar klien yang meliputi identitas klien,penanggug jawab

klien,faktor presipitasi,faktor prediposisi,riwayat kesehatan klien yang

sekarang dan dahulu,keluhan saat ini. Metode yang digunakan dalam

pengumpulan data meliputi pemeriksaan fisik, wawancara baik terhadap

klien ataupun keluarga, observasi untuk mengamati perkembangan pasien

dan studi dokumentasi untuk mendapatkan data pemeriksaan peenunjang,

media dan alat yang digunakan saat pengkajian berupa: stetoskop,

medline, arloji, alat tulis, dan thermometer, senter. Penulis tidak

mempunyai hambatan yang berarti dalam pengambilan data karena pasien

dan keluarga kooperatif. Penulis memperoleh sumber data dari pasien,

keluarga pasien, tim kesehatan, buku status pasien serta pemeriksaan

penunjang.

Berdasarkan hasil pengkajian tanggal 23 juni 2016 pukul 07.00 WIB,

terdapat beberapa kesenjangan antara data yang ada pada teori dengan

kasus.

a. Data yang ada pada kasus dan ada di teori yang berada di bab 1

antara lain:

1) Keadaan kurus kering karena kekurangan gizi (markam, 2008) ha

ini dibuktikan pada hari pengkajian tanggal 23 juni 2016,

didapatkan data pasien BB : 11 kg, TB : 85 cm.

Z score

Termasuk dalam kategori underweight.

2) Tumor

Benjolan, struktur yang mengambil tempat, neoplasma, tumbuh

ganda ( markam, 2008).

Pembekakan jaringan tubuh karena ketidaknormalan kondisi

(KBBI, 2012).

Hal ini dibuktikan pada saat pengkajian didapatkan benjolan di

dada sebelah kiri

3) Anoreksia

Hilang nafsu makan,patah selera, berkurangnya nafsu makan

(markam, 2008).

Hal ini dibuktikan pada saat pengkajian tanggal 23 juni 2016 anak

hanya menghabiskan 6-7 sendok makan dari porsi yang diberikan.

Ibu pasien mengatakan anak mual-muntah,sehingga nafsu makan

anak berkurang.

4) Anemia

Berkurangnya jumlah eritrosit atau kadar hemoglobin yang kurang

dari normal (markam, 2008).

Hal ini dibuktikan pada saat pengkajian tanggal 23 juni 2016,

konjungtiva anak anemis, anak terlihat pucat, hasil laboratorium

pasien tanggal 21 juni 2016 dengan hasil pemeriksaan laboratorium

hemoglobin (HBG) : 10.5 g/dl (normal : 12-18 g/dl).

5) Nyeri dan ada luka pada daerah punggung karena luka post biopsi

Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang

tidak menyenangkan dan muncul akibat kerusakan jaringan baik

secara actual atau potensial atau merupakan kerusakan jaringan

baik secara actual atau potensial atau merupakan kerusakan yang

terjadi secara tiba-tiba atau waktu yang lama dengan intensitas

ringan sampai berat dan dapat diantisipasi atau diprediksi dan

berlangsung kurang dari 6 bulan (Nanda, 2015-2017).

Karena tindakan pembedahan yang melukai jaringan

normal sehingga menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan.

Data yang ditemukan pada pasien saat dilakukan pengkajian yaitu,

ibu pasien mengatakan anaknya nyeri pada luka post bopsi, setiap

luka tersentuh anak terlihat kesakitan dan menangis, terdapat luka

di daerah punggung karena luka post biopsi, dengan nyeri sedang,

nyeri menetap, pasien terlihat kesakitan, kondisi balutan luka berish

dan kering, tidak ada pus.

6) Kelemahan ekstremitas bawah

Kelemahan ekstremitas bawah adalah kelemahan pada anggota

gerak bawah (kaki) (Grace, 2006).

Hal ini dibuktikan pada saat pengkajian tanggal 23 juni 2016,

pasien tidak bisa berjalan, jika buat berdiri kaki sebelah kanan

pasien gemetar, pasien selalu di gendong ibunya.

b. Data yang ada pada teori tetapi tidak didapatkan di kasus

1) Diare

Diare akut merupakan buang air besar (defekasi) dengan

tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan

air tinja lebih banyak dari pada biasanya lebih dari 200 gram atau

200 ml/24jam. Definisi lain memakai frekuensi, yaitu buang air

besar encer lebih dari 3 kali perhari. Buang air besar tersebut

dapat/tanpa disertai lendir dan darah.

Penularan diare karena infeksi melalui transmisi fekal oral

langsung dari penderita diare atau melalui makan/minum yang

terkontaminasi bakteri pathogen yang berasal dari tinja

manusia/hewan atau bahan muntahan penderita dan juga dapat

melalui udara atau melalui aktivitas seksual kontak oral-genital

atau oral-anal (Nanda, 2015).

Data ini tidak ada pada kasus, dibuktikan pasien tidak diare, pasien

BAB lancar, rutin setiap hari 1x, konsistensi : lembek, warna :

kuning.

2) Dispnea

Dispnea atau sesak nasaf adalah perasaan sulit nafas

ditandai dengan nafas yang pendek dan penggunaan otot bantu

pernafasan. Dispnea dapat ditemukan pada penyakit

kardiovaskuler, emboli paru, penyakit paru interstisial atau

 alveolar, gangguan dinding dada, penyakit obstruktif paru

(emfisema, bronkiris, asma), kecemasan (wilson, 2006).

Data ini tidak ada pada kasus,dibuktikan pasien tidak

sesak nafas, pasien tidak menggunakan alat bantu nafas, R : 24

x/m.

3) Petechiae

Petechiae merupakan noda-noda rata yang menunjukan dibawah

kulit yang disebabkan oleh perdarahan (Engky, 2014).

Data ini tidak ada pada kasus, dibuktikan pada saat pengkajian

tanggal 23 juni 2016, kulit pasien tidak terdapat tanda-tanda

petechiae

4) Hipertermi

Hipertermi merupakan suatu keadaan dimana seseorang

mengalami atau beresiko untuk mengalami kenaikan suhu tubuh

secara terus-menerus lebih tinggi dari 37oC (peroral) atau 388oC

(perrektal) karena peningkatan kerentanan terhadap faktor-faktor

eskternal.

Hipertermi merupakan peningkatan suhu tubuh diatas

kisaran normal (carpenito, 2013).

Data ini tidak ada pada kasus, dibuktikan pada saat pengkajian

tanggal 23 juni 2016, pasien tidak demam, suhu pasien 365oC.

 c. Data yang ada pada kasus tetapi tidak didapatkan di teori yang

berada pada BAB I :

Semua data yang penulis temukan sudah sesuai dengan teori yang ada.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon

individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan/proses

kehidupan yang actual maupun potensial (Nursalam, 2008).

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang dibuat oleh

perawat professional yang memberi gambaran tentang masalah atau

status kesehatan pasien, baik actual maupun potensial, yang ditetapkan

berdasarkan analisis dan interpretasi data hasil pengkajian.

(Asmadi,2008)

Ada 5 tipe diagnose keperawatan, yaitu :

a. Diagnosa keperawatan actual adalah diagnose keperawatan yang

sudah terjadi dan di tandai karakteristik mayor.

b. Diagnosa keperawatan risiko adalah pernyataan pasien tentang

yang lebih rentan mendapat masalah, dibandingkan orang lain pada

situasi yang sama.

c. Diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan tentang

masalah yang cenderung terjadi jika mempunyai data yang

memadai.
d. Diagnosa keperawatan sejahtera adalah pernyataan klinik tentang

individu, kelompok dan komunitas dalam masa transisi dari level

sejahtera yang lebih tinggi.

e. Diagnose keperawatan sindrom adalah kumpulan dari prediksi

diagnose keperawatan actual atau berisiko yang berhubungan

dengan peristiwa atau kejadian. (Haryanto, 2007)

Rumusan diagnosa keperawatan mengandung tiga komponen yaitu:

P : Problem adalah pernyataan singkat yang menunjukkan

masalah actual dan risiko kesehatan.

E : Etiologi adalah ungkapan singkat tentang kemungkinan

penyebab risiko pada masalah actual/masalah risiko pasien.

S : Sign/Symthom adalah pernyataan khusus tentang perilaku

reaksi pasien sesuai dengan keadaan pasien terhadap masalah

tindakan keperawatan dan managementnya. (Wartonah, Tarwoto,

2006).

Pada saat pengkajian, penulis mengangkat diagnosa keperawatan

pada pasien sesuai prioritas masalah berdasarkan kebutuhan

hierarki maslow yaitu:

a. Resiko infeksi dengan faktor resiko imunosupresi

b. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan kurang asupan makanan

c. Resiko jatuh dengan faktor resiko gangguan pada kaki

d. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

 e. Defisiensi aktivitas pengalih berhubungan dengan Perawatan

di rumah sakit jangka panjang: hospitalisasi

f. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

perkembangan

Diagnosa keperawatan sesuai dengan teori pada pasien

neuroblastoma ada 5 diagnosa keperawatan, sedangkan pada kasus,

penulis menemukan 6 diagnosa yang sesuai dengan NANDA 2015-

2017 uraian sebagai berikut :

a. Diagnosa keperawatan yang ada pada teori dan ada pada kasus

1) Resiko infeksi dengan faktor resiko imunosupresi

Resiko infeksi adalah keadaan ketika individu

berisiko terserang agens patogenik atau opotunisitik

(virus, jamur, bakteri, protozoa, atau parasite lain) yang

berasal dari sumber-sumber endogen atau eksogen

(Carpenito, 2013)

Risiko infeksi adalah mengalami peningkatan

risiko terserang organism patogenik. (NANDA,2013)

Dari pengkajian yang dilakukan tanggal 23 juni 2016

ditemukan adanya resiko infeksi yang diperoleh data

yaitu: terdapat balutan luka post biopsi panjang luka ± 11

cm di punggung sebelah kiri di, balutan bersih tidak

mrembes, terpasang i.i line 20 tpm di tangan kanan, suhu

pasien 36,5oC, leukosit 3.57 10^3/ul

2) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan kurang asupan makanan

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan adalah proses pemasukan dan pengolahan zat

makanan oleh tubuh yang bertujuan menghasilkan energi

dan digunakan dalam aktivitas tubuh (alimul,A.A, 2006).

Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang

berhubungan dengan kesehatan dan penyakit, termasuk

keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima

makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan

menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas

penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan sisanya,

nutrisi dapat dikatakan sebagai ilmu tentang makanan, zat-

zat gizi dan zat lain yang terkandung, aksi, reaksi, dan

keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan dan

penyakit (tarwoto, & wartonah, 2006).

Dari pengkajian yang dilakukan tanggal 23 juni 2016

ditemukan adanya ketidakseimbangan nutrisi yang

diperoleh yaitu: ibu pasien mengatakan anaknya makan

hanya 6-7 suap dalam porsi yang diberikan, hasil Z score

dalam pngkajian :

BB : 11 kg.
3) Nyeri dan ada luka pada daerah punggung karena luka

post biopsi

Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional

yang tidak menyenangkan dan muncul akibat kerusakan

jaringan baik secara actual atau potensial atau merupakan

kerusakan jaringan baik secara actual atau potensial atau

merupakan kerusakan yang terjadi secara tiba-tiba atau

waktu yang lama dengan intensitas ringan sampai berat

dan dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung

kurang dari 6 bulan. (Nanda, 2015-2017)

Karena tindakan pembedahan yang melukai

jaringan normal sehingga menyebabkan terputusnya

kontinuitas jaringan. Data yang ditemukan pada pasien

saat dilakukan pengkajian yaitu, ibu pasien mengatakan

anaknya nyeri pada luka post bopsi, setiap luka tersentuh

anak terlihat kesakitan dan menangis, terdapat luka di

daerah punggung karena luka post biopsi, dengan nyeri

sedang, nyeri menetap, pasien terlihat kesakitan, kondisi

balutan luka berish dan kering, tidak ada pus.

b. Diagnosa keperawatan yang ada pada kasus tetapi tidak terdapat

pada teori BAB I

1) Resiko jatuh dengan faktor resiko gangguan pada kaki

Resiko jatuh merupakan rentan terhadap resiko

jatuh, yang dapat menyebabkan bahaya fisik dan gangguan

kesehatan (Nanda, 2011)

Hal ini dibuktikan pada saat pengkajian tanggal

23 juni 2016, ibu pasien mengatakan anaknya gak bisa

jalan, karena anaknya jika berdiri kaki sebelah kanannya

gemetar. Hasil skor pengkajian resiko jatuh: 12 Termasuk

dalam kategori resiko jatuh tinggi

Berdasarkan batasan karakteristiknya penulis

menemukan data yang ada pada diagnosa tetapi tidak ada

pada teori.

2) Difisiensi aktivitas pengalih berhubungan dengan perawatan

jangka panjang dirumah sakit : hospitslisai

Defisiensi aktivitas pengalih merupakan

penurunan stimulasi dari (atau minat atau keinginan

terhadap) aktivitas rekreasi atau menyenangkan (Nanda,

2011).

Hal ini dibuktikan pada saat pengkajian tanggal

23 juni 2016, anak terlihat bosan dan mengatakan ingin

segera pulang.
 Berdasarkan batasan karakteristiknya penulis

menemukan data yang ada pada diagnosa tetapi tidak ada

pada teori

3) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

perkembangan

Hambatan mobilitas fisik merupakan keterbatasan

dalam gerak fisik atau satu atau lebih ekstremitas secara

mandiri dan terarah (Nanda, 2015).

Hal ini dibuktikan pada saat pengkajian tanggal

23 juni 2016, ibu pasien mengatakan anaknya gak bisa

jalan, karena anaknya jika berdiri kaki sebelah kanannya

gemetar.

Berdasarkan batasan karakteristiknya penulis

menemukan data yang ada pada diagnosa tetapi tidak ada

pada teori.

c. Data yang ada pada teori tetapi tidak didapatkan di kasus

1) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan

Intolerani aktivitas merupakan ketidakcukupan

energi psikologis atau fisiologi untuk mempertahankan

atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang

harus atau yang ingin dilakukan (Nanda, 2011).

Dari pengkajian yang dilakukan pada tanggal 23

juni 2016 jam 07.00 WIB, pasien tidak terlihat lelah,

 lemas dan letih. Dan aktivitas mandi, makan, toileting

dibantu orang lain.

Penulis tidak menegakkan diagnosa tersebut

karena tidak ada data-data karakteristik diatas.

2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

gangguan muskuloskeletal.

Ketidakefektifan pola nafas adalah inspiras dan /

atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat

(wilkinson, 2007).

Dari pengkajian yang dilakukan pada tanggal 23

juni 2016 jam 07.00 WIB, pasien tidak menggunakan alat

bantu nafas, pola nafas pasien teratur, R : 24 x/m.

3. Perencanaan keperawatan

Perencanaan adalah dokumen tertulis tangan dalam

menyelesaikan asuhan keperawatan. (Nursalam, 2008). Perencanaan

ini telah disusun berdasarkan tingkat kebutuhan dasar manusia

menurut Hierarki Maslow, meliputi kebutuhan fisiologi, rasa aman dan

nyaman, dicintai dan mencintai, harga diri, dan aktualisasi diri serta

sifat masalah yaitu :

a. Segera : Apabila perlu pelayanan keperawatan dengan segera

karena suatu keadaan yang mengancam baik keselamatan diri,

maupun lingkungan secara aktif.

b. Urgen : apabila perlu pelayanan keperawatan yang tepat terhadap

sesuatu keadaan yang mengancam baik keselamatan diri sendiri

maupun lingkungan secara aktif.

c. Non Urgen : Apabila Problem timbul secara perlahan-lahan dapat

ditolerir oleh pasien sendiri.

Perencanaan adalah tahap memberi kesempatan kepada

perawat, pasien, keluarga, dan orang terdekat pasien untuk menemukan

rencana tindakan keperawatan guna mengatasi masalah yang di alami

pasien. (Asmadi, 2008)

Perencanaan keperawatan meliputi pengembangan strategi

desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-

masalah yang di identifikasi pada diagnosa keperawatan. (Nursalam,

2008) ditetapkan untuk mengurangi dan menghilangkan dan mencegah

masalah kesehatan pasien.

Langkah-langkah menentukan perencanaan :

1) Berdasarkan prioritas masalah

Menurut hierarki maslow prioritas masalah harus sesuai dengan

masalah yang harus diatasi terlebih dahulu yaitu maslah yang

membahayakan pasien jika tidak diatasi. Yang meliputi kebutuhan

fisik, biologis, rasa aman dan yaman, cinta dan mencintai, harga

diri dan aktualisasi diri.

2) Menentukan tujuan dan kriteria hasil.

Untuk menentukan tujuan yang akan dicapai dan kriteria hasil

penulis menggunakan dasar SMART yaitu :

S : Spesifik (berfokus pada pasien)

M : Measurable (berfokus diukur dan di observasi)

A : Achivable (dapat dicapai, jelas dan singkat)

R : Reality ( ditemukan bersama perawat lain)

T : Time Limited ( waktu relative dibatasi dan dapat dicapai)

3) Menentukan rencana tindakan

Rencana tindakan harus mempunyai komponen waktu,

menggunakan kata kerja, fokus pada pertanyaan (5W + 1H), dan

rencana tindakan harus mencakup ONEC, yaitu :

O : Observasi (mengobservasi)

N : Nursing treatment (terapeutik)

E : Education (pendidikan atau penyuluhan kesehatan)

C : Colaboration (kolaborasi atau konsul dokter)

4) Dokumentasi

Semua tindakan perawat harus di dokumentasikan dalam catatan

keperawatan.

Berdasarkan prioritas dan tujuan yang ingin dicapai, maka penulis

merencanakan tindakan keperawatan sesuai dengan prioritas

masalah yang akan dijelaskan, sesuai dengan kebutuhan pasien

menurut Hierarki Maslow.

 Berdasarkan prioritas dan tujuan maka penulis merencanakan

tindakan keperawatan sesuai dengan prioritas masalah yang hendak

dikerjakan sesuai dengan kebutuhan pasien.

a. Resiko infeksi dengan faktor resiko imunosupresi

DS : -

DO :

- Terlihat luka post biopsi di punggung sebelah kiri

- S : 365oC

- Luka bersih

- Luka tidak ada pus

- Luka memanjang kurang lebih 11 cm.

Harapan penulis merencanakan setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 3x24 jam resiko infeksi pasien

tidak terjadi, dengan kriteria hasil :

Vital sign pasien dalam batas normal S : 36-37 oC, N :

90-130 x/m, pasien tidak tertular dari pengunjung lain atau

orang lain, perawat dapat melakukan kontrol lingkungan

terhadap faktor resiko infeksi, keluarga pasien dapat

mengidentifikasi faktor resiko infeksi dalam kehipuan sehari-

hari

Intervensi keperawatan
 1) Intervensi keperawatan yang ada pada teori dan ada

pada kasus

a) Observasi tanda-tanda vital

b) Ajarkan keluarga mengidentifikasi faktor resiko dalam

kehidupan sehari-hari

2) Intervensi keperawatan yang ada pada teori tetapi tidak

ada pada kasus

a) Observasi lokasi jahitan Ada tidaknya tanda infeksi

b) Kolaborasi dalam pemberian terapi farmakologi

3) Intervensi keperawatan yang ada pada kasus tetapi

tidak terdapat pada teori BAB I

a) Kaji dan observasi tanda-tanda infeksi

Hal ini digunakan untuk mengetahui adanya tanda-tanda

infeksi lebih dini, agar tidak terjadi infeksi yang

berkelanjutan

b) Batasi pengunjung

Hal ini digunakan untuk mencegah infeksi nosokomial

c) Pantau pemeriksaan laboratorium (AL)

Hal ini digunakan untuk mengetahui angka leukosit

dalam batas normal atau tidak

d) Berikan makanan dari rumah sakit

 Hal ini digunakan untuk mencegah infeksi dengan olahan

makanan RS yang terjamin kehiginisannya

e) Pertahankan lingkungkan aseptik

f) Pertahankan tekhnik aseptik dalam memberikan tindakan

keperawatan

Hal ini digunakan untuk merawat luka agar tidak terjadi

infeksi

g) Ajarkan kepada keluarga cara pencegahan infeksi dengan

cuci tangan 6 langkah

Hal ini digunakan untuk mencegah penularan infeksi

b. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebuhan b.d kurang

asupan makanan

DS : - ibu pasien mengatakan anaknya mual muntah

- Ibu pasien mengatakan anaknya makan habis 6-7 suap

dari 1 porsi

DO : -pasien terlihat kurus

-BB : 11 kg

-HB : 10.5

-Z score :

Harapan penulis merencanakan setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebuthan pasien terpenuhi, dengan kriteria hasil :

 Pasien dapat menghabiskan makan dalam 1 porsi, Porsi makan

pasien bertambah

Intervensi keperawatan

1) Intervensi keperawatan yang ada pada teori dan ada

pada kasus

a) Kaji jumlah asupan makanan anak

b) Beri makan dikit tapi sering

2) Intervensi keperawatan yang ada pada teori tetapi tidak

ada pada kasus

a) Beri makanan yang tidak merangsan

b) Observasi tanda-tanda vital

c) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

vomiting 3x sehari

3) Intervensi keperawatan yang ada pada kasus tetapi

tidak terdapat pada teori BAB I

a) Bantu dalam pemberian nutrisi (menyuapi)

Hal ini digunakan untuk membantu pemenuhan nutrisi

b) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit yang

cocok bagi pasien

Hal ini digunakan untuk memberi diit yang tepat bagi

pasien
c. Resiko jatuh dengan faktor resiko ganggguan pada kaki

DS :- ibu pasien mengatakan kaki kanan pada pasien buat

berdiri gemetar

DO :- skor resiko jatuh : 12 (dalam kategori resiko jatuh tinggi)

Harapan penulis merencanakan setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam resiko jatuh tidak terjadi, dengan

kriteria hasil :

Pasien aman (terhindar dari resiko jatuh), Dipasang pengaman

pinggir tempat tidur

Karena diagnosa ini tidak sesuai dengan teori, maka panulis

mengambil intervensi menurut NANDA 2015 sebagai berikut :

a) Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengharuhi

fartor resiko jatuh

Hal ini digunakan untuk mengetahui faktor-faktor yang

menyebabkan resiko jatuh

b) Kunci pengaman tempat tidur

Hal ini digunakan agar pasien aman (terhindar dari

resiko jatuh)

c) Posisikan pasien ditengah tempat tidur

Hal ini digunakan agar pasien tidak jatuh

d) Jauhkan pasien dari benda bahaya

Hal ini digunakan jika pasien jatuh pasien tidak cedera

karena benda disekitarnya

 e) Mengajarkan keluarga pasien untuk menjaga/menunggu

pasien dan tidak meninggalkan pasien sendiri

Hal ini digunakan agar pasien ada yang mengawasi

d. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

DS : - ibu pasien mengatakan anaknya nyeri

Nyeri karena luka post biopsi, luka di bagian punggung sebelah

kiri, pasien kesakitan ketika tersentuh bagian luka post biopsi

DO : - pasien terlihat menangis kesakitan

Harapan penulis merencanakan setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang,

dengan kriteria hasil :

Ekspresi wajah pasien menjadi rileks, Frekuensi nafas dalam

dalam batas normal (12-34 x/m), tanda-tanda vital dalam batas

normal N : 60-100 x/m, R : 12-34 x/m

Intervensi keperawatan

1) Intervensi keperawatan yang ada pada teori dan ada

pada kasus

a) Kaji tingkat nyeri

b) Ajarkan klien untuk melakukan teknik non farmakologi

(teknik nafas dalam/high imaginatio)

 2) Intervensi keperawatan yang ada pada teori tetapi tidak

ada pada kasus

a) Berikan mainan kesukaan anak

b) Melakukan kolaborasi dengan tim dokter pemberian

obat analgesik non narkotik

3) Intervensi keperawatan yang ada pada kasus tetapi

tidak terdapat pada teori BAB I

a) Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

Hal ini digunakan untuk mengetahui skala nyeri dari

penilaian non verbal

b) Beri pasien posisi nyaman (terlentang)

Hal ini digunakan agar nyeri pasien berkurang/pasien

rileks

c) Tingkatkan istirahat

Hal ini digunakan untuk mencukupi kebutuhan istirahat

dan agar pasien nyaman

e. Defisiensi aktivitas pengalih b.d perawatan dirumah sakit jangka

panjang: hospitalisasi

DS : - ibu pasien mengatakan anaknya sering bermain lego

untuk menghilangkan nyeri

DO : - pasien di RS selama 5 hari

- Pasien terlihat murung,tidak banyak bicara

 Harapan penulis merencanakan setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam defisiensi aktivitas pengalih b.d

perubahan besar (hospitalisasi) akan teratasi dengan kriteria

hasil :

Pasien merasa senang, Pasien mau bicara dan tidak murung

Karena diagnosa ini tidak sesuai dengan teori, maka panulis

mengambil intervensi menurut NANDA 2015 sebagai berikut :

a) Tanyakan pada pasien kegiatan apa yang paling disukai

Hal ini digunakan untuk mengetahui apa yang disukai

pasien dan mendekati pasien

b) Bantu paisen mengatasi kebosanan

Hal ini digunakan agar pasien tidak bosan

c) Lakukan terapi bermain pada pasien

Hal ini digunakan untuk mengurangi kebosanan pada pasien

d) Temani pasien saat terapi bermain

Hal ini digunakan agar pasien mempunyai teman bermain

f. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

perkembangan

DS : - ibu pasien mengatakan anaknya tidak bisa jalan, jika buat

berdiri kaki sebelah kanan pasien gemetar

DO : - Pasien terlihat gemetar di kaki sebelah kanan saat buat

berdiri
 Harapan penulis merencanakan setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam hambatan mobilitas fisik

membaik, akan teratasi dengan kriteria hasil :

Ambulasi; kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ketempat

lain secara mandiri atau dengan alat bantu

Karena diagnosa ini tidak sesuai dengan teori, maka panulis

mengambil intervensi menurut NANDA 2015 sebagai berikut :

a) Kaji gangguan perkembangan pada pasien

Hal ini digunakan untuk mengetahui gangguan

perkembangan pada pasien

b) Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu

mobilitas

Hal ini digunakan agar pasien dapat menggunakan alat

bantu mobilitas

c) Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah

Hal ini diunakan untuk membantu pasien dalam proses

berpindah

d) Berikan penguatan positif selama aktivitas

Hal ini digunakan untuk memotivasi pasien selama aktivitas

e) Kolaborasikan dengan dokter tentang terapi yang akan

diberikan

Hal ini digunakan untuk memberikan terapi yang sesuai

kebutuhan pasien
4. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan

rencana asuhan keperawatan ke dalam bentuk intervensi keperawatan

guna membantu pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

(Asmadi,2008)

Pelaksanaan merupakan tindakan yang dilaksanakan untuk

memecahkan maslah yang berkaitan dengan kesehatan pasien. Dalam

pelaksanaan selalu berpegang pada tiga prinsip yaitu :

a. Independent : suatu tindakan perawat yang dilaksanakan perawat

tanpa petunjuk dan perintah dokter atau tenaga kesehatan lainnya.

b. Interdependent : tindakan keperawatan menjelaskan suatu kegiatan

yang memerlukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya.

c. Dependent : pelaksanaan perawatan yang dilaksanakan secara

kerjasama dengan tim kesehatan lain.

Dalam melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan

intervensi yang disusun pada Ny.M penulis bekerjasama dengan perawat

di ruang perawatan, dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien,

serta melibatkan keluarga paa setiap tindakan keperawatan. Penulis

melaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan yang dibuat sesuai

dengan teori dan kondisi pasien. Pelaksanaan dalam laporan kasus ini

dasarnya sesaui dengan perencanaan yang sudah dibuat dalam tiap-tiap

diagnosa. Rencana tindakan yang penulis buat seluruhnya, hal ini

didukung oleh adanya kerjasama yang baik dengan tim kesehatan lain

dan keluarga dalam membantu tercapainya tujuan.

Adapun intervensi yang telah direncanakan penulis yaitu :

1) Resiko infeksi dengan faktor resiko imunospresi

Dari pelaksanaan yang dilakukan oleh penulis telah sesuai dengan

rencana tindak serta kriteria hasil yang disusun oleh penulis.

Intervensi telah dilakukan semua oleh penulis. Adapun pelaksanaan

yang dilakukan yaitu :

a) Melakukan tindakan keperawatan luka

b) Memonitor adanya tanda tanda infeki

Semua intervensi dapat dilaksanakan oleh penulis dan tidak

mengalami hambatan dalam melaksanakan intervensi yang telah

direncanakan.

2) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebuhan berhubungan

dengan kurang asupan makanan

Dari pelaksanaan yang dilakukan oleh penulis telah sesuai dengan

rencana tindak serta kriteria hasil yang disusun oleh penulis.

Intervensi telah dilakukan semua oleh penulis. Adapun pelaksanaan

yang dilakukan yaitu:

a) Mengkaji jumlah asupan makanan anak

b) Menganjurkan makan dikit tapi sering

 Semua intervensi dapat dilaksanakan oleh penulis dan tidak

mengalami hambatan dalam melaksanakan intervensi yang telah

direncanakan.

3) Resiko jatuh dengan faktor resiko ganggguan pada kaki

Dari pelaksanaan yang dilakukan oleh penulis telah sesuai dengan

rencana tindak serta kriteria hasil yang disusun oleh penulis.

Intervensi telah dilakukan semua oleh penulis. Adapun pelaksanaan

yang dilakukan yaitu:

a) mengidentifiksi perilaku dan faktor yang mempunyai resiko

jatuh

b) mengunci pengaman tempat idur

c) memposisikan pasien di tengan tempat tidur

d) Mengajarkan keluarga pasien untuk menjaga/menunggu pasien

dan tidak meninggalkan pasien sendiri

Semua intervensi dapat dilaksnakan oleh penulis dan tidak

mengalami hambatan dalam melaksanakan intervensi yang telah

direncanakan

4) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

Dari pelaksanaan yang dilakukan oleh penulis telah sesuai dengan

rencana tindak serta kriteria hasil yang disusun oleh penulis.

Intervensi telah dilakukan semua oleh penulis. Adapun pelaksanaan

yang dilakukan yaitu:

 a) Mengkaji nyeri secara komperhensif yang melipti

lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi berat nyeri

b) Berikan pasien posisi yang nyaman (terlentang)

c) Tingkatkan istirahat

d) Ajarkan klien untuk melakukan teknik non farmakologi (teknik

nafas dalam/high imaginatio)

Semua intervensi dapat dilaksanakan oleh penulis dan tidak

mengalami hambatan dalam melaksanakan intervensi yang telah

direncanakan

5) Defisiensi aktivitas pengalih b.d perawatan dirumah sakit jangka

panjang: hospitalisasi

Dari pelaksanaan yang dilakukan oleh penulis telah sesuai dengan

rencana tindak serta kriteria hasil yang disusun oleh penulis.

Intervensi telah dilakukan semua oleh penulis. Adapun pelaksanaan

yang dilakukan yaitu:

a) Menanyakan pasien kegiatan apa yang paling disukai

b) Membantu pasien mengatasi kebosanan

c) Lakukan terapi bermain pada pasien

d) Temani pasien saat terapi bermain

Semua intervensi dapat dilaksnakan oleh penulis dan tidak

mengalami hambatan dalam melaksanakan intervensi yang telah

direncanakan.

6) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan agen injuri fisik

 Dari pelaksanaan yang dilakukan oleh penulis telah sesuai dengan

rencana tindak serta kriteria hasil yang disusun oleh penulis.

Intervensi telah dilakukan semua oleh penulis. Adapun pelaksanaan

yang dilakukan yaitu:

a) Mengkaji gangguan perkembangan pada pasien

b) mengjarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu

mobilitas

c) mengjarkan dan membantu pasien dalam proses berpindah

d) memberikan penguatan positif selama aktivitas

e) mengolaborasikan dengan dokter tentang terapi yang akan

diberikan

Semua intervensi dapat dilaksanakan oleh penulis dan tidak

mengalami hambatan dalam melaksanakan intervensi yang telah

direncanakan

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap pengukuran keberhasilan rencana

keperawatan dalam melaksanakan tindakan untuk memenuhi kebutuhan

pasien. (Nursalam, 2008)

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang

merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir

yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap

perencanaan (Asmadi,2008)
 Evaluasi keperawatan meliputi dua evaluasi, yaitu evaluasi

proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses dilakukan dalam setiap kali

melakukan tindakan. Evaluasi hasil dilakukan setelah batasan waktu

pelaksanaan selesai dan mengacu pada kriteria hasil yang ditetapkan

untuk melihat masalah tersebut teratasi, teratasi sebagian atau tidak

teratasi. 4 diagnosa teratasi dan 1 diagnosa teratasi sebagian.

a. Diagnosa keperawatan yang sudah teratasi sebagian menurut

kriteria hasil yang telah ditentukan.

1) Resiko infeksi dengan faktor resiko imunospresi

Diagnosa keperawatan ini teratasi karena pasien telah mampu

mencapai sebagian kriteria hasil yang sudah dicapai pasien

adalah :

a) Vital sign dalam batas normal S: 365oC, N: 112 x/m

b) Pasien tidak tertular dari pengunjung lain atau orang lain

c) Perawat dapat melakukan kontrol lingkungan terhadap

faktor resiko infeksi

d) Keluarga pasien dapat mengidentifikasi faktor resiko

infeksi dalam kehidupapn sehari-hari

2) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebuhan b.d kurang

asupan makanan

a) Pasien dapat menghabiskan makan dalam 1 porsi

b) Porsi makan pasien bertambah

 3) Resiko jatuh dengan faktor resiko ganggguan pada kaki

a) Pasien aman (terhindar dari resiko jatuh)

b) Dipasang pengaman pinggir tempat tidur

4) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

a) Ekspresi wajah pasien menjadi rileks

b) Frekuensi nafas dalam dalam batas normal (12-34 x/m)

c) Tanda-tanda vital dalam batas normal, N: 112 x/m, R: 24

x/m

5) Defisiensi aktivitas pengalih b.d perawatan dirumah sakit

jangka panjang: hospitalisasi

a) Pasien merasa senang

b) Pasien mau bicara dan tidak murung

6) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

perkembangan

b. Diagnosa kepeawatan yang teratasi tidak ada karena semua

diagnosa teratasi sebagian

6. Dokumentasi

Dokumentasi adalah merupakan kumpulan informasi kesehatan

dan kesehatan pasien yang dilakukan perawat sebagai tanggung jawab

dan tanggung gugat terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan

perawat terhadap pasien dalam melakukan asuhan keperawtan.

(Nursalam, 2008)
 Dokumentasi yang penulis gunakan berorientasi pada masalah

keperawatan. Pada kasus ini penulis mendokumentasikan secara lengkap

sesuai tahap-tahap proses keperawatan yaitu : pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi dan

mencantumkan tanggal, tanda tangan, dan nama terang.

Pendokumentasian dilakukan penulis secara langsung setelah

penulis melakukan tindakan keperawatan. Dokumentasi ini sangat

penting karena dapat digunakan sebagai pedoman untuk menghindari

tindakan yang berulang, ketidaksingkronan fakta, mencegah hilangnya

informasi, serta sebagai bentuk tanggung jawab dan tanggung gugat

perawat.

a. Pengkajian

Penulis mendokumentasikan semua data yang ditemukan saat

pengkajian, pendokumentasian juga sudah di lakukan ddengan

tanggal, tanda tangan serta nama terang untuk tanggung jawab dan

tanggung gugat.

Misalnya : An. “E” umur 3 tahun lebih 3 bulan alamat Wonokerto

leksono Rt 002 Rw 002,wonososbo, dilakukan kemoterapi siklus ke-3

tanggal 21/06/2016,ibu pasien mengatakan tidak ada efek samping,

mual muntah (-), kulit kehitaman (-)

b. Diagnosa Keperawatan

Penulis menuliskan pengelompokan data, analisa data, dan urutan data

berdasarkan prioritas masalah. Berdasarkan semua diagnosa yang

 muncul, maka penulis melakukan pengelolaan terhadap pasien

seoptimal mungkin dan bekerja sama dengan semua tim kesehatan

yang ada di ruang instalasi kartika II RSUP dr. SARDJITO

yogyakarta

Salah satu diagnosa yang muncul misalnya :

Resiko infeksi dengan faktor resiko imunospresi

c. Perencanaan

Pada tahap ini penulis mendokumentasikan tujuan, batasan waktu

dengan batasan karakteristik SMART, intervensi keperawatan dengan

karakteristik ONEC, dan rasional setiap intervensi keperawatan yang

disusun masalah, waktu dan sarana yang dimiliki. Perencanaan

memang tidak harus 3x24 jam, bisa lebih dan bisa juga kurang sesuai

dengan permasalahan yang terjadi.

Misalnya : “Ajarkan teknik non farmakologi (nafas dalam/high

imagine)”

d. Implementasi

Pada implementasi, penulis mendokumentasikan semua tindakan yang

di lakukan pada pasien kelolaan dalam buku status pasien dan dalam

asuhan keperawatan yang di susun oleh penulis hal yang di

dokumentasikan meliputi : tanggal, jam, jenis tindakan, nama, dan

paraf penulis.

Misalnya : Ajarkan keluarga mengidentifikasi faktor resiko dalam

kehidupan sehari-hari
e. Evaluasi

Pada evaluasi, yang dilakukan menulis terdiri atas proses dan evaluasi

hasil. Dimana evaluasi di dokumentasikan dalam bentuk

pendokumentasian SOAP.

Misalnya :

S: -

O: Pada luka terbebas dari tanda-tanda infeksi

A:Masalah resiko infeksi dengan faktor imunosupresi belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi

Mengajarkan pasien dan keluarga cara menghindari infeksi dengan

cuci tangan 6 langkah

Pada pasien An.”E” telah dilakukan pendokumentasian secara lengkap

dengan mencantumkan tanggal, jam, respon pasien terhadap tindakan

keperawatan yang dilakukan, paraf dan nama terang pada buku status

pasien dan dalam asuhan keperawatan yang disusun oleh penulis