FORMULIR PENGKAJIAN KASUS AUDIT MATERNAL PERINATAL

NOMOR KASUS :

PENYEBAB PRIMER KEMATIAN :

PENYEBAB AKHIR KEMATIAN :

FAKTOR PENYUMBANG KEMATIAN :

I. HAL YANG TERKAIT DENGAAN PASIEN

MASALAH PRIBADI

MASALAH KELUARGA

MASALAH MASYARAKAT

II. KEGAGALAN SISTEM ADMINISTRASI / KESEHATAN

MASALAH TRANSPORTASI

HAMBATAN UNTUK RAWAT INAP DIRUMAH SAKIT ATAU KLINIK

KURANGNYA AKSES ATAU KETERJANGKAUAN

KURANGNYA FASILITAS ASUHAN KESEHATAN ( TERMASUK BERFUNGSINYA FASILITAS )

KURANGNYA PETUGAS ATAU STAF

KURANGNYA PETUGASS / STAF YANG MENDAPAT PELATIHAN YANG DIPERLUKAN ( TERMASUK BERFUNGSINYA PETUGAS )

MASALAH KOMUNIKASI

III. ASUHAN / LAYANAN MEDIK

MASALAH UNTUK MENDAPAT ASUHAN ANTENATAL SECARA RUTIN
 MASALAH UNTUK ASUHAN INTRAPARTUM

MASALAH UNTUK ASUHAN POST PARTUM

MASALAH UNTUK KEJADIAN KEGAWAT DARURATAN

MASALAH RESUSITASI

MASALAH ANASTESI

TINDAKAN KURANG PROFESIONAL ATAU MENGABAIKAN KESELAMATAN PASIEN

IV LAIN - LAIN

V KESIMPULAN
 REKOMENDASI PERTEMUAN AUDIT MATERNAL PERINATAL
KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

NO URAIAN KETERANGAN

TIM PENGKAJI AMP

TAREMPA, ………………………….

(………………………………..) (………………………………..) (………………………………..)

(………………………………..) (………………………………..) (………………………………..)

(………………………………..) (………………………………..) (………………………………..)

(………………………………..) (………………………………..) (………………………………..)

(………………………………..) (………………………………..) (………………………………..)

(………………………………..) (………………………………..) (………………………………..)