KEPERAWATAN MATERNITAS

TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PLASENTA PREVIA

Fasilitator:
Farida Umamah,S.Kep M.Kep.

Oleh:
Lut Afifa
1120019153

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2020
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat serta karunianya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan laporan
praktik Keperawatan Maternitas ini yang alhamdulillah dengan tepat waktu. Laporan
ini berisikan tentang informasi “Teori Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan
Plasenta Previa”.
Laporan ini di tulis dengan bahasa yang sederhana berdasarkan berbagai
literatur tertentu dengan tujuan untuk mempermudah pemahaman mengenai teori
yang dibahas. Kendati demikian, tak ada gading yang tak retak. Penulis menyadari
bahwa dalam laporan ini terdapat kekurangan dan kelemahan, oleh karena itu penulis
terbuka dengan senang hati menerima kritik dan saran yang konstruktif dari semua
pihak demi perbaikan dan penyempurnaan laporan ini.
Akhirnya, penulis berharap semoga laporan ini dapat memberikan manfaat
bagi semua pihak.

Surabaya, 22 Juli 2020

Penulis
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Penyakit
1. Definisi Plasenta Previa
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah
Rahim sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari osteum
uteri internum sehingga plasenta di depan jalan lahir (Maryunani, dan Eka,
2013).
Plasenta previa adalah plasenta plasenta yang berimplantasi rendah sehingga
menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum (Sastrawinata, 2011).
Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen
bawah rahim kearah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi
pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah
rahim seolah plasenta tersebut berimigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik
mendatar dan meluas dalam persalinan kala 1 bisa mengubah luas pembukaan
serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat
atau klasifikasi dari dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik
dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal, baik dengan
ultrasonografimaupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu, pemeriksaan
ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal maupun
intranatal (Prawirohardjo, 2014).
2. Klasifikasi Plasenta Previa
Menurut Prawirohardjo (2014), klasifikasi plasenta previa adalah sebagai
berikut:
a. Plasenta previa totalis
Plasenta previa totalis atau komplit adalah palsenta yang menutupi sebagian
ostium uteri internum
b. Plasenta previa parsialis
 Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium
uteri internum.

c. Plasenta previa margnalis

Plasenta previa margnalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir
ostium uteri internum
d. Plasenta previa letak rendah
Plasenta previa letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada
segmen bawah Rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada
jarak lebih kurang 2 cm dari usteum uteri internum. Jarak yang lebih dari 2
cm dianggap plasenta letak normal
3. Etiologi Plasenta Previa
Faktor-faktor penyebab plasenta previa menurut beberapa sumber sebagai
berikut:
a. Umur dan paritas
1) Pada primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur
dibawah 25 tahun
Usia yang aman bagi ibu untuk hamil dan melahirkan adalah diantara
20-35 tahun. Pada usia <20 tahun organ reproduksi seorang wanita belum
siap untuk menerima kehamilan demikian juga dengan jaringan
endometriumnya. Ketidaksiapan jaringan endometrium inilah yang dapat
mengakibatkan jaringan plasenta akan melebar diri untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi janin, sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium
uteri internum (Trinianingsih, I, dkk, 2015).
Sementara itu pada usia >35 tahun ibu hamil beresiko terjadinya
plasenta previa karena adanya penuaan uterus, sehingga terjadi sklerosi
pembuluh darah arteri kecil dan arteriole myometrium yang menyebabkan
aliran darah ke endometrium tidak merata sehingga endometrium menjadi
kurang subur dan plasenta tumbuh dengan luas permukaan yang lebih
 besar, untuk mendapatkan aliran darah yang adekuat yang akhirnya
menyebabkan terjadinya plasenta previa (Hartono, F, dkk, 2011).

1) Lebih sering paritas tinggi daripada paritas rendah.

Hipoplasia endometrium: bila menikah dan hamil pada umur muda
Paritas lebih dari satu mempertinggi resiko terjadinya plasenta previa
karena dalam kehamilan plasenta mencari tempat yang paling subur untuk
berimplitasi. Pada kehamilan pertama fundus merupakan tempat yang
subur dan tempat favorit untuk plasenta berimplitasi, tetapi seiring
bertambahnya frekuensi kehamilan kesuburan pada fundus akan semakin
berkurang (Trianingsih, I, dkk, 2015).
Paritas 1-3 merupakan paritas paling aman bila di tinjau dari kasus
kematian ibu. Paritas lebih dari 3 dapat menyebabkan angka kematian ibu
tinggi (Herawati, T, dkk, 2011).
b. Endometrium cacat dan bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi,
bekas kuretase, dan manual plasenta.
Pada operasi seksio caesarea dilakukan sayatan pada dinding uterus
sehingga dapat mengakibatkan perubahan atropi pada desidua dan
berkurangnya vaskularisasi. Kedua hal tersebut dapat mengakibatkan aliran
darah ke janin tidak cukup dan mengakibatkan plasenta mencari tempat yang
lebih luas dan endometrium yang masih baik untuk berimplantasi yaitu di
segmen bawah Rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium
uteri internum, demikian pula dengan bekas operasi, kuretase dana manula
plasenta (Trinianingsih, I, dkk, 2015).
c. Korpus leteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima
hasil konsepsi
d. Tumor, seperti tumor mioma uteri, polip dan endometrium
Plasenta previa dapat disebabkan oleh tumor dalam hal ini mioma uteri
dan polip endometrium karena basanya mioma dan polip tersebut tumbuh
 pada fundus uteri sehingga dalam kehamilan plasenta akan mencari tempat
yang masih tersedia untuk berimpilantasi yaitu di segmen bawah Rahim
sehingga menutupi ostium uteri internum. Disamping itu tumor yang
membesar dalam uterus dapat menekan plasenta sehingga bergeser dan
menutupi ostium uteri internum (Trinianingsih, I, dkk, 2015).
4. Manifestasi Klinis Plasenta Previa
Manifestasi klinis menurut Fadlun, 2011 menjelaskan gejala klinis dari
plasenta previa sebagai berikut:
a. Perdarahan dari jalan lahir berulang tanpa disertai rasa nyeri, berulang, darah
biasanya berwarna merah segar
b. Perdarahan dapat sedikit atau banyak sehingga timbul gejala
c. Dapat disertai atau tanpa adanya kontraksi
d. Pada pemeriksaan luas biasanya bagian terendah janin belum masuk PAP
atau kelainan letak
e. Pemeriksaan speculum darah berasal dari ostium uteri ekternum
5. Patofisiologi Plasenta Previa
Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20
minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai melebar serta
menipis, umumnya terjadi pada trimester ketiga karna segmen bawah uterus
lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan
pembukaan serviks menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta
dari dinding uterus atau karna robekan sinus marginalis dari plasenta.
Pendarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot
segemn bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal
(Nugroho, 2014).
6. Pathway

Pathway Plasenta Previa

7. Penatalaksanaan
Menurut Sukarni, I, Sudarti (2014), penatalkasanaan plasenta previa yaitu:
a. Konservatif
Dilakukan perawatan konservatif bila kehamilan kurang 37 minggu,
perdarahan tidak ada atau tidak banyak (Hb masih dalam batas normal),
tempat tinggal pasien dekat dengan rumah sakit (dapat menempuh perjalanan
dalam 1 menit). Perawatan konservatif dapat berupa:
1) Istirahat
2) Pemberian hematinic dan sapsmolitik untuk mengatasi anemia
3) Memberikan antibiotic bila ada indikasi
4) Pemeriksaan USG, Hb, dan hematokrit

Bila selama 3 hari tidak terjadi peradarahan setelah melakukan perawatan

konservatif maka lakukan mobilisasi bertahap. Pasien dipulangkan bila tetap
tidak ada perdarahan. Bila timbul perdarahan segera bawa ke rumah sakit
dan tidak boleh melakukan senggama.

b. Penanganan aktif
Penanganan aktif bila perdarahan banyak tanpa memandang usia
kehamilan, umur kehamilan 37 minggu atau lebih, anak mati. Penangan aktif
berupa persalinan pervaginam dan persalinan per abdominal.
Penderita persiapkan untuk pemeriksaan dalam diatas meja operasi.
(double set up) yakni dalam keadaan siap operasi. Bila pemeriksaan dalam
didapatkan:
1) Plasenta previa margnalis
2) Plasenta previa letak rendah
3) Plasenta previa lateralis atau marginalis dimana janin mati dan serviks
sudah matang, kepala sudah masuk pintu atas panggul dan tidak ada
 perdarahan atau hanya sedikit maka lakukan amniotomi yang diikuti
dengan drips oksitosin pada partus pervaginam, bila gagal drips (sesuai
dengan protap terminasi kehamilan). Bila terjadi perdarahan banyak
segera lakukan seksio caesaria:

Indikasi untuk melakukan seksio caesaria adalah:

1) Plasenta previa totalis

2) Perdarahan banyak tanpa henti
3) Presentase abnormal
4) Panggul sempit
5) Keadaan serviks tidak menguntungksn (belum matang)
6) Gawat janin
8. Pemeriksaan Penunjang
a. USG untuk diagnosis pasti, yaitu menentukan letak plasenta
b. Pemeriksaan darah: hemoglobin, hematokrit dan diperlukan untuk
mengetahui golongan darah ibu apabila diperlukan tranfusi darah saat
persalinan (Nugroho, 2014).
9. Komplikasi
Menurut Maryunani (2013), dampak yang terjadi akibat plasenta previa adalah:
a. Bahaya pada ibu dengan plasenta previa jika terjadi yaitu perdarahan yang
hebat, infeksi sepsis, dan emboli udara
b. Bahaya pada janinnya antara lain yaitu hipoksia, perdarahan dan syok.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Pasien dan Identitas Penanggung Jawab
Menurut Astuti (2012), identitas pasien dan identitas penangung jawab
meliputi:
1) Nama pasien atau suami
 Mengetahui nama klien dan suami berguna untuk memperlancar
komunikasi dalam asuhan sehingga tidak terlihat kaku dan akrab

2) Umur
Umur perlu diketahui guna mengetahui apakah klien dalam kehmilan
yang beresiko atau tidak. Usia di bawah 16 tahun dan diatas 35 tahun
merupakan umur-umur yang beresiko tinggi untuk hamil. Umur yang baik
untuk kehamilan maupun persalinan adalah 19-25 tahun.
3) Agama
Tanyakan pilihan klien dan berbagai praktik terkait agama yang harus
di observasi. Informasi ini dapat menuntun kesuatau diskusi tentang
pentingnya agama dalam kehidupan klien, tradisi keagamaan dalam
kehamilan dan kelahiran, perasaan tentang jenis kelamin tenaga
kesehatan, dan pada beberapa kasus, penggunaan prosuk darah.
4) Pendidikan
Tanyakan pendidikan tertinggi yang klien tamatkan, informasi ini
membentu klinis memahami klien sebagai individu, dan memberi
gambaran kemampuan baca tulisannya.
5) Pekerjaan
Mengetahui pekerjaan klien adalah penting untuk mengetahui apakah
klien berada dalam keadaan dan untuk mengkaji potensi kelahiran,
premature dan pajanan terhadap bahaya lingkungan kerja, yang dapat
merusak janin.
6) Suku/Bangsa
Ras, etnis dan keturunan harus di identifikasi dalam rangka
memberikan perawaan yang peka budaya kepeda kliem dan
mengidentifikasi wanita atau keluarga yang memeiliki kondisi resesif
otosom dengan insiden yang tinggi pada populasi tertentu. Jika kondisi
yang demikian diidentifikasi, wanita tersebut di wajibkan menjalani
skrining genetik.
 7) Alamat
Alamat rumah klien perlu diketahui tenaga kesehatan untuk lebih
memudahkan pada saat pertolongan persalinan dan untuk mengetahui
jarak rumah dengan tempat rujukan.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama ditanyakan untuk mengetahui alasan pasien dating ke
fasilitas kesehatan (Sulistyawati, 2012).
Keluhan utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab tanpa rasa
nyeri dari biasanya berulang darah biasanya berwarna merah segar
(Maryunani, 2013).
c. Riwayat Kesehatan
Data riwayat kesehatan ini dapat kita gunakan sebagai penanda akan
adanya penyulit masa hamil. Adanya perubahan fisik dan fisiologis pada
masa hamil yang melibatkan seluruh sistem dalam tubuh (Sulistyawati,
2012).
Menurut Astuti (2012), riwayat kesehatan yang perlu ditanyakan pada
pasien diantaranya adalah sebagai berikut:
1) Penyakit yang pernah di derita
Tanyakan pada klien penyakit apa yang pernah di derita. Apakah klien
pernah menderita penyakit keturunan, maka ada kemungkinan janin yang
ada di dalam kandungan tersebut bersiko menderita penyakit yang sama.
2) Penyakit yang sedang di derita
Tanyakan pada klien penyakit apa yang sedang di derita sekarang. Missal
pasien mengatakan bahwa menderita sakit DM, maka perawat harus
terlatih memberikan asuhan keperawatan pasien dengan DM.
3) Apakah pernah di rawat
Tanyakan pada klien apakah pernah di rawat di rumah sakit. Hal ini
ditanyakan untuk melengkapi anamnesa.
4) Berapa lama dirawat
 Kalau pasien menjawan pernah dirawat di rumah sakit. Hal ini ditanyakan
untuk melengkapi anamnesa.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Penyakit menular
Tanyakan pada klien apakah mempunyai keluarga yang saat ini sedang
menderita penyakit menular atau tidak. Apabila klien mempunyai
keluarga yang sedang menderita penyakit menular, sebaiknya perawat
menyarankan kepada klien untuk menghindari secara langsung atau tidak
langsung bersentuhan fisik atau mendekat keluarga tersebut untuk
sementara waktu agar tidak menular pada ibu hamil dan janinnya. Berikan
pengertian terhadap keluarga yang sedang sakit tersebut agar tidak terjadi
keselahpahamam. Hal ini ditanyakan untuk melengkapi anamnesa.
2) Penyakit menurun/genetik
Tanyakan kepada klien apakah mempunyai penyakit keturunan atau tidak.
Hal ini diperlukan untuk mendiagnosa apakah di janin berkemungkina
akan menderita penyakit tersebut atau tidak.
e. Riwayat Menstruasi
1) Menarche
Menarche adalah usia pertama kali mengalami menstruasi. Wanita
Indonesia umumnya mengalami menarche sekitar umur 12 sampai 16
tahun (Sulistyawati, 2012).
2) Siklus
Siklus mentsruasi adalah jarak antara menstruasi yang dialami dengan
menstruasi berikutnya, dalam hitungan hari. Biasanya 23 sampai 32 hari
(Sulistywati, 2012).
3) Lamanya
Lamanya haid yang normal adalah kurang lebih 7 hari. Apabila sudah
mencapai 15 hari berarti abnormal dan kemungkinan adanya gangguan
ataupun penyakit yang mempengaruhinya (Astuti, 2012).
4) Volume/ banyaknya darah
 Data ini menjelaskan seberapa banyak darah menstruasi yang
dikeluarkan. Kadang kita akan kesulitan umtuk mendapatkan data yang
valid. Sebagai acuan biasanya kita gunakan acuan kriteria banyak,
sedang, dan sedikit. Jawaban yang diberikan pasien baisanya bersifat
subjektif, namun dapat kita kaji lebih dalam lagi dengan beberapa
pertanyaan pendukung, misalnya sampai berapa kali mengganti pembalut
dalam sehari (Sulistyawati, 2012).
Normalnya banyaknya darah/berapa kali ganti pembalut yaitu 2 kali
dalam sehari. Apabila darahnya berlebih itu berarti telah menunjukkan
gejala kelainan banyaknya darah haid (Astuti, 2012).
5) Keluhan
Beberapa menyampaikan keluhan yang dirasakan ketika mengalami
menstruasi, misalnya nyeri hebat, sakit kepla samapai pingsan, atau
jumlah darah yang banyak. Ada beberapa keluhan yang disampaikan oleh
pasien dapat menunjuk kepada diagnosis tertentu (Sulistyawati, 2012).
f. Riwayat Pernikahan
Menurut Astuti (2012), hal yang perlu ditanyakan untuk memenuhi data
riwayat pernikahan antara lain sebagai berikut:
1) Menikah
Tanyakan status klien, apakah ia sekarang sudah menikah atau belum
menikah. Hal ini penting untuk mengetahui status kehamilan tersebut dari
hasil pernikahan yang resmi atau hasil dari kehamilan yang tidak
diinginkan. Status pernikahan bisa berpengaruh pada psikologisnya ibu
saat hamil.
2) Usia saat menikah
Tanyakan pada klien pada saat usia berapa menikah. Hal ini diperlukan
karena apabila klien mengatakan bahwa ia menikah di usia muda
sedangkan klien pada saat kunjungan awal ke tenaga kesehatan atau bidan
tersebut sudah tidak lagi muda dan kehamilannya adalah yang pertama,
ada kemungkinan bahwa kehamilannya saat ini adalah kehamilan yang
 sangat diharapkan. Hal ini berpengaruh bagaiamana asuhan
kehamilannya.
3) Lama pernikahan
Tanyakan pada klien sudah berapa lama ia menikah. Apabila klien
mengatakan bahwa telah lama menikah dan baru saja bisa mempunyai
keturunan, maka kemungkinan bahwa kehamilannya saat ini adalah
kehamilan yang sangat diharapkan.
4) Dengan suami sekarang
Tanyakan pada klien sudah berapa lama menikah dengan suami sekarang,
apabila mereka tergolong pasangan usia muda, maka dapat dipastikan
dukungan suami akan berpengaruh sangat besar terhadap kehamilannya.
g. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Ditanyakan untuk mengetahui riwayat kehamilan sebelumnya, misalnya
adanya komplikasi pada kehamilan dan kelahiran (Mufdillah, 2010).
Menurut Mochtar (2011), yang mempengaruhi plasenta previa adalah:
1) Umur dan paritas
a) Pada primigravisa, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur
dibawah 25 tahun
b) Lebih sering paritas tinggi daripada paritas rendah. hipoplasia
endometrium: bila menikah dan hamil pada usia muda
2) Endometrium cacat dan bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi,
bekas kuretase, dan manual plasenta
3) Korpus leteum berekasi lambat, dimana endometrium belum siap
menerima hasil konsepsi
4) Tumor, seperti tumor mioma uteri, polip dan endometrium
5) Kadang-kadang pada malnutrisi
h. Riwayat Kehamilan Sekarang
Menurut Mufdillah (2010), yang perlu ditanyakan pada riwayat kehamilan
sekarang meliputi:
1) Paritas klien dituliskan dengan G….. P….. A….. dimana G adalah
gravida (jumlah kehamilan sampai dengan kehamilan saat ini), P adalah
paritas (jumlah kelahiran), dan A adalah abortus yaitu berapa kali ibu
mengalami abortus pada kehamilan sebelumnya.
2) HPHT (Hari Pertama Haid Terahir) ditanyakan untuk meperkirakan
tanggal persalinan. Apabila siklus menstruasi 28 hari HPL (Hari
Perkiraan Lahir) dapat dihitung dengan menambahkan 7 pada tanggal,
mengurangi 3 atau menambah 9 pada bulan dan menambah 1 atau tetap
pada tahun (+7, -3, +1/+7, +9, +1), sementara kalau siklus menstruasi 35
hari maka tanggal ditambah 14 (+14, -3, +1) tahun atau tetap.
3) Usia kehamilan ditulis dalam minggu
4) Gerak janin pertama kali ditanyakan untuk mengetahui gerak janin yang
pertama dirasakan oleh ibu pada umur kehamilan berapa minggu dan
mengetahui masalah yang mungkin terjadi pada janin yang dikandung.
5) Keluhan yang dialami selama kehamilan, missal nausea (mual), frekuensi
BAK, nyeri kepala, keputihan, oedema, konstipasi, perdarahan, nyeri
abdomen.
6) Pengobatan atau obat-obatan yang digunakan sejak kehamilan, paparan
terhadap penyakit khusunya rubella dan penyakit imun, sakit yang
dialami selama atau sejak kehamilan, paparan terhadap toksin ditempat
kerja ( bila bekerja atau ditempat tinggal) diperlukan untuk mengetahui
efek yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut pada kehamilan
7) Imunisasi TT
a) TT (Tetanus Toxoid) I
b) TT (Tetanus Toxoid) II

Tanyakan kepada klien apakah sudah pernah mendapatkan imunsas TT

atau belum. Apabila belum, perawat atau bidan bisa memberikannya.
Imunisasi tetanus toxoid diperlukan untuk melindungi bayi terhadap
penyakit tetanus neonatrum, imunisasi dapat dilakukan pada TM I/II pada
 kehamilan 3-5 bulan dengan interval minimal 4 minggu lakukan
penyuntikan secara IM dengan dosis 0,5 ml (Astuti, 2012).

i. Riwayat KB
Menurut Astuti (2012), pertanyaan untuk riwayat KB meliputi:
1) Metode: tanyakan pada klien metode apa yang selama ini digunakan
2) Lama: tanyakan pada klien berapa lama ia menggunakan alat kontrasepsi
tersebut
3) Masalah: tanyakan pada klien apakah ia mempunyai masalah saat
menggunakan alat kontrasepsi tersebut. Apabila klien mengatakan bahwa
kehamilannya saat ini dikarenakan kegagalan kerja alat kontrasepsi,
berikan pandangan-pandangan klien terhadap kontrasepsi lain.
j. Pola Kebutuhan Sehari-hari
1) Kebutuhan nutrisi
Nutrisi ditanyakan pada klien jenis, kesukaan, pantangan, intake untuk
mengetahui pemnuhan nutrisi selama hamil (Mufdillah, 2010).
2) Eliminasi
Eliminasi ditanyakan pada klien mengenai perubahan yang terjadi baik
BAB maupun BAK selam hamil (Mufdillah, 2010).
3) Aktivitas dan latihan
Tanyakan bagaimana pola aktifitas klien. Beri anjuran kepada klien untuk
menghindari mengangkat beban berat, kelelahan, latihan yang berlebihan
dan olahraga berat. Anjurkan klien untuk melakukan senam. Aktivitas
harus dibatasi bila didapatkan penyulit karena dapat mengakibatkan
persalinan premature, KPD, dan sebagainya (Astuti, 2012).
4) Istirahat tidur
Tanyakan tentang pola, alam dan gangguan tidur baik pada waktu siang
maupun malam (Mufdillah, 2010).
a) Tidur siang
 Kebiasaan tidur siang perlu ditanyakan karena tidur siang
menguntungkan dan baik untuk kesehatan. Apabila klien tidak
terbiasan tidur siang anjurkan klien untuk mencoba dan
membiasakannya (Astuti, 2012).
b) Tidur malam
Pola tidur malam perlu ditanyakan karena wanita hamil tidak boleh
kurang tidur, apalgi tidur malam. Jangan kurang dari 8 jam. Tidur
malam waktu dimana proses pertumbuhan janin berlangsung. Apabila
klien tidak mempunyai pola tidur malam yang tidak mencapai 8 jam,
anjurkan untuk mencoba dan membiasakan tidur malam dengan pola 8
jam (Astuti, 2012).
5) Personal hygiene
a) Mandi
b) Gosok gigi
c) Keramas
d) Ganti baju dan celana dalam
Ganti baju minimal sekali dalam sehari, sedangkan celanan dalam
minimal 2 kali. Namun jika sudah kotor sebaiknya segra diganti tanpa
harus menunggu waktu untuk ganti berikutnya (Astuti, 2012).
6) Aktivitas seksual
Menurut Sulistyawati (2012), walaupun hal ini adalah hal yang cukup
privasi bagi pasien, namun namun tenaga kesehatan harus menggali data
dari kebiasaan ini. Perawat menyakan hal-hal yang berkaitan dengan
aktivitas seksual, melalui pertanyaan berikut:
a) Frekuensi
Kita tanyakan berapa kali melakukan hubungan seksual dalam
seminggu
b) Gangguan
Kita tanyakan apakah pasien mengalami gangguan ketika melakukan
hubungan seksual, misalnya nyeri saat berhubungan, adanya
 ketidakpuasan dengan suami, kurangnya keinginan untuk melakukan
hubungan, dan lain sebagainya. Jika mendapatkan data-data tersebut
diatas maka sebaiknya kita membantu pasien untuk mengatasi
permasalahnnya dengan konseling lebih intensif mengani hal ini.

k. Psikososial Budaya
1) Respon keluarga terhadap kehamilannya
Bagaimanapun juga hal ini sangat penting untuk kenyamanan psikologis
ibu. Adanya respon yang positf dari keluarga terhadap kehamilan akan
mempercepat proses adaptasi ibu dalam menerima peranyya
(Sulistyawati, 2012).
2) Adat istiadat setempat yang berkaitan dengan masa hamil
Untuk mendapatkan data ini perawat sangat perlu melakukan pendekatan
terhadap keluarga pasien, terutama orang tuanya (Sulistyawati, 2012).
3) Letak tempat tinggal dekat kandang ternak atau tidak
Kandang ternak yang dekat dengan tempat tinggal sangat memungkinkan
menjadi sumber penularan berbagai macam penyakit (Sulistyawati,
2021).
4) Pengambil keputusan dalam keluarga
Perlu ditanyakan karena untuk mengetahui siapa yang diberi kewenangan
klien mengambil keputusan apabila ternyata tenaga kesehatan
mendiagnosa adanya keadaan patologis bagi kondisi kehamilan klien
yang memerlukan adanya penanganan serius (Astuti, 2012).
l. Pemeriksaan Umum
Langkah-langkah pemeriksaan menurut Sulistyawati (2012) adalah sebagai
berikut:
1) Keadaan umum
 Untuk mengetahui data ini kita cukup dengan mengamati keadaan pasien
secara keseluruhan. Hasil pengamatan ini bisa dilaporkan dengan kriteria
sebagai berikut:
a) Baik
Jika pasien memperlihatkan respons yang baik terhadap lingkungan
dan orang lain, secara fisik pasien tidak mengalami ketergantungan
dalam berjalan

b) Lemah
Pasien dimasukkan dalam kriteria ini jika pasien kurang atau tidak
memberikan respons yang baik terhadap lingkungan dan orang lain,
dan pasien sudah tidak mampu lagi untuk berjalan sendiri
2) Kesadaran
Untuk mendapatkan gambaran tentang kesadaran pasien, kita dapat
melakukan pengkajian tingkat kesadaran mulai dari keadaan
composmentis (kesadaran maksimal) sampai dengan koma pasien (tidak
dalam keadaan sadar).
3) Tanda vital
a) Tekanan darah
b) Nadi
c) Pernafasan
d) Suhu tubuh
4) Berat badan, tinggi badan dan lingkar lengan atas
Penimbangan berat badan dilakukan setiap kali kunjungan, selama
kehamilan berat badan akan naik 9-19 kg yang diperoleh terutama pada
trimester II dan III kehamilan. Bila berat badan ibu kurang dari 5 kg pada
kehamilan 28 minggu, maka perlu dirujuk. Tinggi badan diukur pada saat
kunjungan pertama.
 Perhatikan kemungkinan adana panggul sempit (terutama pada ibu
yang pendek) dan melakukan pemeriksaan lingkar lengan kiri dinyatajan
kurang gizi bila kurang sama dengan 23,5 cm (Mufdillah, 2010).
m. Pemeriksaan Fisik
Menurut Hani (2015), untuk pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah
sebagai berikut:
1) Kepala dan leher
a) Apakah ada oedema pada wajah, adakah cloasma gravidarum
b) Pada mata: adakah pucat pada kelopak mata bawah, adakah
kuning/icterus pada sclera
c) Hidung: adakah pernafasan cuping hidung, adakah pengeluaran sekret
d) Apakah wajah pucat, keadaan lidah adakah gigi yang berlubang
e) Telinga: ketajaman pendengaran secara umum, luka dan pengeluaran
dari saluran telinga (bentuk dan warna)
f) Leher: adakah pembesaran kelenjar tiroid, adakah pembesaran
pembuluh limfe
2) Payudara
a) Memeriksa bentuk, ukuran dan simetris atau tidak
b) Putting payudara menonjol, datar atau masuk kedalam
c) Adakah kolostrum atau cairan lain dari putting susu
d) Pada saat klien mengangkat tangan ke atas kepala, periksa mengetahui
adanya retraksi atau dimpling
e) Pada saat klien berbaring, lakukan palpasi secara sistematis dari arah
payudara dan aksila, kemungkinan terdapat: massa atau pembesaran
pembuluh limfe
3) Abdomen
a) Bentuk dan pembesaran perut (perut membesar ke depan atau ke
samping, keadaan pusat, tampakkah gerakan janin atau kontraksi
rahim)
b) Adakah bekas operasi
 c) Linea nigra, striae abdomen
d) Ukur TFU, hitung TBJ
e) Letak, presentasi, posisi, dan penuruan kepala janin
f) DJJ dan gerakan janin
4) Ekstremitas
Periksa adanya oedema yang paling mudah dilakukan pretibial dan mata
kaki dengan cara menekan jari beberapa detik. Apabila terjadi cekung
yang tidak lekas pulih kembali, berarti oedema positif.
5) Genetalia
Lihat adanya tukak atau luka, varises, cairan (warna, konsistensi, jumlah
dan bau).
2. Diagnosa keperawatan
a. Hipovolemia ditandai dengan hematokrit meningkat
b. Intoleransi aktivitas ditandai dengan merasa lemah
c. Ansietas ditandai dengan ditandai dengan merasa khawatir dengan akibat
dari kondisi yang dihadapi
d. Resiko cedera pada ibu
e. Resiko cedera pada janin
3. Intervensi Keperawatan

No Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi

Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) Keperawatan Indonesia (SIKI)
1. Kategori: Fisiologis Status Cairan (L.03028) Manajemen Hipovolemia
Subkategori: Nutrisi dan Cairan Definisi: kondisi volume cairan (I.04154)
Kode: D.0023 intravaskuler, interstisial, dan/atau Definisi: mengidentifikasi dan
Hipovolemia intraseluler mengelola penurunan volme
Definisi: penurunan volume cairan Ekspektasi: Membaik cairan intravskuler
intravasukuler, interstisial, dan/atau Kriteria Hasil:
intraseluler 1. Kekuatan nadi Tindakan
Penyebab: 2. Turgor kulit Observasi
1. Kehilangan cairan aktif 3. Output urine 1. Periksa tanda dan gejala
2. Kegagalan mekanisme regulasi 4. Pengisian vena hypovolemia (frekuensi nadi
3. Peningkatan permebilitas kapiler Keterangan: meningkat, nadi teraba lemah,
4. Kekurangan intake cairan 1 = Menurun tekanan darah menurun,
5. Evaporasi 2 = Cukup Menurun tekanan nadi menyempit,
3 = Sedang turgor kulit menurun,
Gejala dan Tanda Mayor 4 = Cukup Meningkat membrane mukosa kering,
Objektif 5 = Meningkat volume urine menurun,
1. Frekuensi nadi meningkat 5. Ortopnea hematokrit meningkat, haus,
2. Nadi teraba lemah 6. Dyspnea lemah)
3. Tekanan darah menurun 7. Paroxysmal nocturnal dyspnea 2. Monitor intake dan output
4. Tekanan nadi menyempit (PND) cairan
5. Turgor kulit menurun 8. Edema anasarka
6. Membrane mukosa kering 9. Berat badan
7. Volume urine menurun 10. Distensi vena jugularis
8. Hematokrit meningkat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Merasa lemah
2. Mengeluh haus
Objektif
1. Pengisian vena menurun
2. Status mental berubah
3. Suhu tubuh meningkat
4. Konsentrasi urine meningkat
5. Berat badan turun tiba-tiba
Kondisi Klinis Terkait
1. Penyakit Addison
2. Trauma/Perdarahan
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit Crohn
6. Muntah
7. Diare
8. Kolitis ulseratif
9. hipoalbuminemia
11. Suara napas tambahan
12. Kongesti paru Terapeutik
13. Perasaan lemah 1. Hitung kebutuhan cairan
14. Keluhan haus 2. Berikan posisi modiefied
15. Konsentrasi urine trendelenburg
Keterangan: 3. Berikan asupan cairan oral
1 = Meningkat
2 = Cukup Meningkat Edukasi
3 = Sedang 1. Anjurkan memperbanyak
4 = Cukup Menurun asupan cairan oral
5 = Menurun 2. Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
16. Frekuensi nadi
17. Tekanan darah Kolaborasi
18. Tekanan nadi 1. Kolaborasi pemberian cairan
19. Membrane mukosa IV isotonis (NaCl, RL)
20. Jugular venous pressure (JVP) 2. Kolaborasi pemberian cairan
21. Kadar Hb IV hipotonis (glukosa 2,5%,
22. Kadar Ht NaCl 0,4%)
23. Cental venous pressure 3. Kolaborasi pemberian cairan
24. Refuks hepatojugular koloid (albumin, plasmanate)
25. Berat badan 4. Kolaborasi pemberian produk
26. Hepatomegaly darah
27. Oliguria
28. Intake cairan
29. Status mental
30. Suhu tubuh
 Manajemen Syok Hipovolemik
Keterangan: (I.02050)
1 = Memburuk Definisi: mengidentifikasi dan
2 = Cukup Memburuk mengelola ketidakmampuan tubuh
3 = Sedang menyediakan oksigen dan nutrient
4 = Cukup Membaik untuk mencukupi kebutuhan
5 = Membaik jaringan akibat kehilangan
cairan/darah berlebih

Tindakan
Observasi
1. Monitor status
kardiopulomonal (frekuensi
dan kekuatan nadi, frekuensi
napas, TD, MAP)
2. Monitor status oksigenasi
(oksimetri nadi, AGD)
3. Monitor status cairan
(masukan dan haluaran, turgor
kulit, CRT)
4. Periksa tingkat kesadaran dan
respon pupil
5. Periksa seluruh permukaan
tubuh terhadap adanya DOTS
(Deformity/deformitas, Open
woud/luka terbuka,
Tendemess/nyeri tekan,
Swelling/bengkak)
Terapeutik
1. Pertahankan jalan napas paten
2. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
3. Persiapkan intubasi dan
ventilasi mekanis, jika perlu
4. Lakukan penekanan langsung
(direct pressure) pada
perdarahan eksternal
5. Berikan posisi syok (modified
trendelenburg)
6. Pasang jalur IV berukuran
besar (nomor 14 atau 16)
7. Pasang kateter urine untuk
menilai produksi urine
8. Pasang selang nasogastrik
untuk dekompresi lambung
9. Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
dan elektrolit

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian infus
cairan kristaloid 1-2 L pada
dewasa
2. Kolaborasi pemberian infus
cairan kristaloid 20 mL/kgBB
pada anak

2. Kategori : Fisiologis
Sub Kategori : Aktivitas/Istirahat
Kode : D.0056
Intoleransi Aktivitas
Definisi:
Ketidakcukupan energi
melakukan aktivitas sehari-hari.
Penyebab
1. Ketidakseimbangan antara
dan kebutuhan oksigen
2. Tirah baring
3. Imobilitas
4. Gaya hidup monoton
Gejala dan Tanda Mayor
a. Subjektif
1. Mengeluh lelah
b. Objektif
1. Frekwensi jantung meningkat
>20% dari kondisi istirahat
Gejala dan Tanda Minor
a. Subjektif
1. Dispnea saat/setelah aktivitas
2. Merasa tidak nyaman setelah
Toleransi Aktivitas (L.05047)
Definisi:
Respon fisiologis terhadap aktivitas Menggunakan
yang membutuhkan tenaga.
Ekspektasi: Meningkat
untuk
Kriteria Hasil:
1. Frekuensi nadi
2. Saturasi oksigen
suplai 3. Kemudahan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
4. Kecepatan berjalan
5. Jarak berjalan
6. Kekuatan tubuh bagian atas
7. Kekuatan tubuh bagian bawah
8. Toleransi dalam menaiki tangga
Keterangan:
1 = Meningkat
2 = Cukup Meningkat
3 = Sedang
4 = Cukup Menurun
5 = Menurun
9. Keluhan lelah
10. Dispnea saat aktivitas
3. Kolaborasi pemberian tranfusi
darah, jika perlu
Terapi Aktivitas (I.05186)
Definisi:
aktivitas fisik,
kognitif, sosial dan spiritual tertentu
untuk memulihkan keterlibatan,
frekuensi atau durasi aktivitas
individu atau kelompok.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi defisit tingkat
aktivitas
2. Identifikasi
kemampuanberpartisipasi dalam
aktivitas tertentu
3. Identifikasi sumberdaya untuk
aktivitas yang diinginkan
4. Identifikasi strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
5. Identifikasi makna aktivitas rutin
(mis. bekerja) dan waktu luang
6. Monitor respon emosional, fisik,
sosial, dan spiritual terhadap
aktivitas
 beraktivitas 11. Dispnea saat aktivitas Terapeutik
3. Merasa lemah 12. Perasaan lemah
b. Objektif 13. Aritmia saat aktivitas 1. Fasilitasi fokus pada kemampuan,
1. Tekanan darah berubah >20% 14. Aritmia setelah aktivitas bukan defisit yang dialami
2. Sepakati komitmen untuk
dari kondisi istirahat 15. Sianosis
meningkatkan frekuensi dan
2. Gambaran EKG menunjukkan Keterangan: rentang aktivitas
aritmia saat/setelah aktivitas 1 = Menurun 3. Kordinasikan aktivitas sesuai usia
3. Gambaran EKG menunjukkan 2 = Cukup Menurun 4. Ffasilitasi aktifitas fisik rutin
iskemia 3 = Sedang (mis. Ambulasi, mobilisasi dan
4. Sianosis 4 = Cukup Meningkat perawatan diri)
5 = Meningkat 5. Fasilitasi aktivitas motorik untuk
Kondisi Klinis Terkait merelaksasikan otot
1. Anemia 16. Warna kulit 6. Tingkatkan aktivitas fisik untuk
2. Gagal jantung kongestif 17. Tekanan darah memelihara berat badan, jika
3. Penyakit jantung koroner 18. Frekuensi napas perlu
7. Libatkan keluarga dalam
4. Penyakit katub jantung 19. EKG iskemia
aktivitas, jika perlu
5. Aritmia 8. Fasilitasi aktifitas motorik kasar
6. PPOK Keterangan: untuk pasien hiperaktif
7. Gangguan metabolic 1 = Memburuk 9. Berikan penguatan positif atas
8. Gangguan musculoskeletal 2 = Cukup Memburuk partisipasi dalam aktivitas
3 = Sedang
4 = Cukup Membaik Edukasi
5 = Membaik 1. Jelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari, jika perlu
2. Ajarkan cara melakukan aktivitas
yang dipilih
3. Anjurkan melakukan aktivitas
fisik, sosial spiritual, dan kognitif
dalam kesehatan
4. Anjurkan terlibat dalam aktivitas
 kelompok
3. Kategori: Psikologis Tingkat Ansietas (L.09093) Reduksi Ansietas (I.09314)
Subkategori: Integritas Ego Definisi: kondisi emosi dan Definisi: meminimalkan kondisi
Kode: D.0080 pengalaman subyektif terhadap objek individu dan pengalaman
yang tidak jelas dan spesifik akibat subyektif terhadap objek yang
Ansietas antisipasi bahaya yang tidak jelas dan spesifik akibat
Definisi: kondisi emosi dan pengalaman memungkinkan individu melakukan antisipasi bahaya yang
subyektif eindividu terhadap objek yang tindakan untuk menghadapi ancaman memungkinkan individu
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi Ekspektasi: Meningkat melakukan tindakan untuk
bahaya yang memungkinkan individu Kriteria Hasil menghadapi ancaman
melakukan tindakan untuk menghadapi 1. Verbalisasi kebingungan
ancaman 2. Verbalisasi khawatir akibat Tindakan
kondisi yang dihadapi Observasi
Penyebab 3. Perilaku gelisah 1. Identifikasi saat tingkat
1. Krisi situasional 4. Perilaku tegang ansietas berubah (kondisi,
2. Kebutuhan tidak terpenuhi 5. Keluhan pusing waktu, stressor)
3. Kriris maturasional 6. Anoreksia 2. Identifikasi kemampuan
4. Ancaman terhadap konsep diri 7. Palpitasi mengambil keputusan
5. Ancaman terhadap kematian 8. Frekuensi pernapasan 3. Monitor tanda-tanda ansietas
6. Kehawatiran mengalami kegagalan 9. Frekuensi nadi
7. Disfungsi sistem keluarga 10. Tekanan darah Terapeutik
8. Hubungan orang tua-anak tidak 11. Diaphoresis 1. Ciptakan suasan terapeutik
memuaskan 12. Tremor untuk menumbuhkan
9. Faktor keturunan (tempermen 13. Pucat kepercayaan
mudah teragitasi sejak lahir) Keterangan: 2. Temani pasien untuk
10.Penyalahgunaan zat 1 = Meningkat mengurangi kecemasan, jika
11.Terpapar bahaya lingkungan (toksin, 2 = Cukup Meningkat memungkinkan
polutan, dll) 3 = Sedang 3. Pahami situasi yang membuat
12.Kurang terpapar informasi 4 = Cukup Menurun ansietas
 5 = Menurun 4. Dengarkan dengan penuh
Gejala dan Tanda Mayor 14.Konsentrasi perhatian
Subjektif 15.Pola tidur 5. Gunakan pendekatan yang
1. Merasa bingung 16.Perasaan keberdayaan tenang dan meyakinkan
2. Merasa khawatir dengan akibat dari 17.Kontak mata 6. Tempatkan barang pribadi
kondisi yang dihadapi 18.Pola berkemih yang memberikan kenyamanan
3. Sulit berkonsenrasi 19.Orientasi 7. Motivasi mengidentifikasi
Objektif Keterangan: situasi yang memicu
1. Tampak gelisah 1 = Memburuk kecemasan
2. Tampak tegang 2 = Cukup Memburuk 8. Diskusikan perencenaan
3. Sulit tidur 3 = Sedang realistis tentang peristiwa yang
4 = Cukup Membaik akan dating
Gejala dan Tanda Minor 5 = Membaik
Subjektif Edukasi
1. Mengeluh pusing 1. Jelaskan prosedur, termasuk
2. Anoreksia sensasi yang mungkin dialami
3. Palpitasi 2. Informasikan secara factual
4. Merasa tidak berdaya mengenai diagnosis,
Objektif pengobatan dan prognosis
1. Frekuensi napas meningkat 3. Anjurkan keluarga untuk tetap
2. Frekuensi nadi meningkat bersama pasien, jika perlu
3. Tekanan darah meningkat 4. Anjurkan mengungkapkan
4. Diaphoresis perasaan dan persepsi
5. Tremor 5. Latih kegiatan pengalihan
6. Muka tampak pucat untuk mengurangi ketegangan
7. Suara bergetar 6. Latih penggunakan
8. Kontak mata buruk mekanisme pertahanan diri
9. Sering berkemih yang tepat
10. Berorientasi pada masa lalu 7. Latih tekknik relaksasi

Kondisi Klinis Terkait
1. Penyakit kronis progresif (kanker,
penyakit autoimun)
2. Penyakit akut
3. Hospitalisasi
4. Rencana operasi
5. Kondisi diagnosis penyakit belum
jelas
6. Penyakit neurologis
7. Tahap tumbuh kembang
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
Terapi Relaksasi (I.09326)
Definisi: menggunakan teknik
peregangan untuk mengurangi
tanda dan gejala ketidaknyaman
seperti nyeri, ketegangan otot atau
kecemasan
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi penurunan tingkat
energy, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan
kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi
yang pernah efektif digunakan
3. Identifikasi kesediaan,
kemampuan, dan penggunaan
teknik sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah,
dan suhu sebelum dan sesudah
latihan
5. Monitor respon terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan
berirama
5. Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis
lain, jika sesuai

Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan dan jenis relaksasi
yang tersedia (music,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
2. Jelaskan secara rindi
intervensi relaksasi yang
dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi
nyaman
 4. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
5. Anjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yang
dipilih
6. Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (napas
dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing)
4. Kategori: Lingkungan Tingkat Cedera (L.14136) Pencegahan Cedera (I.14537)
Subkategori: Keamanan dan Proteksi Definisi: keparahan dan cedera yang Definisi: mengidentifikasi dan
Kode: D.0137 diamati atau dilaporkan menurunkan resiko mengalami
Ekspektasi: Menurun bahaya atau kerusakan fisik
Risiko Cedera pada Ibu Kriteria Hasil
Definisi: beresiko mengalami bahaya 1. Toleransi aktivitas Tindakan
atau kerusakan fisik pada ibu selama 2. Nafsu makanan Observasi
masa kehamilan sampai dengan proses 3. Toleransi makanan 1. Identifikasi area lingkungan
persalinan Keterangan: yang berpotensi menyebabkan
1 = Menurun cedera
2 = Cukup Menurun 2. Identifikasi obat yang
3 = Sedang berpotensi menyebabkan
Faktor Risiko: 4 = Cukup Meningkat cedera
1. Besarnya ukuran janin 5 = Meningkat 3. Identifikasi kesesuaian alas
2. Malposisi janin (posisi posterior) 4. Kejadian cedera kaki atau stoking elastis pada
3. Induksi persalinan 5. Luka/lecet ekstremitas bawah
4. Persalinan lama kala I, II, dan kala 6. Ketegangan otot
III 7. Fraktur
5. Disfungsi uterus 8. Perdarahan
6. Efek metode/intervesni bedah 9. Eksperesi wajah kesakitan
 selama persalinan 10.Agitasi
7. Kurangnya dukungan keluarga dan 11.Iritabilitas
orang tua 12.Gangguan mobilitas
8. Kurang adekuatnya observasi dan 13.Gangguan kognitif
antisipasi Keterangan:
9. Keterlamabatan pengambilan 1 = Meningkat
keputusan dan manajemen 2 = Cukup Meningkat
10. Skrinign dan perawatan parenatal 3 = Sedang
yang tidak adekuat 4 = Cukup Menurun
11. Kecemasan berlebihan pada proses 5 = Menurun
persalinan sebelumnya
12. Usia ibu (<15 tahun atau >35 14. Tekanan darah
tahun) 15. Frekuensi nadi
13. Paritas banyak 16. Frekuensi napas
14. Perubuhan hormonal 17. Denyut jantung apical
15. Perubahan postur tubuh 18. Denyut jantung radialis
16. Ketuban pecah 19. Pola istirahat/tidur
17. Proses infeksi Keterangan:
18. Penyakit penyerta 1 = Memburuk
19. Masalah kontraksi 2 = Cukup Memburuk
3 = Sedang
Kondisi Klinis Terkait 4 = Cukup Membaik
1. Posisi tubuh lordosis 5 = Membaik
2. Kelelahan
3. Ketuban pecah
4. Penurunan kadar hemoglobin
Terapeutik
1. Sediakan pencahayaan yang
memadai
2. Gunakan lampu tidur selama
jam tidur
3. Sosialisasikan pasien dan
keluarga dengan lingkungan
ruang rawat (penggunaan
telepon, tempat tidur,
penerangan ruangan dan lokasi
kamar mandi)
4. Gunakan alas lantai jika
beresiko mengalami cedera
serius
5. Sediakan alas kaki anti slip
6. Sediakan pispot atau urinal
untuk eliminasi di tempat
tidur, jika perlu
7. Pastikan bel panggilan atau
telepon mudah dijangkau
8. Pastikan barang-barang pribadi
mudah dijangkau
9. Pertahankan posisi tempat
tidur diposisi terendah saat
digunakan
10. Pastikan roda tempat tidur
atau kursi roda dalam kondisi
terkunci
11. Gunakan pengaman tempat
 tidur sesuai dengan kebijakan
fasilitas pelayanan kesehatan
12. Pertimbangkan penggunaan
alarm elektronik pribadi atau
alarm sensor pada tempat
tidur atau kursi
13. Diskusikan mengenai latihan
dan terapi fisik yang
diperlukan
14. Diskusikan mengenai alat
bantu mobilitas yang sesuai
(tongkat atau alat bantu jalan)
15. Diskusikan bersama anggota
keluarga yang dapat
mendampingi pasien
16. Tingkatkan frekuensi
observasi dan pengawasan
pasien, sesuai kebutuhan

Edukasi
1. Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien
dan keluarga
2. Anjurkan berganti posisi
secara perlahan dan duduk
selama beberapa menit
sebelum berdiri

Perawatan Kehamilan Risiko

Tinggi (I.14560)
Definisi: mengidentifikasi dan
merawat ibu yang beresiko selama
masa kehamilan sesuai standar
pelayanan yang telah ditetapkan

Tindakan
Observasi
1. Identifikasi faktor risiko
kehamilan (diabetes,
hipertensi, lupus eritmatosus,
herpes, hepatitis, HIV,
epilepsi)
2. Identifikasi riwayat obsetris
(prematuritas, postmaturitas,
preeclampsia, kehamilan
multifetal, retardasi
pertumbuhan intrauterine,
abrupsi, plasenta previa,
sensitasi Rh, ketuban pecah
dini, dan riwayat kelainan
genetic keluarga)
3. Identifikasi soaial dan
demografi (usia ibu, ras,
kemiskinan, terlambat atau
tidak ada perawatan prenatal,
penganiayaan fisik, dan
penyalahgunaan zat)
4. Monitor status fisik dan
 psikososial selama kehamilan

Terapeutik
1. Damping ibu saat merasa
cemas
2. Diskusikan seksualitas aman
selama hamil
3. Diskusikan ketidaknyamanan
selama hamil
4. Diskusikan persiapan
persalinan dan kelahiran

Edukasi
1. Jelaskan risiko janin
mengalami kelahiran
premature
2. Informasikan kemungkinan
intervensi selama proses
kelahiran (pemantauan janin
elektronik intrapartum,
induksi, perawatan SC)
3. Anjurkan melakukan
perawatan diri untuk
meningkatkan kesehatan
4. Anjurkan ibu untuk
beraktivitas dan beristirahat
yang cukup
5. Ajarkan cara menghitung
pergerakan janin
6. Ajarkan aktivitas yang aman
selama hamil
7. Ajarkan mengenali tanda
bahaya (perdarahan vagina
merah terang, perubahan
cairan ketuban, penurunan
gerakan janin, kontraksi
sebelum 37 minggu, sakit
kepala, gangguan penglihatan,
nyeri epigastrik, dan
penambahan berat badan yang
cepat dengan edema wajah)

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan spesialis
jika ditemukan tanda dan
bahaya kehamilan

Perawatan Persalinan Risiko

Tinggi (I.07228)
Definisi: memberikan asuhan
persalinan pada janin multiple
atau malposisi

Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kondisi umum
pasien
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Monitor kelainan tanda vital
pada ibu dan janin
4. Monitor tanda-tanda
persalinan
5. Monitor denyut jantung janin
6. Identifikasi posisi janin
dengan USG
7. Identifikasi perdarahan pasca
persalinan

Terapeutik
1. Siapkan peralatan yang
sesuai, termasuk monitor
janin, ultrasound, mesin
anstesi, persediaan resusitasi
neoanatal, forceps, dan
penghangat bayi ekstra
2. Dukung orang terdekat
mendampingi pasien
3. Gunakan tindakan
pencegahan universal
4. Lakukan parineal scrub
5. Fasilitasi rotasi manual kepala
janin dan oksiput posterior ke
posisi anterior
6. Lakukan amniotomi selaput
ketuban
7. Fasiltasi tindakan forceps atau
ekstraksi vakum, jika perlu
8. Lakukan resusitasi neonatal,
jika perlu
9. Fasilitasi ibu pulih dari
anastesi, jika perlu
10. Motivasi interaksi orang tua
dengan bayi baru lahir segera
setelah persalinan
11. Dokumentasikan prosedur
(anastesi, forcep, ekstraksi
vakum, tekanan suprapubik
maneuver McRobert,
resusitasi neonatal)

Edukasi
1. Jelaskan prosedur tindakan
yang akan dilakukan
2. Jelaskan karakteristik bayi
baru lahir yang terkait dengan
kelahiran beresiko tinggi
(memar dan tanda forceps)
 Kolaborasi
1. Koordinasi dengan tim untuk
standby (neonatalogis, perawat
intensif neonatal,
anestesiologis)
2. Kolaborasi pemberian anastesi
maternal, sesuai kebutuhan
5. Kategori: Lingkungan Tingkat Cedera (L.14136) Pemantauan Denyut Jantung
Subkategori: Keamanan dan Proteksi Definisi: keparahan dan cedera yang Janin (I.02055)
Kode: 0138 diamati atau dilaporkan Definisi: mengumpulkan dan
Ekspektasi: Menurun menganalisis data denyut jantung
Risiko Cedera pada Janin Kriteria Hasil jnain
Definisi: beresiko mengalami bahaya 1. Toleransi aktivitas
atau kerusakan fisik pada janin selama 2. Nafsu makanan Tindakan
proses kehamilan dan persalinan 3. Toleransi makanan Observasi
Keterangan: 1. Identifikasi status onsetrik
Faktor Risiko: 1 = Menurun 2. Identifikasi riwayat obsetrik
1. Besarnya ukuran janin 2 = Cukup Menurun 3. Identifikasi adanya
2. Malposisi janin 3 = Sedang penggunaan obat, diet, dan
3. Induksi persalinan 4 = Cukup Meningkat merokok
4. Persalinan lama kala I, II, dan III 5 = Meningkat 4. Identifikasi pemeriksaan
5. Disfungsi uterus kehamilan sebelumnya
6. Kecemasan yang berlebihan tentang 5. Periksa denyut jantung janin
proses persalinan selama 1 menit
7. Riwayat persalinan sebelumnya 4. Kejadian cedera 6. Monitor denyut jantung janin
8. Usia ibu (<15 tahun atau >35 tahun) 5. Luka/lecet 7. Monitor tanda vital ibu
9. Paritas banyak 6. Ketegangan otot
10.Efek metode atau intervensi bedah 7. Fraktur Terapeutik
selama persalinan 8. Perdarahan 1. Atur posisi pasien
11.Nyeri pada abdomen 9. Eksperesi wajah kesakitan
12.Nyeri pada jalan lahir 10.Agitasi
13.Penggunaan alat bantu persalinan 11.Iritabilitas
14.Kelelahan 12.Gangguan mobilitas
15.Merokok 13.Gangguan kognitif
16.Efek agen farmakologis Keterangan:
17.Pengaruh budaya 1 = Meningkat
18.Pola makan yang tidak sehat 2 = Cukup Meningkat
19.Faktor ekonomi 3 = Sedang
20.Konsumsi alcohol 4 = Cukup Menurun
21.Terpapar agen teratogen 5 = Menurun
Kondisi Klinis Terkait 14. Tekanan darah
1. Ketuban pecah sebelum waktunya 15. Frekuensi nadi
2. Infeksi 16. Frekuensi napas
3. Penyakit penyerta: asma, hipertensi, 17. Denyut jantung apical
penyakit menular seksual, AIDS 18. Denyut jantung radialis
4. Masalah kontraksi 19. Pola istirahat/tidur
5. Efek pengobatan pada ibu Keterangan:
1 = Memburuk
2 = Cukup Memburuk
3 = Sedang
4 = Cukup Membaik
5 = Membaik
2. Lakukan manuver leopold
untuk mennetukan poisis janin
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Pencegahan Cedera (I.14537)
Definisi: mengidentifikasi dan
menurunkan resiko mengalami
bahaya atau kerusakan fisik
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi area lingkungan
yang berpotensi menyebabkan
cedera
2. Identifikasi obat yang
berpotensi menyebabkan
cedera
3. Identifikasi kesesuaian alas
kaki atau stoking elastis pada
ekstremitas bawah
Terapeutik
1. Sediakan pencahayaan yang
memadai
2. Gunakan lampu tidur selama
jam tidur
3. Sosialisasikan pasien dan
keluarga dengan lingkungan
ruang rawat (penggunaan
telepon, tempat tidur,
penerangan ruangan dan lokasi
kamar mandi)
4. Gunakan alas lantai jika
beresiko mengalami cedera
serius
5. Sediakan alas kaki anti slip
6. Sediakan pispot atau urinal
untuk eliminasi di tempat
tidur, jika perlu
7. Pastikan bel panggilan atau
telepon mudah dijangkau
8. Pastikan barang-barang pribadi
mudah dijangkau
9. Pertahankan posisi tempat
tidur diposisi terendah saat
digunakan
10. Pastikan roda tempat tidur
atau kursi roda dalam kondisi
terkunci
11. Gunakan pengaman tempat
tidur sesuai dengan kebijakan
 fasilitas pelayanan kesehatan
12. Pertimbangkan penggunaan
alarm elektronik pribadi atau
alarm sensor pada tempat
tidur atau kursi
13. Diskusikan mengenai latihan
dan terapi fisik yang
diperlukan
14. Diskusikan mengenai alat
bantu mobilitas yang sesuai
(tongkat atau alat bantu jalan)
15. Diskusikan bersama anggota
keluarga yang dapat
mendampingi pasien
16. Tingkatkan frekuensi
observasi dan pengawasan
pasien, sesuai kebutuhan

Edukasi
1. Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien
dan keluarga
2. Anjurkan berganti posisi
 secara perlahan dan duduk
selama beberapa menit
sebelum berdiri

Pengukuran Gerakan Janin

(I.14554)
Definisi: menghitung gerakan
janin dimulai umur kehamilan 28
minggu

Tindakan
Observasi
1. Identifikasi pengetahuan dan
kemampuan ibu menghitung
gerkan janin
2. Monitor gerakan janin

Terapeutik
1. Hitung dan catat gerakan janin
(minimal 10 kali gerakan
dalam 12 jam)
2. Lakukan pemeriksaan CTG
(cardiotecography) untuk
mengetahui frekuensi dan
ketraturan denyut jantung janin
dan kontraksi rahim ibu
3. Catat jumlah gerakan janin
dalam 12 jam per hari
4. Berikan oksigen 2-3 L/menit
jika gerakan janin belum
mencapai 10 kali dalam 12 jam

Edukasi
1. Jelaskan manfaat menghitung
gerakan janin dapat
meningkatkan hubungan ibu
dan janin
2. Anjurkan ibu memenuhi
kebutuhan nutrisi seblum
menghitung gerakan janin
3. Anjurkan posisi miring kiri
saat menghitung gerakan janin,
agar janin dapat memperoleh
oksigen dengan optimal
dengan meningkatkan sirkulasi
fetomaternal
4. Anjurkan ibu segera
memberitahu perawat jika
gerakan janin tidak mencapai
10 kali dalam 12 jam
5. Ajarkan ibu cara menghitung
gerakan janin

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan tim medis
jika ditemukan gawat janin
4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu pasien dari masalah atau status kesehatan yang
dihadapinya kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada
pasien dengan lingkungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi,
tindakan untuk keluarga pasien atau tindakan untuk mencegah masalah
kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan
implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat
harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam
hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan.
Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
telah ditetapkan (Nikmatur Rohmah & Saiful Walid, 2014).
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat pada kebutuahn pasien,
faktor-faktor lain yang mempunyai kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan dan kegiatan komunikasi.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan
pasien (hasil diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan (Nikmatur Rohmah & Saiful Walid, 2014). Melalui kegiatan
evaluasi, kita dapat menilai capaian tujuan yang diharapkan dan tujuan yang
telah dicapai oleh keluarga. Apabila tercapai sebagian atau timbul masalah
keperawatan baru, kita perlu melakukan pengkajian lebih lanjut, memodifikasi
rencana, atau mengganti dengan rencana yang lebih sesuai dengan kemampuan
keluarga.

Evaluasi disusun menggunakan SOAP dimana:

S: Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif oleh

keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.
O : Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat
menggunakan pengamatan yang objektif.

A : Merupakan analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan

objektif.

P : Perencanaan lanjutan setelah dilakukan tindakan keperawatan.

 DAFTAR PUSTAKA

Andarwulan, N, Kusnandar, 2011, Analisis Pangan,Dian Rakyat. Jakarta

Astuti, 2012. Buku Ajaran Asuhan Kebidanan Ibu I (Kehamilan), Yogyakarta,
RahimaPress

Hutahaean, S. 2013. Perawatan Antenatal. Jakarta: Salemba Medika.

Indriyani, D. 2013. Keperawatan Maternitas pada Area Antenatal.

Yogyakarta: Graha Ilmu.
Kusumawati& Hartono, 2011. Buku Ajar Keperawatan. Jakarta:
Salemba.
Manurung, S. d. 2011. Asuhan Keperawatan Antenatal. Jakarta: CV.
Trans Info Media.
Mufdlilah. 2012 .Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta:.
Salemba Medika

Nanda. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta: EGC.

Nugroho, T, dkk. 2014, Buku Ajar Askeb 1 Kehamilan,

Yogyakarta, Nuha Medika

Nurarif, A., & Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosis Medis dan Nanda Nic - Noc. Yogyakarta: Mediaction.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
Trianingsih. Faktor-Faktor yang Berpengaruh pada Timbulnya Kejadian
Placenta Previa. J. Kedokteran Yars, 2015: 23(23)

Wilkinson, J. 2016. Diagnosis Keperawatan edisi 10. Jakarta: EGC.