Benign Malignant

Batas Batas jelas, reaksi sklerotik Batas kabur, zona transisi

yang luas, sklerotik
minimal
Reaksi periosteal Tidak ada reaksi periosteum - Periosteum terputus
tipis, dan berlapis

- Elevasi : periosteal
Codmann’s
Triangle, Onion
skin

1. Solid

Gambaran dari reaksi periosteum yang berupa padatan dan terlihat lebih opak,
gambaran ini didapatkan akibat pembentukan stratum compacta.
2. Laminated
 Dikenal juga dengan onion skin atau lapisan kulit bawang, dimana
menunjukkan beberapa lapisan sejajr konsentris tulang baru yang berdekatan dengan
korteks. Gambaran radiolog merupakan reaksi periosteal seperti lapisan daun bawang.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi.
Pemeriksaan radiologik merupakan pemeriksaan yang penting dalam usaha menegakan
diagnosis tumor tulang. Diagnosis pasti dapat juga ditegakan dengan pemeriksaan radiologis.
Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor
pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitif apabila
dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk
mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchoronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat
menggantikan bone scan.Beberapa hal yang perlu diingat kembali dalam rangka menganalisis
tumor tulang pada foto rontgen adalah :
- Pada anak-anak tulang panjang dibagi dalam epifisis, metafisis, dan diafisis. Antara
metafisis dan epifisis terdapat lempeng epifisis. Neonatus banyak epifisis tulang
belum mengalami osifikasi sehingga belum dapat dilihat pada foto rontgen.
- Tulang terdiri atas 3 komponen yaitu korteks, spongiosa, dan periost. Korteks dan
spongiosa dapat dilihat pada foto rontgen, tetapi periost tidak. Bila karena suatu
 proses dalam tulang, misalnya radang atau neoplasma, periost mengalami iritasi atau
terangkat, maka periost akan membentuk tulang dibawahnya yang dikenal sebagai
periosteal.
- Gambaran reaksi periosteal bermacam-macan
 Berupa garis-garis yang sejajar dengan korteks disebut lamelar
 Berupa garis-garis yang tegal lurus pada korteks disebut sunray appearance
 Berupa seperti renda, dan sebagainya
Pada osteosarkoma terdapat 3 gambaran radiologi, yaitu

a. Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama. tumor

tumbuh dari ujung metaphisis kearah diaphisis dan sedikit reaksi periosteal dan terjadi
destruksi korteks. Bentuk ini mempunyai batas tak tegas dengan gambaran spikula
dan segitiga codmann (codmann triangle). Pada codmann’s triangle ini biasanya
terjadi kalsifikasi dan pembengkakan
b. Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang.
Gambaran tumor tampak lebih putih dengan batas irreguler. Pada bentuk ini terjadi
kalsifikasi jaringan lunak sehingga densitas meningkat, terdapat pula reaksi periosteal
berupa sunray atau sun burst. Sunray terjadi sebelum metastase tumor, berupa garis-
garis tipis (seperti sinar) yang tegak lurus dengan aksis tulang. Kortek menuju ke
jaringan lunak dan menyebabkan jaringan lunak bengkak. Sunburst merupakan
gambaran seprti ledakan matahari.
c. Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor tulang
1. X ray
Tampak tanda-tanda destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat
sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang
masih dini terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti
garis-garis tegak lurus pada tulang ( sunray appearance ). Dengan membesarnya
tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang
meluas keluar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu pada tepi yang
masih dapat dilihat, berbentuk segitiga dan dikenal sebagai segitiga Codman. Pada
kebanyakan tumor ini terjadi penulangan ( ossifikasi ) dalam jaringan tumor
sehingga gambaran radiologiknya variable bergantung pada banyak sedikitnya
penulangan yang terjadi. Pada stadium dini gambaran tumor ini sukar dibedakan
dengan osteomielitis.
 Pemeriksaan X-ray didapat bermacam-macam gambaran, yaitu daerah
berawan osteolitik yang disertai dengan daerah osteoblastik. Batas endosteal
kurang jelas. Terkadang korteks terbuka dan tumor melebar ke jaringan
sekitarnya, saat itulah terbentuk suatu garis tulang baru, melebar keluar dari
korteks yang disebut efek sunrays. Ketika tumor keluar dari korteksnya terjadi
reaktivasi pembentukan tulang baru yang menyebabkan peningkatan periosteum
(segitiga Codman). Kedua gambaran itu merupakan tanda khas untuk
osteosarcoma.

Reaksi periosteal perpendicular, (a) Menunjukkan reaksi periosteal

terspikulasi atau hair-on-end (panah). (b) Menunjukkan reaksi periosteal
radial atau sunburst (panah). (c) Radiografi anteroosterior pada pasien
dengan osteosarcoma yang menunjukkan reaksi periosteal perpendicular
pada bagian proksimal femur.

Segitiga codman, (a) Menunjukkan peninggian periosteum (panah)

membentul sudut dengan korteks. (b) Radiografi lateral pada pasien
osteosarcoma yang menunjukkan peninggian periosteum yang membentuk
segitiga codman (panah panjang).
 (
1) Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle
(arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak. (2)
Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa
jaringan lunak yang luas (black arrow). (3) Reaksi periosteal ketika tumor
telah menembus kortek, sunburst appearance.
2. CT
Peran CT terutama digunakan dalam membantu biopsi dan pementasan. CT
menambahkan sedikit ke radiografi polos dan MRI dalam penilaian langsung tumor.
Pengecualian untuk aturan ini terutama lesi litik di mana sejumlah kecil bahan mineral
mungkin tidak terlihat pada film biasa dan MRI. CT dapat berguna secara lokal ketika
gambaran foto polos membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks
(contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada
pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-sectional
memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan
lunak sekitarnya daripada foto polos.
CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat
pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada
tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada
tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna untuk menentukan
metastasis pada paru. CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada
osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama
kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras
diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik.
 CT scan, axial view; osteosarcoma of proximal tibia

CT Scan:  Telangiectatic Osteosarcoma of Proximal Tibia

1.MRI
MRI membuktikan alat penting untuk menentukan pementasan dan
penilaian lokal yang akurat untuk reseksi ekstremitas, terutama untuk evaluasi
ekstensi tumor intraoseus dan keterlibatan jaringan lunak. Evaluasi lempeng
pertumbuhan juga penting karena hingga 75-88% tumor metafisis menyeberang
lempeng pertumbuhan ke epifisis.
- T1
a. komponen non-mineralisasi jaringan lunak: intensitas sinyal menengah
b. komponen mineralisasi / diverifikasi: intensitas sinyal rendah
c. edema peritumoral: intensitas sinyal menengah
d. daerah perdarahan yang tersebar akan memiliki sinyal variabel (lihat penuaan
darah pada MRI)
 e. peningkatan: peningkatan komponen padat
- T2
a. komponen non-mineralisasi jaringan lunak: intensitas sinyal tinggi
b. komponen mineralisasi / diverifikasi: intensitas sinyal rendah
c. edema peritumoral: intensitas sinyal tinggi

MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena
kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan
tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan
membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari
tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan
hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian
dari kompartemen. Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang
penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor,
keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah
diketahui sering terjadi daripada yang diperkirakan, dan sulit terlihat dengan gambaran foto
polos.

Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal yang sama
dengan tumor yang terlihat di metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal dari
lempeng pertumbuhan. Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara
anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang sama. Deposit
sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular skip metastase. Pasien dengan
skip metasase lebih sering mempunyai kecenderungan adanya metastase jauh dan interval
survival bebas tumor yang rendah. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan
penentuan otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur neurovascular
dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang
melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan
tumor terlihat menyebar menuju tulang subartikular dan kartilago.