1

RADIOLOGI TUMOR TULANG

dr. Triana Dyah, Sp.Rad, M.Sc

16 Juni 2020
2

“
 Modalitas

1. Foto polos
2. Fluoroskopi
3. Arthrografi Pemeriksaan
radiologik X-Ray
4. Angiografi konvensional
masih memegang
5. CT peranan utama
6. USG
7. MRI
8. Kedokteran nuklir
(skintigrafi)
 Foto polos
🐠 Tersedia luas
🐠 Reproducible
🐠 ‘Inexpensive’
🐠 Modalitas awal dan paling sering digunakan
🐠 Dilakukan dengan 2 view dan 2 sendi
“One view is No view”
🐠 Dapat dilakukan foto dengan proyeksi
tambahan
Pemeriksaan Rontgen Tulang  informasi:
1. Lesi tulang & jaringan lunak sekitarnya
2. Adanya fraktur/ancaman fraktur patologis
3. Asal/Sifat suatu lesi(jinak/ganas)
4. Sebagai guide untuk biopsi
5. Follow Up perjalanan penyakit
6
7

“
 Anatomi
Tipe jaringan tulang:
- Jaringan kompakta :
1. Bagian luar tulang yg paling keras
- Jaringan spongiosa :
2. Jaringan spt spons yg terdapat di dalam tulang
- Jaringan subkondral :
3. Jaringan yg halus yg terdapat pd ujung tulang, yg
dilingkupi oleh kartilago
9
 Struktur tulang

epiphysis (spongy bone)

medullary cavity
• filled with yellow marrow in
metaphysis adults
• lined with endosteum

diaphysis

epiphysis
Anatomi
Diagram memperlihatkan lokasi tumor dan kondisi seperti tumor pada tulang
panjang. ABC= Aneurysmal bone cyst, CB: Chondroblastoma, CS= Chondrosarcoma,
Enchon= Enchondroma, GCT= Giant cell tumor, OM= Osteomyelitis, TB=
Tuberculosis.
Bone Tumors and Tumorlike Conditions, RSNA 2008
 Foto Polos

Litik Litik sklerotik

Batas tegas Batas tak tegas

<30th Usia >30 th

Dia-meta-epiphysis
Tulang panjang, lokasi
Sentral, eksentirik,
axial, corpus vert kortikal

Lain-lain
karakteristik
Soliter ? Reaksi Periosteal
Multipel? Destruksi korteks
15

ECR 2016 / C-1177

Radiologic approach to pediatric lytic bone lesions
• Infections, a common tumor mimic, are seen
in any age group.
• Infection may be well-defined or ill-defined
osteolytic, and even sclerotic.
• EG and infections should be mentioned in the
differential diagnosis of almost any bone
lesion in patients.
• Many sclerotic lesions in patients > 20 years
are healed, previously osteolytic lesions which
have ossified, such as: NOF, EG, SBC, ABC
and chondroblastoma.
 Evaluasi Tumor Tulang pd Foto Polos

🐠 Pendekatan sistematis tumor tulang pd foto polos:

1. Tipe tulang yang terkena
2. Letak lesi di dalam sumbu tulang panjang
3. Ukuran
4. Tampilan reaksi tulang
5. Zona transisional
6. Matriks
7. Gambaran Lap. kortikal
8. Reaksi periosteal
9. Massa jaringan lunak
10.Remodeling tulang / kompilikasi (fraktur)
1. Tipe tulang yang terkena

🐠 Tulang panjang? tulang pipih?

🐠 Corpus vertebra?
2. Letak lesi didalam sumbu tulang panjang

Epifisis, metafisis atau diafisis?

Sentral? Eksentrik? Kortikal? Juxta kortikal?
 22

Predilection of the lesion for specific bone. The tibia

is a common site for osteofibrous dysplasia (A) and
adamantinoma (B).
3. Ukuran lesi dan bentuk lesi

 tumor ganas umumnya pertumbuhan cepat

4. Tampilan reaksi tulang

Pola destruksi tulang.

4. Tampilan reaksi tulang
Lesi osteolisis
🐠 Tipe 1 (geografik)

Lodwick tipe 1a, lubang Lodwick tipe 1b, lubang Lodwick tipe 1c,
berbatas tegas, tepi sklerotik berbatas tegas, tepi tidak lubang berbatas tidak
sklerotik tegas
4. Tampilan reaksi tulang (samb…)
🐠 Tipe II (Mouth eaten)
• Tipe III (permeatif)

Lubang multiple ukuran moderat Lubang kecil multipel, tu/ pd tl.

cenderung menyatu kortikal
 27

Types of the borders of the lesions. Borders of the

lesion determine its growth rate. 1A, sharp sclerotic;
1B, sharp lytic; 1C, ill defined. (Modified from Madewell
JE, Ragsdale BD, Sweet DE. Radiologic and
pathologic analysis of solitary bone lesions. Part I.
Internal margin. Radiol Clin North Am 1981;19:715-
748).
 28

Patterns of bone destruction.

(A) Simple bone cyst is typified by geographic type of bone
destruction. 
(B) Ewing sarcoma exhibits a permeative pattern of bone
destruction.
 (C) Myeloma characteristically shows moth-eaten type of bone
destruction.
5. Zona transisional
🐠Zona transisi antara lesi dg tulang normal yg berdekatan
🐠Zona transisi sempit, batas yang tajam & tegas 
pertumbuhan lambat
🐠Zona Transisi lebar  Pertumbuhan agresif / maligna
 Small zone of
transition
A small zone of transition
results in a sharp, well-
defined border and is a
sign of slow growth.
A sclerotic border
especially indicates poor
biological activity.

Umumnya jinak
Wide zone of transition An ill-defined border
with a broad zone of
transition is a sign of
aggressive growth.
 malignant bone tumors.
There are two tumor-like
lesions which may mimic a
malignancy and have to be
included in the differential
diagnosis:
-Infections
-Eosinophilic
granuloma.
Both of these entities may
have an aggressive growth
pattern.

They may have ill-defined

margins, but cortical
destruction and an aggressive
type of periosteal reaction
may also be seen
6. Matriks

Matriks Matriks
kondroid osteoid
stippled  opasitas
(kiri), padat (kiri),
flocculent cloudlike
(tengah), (tengah), &
& ring and ivory-like
arc (kanan) (kanan)
33

Composition of tumor tissue—

osteoblastic matrix. The matrix of a
typical osteoblastic tumor is
characterized by the presence of fluffy,
cotton-like densities within the
medullary cavity such in this case of
osteosarcoma of the distal femur (A),
by the presence of the wisps of tumor
bone formation, like in this case of
osteosarcoma of the sacrum (B), or by
the presence of a solid sclerotic mass,
like in this case of parosteal
osteosarcoma of the femur (C).
34

Composition of tumor tissue—chondroid

matrix. Both enchondroma (A) and
chondrosarcoma (B) display a typical chondroid matrix.
7. Gambaran lapisan Kortikal

🐠 Lesi agresif  Ruptur / pecahnya lapisan Kortikal

🐠 Lesi tumbuh lambat  korteks menebal
🐠 Balloning  destruksi tulang Kortikal endosteal &
penambahan tulang bagian luar terjadi pd kecepatan yang sama
 - Terjadi karena
osteogenesis reaktif
ketika tumor
mencapai periosteum.
- Penampilannya
8. Reaksi Periosteal tergantung kecepatan
proses abnormal tsb.

Lesi tumbuh lambat  rx periosteal Lesi agresif  rx periosteal

berbentuk lamelar, paralel thd korteks dan berspikula, tegak lurus thd korteks
menebal
 38

Types of periosteal reaction—uninterrupted.

(A) Langerhans cell histiocytosis (open arrows) exhibits
a single lamellar periosteal response
(arrows). (B) Undulated type of periosteal reaction is
seen in the distal radius and ulna, and metacarpals and
phalanges in this patient with hypertrophic pulmonary
osteoarthropathy due to lung carcinoma. (C) Solid
buttress of periosteal reaction (arrows) accompanies
the aneurysmal bone cyst. (D) Solid layer of periosteal
reaction (arrow) is characteristic for cortical osteoid
osteoma.
39

Types of periosteal reaction—interrupted.

(A) Osteosarcoma exhibits characteristic sunburst type
of periosteal reaction. 
(B,C) Ewing sarcoma is accompanied by onionskin type
of periosteal reaction. 
(D) Typical Codman triangle (arrow) in a patient with
osteosarcoma.
40
9. Massa jaringan lunak
Perkembangan ekstra osseus pd tumor
(Terjadi karena perkembangan ekstra osseus pada beberapa tumor,
seperti osteokondroma maupun sarkoma paraosteal, atau berhubungan
dengan tumor tulang)

10. Remodeling / komplikasi (fraktur)

 42

 Soft-tissue mass—primary soft-tissue tumor

versus primary tumor of bone with soft-tissue
extension. Certain radiographic features may help in
the differential diagnosis of these two possibilities.
 43

Soft-tissue mass. (A) Ill-defined soft-tissue mass in a

patient with osteomyelitis of the proximal phalanx of the
great toe. (B) Well-defined soft-tissue mass in a patient
with osteosarcoma of the clavicle.
 Klasifikasi Tumor Tulang :

A. Dari jaringan Skeletal

1. Jaringan tulang:
a. Jinak: bone island, osteoma, osteoid
osteoma, osteoblastoma
b. Ganas : Osteosarkoma, periosteal sarcoma
2. Kartilago :
a. Jinak :Khondroma,Khondroblastoma,
Khondromixoid Fibroma
b. Ganas ( Khondrosarcoma )
3. Jaringan Fibrosa :
a. Jinak : Fibrosa, Brown Tumor
b. Ganas : Fibrosarkoma
4. Giant Cell ( Giant Cell Tumor )
a. Jinak : GCT,ABC {Aneurysma Bone Cyst}
b. Ganas : Giant Cell Tumor Maligna
 Klasifikasi Tumor Tulang :
B. Dari Jaringan Lain Dalam Tulang :
1. Pembuluh Darah :
Hemangioma,Glomus Tumor,Hemangio Sarcoma
2. Saraf :
Neurofibroma,Neuroblastoma, Neurofibrosarcoma
3. Lemak :
Lipoma,Liposarcoma
4. Notokord :
Chordoma
5. Epitel :
Dermoid, Adamantinoma
6. Limfoid/Hemopoetik ;
Limfoma, Leukimia,Plasmositoma,Multipel Mieloma
C. Dari Sendi  Sinovioma

D. Tidak Diketahui :
a. Jinak : Solitary Bone Cyst
b. Ganas : Ewing Tumor
 Tumor Jinak :
1. Bone Island (Enostosis)
Ro :
- Soliter/ Multipel
-Terletak di medulla ( selalu )
- Densitas Homogen
- Tepi dapat Irreguler  Terjadi
Spikula ke cavum Meduller

Plain film radiograph of the hip. The right iliac bone
demonstrates a bone island with "thorny" radiations
that merge with the surrounding trabeculae.
Plain-film radiograph of a bone island. Bone
islands typically appear as sclerotic, round-to-
ovoid intramedullary foci. The long axis of the
bone island is aligned parallel to the long axis of
the bone.
2. Osteoma :
Ro :
- Terbanyak di kepala, sinus paranasalis
- Ukuran ± 2.5 cm
- Densitas tinggi, tegas, tepi rata & homogen
OSTEOMA

Tampak penebalan
os occipitalis
dengan batas
tegas , tepi licin,
lobulated.
 3. Osteoid Osteoma
🐠 Pria : Wanita = 3 : 1
🐠 Dekade 2 / 3
🐠 Predileksi :
Diafisis Tulang Panjang (50% Femur Bagian
Proksimal) ,Tibia
Ro :- Area Radiolusen Oval/Bulat  Tepi Sklerotik
- Densitas Tinggi
- Diameter tidak lebih dari 2 cm.
OSTEOID OSTEOMA

Tampak lesi litik, bulat, kecil,

batas tegas yang dikelilingi
sklerotik yang luas ( atau
sebaliknya ).
Benign osteoblastoma (Giant osteoid osteoma)
 4. Osteochondroma
• Pertumbuhan keluar dari tulang berasal dari cortex
metafisis tulang panjang
• Menjauhi sendi
• Lokasi : tulang panjang (terutama femur distal, tibia proximal, humerus),
pelvis, scapula, vertebra
Ro :
🐠 Regio metafisis
🐠 Penonjolan kortex dan medulla yang dibungkus dengan cartilago cap
sehingga membentuk gambaran cauli flower.
🐠 Penonjolan ini tumbuh menjauhi epiphysis
🐠 Tipe : pedunculated dan sessile
🐠 Cartilage cap: tipis atau tebal (rings and arcs calcification)
Giant CellTumor(Osteoclastoma)

🐠 Usia 20 – 40 thn
🐠 Amat jarang terjadi sebelum maturitas tulang
🐠 Lesi soliter
🐠 Predileksi :
🐬 Lutut (femur distal dan tibia proximal), ujung distal radius,
kadang-kadang pada sacrum, pelvis & vertebra.
🐬 Lokasi : epifisis, dapat meluas ke metafisis
Ro:
- Lesi osteolitik, tepi tegas (dengan rim
sklerotik/tidak)
- Eksentrik
- Zona transisi sempit
- Dapat multilokular  soap bubble apperance
- Penipisan Cortex
- Reaksi periosteal : 10-30%
- Dapat terjadi fraktur patologis
Ro :
 Lesi litik/radiolusen, khas terletak
tepat pada cortex dibawah sendi
 Letak eksentris pada ujung
tulang panjang
 Tepi jelas, atau sklerotik
dapat : batas lesi tidak tegas,
reaksi tulang negatif
 Cortex menipis dan ekspansi
 Gambaran khas : trabekulasi,
dan multilokular berbentuk “Soap
Bubble App”→40% kasus
 Simple bone cyst

🐠 Unicameral bone cyst

🐠 Kista tulang sejati berisi cairan jernih atau
kemerahan
🐠 Lokasi : metafisis (os humerus, femur)
🐠 Klinis :
🐬 Anak-anak dan dewasa muda
🐬 Biasanya tidak ada keluhan (kec. Fraktur
patologis)
🐠 Etiologi :
🐬 Belum jelas
🐬 Dianggap anomali perkembangan vena
 Simple bone cyst

Ro :
🐬 Lesi litik ekspansil, batas tegas,
🐬 Tepi sklerotik tipis
🐬 Fragmen kortex dapat terdeviasi ke bagian kista 
fallen fragment sign
unicameral bone cyst a lucency within the proximal diaphysis with slight
with pathological fracture expansion and a fracture. Lying medially within the cyst
is a fragment of cortex
Aneurysmal Bone Cyst
 Etiologi tidak diketahui,
 dianggap akibat malformasi arteriovenous lokal?
 Kadang2 terjadi sesudah fraktur
 Umumnya pd anak dan dewasa muda (<20thn)
 Predileksi pada metafisis tulang panjang
Pada vertebra  umur 10-20 thn, terutama pada
arcus neuralis, jarang pada corpus, kebanyakan
beberapa vertebra kena.
Ro :
🐠 Lesi osteolitik ekspansil, batas
tegas
🐠 Tepi sklerotik tipis
🐠 Lesi besar : dapat dengan septasi
(+).
🐠 CT scan : fluid fluid level
 ANEURYSM BONE CYST

🐠 Ephypise belum menutup.

🐠 Lesi litik expansile batas tegas di methaphise, zona transisi
sempit, yang menipiskan korteks dan mengangkat periosteum,
dengan septasi yang tipis, tanpa matrix kalsifikasi didalamnya.
🐠 Pada CT dan MRI tampak fluid-fluid level.
Tumor ganas
1. Osteosarcoma
menurut letak (sentral,perifer)
menurut lesi (osteolitik,osteosklerotik,
campuran)
Pria > wanita
Ro :
🐠 Predileksi : distal femur, jarang tibia, sternum,
costa, kepala
🐠 Letak lesi : metafise / diafise
🐠 50% sklerotik, dapat osteolitik, campuran (tepi
tidak teratur)
🐠 Reaksi periosteal  gambaran “sunburst”/”Sun
Ray”
🐠 Khas lain : destruksi cortex & invasi ke jaringan
lunak
🐠 Soft tissue swelling
🐠 Codman Triangle
 OSTEOSARCOMA

Tampak lesi sklerotik di metafisis os femur sin distalis, letak eksentrik,

bentuk moth eaten, batas tak tegas, zona transisi luas. Tampak matriks
osteoid intra lesi. Tampak periosteal reaction bentuk sun ray appearance
dan codmann triangle.
 75

Codman triangle is a type of periosteal reaction seen

with aggressive bone lesions, in this case an
osteosarcoma
77
2. Fibrosarcoma
5 % tumor skeletal

Low grade pain  ± 1 thn

Sering di medulla

Metafise

80% sekitar lutut

Ro :
🐠 Khas osteolitik

🐠 Di medulla (khas area radiolusen irreguler)

🐠 Ekspansi cortex

🐠 Soft tissue swelling (ok perluasan jaringan

lunak)
🐠 Tidak ada/ jarang ada reaksi periosteal
Periosteal fibrosarcoma of forearm involving the
ulna
3. Khondrosarcoma
Umur : 30 –70 thn
Predileksi : Pelvis, costa, proximal femur
Ro :
🐬 Destruksi korteks lokal, batas tidak tegas
🐬 Batas jaringan sehat & lesi tidak dapat dibedakan
🐬 Sentral tumor  kalsifikasi tidak teratur
🐬 Erosi endosteal, scalloping
🐬 “pop-corn” appearance
🐬 Reaksi Periosteal  Lamellar
 CHONDROSARCOMA

Soft tissue mass + Lesi litik mouth eaten/permeative ,

batas tak tegas, zona transisi luas, di central
methaphyse dengan matix chondroid bentuk ring n
arc disertai endsteal scalloping
Chondrosarkoma
4. Ewing Tumor
Asal dari medula
Umur 5 – 20 thn
Predileksi : tulang2 panjang
Ro :
🐬 Reaksi periosteal berlapis-lapis (Onion Skin
Appearance)
🐬 Segitiga Codman
🐬 Sklerotik kadang2 & sebagai garis longitudinal
🐬 Destruksi tulang
🐬 Soft tissue swelling
 Tinjauan Pustaka Lanj…..
Ewing sarcoma radius
Ewing sarcoma yang
melibatkan diafisis
radius dextra pada
anak umur 14 tahun.
Foto polos antebrachii
dextra; tampak lesi
permeatif di korteks
radius sisi ulnar.
Perhatikan juga adanya
Codman triangle yang
menggambarkan tipe
reaksi periosteal yang
agresif (tanda panah).11
Ewing’s tumor
EWING’S SARCOMA

Lesi litic permeative, batas

tak tegas dengan zona
transisi luas di central
diaphise disertai soft tissue
mass dan periosteal
reaksion bentuk lamellar
(onion type)
MM (Multiple Mieloma)

Tumor primer ganas sumsum tulang

Ro :
 Osteoporosis  cortex menipis
 Osteolitik
 Punch out lesion  multiple, bulat, tegas, intak,
ukuran bervariasi
 Tepi dlm kortex  scalloping
 Kadang2 lesi ekspansif , gambaran “soap
bubble” DD : metastasis
- Sinonim: plasma cell myeloma, plasma cell dyscrasia, plasma
cell neoplasm, extraosseus plasmacytoma
- Keganasan hematologi dan keganasan primer skeletal dengan
proliferasi sel plasma dari sel B limfosit & peningkatan Ig
monoklonal (protein M)
Metastasis
Biasanya multipel (<10% solitair)
Gambaran lesi:
🐠 Dapat osteolitik, osteoblastik
🐠 Batas tidak tegas
🐠 Tepi irreguler & kadang2 tepi sklerotik
 Metastasis

🐠 Jauh lebih sering daripada tumor tulang

primer
🐠 80% berasal dari 5 lokasi primer:
🐬 Pulmo, Mammae, Prostat, Ren, Thyroid
🐠 Predisposisi metastase urutan terbanyak :
 vertebra
 costa , sternum
 cranium & pelvis
 tulang2 lain
 Osteolytic metastatic lesion

Multiple osteoblastic metastases to the

pelvis and lumbar vertebral bodies from
carcinoma of the prostate.
98
 103

Terimakasih