WAKTU PENYEMBUHAN TULANG

1. Dewasa muda
 Tulang penyangga  14-16 minggu
 Tulang tidak penyangga  8-12 minggu
2. Anak-anak (1-12 tahun)
 ½ dewasa muda
3. Bayi
 ½ anak-anak
4. Orang tua
 1½ dewasa muda
CARA BACA FOTO X-RAY TULANG
A : Alligment  diskontinuitas dimana?
B : Bone  terdapat garis fracture?
C : Cartilago  tampak growth plate?
D : Diskus  khusus pada vertebrae, menyempit atau tidak?
S : Soft tissue  swelling/ tidak?
SYARAT FOTO RADIOLOGI
 2 arah (AP & l)
 2 waktu yang berbeda (saat setelah trauma dan 10 hari setelah
trauma)
 2 sendi (sendi proksimal dan distal dari fracture harus terlihat
pada film
 2 ektremitas (sebagai pembanding, bila garis fracture meragukan,
terutama pada anak-anak)
 OSTEOMIELITIS AKUT HEMATOGEN
Batasan
Osteomielitis akut hematogen ialah infeksi akut pada tulang (metaphysic)
dengan kuman penyebab 90% adalah Staphylococcus, pada bayi sering oleh
kuman Streptococcus dimana “portal of entry” sering melalui furunkel atau
infeksi pada saluran napas bagian atas
Patofisiologi
Osteomielitis hematogen adalah penyakit primer pada tulang yang sedang
dalam pertumbuhan oleh karena itu sangat sering menyerang anak-anak.
Laki-laki lebih sering disbanding wanita (3:1) dan sering menyerang tulang-
tulang panjang, misalnya : femur, tibia, humerus, radius, ulna. Tempat yang
sering terkena adalah daerah metafisis tulang panjang.
Metafisis sering terkena oleh karena :
- Daerah dengan sel-sel muda
- Kaya pembuluh darah
- Bila kena trauma sering hematoma
- Aliran darah lambat
Ke-4 faktor inilah yang menyebabkan daerah metafisis merupakan tempat
pertama yang paling sering terkena keradangan akut pada tulang
Gejala klinis
Ada 3 stadum, yaitu :
a. Stadium supurasi
b. Stadium nekrosis tulang
c. Stadium pembentukan tulang baru
Sebelum era antibiotika, 25% penderita osteomielitis meninggal oleh karena
seprisemia dan dengan adanya antibiotika angka kematian menurun tetapi
osteomielitis kronis semakin bertambah
Diagnosis
Diagnose sering didahului dengan anamnesa dimana 50% biasanya ada
trauma atau kelainan-kelainan yang mendahuluinya misalnya infeksi saluran
napas
Gejala umum :
Panas badan, malaise, nausea, anoreksia dan anak tampak sakit
Gejala local :
- Nyeri konstan dan hebat pada salah satu tulang panjang
- Bengkak dan kemerahan
 - Nyeri tekan dan ada “pseudoparalyse”
Diagnose dini osteomielitis akut hematogen berdasarkan pada diagnosis
klinis saja oleh karena kelainan radiologis tidak akan tampak pada minggu
pertama. Kelainan radiologis berupa “rarefaction”&”periostal reaction” baru
tampak pada hari ke7-10
Kelainan laboratories yang mendukung berupa :
- Leukositosis
- LED meningkat
- Kultur darah 50% positif
Penatalaksanaan
Osteomielitis akut hematogen adalah keadaan yang serius dan diagnosis
harus cepat dan sedini mungkin oleh karena pengobatan sedini mungkin akan
sangat mempengaruhi prognosa/ penyembuhan penyakitnya. Begitu
diagnosis ditegakkan (hanya berdasar diagnose klinis), pengobatan secara
sistemik harus segera diberikan
1. Tirah baring, analgesic
2. Supportive therapy  pemberian cairan intravena, transfuse bila
diperlukan
3. Imobilisasi : untuk mengurangi rasa nyeri atau mencegah kontraktur
4. Pemberian AB secara parenteral (2 minggu pertama) baru dilanjutkan
peroral.
AB pilihan pertama adalah gol. Kloksasilin. Bila hasil kultur ada,
antibiotika diganti sesuai “sensitive test”
5. Setelah 24 jam dengan terapi yang adekuat seperti diatas, tetapi tidak
ada penurunan gejala sistemik/ local, segera dikerjakan “drilling”
atau membuka perios untuk dekompresi
6. AB diberikan minimal 4 minggu, dihentikan bila LED normal pada
pemeriksaan 2x selang 1 minggu
Komplikasi
1. Dini
- Mati oleh karena septisemia
- Abses ditempat lain oleh karena penyebaran
2. Lanjut
- Osteomielitis kronis
- Kontraktur sendi
- Gangguan pertumbuhan
 OSTEOMIELITIS KRONIS
Pengobatan tidak adekuat pada keadaan akut akan menyebabkan penyulit/
peradangan menahun tulang (osteomielitis kronis) atau juga oleh karena
diagnosis yang lambat
Gejala klinis
Gejala umum tidak menonjol seperti pada periode akut, kecuali pada
keadaan “flare up” (eksaserbasi akut)
Gejala local
Nyeri, bengkak “draining sinus”, kontraktur sendi dan lain-lain
Gambaran radiologis
- Skwester (tulang mati)
- “clove”
- Involukrum
Laboratoris
- LED meningkat
- Anemia
Pengobatan
Pengobatan pada osteomielitis kronis sangat sulit oleh karena sangat
jarang kita bisa melakukan terapi infeksi secara tuntas.
AB diberikan secara sistematik dan local. Semua abses, skwester diambil
dengan cara “guttering”
Kadang-kadang operasi rekonstruksi diperlukan misalnya
- Bone graft
- Tandur alih kulit “skin graft”
Amputasi juga dikerjakan bila keadaan sangat membahayakan jiwa
 ARTRITIS SEPTIK AKUT
Bila kuman piogenik menyerang sendi synovial akan terjadi arthritis septic
yang bisa menimbulkan kerusakan sendi.
8-10 hari  akut (mengacu pd fase inflamasi), lebih dari itu kronis
Sendi yang paling sering terkena adalah
- Sendi panggul
- Sendi siku
Ini disebabkan oleh karena bagian metafisisna berada dalam sendi, sehingga
bila terdapat infeksi dan menyebar keluar, kuman secara direk akan masuk
sendi dan menimbulkan astritis septic
Etiologi
Penyebaran langsung kesendi oleh kuman-kuman Staphylococcus
Kuman-kuman lain yang jarang :
- Streptococcus
- H. Influenza
- Gonococcus
Gejala klinis dan dx :
Gejala umum
- Panas
- Anoreksia
- Nausea
Gejala local
- Pembengkakan sendi
- Merah
- Nyeri pada sendi baik spontan maupun pergerakan
Laboratorium
- LED meningkat
- Leukosistosis
- Pengecatan dak lutur darah dari cairan sinovial
Radiologis
- Pelebaran “joint spaces”
- Subluksasi/ luksasi
- Distruksi sendi pada keadaan lanjut
Pengobatan
- Drainase (arthrotomi)
a. Tertutup
  Aspirasi dan ini hanya dilakukan pada keadaan akut (dengan
dicblos selang dalam sendi genu dari sisi lateral sedikit
infrapatelar diatas dari capur fibula 45 derajat kearah inferior
 Hanya sbg screening
Jika ada pus  dilakukan open
Supurasi (-), eksudat (-)
b. Terbuka
Debridement dan drainage
 Di open dilakukan irigasi untuk emngeluarkan cairan eksudat
dari intrartikuler, kemudian dipasag draine
- AB sistemik/ lokal
Komplikasi
a. Dini
- Septic
- Distruksi tulang rawan sendi
- Dislokasi
- Nekrosis epifise
b. Late
- Degeneratif joint
- Dislokasi permanen
- Fibrous ankylosing
- Bone ankylosing
 FRAKTUR
Untuk melihat gambaran fracture pada X-Raya adalah dengan menemukan
adanya garis fracture, yakni ditemukannya gambaran radiolusen diantara
radioopaq yang irregular
Definisi :
Diskontinuitas jaringan tulang dengan didapatkan garis fraktur
Kategori fraktur
1. Menurut lokasi garis fracture
a. Lokasi anatomi
-Proksimal
-Distal
-1/3 tengah
-Shaft
-Supracondylar
-Subtrochanter
b. Arah garis fracture
-Transverse
-Oblique
-Spiral
c. Jumlah garis fracture
-Simple
-Segmental
-Butterfly
-Komunitif
d. Extensi garis fracture
-Komplit
-Inkomplit
-Greenstick
2. Menurut hubungan dengan dunia luar
a. Fracture tertutup/ Closed Fracture
b. Fracture terbuka/ Open Fracture
3. Menurut posisi/ hubungan antar fragmen
a. Fracture angulasi-rotasi
b. Fracture kontraksium
c. Fracture distraksium
4. Menurut kekerasan ruda paksa
a. Normal/ keras  Traumatic fracture
b. Abnormal/ tidak keras  Patologis fracture
c. Repeated loading/ terus-menerus  Stress fracture
5. Menurut MOI
a. Direk trauma
I : Tendensan/ pukulan
II : Terlindas/ terjepit
III : sun shot?
b. Indirek trauma
-Traksi
-Kompresi
-Angulasi
-Rotasi
DIAGNOSIS FRAKTURE
1. Anamnesis
MOI
2. Pemeriksaan Klinis
- Status General
KU
Kesadaran
TTV
- Status Lokalis
a. LOOK
Luka/ Vulnus (bentuk, UK, sifat)
Deformitas
Shortening
Edema
Hyperemia
Bleeding
b. FEEL
Krepitasi
False movement (pemeriksa yg menggerakan)
Nyeri tekan
Massa+/-
c. MOVEMENT
ROM terbatas/ normal? (atas dan bawah digerakkan pemeriksa
memeriksa scra general)
Gerak sendi aktif/ pasif
Kekuatan otot
False movement (angulasi, rotasi)
3. Assessment
 Panjang extremitas (D & S)
 Gerakan sendi (sudutnya)
 Ukuran luka
 Lingkaran estremitas (D &S)
Cara mengukur panjang kaki
a. TRUE LENGTH
SIAS (diberi tanda dan melewati apek dari patella) s.d Malleolus
medial
 (syarat SIAS 1 level dan kedua kaki simetris)
Kapan terjadi TRUE LENGTH tdk sama dan LLD ?
 Unstable pelvis
 Skoliosis
b. APPARENT LENGTH
Xiphoid s.d Malleolus medialis
(syarat 2 kaki simetris)
c. ANATOMICAL LENGTH
Trochanter mayor s.d Condylus lateral femur + Condylus medial tibia
ke malleolus medial
4. Pemerikaan Penunjang
- Radiologi
Plain foto
CTSCAN
MRI
Syarat pemeriksaan :
 Terlihat 2 sendi
 Minimal 2 arah
 Bila perlu :
2 kali/ waktu  pada anak-anak
2 sisi  pada anak-anak
Alasan :
2 waktu  untuk memastikan fracture/ bukan/ pada anak2
terdapat growth plate jika foto kedua muncul callus berarti
fracture, jika tidak maka hanya terjadi soft tissue injury
 2 sisi  membandingkan sisi kontralateral (growth plate/garis
pertumbuhan)
5. Laboratorium
 Hb  internal bleeding
 Golongan darah
6. Pemeriksaan khusus
Perspirasi test, muscle chat, EMG Bone Scintiografi
7. Tatalaksana
Selalu menggunakan prinsip :
A. REPOSISI
 Menarik tulang & melawan MOI
 Dilakukan pada Closen & Open Fracture
 Tujuan : untuk mengembalikan posisi seanatomis mungkin
 Metode
a. Open
b. Close
-Direk  Non Femur
Langsung ditarik kemudian dipasang Gips
-Indirek  Femur
1.Skin Traksi (1/5 BB)  max 25 kg
Jika lebih dapat menyebabkan maserasi
2.Skeletal Traksi (1/7 BB)
 Foto 1x24 jam  foto bagus  pertahankan s.d clinical
union tanda fracture (-)  sampai terbentuk jembatan
callus  baru pasang gips sampai fase konsolidasi (hard
callus) 1 bulan-2 bulan (4-6 minggu)
B. IMOBILISASI
 Mempertahankan hasil reposisi sampai penyembuhan tulang
 Tujuan Imobilisasi :
-mengurangi nyeri
-menghindari kerusakan jaringan sekitar
-mengurangi perdarahan
-transportasi
Mencegah fat emboli
 Melalui 2 sendi (atas dan bawah fracture)
External Fiksasi
Splinting/ Spalle braching
Casting/ circular cast
Mitella/ coller & cuff
Internal Fiksasi
-Intramedula nail/ wireing
-Extramedula plate/ pinning
 Macam-macam Imobilisasi yang sering digunakan
-Cervical  Minerva
-Vertebrae  Body Jacket
-Clavicula  Ransel Verban (berbentuk figure of eight)
-Humerus  U-Slap
Acceptable U-Slap “tidak ada rotasi, angulasi <15o)
-Antebrachii  Long Arm cast
-Fraktur Colles  Below Elbow cast
-Manus  Forslap
-Femur  Hemisplica
-Chruris  Long leg cast
-Pedis/ ankle  Below knee cast
Indikasi ORIF
1. Open fracture
2. Fracture multiple
3. Fraktur komunitif
 4. Fracture dengan komplikasi
5. Fracture dengan cedera kepala
6. Fracture intraarticuler
Indikasi NON ORIF
1. Close fracture
2. Simple fracture
3. Single fracture
4. Fracture tanpa komplikasi
5. Fracture extraarticuler
C. REHABILITASI
 Latihan otot secara :
a. Isotonic
Gerakan otot tanpa gerakan sendi
b. Isometric
Gerakan sendi (+)
 Latihan gerakan sendi :
 Latihan berdiri dan berjalan
8. Komplikasi Fracture
a. Early
 Compartement syndrome
Merupakan tekanan meningkat pada ruang kompartemen diantara
osteofasia (vascular, saraf)
Tanda khas 5 P
1. Pain (nyeri/ sakit)
2. Pallor (pucat)
3. Pulsness (pulse -)
4. Parastesi
5. Paralisis
Tx : Decompresi dengan Fasciotomy (release fasianya)
 Fat emboli
b. Late
 Delayed union
 Mal union
 Non union
 Atrofi otot/ tulang
 Kaku sendi/ kontraktur
 Decubitus
 Infeksi (open fracture)
 FRAKTUR PADA ANAK
1. TORUS
Garis fracture pada 1 kortex tanpa pembentukan tulang
2. PLASTIC DEFORMITY
Tulang bengkok tapi tidak ditemukan garis fracture
3. GREENSTICK FRACTURE
1 kortex ditemukan garis fracture + dengan satu sisi bengkok
4. EPIPHYSIOLISIS FRACTURE (SALTER HARIS)
a. Salter Haris I
Garis fracture sepanjang physis akibat traksi
b. Salter Haris II
c. Garis fracture pada metaphysic kemudian berjalan sepanjang
physis
d. Salter Haris III
Dari ephypisis (intraartikuler) kemudian berjalan sepanjang
physis
e. Salter Haris IV
Dari metaphysic menyeberang physis menuju ephyphysis
f. Salter Haris V
Garis fracture sepanjang physis akibat gaya kompresi
 Komplikasi : “terjadi growth arrest (berhenti tumbuh)
 TEKOP DEBRIDEMENT
Tujuan debridement
 Drainage  H202 + PZ untuk irigasi
 Nekrotomi  memotong jaringan nekrotik
 Reservasi  melindungi dan memertahankan jaringan yang
penting
1. Scrubbing & Cleaning dengan antiseptic
Air matang yang bersih, cukur rambut
2. Desinfeksi dengan desinfektan
3. Persempit lapangan operasi
4. Insisi 1 mm dari tepi luka
-Necrotomi & timing  angkat jaringan mati & kotoran dan ratakan
tepi luka
-Jaringan saraf rusak  potong dan speed mesh
-Jaringan vaskuler  diligasi/ couter. Jika pembuluh darah besar di
klem, vaskuloraphy
5. Washing & Irigasi dengan H202 dan PZ 2-10 liter
6. Reuksi & Imobilisasi (stabilisasi)
7. Suturing
8. Dressing
9. Hecting  simple interrupted
Ciri-ciri jaringan yang Viable (4C)
1. Colour  merah segar
2. Consistensi  padat kenyal, tidak fiting/ lembek
3. Capacity of blood  berdarah
4. Contractility  kemampuan kontraksi
 FRAKTUR CLAVICULA
Klasifikasi :
Class I : Fr. Clavicula 1/3 tengah
Class II : Fr. Clavicula 1/3 lateral
 Tipe I : displaced minimal
 Tipe II : displaced karena fracture bagian medial ke lig.
Coracoclavicular
-II A : Coracoclavicular lig. Intake
-II B : Conoid robek/ conoid & trapezoid robek
 Tipe III : intraartikuler (AC Joint)
 Tipe IV : ligament utuh, displaced fragmen proximal
 Tipe V : Comminuted fracture
Class III : Fr. Clavicula 1/3 medial
 Tipe I : minimal displace
 Tipe II : displaced
 Tipe III : intraartikuler
 Tipe IV : ephypisial …..
 Tipe V : comunutif
AC Disruption :
1. Hanya sprain clavicula & c.c lig, displacement (-)
2. Rupture lig AC, sprain li CC, displacement (+) < 2 mm
3. Rupture AC & DC, displacement > 2 mm
4. Displacement anterior
5. Displacement superior
6. Displacement inferior
Therapy untuk 1-2  Straping plester (melintang melewati
acromioclavicular), ICS 4 sampai dengan clavicula
Theraphy untuk 3-6  Tx Konservatif (-), Tx Definitif ORIF (+)
Cari false movement clavicula
1. Di angulasikan
2. Di rotasikan
Therapy definitive konservatif fr. Clavicula
 Ransel verban/ figure of eight (untuk yg 1/3 tengah atau yg
1/3 medial)
Indikasi Operasi :
1. Open fracture
 2. Fracture 1/3 lateral
3. Fracture segmental
4. Tenting
5. A.C disjunction (3-6)
Komplikasi Fr. Clavicula :
1. Pneumothoraks, hemathotoraks
2. Rupture A. subclavi
3. Lesi plexus brachialis
4. Malunion, delayed union, non-union
 FRAKTUR ANTEBRACHII
Proximal
1. Fracture caput radii
2. Fracture collum radii
3. Fracture proc. coronoideus
4. Fracture olecranon
5. Fracture antebrachii 1/3 proximal
 Harus diistirahatkan m.supinator (relax)
 Posisi pemasangan bidai PRONASI
Tengah
1. Fracture 1/3 tengah radius
2. Fracture 1/3 tengah ulna
 Posisi tangan 900 MID POSITION
Karena
a. Posisi sejajar, extensor dan flexor balance
b. Posisi palmar-dorsal seimbang
c. Posisi m. supinator & m. pronator quadrates relax
Distal
1. Fracture colles
Fracture radius 1/3 distal displacement kea rah dorsal/ kearah radier
Komplikasi :
 Lesi A, N radialis
 Lesi N. medianus  sudeck atrophy (atropi otot-otot thenar)
2. Fracture smith
Fracture radius 1/3 distal displacement kea rah anterior/ volar
3. Fracture galeazi
Fracture radius distal + dislokasi ulna distal
4. Fracture montegia
Fracture ulna + dislokasi capur radius
Berdasarkan dislok caput radius (BADO)
I : Dislokasi Capur radius ke anterior
II : Dislokasi Capur radius ke posterior
III : Dislokasi Capur radius ke lateral
IV : Dislokasi + Fracture Radius  Fracture ke dua tulang +
dislokasi
5. Fracture barthon
6. Distal intraartikuler
7. Fracture proc. Styloideus radius
 Posisikan SUPINASI
 Untuk istirahatkan m. pronator quadrates
 FRAKTUR HUMERUS
Proksimal
- Caput Humerus
Pada Fr. ini paling mudah untuk cek AVN
- Collum Humerus
Yang non diplaced
a. Konservatif  imobilisasi  U-slab
b. Operatif
Komplikasi sering :
 N. Axillaris, A. Brachialis, Truncus cervical  plex. Brachialis
Plexus Brachiallis :
- N. Axillaris  bersifat sensorik
Lesi N. Axillaris, parese/ hypoestesi BACHT Area  inervasi m.
deltoideus
- N. Medianus  innervasi otot-otot flexor
- N. Radialis  innervasi otot-otot extensor
- N. Ulnaris
Tengah
- Fracture 1/3 tengah humerus
Komplikasi sering :
 N. Radialis
N. Radialis berjalan menyilang melintasi humerus 1/3 tengah
(melekat dengan Os. Humeri)  DROP HAND/ WRIST DROP
Lesi N. Radialis
a. Upper level (diatas elbow)
-tidak bisa ekstensi wrist
-tidak bisa dorsofleksi
b. Lower level (dibawah elbow)
-tidak bisa ekstensi tendon m. policis longus (thumb/ Ibu jari)
Distal
1. Fracture supracondyler
2. Fracture intercondyler
3. Fracture medialis (diatas Os.Ulnar) dan lateralis (diatas Os. Radialis)
Komplikasi : Lesi N. Medianus (otot-otot flexor)
Grade Fracture Supracondyler (GARTLAND)
I : Displaced (-) : kedua kortex intact
Tx : Collar & Cuff
II : Displaced (+) : satu sisi cortex
Tx : Percutaneus pinning
III : Displaced (+) : kedua kortex TIDAK intak
Tx : ORIF
Komplikasi paling sering :
 VOLKMANN ISCHEMIC
Compartement syndrome > 6 jam
Komplikasi lanjut :
a. Neuropraxia  reversible
b. Axonomiesis  reversible
c. Neuromiesis  irreversible