Fraktur Dengan Malunion Ayu Arifitria Dewi, Munawir Mulfa, Sulfadli Anggunawan Prof.Dr.dr.Bahtiar Murtala, Sp.

Rad (K)

I. KASUS Nama Pasien / Umur No. Rekam Medik Alamat Perawatan Bagian : Anggi Rezky Amalia / 8 tahun : 631603 : Jl. Jend. Sudirman, Nayamuk, Sorong : Lontara 2 Rawat Inap Bedah- Trauma RS. Wahidin Tanggal Kunjungan 1.1 Anamnesis : Keluhan Utama : Paha kanan tidak bisa digerakkan. Sudirohusodo

: 5 Oktober 2013

Riwayat Penyakit Sekarang : Dialami sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, pada saat itu pasien berjalan di pinggir jalan raya, dan ditabrak motor dari arah belakang. Pasien segera dibawa ke rumah sakit daerah Jeneponto dan dirujuk ke rumah sakit Labuang Baji dan terakhir dirujuk ke rumah sakit Wahidin Sudirohusodo.

1.2 Pemeriksaan fisis Keadaan \umum : Sakit sedang, gizi cukup Kesadaran Tanda Vital : Kompos mentis (GCS 15) :

Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan

: 120/80 mmHg : 88 x/menit : 36,5oC : 20 x/menit

Status Generalis : Mata :Anemia (-), ikterus (-), perdarahan subkonjungtiva (-) THT :Tonsil T1-T1hiperemis (-), faring hiperemis (-), lidah kotor (-), sianosis (-), perdarahan gusi (+) Leher : DVS R-2 cm H2O, Pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)

Thorax ronchi- - wheezing --

:Simetris, suara nafas vesikuler,

-Vocal Fremitus : dbn Cor : BJ I/II murni, reguler, bising (-) Abdomen :Peristaltik (+) kesan normal, Hepar dan lien tidak teraba, distended (-). Ekstremitas :

Regio Shoulder Dextra I : tampak deformitas (+), hematom (-), atrofi (+) P : Nyeri tekan (-)

ROM : gerak aktif dan pasifpada shoulder joint tidak baik NVD : sensibilitas hipestesi pada C4,C5,C6,C7,T1 Lain-lain Laboratorium Jenis Pemerikaan WBC DARAH RUTIN RBC HGB HCT PLT SGOT SGPT Ureum Kreatinin 1.3 Radiologi Foto Thorax PA Corakan bronchovasculer dalam batas normal Tidak tampak proses spesifik pada kedua lapangan paru Cor :CTI dalam batas normal. Aorta normal Kedua sinus dan diafragma baik Tulang-tulang intak Kesan : Tidak tampak kelainanradiologik pada foto thorax ini Kesan : Tidak tampak kelainan radiologik pada foto shoulder ini Hasil 5.5 x103/Ul 5,40x106/Ul 13.0 g/dL 46,0 % 129x 10 /Ul 17 U/L 19 U/L 22 mg/dl 0,7 mg/dl
3

: -.

Nilai Rujukan 4 - 10 x 103/uL 4.506.50 x 106/uL 13 - 17 g/dL 40 54% 129x 103/uL <38U/L <41U/L 10-50mg/dl 1,3mg/dl

Foto Antebrachii dextra AP/Lateral Alignment sendi pembentuk antebrachii baik, tidak tampak dislokasi

Tampak fraktur lama malunion 1/3 distal os radius et ulna dextra dengan fragmen distal displace ke arah mediocranial dan shortening 3 cm

Tidak tampak tanda-tanda osteomyelitis Mineralisasi tulang berkurang (disuse osteoporosis) Celah sendi yang tervisualisasi baik Jaringan lunak disekitar antebrachii dextra kesan swelling

Kesan : Fraktur malunion 1/3 distal antebrachii dextra 1.5 Diagnosis Fraktur malunion antebrachii dextra

II. Diskusi 2.1 Pendahuluan Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna dapat berupa trauma tidak langsung misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah.1 Akibat trauma pada tulang bergantung pada jenis trauma, kekuatan dan arahnya.Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka. Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi.1

A.

Definisi Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang

rawan epifisis baik yang bersifat total atau parsial.2 B. Mekanisme Fraktur Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir (shearing).2 Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar dan tarikan.2 Trauma bisa bersifat : Trauma langsung

Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan Trauma tidak langsung

Disebut trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada clavicula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.3 Tekanan pada tulang berupa : - Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik

- Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal - Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi atau fraktur dislokasi. - Kompresi vertical dapat menyebabkan fraktur komunitif atau memecah misalnya pada badan vertebra, talus atau fraktur buckle pada anak-anak - Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z - Fraktur oleh karena remuk - Trauma karena Tarikan pada ligamen atau tendo akan menarik sebagian tulang.2,4 C. Klasifikasi Fraktur Klasifikasi berdasarkan etiologis : 1. Fraktur Traumatik Terjadi karena trauma yang tiba-tiba 2. Fraktur Patologis Terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang misalnya tumor tulang primer atau sekunder, myeloma multipel, kista tulang, osteomielitis, dan sebagainya.Trauma ringan saja sudah dapat

menimbulkan fraktur. 3. Fraktur Stress Terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu, misalnya fraktur march metatarsal, fraktur tibia pada penari balet, fraktur fibula pada pelari jarak jauh dan sebagainya.5

Klasifikasi berdasarkan klinis : 1. Fraktur Tertutup (Simple Fracture) Fraktur tertutup adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar. 2. Fraktur Terbuka (Compound fracture) Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar) 3. Fraktur dengan komplikasi (Complicated fracture) Fraktur dengan komplikasi adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion,delayed union, nonunion, infeksi tulang.

Klasifikasi berdasarkan radiologis :2 1. Lokalisasi Diafisial Metafisial Intra-artikuler

 Fraktur dengan dislokasi 2. Konfigurasi Fraktur Transversal : Fraktur Oblik Fraktur spiral Fraktur Z Fraktur Segmental Fraktur Komunitif, fraktur lebih dari 2 fragmen Fraktur Baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresi Fraktur Avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo misalnya fraktur epikondilus humeri, fraktur trochanter major, fraktur patella Fraktur depresi karena trauma langsung misalnya pada tulang tengkorak Fraktur Impaksi Fraktur pecah (burst) dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah misalnya pada fraktur vertebra, patella, talus, calcaneus. Fraktur Epifisis

3.Menurut Ekstensi Fraktur Total Fraktur tidak total (fraktur crack) Fraktur buckle atau torus Fraktur garis rambut Fraktur Green stick

4. Menurut hubungan antar fragmen dengan fragmen lainnya Tidak bergeser (Undisplace) Bergeser ( displaced )

Tipe Fraktur Menurut Garis Fraktur

D. Penyembuhan Patah Tulang Proses Penyembuhan patah tulang adalah proses biologis alami yang akan terjadi pada setiap patah tulang, tidak peduli apa yang telah dikerjakan dokter pada patahan tulang tersebut. Pada permulaan akan terjadi perdarahan disekitar patahan tulang yang disebabkan oleh terputusnya pembuluh darah pada tulang dan

periost. Fase ini disebut fase hematoma. Hematoma ini kemudian akan menjadi medium pertumbuhan sel jaringan fibrosis dan vaskuler hingga hematom berubah menjadi jaringan fibrosis dengan kapiler di dalamnya. Jaringan ini yang menyebabkan fragamen tulang saling menempel.Fase ini disebut fase jaringan fibrosis, dan jaringan yang menempelkan fragmen patahan tulang tersebut dinamakan kalus fibrosa.Ke dalam hematoma dan jaringan fibrosa ini kemudian juga tumbuh sel jaringan masenkim yang bersifat osteogenik. Sel ini akan berubah menjadi sel kondroblast yang membentuk kondroid yang merupakan bahan dasar tulang rawan, sedangkan di tempat yang jauh dari patahan tulang yang

vaskularisasinya relative banyak, sel ini berubah menjadi osteoblast dan membentuk osteoid yang merupakan bahan dasar tulang.Kondroid dan osteoid ini mula-mula tidak mengandung kalsium sehingga tidak terlihat pada foto rontgen.Pada tahap selanjutnya terjadi penulangan atau osifikasi.Kesemuanya itu menyebabkan kalus fibrosa berubah menjadi kalus tulang.Pada foto rontgen, proses ini terlihat sebagai bayangan radio-opak.Tetapi bayangan garis patah tulang masih terlihat.Fase ini disebut fase penyatuan klinis.Selanjutnya terjadi pergantian sel tulang secara berangsur-angsur oleh sel tulang yang mengatur diri sesuai dengan garis tekanan dan tarikan yang bekerja pada tulang.Akhirnya, sel tulang ini mengatur diri secara lamellar seperti sel tulang normal. Kekuatan kalus ini sama dengan kekuatan tulang biasa dan fase ini disebut fase konsolidasi.Bila mana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis.Fase ini dinamakan fase remodeling. Pada fase ini perlahan lahan terjadi reabsorbsi secara

10

osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediate berubah menjadi tulang kompak dan berisi system haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sum-sum.6,7,8 E. Waktu Penyembuhan Fraktur 1. Umur Penderita Waktu penyembuhan tulang pada anak-anak jauh lebih cepat daripada orang dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada periosteum dan endosteum dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang yang pada bayi sangta aktif dan makin berkurang apabila umur bertambah. 2. Lokalisasi dan konfigurasi fraktur Lokalisasi fraktur memegang peranan penting.Fraktur metafisis

penyembuhannya lebih cepat dari diafisis.Disamping itu konfigurasi fraktur seperti fraktur transversal lebih lambat penyembuhannya dibandingkan dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak. 3. Pergeseran awal fraktur Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka penyembuhannya dua kali lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan periost yang lebih hebat. 4. Vaskularisasi pada kedua fragmen Apabila kedua fragmen mempunyai vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur

11

vaskularisasinya sehingga mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin terjadi nonunion. 5. Reduksi serta imobilisasi Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu dalam penyembuhan fraktur. 6. Waktu imobilisasi Bila imobilisasitidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar. 7. Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periost, maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur 8. Faktor adanya infeksi Bila terjadi infeksi pada daerah fraktur misalnya pada operasi terbuka fraktur tertutup atau fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses penyembuhan. 9. Cairan synovial Pada persendian dimana terdapat cairan synovial merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur

12

10. Gerakan aktif dan Pasif pada anggota gerak Gerakan aktif dan pasif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan pada daerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi.9,1 F. Gangguan Pada Penyembuhan Proses penyembuhan patah tulang ini dapat mengalami gangguan. Pertama, dapat terjadi perlambatan penyembuhan patah tulang. Keadaan ini disebut pertautan lambat dan dengan berlalunya waktu, pertautan akan terjadi. Kedua, bisa terjadi patah tulang tidak menyambung sama sekali meskipun ditunggu beberapa lama pun. Gagalnya pertautan mengakibatkan pseudartrosis atau sendi palsu karena bagian bekas patah tulang ini dapat digerakkan seperti sendi.Ketiga, terjadi pertautan, tetapi dalam posisi yang salah.Keadaan ini disebut salah taut.Gangguan penyembuhan dapat disebabkan oleh imobilisasi yang tidak cukup, infeksi, interposisi, dan gangguan perdarahan setempat. Gerakan pada ujung pecahan patah tulang menghalangi proses pertautan. 1 Imobilisasi dalam balutan gips umumnya memenuhi syarat imobilisasi asalkan persendian proksimal dan distal dari patah tulang turut diimobilisasi. Gerakan minimal ujung pecahan patah tulang di tengah otot dan di dalam lingkaran kulit dalam gips, yang misalnya disebabkan oleh latihan ekstremitas yang patah tulang tidak mengganggu, bahkan merangsang perkembangan kalus. Hal ini berlaku pada patah tulang yang ditangani gips maupun yang ditraksi. Imobilisasi mutlak yang dibuat dengan osteosintesis, misalnya dengan plat dan sekrup, menghasilkan penyembuhan primer, artinya tidak melalui proses

13

kalus.1Hal ini berarti bahwa bila bahan osteosintesis dikeluarkan setelah patah tulang sembuh, hasilnya tidak begitu kuat dibandingkan dengan penyembuhan yang disertai dan dilindungi kalus. Infeksi di daerah patah tulang merupakan penyulit berat. Hematom merupakan lingkungan subur untuk kuman patologis yang menyebabkan osteomielitis di kedua ujung patah tulang sehingga proses penyembuhan sama sekali tidak dapat berlangsung.Infeksi patah tulang menyebabkan osteomielitis yang sukar sembuh dan memperlambat penyambungan dan pertautan fraktur untuk jangka waktu yang lama. Interposisi jaringan seperti otot atau tendo antara kedua fragmen patah tulang juga menjadi halangan perkembangan kalus antara ujung patahan tulang. Kelainan lain yang menghambat pertautan adalah distraksi yang mungkin disebabkan oleh kelebihan traksi atau karena tonus dan tarikan otot, misalnya pada patahtulang lintang patela.1 Perdarahan jaringan tulang yang mencukupi untuk membentuk tulang baru, merupakan syarat mutlak penyatuan fraktur.Umumnya penyembuhan tulang pendek cepat karena perdarahan dari periost, sampai sendi, dan (kadang) a.nutricia cukup baik. Tulang panjang pada prinsipnya didarahi dari tiga sumber yang sama. Cepatnya penyembuhan bergantung pada letak fraktur. Patah tulang di epifisis penyembuhannya baik karena tulang bagian epifisis sangat kaya akan darah. Di diafisis umumnya baik juga, tetapi kadang sukar sembuh.1

14

G. Pengobatan Konservatif Dilakukan refrakturasi dengan pembiusan umum dan diimobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru.Apabila ada kependekan anggota gerak dapat digunakan sepatu ortopedi. Operatif 1. Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna 2. Osteotomi dengan pemanjangan bertahap misalnya pada anak-aanak 3. Osteotomi yang bersifat Baji. H. Komplikasi Fraktur Komplikasi pada fraktur yang dapat dilihat pada foto rontgen ialah : Osteomielitis : terutama pada fraktur terbuka Nekrosis Avaskuler : hilangnya/terputusnya supply darah pada suatu bagian tulang sehingga menyebabkan kematian tulang tersebut Sesuai dengan anatomi vaskuler, maka nekrosis avaskuler pascatrauma sering terjadi pada kaput femoris yaitu pada fraktur kolum femoris, pada naviculare manus, dan talus Non Union : Biasanya karena imobilisasi tidak sempurna. Juga bila ada interposisi jaringan di antara fragmen-fragmen tulang. Radiologis terlihat adanya sklerosis pada ujung-ujung fragmen sekitar fraktur dan garis patah menetap. Pembentukan kalus dapat terjadi di sekitar fraktur, tetapi garis patah menetap.

15

 Delayed Union : Umumnya terjadi pada : 1. Orang-orang tua karena aktivitas osteoblast menurun 2. Distraksi fragmen-fragmen tulang karenareposisi kurang baik, imisalnya traksi terlalu kuat atau fiksasi internal kurang baik 3. Defisiensi vitamin C dan D 4. Fraktur patologik 5. Adanya infeksi Mal-union : disebabkan oleh reposisi fraktur yang kurang baik, timbul deformitas tulang. Atrofi Sudeck : Suatu komplikasi yang relatif jarang pada fraktur ekstremitas, yaitu adanya disuse osteoporosis yang berat pada tulang distal dan fraktur disertai pembentukan jaringan lunak dan rasa nyeri.10,1

2.2

Resume Medis Seorang laki-laki usia 20 tahun datang ke poliklinik Bedah Ortopedi dan

traumatologi RSWS dengan keluhan tangan kanan tidak bisa digerakkan. Dialami sejak 8 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien pernah mengalami kecelakaan lalu lintas, pada saat itu pasien mengendarai sepeda motor, dan ditabrak mobil. Pasien hanya diurut di dukun dan tidak pernah berobat di rumah sakit. Dari hasil pemeriksaan fisis, pasien sakit sedang, composmentis. Tanda vital: tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 88x/menit, pernapasan: 20x/menit, suhu: 36.50C.

16

Pada pemeriksaan regio shoulder dextratampak deformitas (+), hematom (-), atrofi (+), Nyeri tekan (-), ROM : gerak aktif dan pasif pada shoulder joint tidak baik, NVD : sensibilitas hipestesi pada C4,C5,C6,C7,T1.Pada pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. 2.3 Diskusi Radiologi

Gambar 1.Foto Antebrachii dextra AP/Lateral Hasil pemeriksaan: 1. Alignment sendi pembentuk antebrachii baik, tidak tampak dislokasi 2. Tampak fraktur lama malunion 1/3 distal os radius et ulna dextra dengan fragmen distal displace ke arah mediocranial dan shortening 3. Tidak tampak tanda-tanda osteomyelitis 4. Mineralisasi tulang berkurang (disuse osteoporosis) 5. Celah sendi yang tervisualisasi baik 6. Jaringan lunak disekitarnya baik Kesan : Fraktur malunion 1/3 distal radius et ulna dextra

17

Pembahasan: Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya tetapi terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus, rotasi, kependekan atau union secaramenyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.Pada foto radiologi di atas tampak gambaran fraktur lama ditandai dengan pembentukan kalus forming pada tulang yang menandakan bahwa telah terjadi fraktur lama pada pasien tersebut. Selain itu pada foto di atasfragmen distalnya mengalami displace ke arah mediocranial dan shortening atau pemendekan tulang yang dapat mengakibatkan terjadinya deformitas pada penderita. Hal ini dapat terjadi karena beberapa faktor antara lain adanya reduksi dan imobilisasi yang tidak baik, fraktur tanpa pengobatan, pengobatan yang tidak adekuat, Pengambilan keputusan secara teknik yang salah pada mengobatan dan osifikasi prematur pada lempeng epifisis karena adanya trauma.7,2 Pada foto di atas tampak mineralisasi tulang yang berkurang. Hal ini disebabkan kurangnya pergerakan dari tulang mengalami fraktur sehingga tidak terjadikeseimbangan deposisi tulang dengan absorbsi tulang. Pada pasien yang mengalami disuse osteoporosis proses absorbsi tulang lebih banyak dibanding deposisi tulang. Disuse osteoporosis yang ringan sering ditemukan tetapi bila osteoporosis lebih berat dan persisten dapat mengganggu fungsi normal anggota gerak.10

18

DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi,cetakan ke-V. Jakarta: Yarsif Watampone, 2008. 332-334. 2. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. Jakarta: EGC, 2005. 840-841.

3. Ekayuda, Iwan. Tulang. Dalam : Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. Hal. 31-84. 4. Carter, Michael. Fraktur dan dislokasi. Dalam : Price, Sylvia dkk. Patofisiologi, volume 2.Jakarta:EGC,2006.1365-1373 5. Setiyohadi, Bambang. Struktur dan Metabolisme Tulang. Dalam : Sudoyo, Aru dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta :Interna Publishing, 2009. 2385-2401 6. Sameer J. Lodha, Robert W. Wysocki, Mark S. Cohen. Malunions of the Distal Radius.J Am Acid Orthop Surg 2005; 13(3); 125-134. 7. Mark R. Brinker and Daniel P. OConnor. Principles Of Malunions. J Joint Hand Surg 2008.68-73 8. Michael McKee, Jesse Jupiter, Choon L Toh, Lester Wilson, Christopher Colton, K.K.Karas. Reconstruction After Malunion And Nonunion Of Intra-Articular Fraktures Of The Distal Humerus.J Bone Joint Surg, 2005.614-621 9. Chi-Chuan Wu.Treatment of Long-Bone Fractures, Malunions, and Nonunion.Clin Orthop 2003; 348-352 10. Michael R.Baumgaertner MD, Paul Toinetta.Orthopedic Trauma

Association.2007.Chapter13; 115-125

19