OLEH :
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS
FRAKTUR FEMUR
DI RUANG ANGSOKA 1 RSUP SANGLAH
A. Pengertian
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang
atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat
dibagi menjadi :
1.
Fraktur komplit adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya
2.
3.
4.
masih utuh.
Fraktur terbuka (open/compound) adalah hilangnya atau terputusnya
jaringan tulang dimana fragmen-fragmen tulang pernah atau sedang
berhubungan dengan dunia luar. Fraktur terbuka dapat dibagi atas tiga derajat,
yaitu :
a) Derajat I
(1)
Luka < 1 cm
(2)
(3)
(4)
Kontaminasi minimal
b) Derajat II
(1) Laserasi > 1 cm
(2) Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/avulse
(2) IIIB
Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan, yang
dapat berupa pukulan, penghancuran penekukan, penarikan berlebihan. Bila
terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan
jaringan lunaknya pun juga rusak.
2. Kelelahan atau tekanan berulang-ulang
Retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain
akibat tekanan yang berulang-ulang. Keadaan ini paling banyak ditemukan
pada tibia fibula, terutama pada atlit atau penari.
3. Kelemahan dan abnormal pada tulang (patologis)
Fraktur dapat terjadi pada tekanan yang normal jika tulang itu lemah atau
tulang itu sangat rapuh. Fraktur patologik dalam hal ini kerusakan tulang
akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan
fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut :
a. Tumor tulang (jinak atau ganas): pertumbuhan jaringan baru yang tidak
terkendali dan progresif.
b. Infeksi seperti osteomielitis: dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau
dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit
nyeri.
c. Rakhitis: suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D
yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh
defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi
Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.
C. Manifestasi Klinis
1. Nyeri
Terjadi karena adanya spasme otot tekanan dari patahan tulang atu kerusakan
jaringan sekitarnya.
2. Bengkak
Bengkak muncul dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah
fraktur dan ekstravasi daerah jaringan sekitarnya.
3. Memar
Terjadi karena adanya ekstravasi jaringan sekitar fraktur.
4.
Spasme otot
Merupakan kontraksi involunter yang terjadi disekitar fraktur.
5.
Gangguan fungsi
Diskontinuitas tulang
Nyeri akut
Spasme otot
Deformitas
Melepaskan katekolamin
Pelepasan histamin
Laserasi kulit
Edema
Emboli
D. Pohon Masalah
Perdarahan
E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan rontgen : menentukan lokasi atau luasnya fraktur atau trauma.
2. X-Ray
3. Scan tulang, tomogram, scan CT / MRI Scans: memperlihatkan fraktur; juga
dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan tulang.
4. Arteriogram : dilakukan bila ada kerusakan vaskuler.
5. CCT kalau banyak kerusakan otot.
6. Hitung darah lengkap : Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau
menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma
multipel). Peningkatan jumlah SDP adalah respon stress normal setelah
trauma.
7. Kreatinin : trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.
8. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, tranfusi
fraktur
direduksi
fragmen
tulang
harus
diimobilisasi
atau
Pada pengkajian fokus yang perlu di perhatikan pada pasien fraktur merujuk
pada teori menurut Doenges (2002) dan Muttaqin (2008) ada berbagai macam
meliputi:
Pengumpulan Data :
1. Identitas Klien
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pekerjaan, kebangsaan, suku,
pendidikan, no register, diagnosa medis.
2. Keluhan Utama
Biasanya klien dengan fraktur akan mengalami nyeri
saat beraktivitas /
b.
Sirkulasi
1) Hipertensi ( kadang kadang terlihat sebagai respon nyeri atau
ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah)
2) Takikardia (respon stresss, hipovolemi)
3) Penurunan / tidak ada nadi pada bagian distal yang cedera,pengisian
kapiler lambat, pusat pada bagian yang terkena.
4) Pembangkakan jaringan atau masa hematoma pada sisi cedera.
c. Neurosensori
1) Hilangnya gerakan / sensasi, spasme otot
2) Kebas/ kesemutan (parestesia)
3) Deformitas local: angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi
(bunyi berderit) Spasme otot, terlihat kelemahan/ hilang fungsi.
4) Angitasi (mungkin badan nyeri/ ansietas atau trauma lain)
d.
Nyeri / kenyamanan
1) Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area
jaringan / kerusakan tulang pada imobilisasi ), tidak ada nyeri akibat
kerusakan syaraf .
2) Spasme / kram otot (setelah imobilisasi)
e.
Keamanan
1) Laserasi kulit, avulse jaringan, pendarahan, perubahan warna
Daya raba pasien fraktur berkurang terutama pada bagian distal fraktur,
sedangkan indra yang lain dan kognitif tidak mengalami gangguan. Selain
itu juga timbul nyeri akibat fraktur.
i. Pola nilai dan keyakinan
Klien fraktur tidak dapat beribadah dengan baik, terutama frekuensi dan
konsentrasi dalam ibadah. Hal ini disebabkan oel nyeri dan keterbatasan
5.
a.
Diagnosa
Intervensi (NIC)
Keperawatan
1.
Nyeri akut
Hasil (NOC)
NOC :
1. Pain level
2. Pain control
3. Comfort level
Kriteria Hasil
1. Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyer,
mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri,
mencari
bantuan)
2. Melaporkan bahwa
nyeri
berkurang
dnegan
menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali
nyeri
(skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
4. Menyatakan
rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
5. Tanda vital dalam
rentang normal
6. Tidak
mengalami
gangguan tidur
2.
Kerusakan
integritas kulit
NOC
1. Tissue Integrity :
Skin and Mucous
Membranes
2. Hemodyalis Akses
NIC :
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
furasi,
frekuensi,
kualitas
dan
faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan keluarga
untuk
mrncari
dan
menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti
suhu
rungan,
pencahayaan dan kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk
menentukan
intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi : napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin
8. Berikan informasi tentang
nyeri
seperti
penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan
berkurang
dan
antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
9. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik
NIC
Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
2. Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
Kriteria Hasil :
1. Integritas kulit yang
baik
bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperature,
hidrasi,pigmentasi)
2. Tidak ada luka/ lesi
pada kulit
3. Perfusi
jaringan
baik
4. Menunjukan
pemahaman dalam
proses
perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya
sedera
berulang
5. Mampu melindungi
kulit
dan
mempertahankan
kelembapan
kulit
dan perawatan alami
3.
Hambatan
NOC
NIC
mobilitas fisik
1
2
3
4
Joint movement :
Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Kriteria hasil :
1
2
3
4.
Resiko infeksi
Klien
meningkat
dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan
dalam
meningkatkan
kekuatan
dan
kemampuan
berpindah
Memperagakan
penggunaan alat bantu
untuk mobilisasi
NOC
1. Immune Status
2. Knowledge
:
Infection
Control
3. Risk Control
Kriteria Hasil :
1. Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi
2. Mendeskripsika
n
proses
penularan
penyakit, faktor
yang
mempengaruhi
penularan serta
Infection Control
1. Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien
lain
2. Pertahankan
teknik
isolasi
3. Batasi pengunjung bila
perlu
4. Instruksikan
pada
pengunjung
untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
5. Gunakan
sabun
antimikroba
untuk
mencuci tangan
6. Cuci
tangan
setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
7. Gunakan baju, sarung
penatalaksanaan
nya
3. Menunjukkan
kemampuan
untuk mencegah
timbulnya
infeksi
4. Jumlah leukosit
dalam
batas
normal
5. Menunjukkan
perilaku hidup
sehat
5.
Resiko syok
(hipovolemik)
NOC
1. Syok Prevention
2. Syok Management
Kriteria Hasil :
1. Nadi dalam batas
yang diharapkan
2. Irama jantung dalam
batas
yang
diharapkan
3. Frekuensi
napas
dalam batas yang
tangan
sebagai
pelindung
8. Pertahankan lingkungan
aseptik
selama
pemasangan alat
9. Gunakan
kateter
intermiten
untuk
menurunkan
infeksi
kandung kencing
10. Berikan terapi antibiotik
bila perlu Infection
Protection
11. Monitor
tanda
dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
12. Monitor
hitung
granulosit, WBC
13. Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
14. Pertahankan
teknik
asepsis pada pasien
berisiko
15. Instruksikan
pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
16. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
17. Ajarkan
cara
menghindari infeksi
Syok prevention
1. Monitor status sirkulasi BP,
warna kulit, suhu kulit,
denyut jantung, HR, dan
ritme, nadi perifer, dan
kapiler refill.
2. Monitor tanda inadekuat
oksigenasi jaringan
3. Monitor
suhu
dan
pernapasan
4. Monitor input dan output
5. Pantau nilai labor : HB, HT,
diharapkan
4. Irama
pernapasan
dalam batas yang
diharapkan
5. Natrium serum dbn
6. Kalium serum dbn
7. Klorida serum dbn
8. Kalsium serum dbn
9. Magnesium serum
dbn
10. PH darah serum dbn
Hidrasi
1. Indicator
2. Mata cekung tidak
ditemukan
3. Demam
tidak
ditemukan
4. TD dbn
5. Hematokrit dbn
6.
Ketidakefektifan
NOC
perfusi jaringan
perifer
1. Circulation Status
2. Tissue Perfusion :
Cerebral
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
a. Tekanan sistol
dan diastol
dalam rentang
yang diharapkan
b. Tidak ada ortostatik hipertensi
c. Tidak ada
tanda-tanda
peningkatan
7.
Defisit perawatan
diri
NOC
1 Activity intolerance
2 Mobility: physical
impaired
3 Self care deficit
hygiene
4 Self care deficit
toileting
5 Self care: dressing
6 Ambulation
Kriteria hasil :
1
Perawatan
diri
ostomi:
tindakan
pribadi
mempertahankan
ostomi
untuk
eliminasi
Perawatan
diri:
aktivitas kehidupan
sehari-hari (ADL)
mampu
untuk
Peripheral
Sensation
Management
1. Monitor adanya daerah
2. tertentu yang hanya
peka
3. terhadap panas/dingin/
4. tajam/tumpul
5. Monitor adanya paratese
6. Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada
lesi atau laserasi
7. Gunakan sarung tangan
8. untuk proteksi
9. Batasi gerakan pada kepala,
leher, dan punggung
10. Monitor kemampuan BAB
11. Kolaborasi
pemberian
analgetik
12. Monitor
adanya
tromboplebitis
13. Diskusikan
mengenai
penyebab perubahan sensasi
NIC
Self-care
assistance:
bthing/hygiene
1. Pertimbangkan
budaya
pasien
ketika
mempromosikan
aktivitas
perawatan diri
2. Pertimbangkan usia pasien
ketika
mempromosikan
aktivitas perawatan diri
3. Tempat handuk, sabun,
deodorant, alat pencukur,
dan aksesoris lainnya yang
dibutuhkan di samping
tempat tidur atau di kamar
mandi
4. Memfasilitasi
pasien
menyikat gigi dengan sesuai
5. Memfasilitasi pasien mandi
6. Memantau
pembersihan
kuku menurut kemampuan
7
8
melakukan aktivitas
perawatan fisik dan
pribadi
secara
mandiri atau dengan
alat bantu
Perawatan
diri
mandi:
mampu
untuk
membersihkan
tubuh sendiri secara
mandiri dengan atau
tanpa alat bantu
Perawatan
diri
hygiene:
mampu
untuk
mempertahankan
kebersihan
dan
penampilan
yang
rapi secara mandiri
dengan atau tanpa
alat bantu
Perawatan
diri
hygiene
oral:
mampu
untuk
merawat mulut dan
gigi secara mandiri
dengan atau tanpa
alat bantu
Mampu
mempertahankan
mobilitas
yang
diperlukan untuk ke
kamar mandi dan
menyediakan
perlengkapan mandi
Mampu duduk dan
turun dari kloset
Mengenali
dan
mengetahui
kebutuhan bantuan
untuk eliminasi
Mampu
untuk
mengenakan
10
11
12
13
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
J. Implementasi
Pelaksanaan atau implementasi
DAFTAR PUSTAKA
Baughman, Diane C.2000. Keperawatan Medikal Bedah : Buku Saku untuk Brunner
dan Suddarth. Jakarta : EGC.
Corwin, Elizabeth J. 2010. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.
Engram, Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal-Bedah, Volume 3.
Jakarta : EGC.
Heather, Herdman. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 20122014. Jakarta: EGC.
Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : MediAction.
Pratama,
Henry.
2014.
BAB
Pendahuluan
Perkembangan.
https://www.academia.edu/10033682/BAB_I_PENDHAULUAN_Perkemba
ngan. Diakses pada Sabtu, 24 Oktober 2015 pukul 19.00 WITA.
Wahyu,
Fajar.
2013.
Laporam
Pendahuluan.
https://www.academia.edu/7017209/LAPORAN_PENDAHULUAN.Diakse
s pada Sabtu, 24 Oktober 2015 pukul 19.00 WITA.