Journal Reading

Systematic Approach of Sclerotic Bone Lesions Basis on Imaging Findings

Se Kyoung Park, MD1, In Sook Lee, MD2, Kil Ho Cho, MD3, Jae Hyuck Yi, MD4, Sung Moon Lee, MD5, Sun Joo Lee, MD6, Jong Woon Song, MD7
1Department of Radiology, Kosin University Gospel Hospital, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea
J Korean Soc Radiol 2014;71(1):39-48

Pendekatan Sistematis Lesi Tulang Sklerotik

Berdasarkan Temuan Imejing

Pembimbing : dr. Bambang Supriyadi, Sp. Rad, MM

Presentan : Rizki Amallia
Dipresentasikan : Kamis, 21 Februari 2019
PENDAHULUAN

 Lesi tulang sklerotik atau blastik  suatu peningkatan densitas atau pengerasan tulang abnormal
 Dapat mengenai semua tulang, tanpa terkecuali
 Dapat berasal dari kondisi non tumor & tumor, jinak maupun ganas
 Dapat menyebabkan : nyeri progresif, kekakuan, & inflamasi pada area nyeri, tulang menjadi mudah patah / rapuh
 Karsinoma yang sering menunjukkan lesi sklerotik : ca paru, ca payudara, ca renal, ca prostat
 Lesi umumnya dapat ditemukan pada foto polos atau CT scan
 Penentuan diagnosis masih sering menjadi tantangan bagi radiolog  kriteria imejing dalam membedakan lesi sklerotik
tersebut

TUJUAN

Artikel ini menjelaskan & mengilustrasikan secara sistematis langkah-langkah penting dalam penetapan diagnosis banding le
si tulang sklerotik. Klasifikasi berdasarkan (Gbr 1) :
 Jumlah lesi & perluasan  fokal, multifokal, atau difus
 Pola fokal  lokasi (intrameduler, kortikal, & juxta kortikal) & derajat homogenitas sklerotik (homogen & heterogen)
 Status tumor  kondisi tumor & non tumor

http://www.healthline.com/health/sclerotic-lesions. Diakses pada tanggal 11 Februari 2019

 1

2 4
3
4

Gbr 1. Flow chart dari lesi tulang sklerotik

Catatan.-BPOP = Bizzare periosteal osteochondral proliferation, FD = fibrous dysplasia, He = heterogeneous,
Ho = homogeneous, LSMF = Liposclerosing myxofibrous tumor, N = non-tumorous condition, OM =
osteomyelitis, OSA = osteosarcoma, POEMS = polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein, and
skin changes, SAPHO = synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis, T = tumorous condition
 TULANG

Http://blog.ruangguru.com/struktur-dan -fungsi-jaringan-ikat-pada-manusia. Diakses tanggal 17 Februari 2019

STRUKTUR ANATOMI TULANG

Osteon  ada matrik

s kalsifikasi, mineral
anorganik (Ca, Mg, N
a, Sulfat, Flo), materi
al organik (serat kola
gen)

http://www.Britannica.com/science/Volkmann-canal. Diakses tanggal 10 Februari, 2019

Anatomy and physiology. http://www.pinterest.com/pin/777926535613750965. Diakses pada tanggal 10 Februari , 2019
Http://www.imagenesmicom. Diakses pada tanggal 10 Februari , 2019
 LESI SKLEROTIK
 Muncul akibat ketidakseimbangan antara aktivitas sel osteoklas & osteoblas
 Proses patologis, seperti osteoporosis post-menopause, metastasis tulang, rheumatoid
arthritis, dimana perubahan hormonal dan sitokin pro inflamasi dapat menstimulasi /
menginhibisi resorbsi tulang
 Memegang peranan penting dalam proses remodelling tulang (proses pembentukan &
degradasi matriks tulang)

Gbr. Remodelling tulang

Yin JJ, Pollock CB, Kelly K. Mechanism of cancer metastases to the bone. Cell Res 2005; 15(1): 57-62
Kwan Tat S, et al: OPG and RANKL Involvement during Osteoarthritis. Keio J Med 2009; 58(1):29－40 3
 PROSES REMODELLING
TULANG

Fase inaktif/ Fase aktif  Osteokl Sel makrofag menyiap Osteoblas mensistesis matriks mineralisasi baru utk mengganti matriks yg
as menempel pada t kan permukaan tulang telah diresorbsi (3-4 bulan)
dorman
ulangmeresorbsi m agar osteoblas berproli
ineral & matrix tulang ferasi & berdiferensiasi
(old bone)pelepas
an ion Ca & Po4 si Sauter NP. The emerging role of intravenous bisphosphonates in the management of patients with bone metastases: impact of bo
rkulasi terbentuk c ne metastases in prostate cancer: from pathogenesis to treatment.Http://www.Medscape.org/viewarticle/444817_3
Lisowska et al .Lights and shadows of NSAIDs in bone healing: the role of prostaglandins in bone metabolism. Drug Design, Develo
avitas erosi (3-4mgg) pment and Therapy 2018:12 1753–1758
  receptor activator of nuclear factor k B ligand (RANKL) colony-stimulating factors (CSFs)
 TGFb (transformation growth factor)
Roodman GD. Mechanisms of Bone Metastasis. N Engl J Med 2004;350:1655-64.  bone morphogenetic proteins (BMPs), insulin-like growth factors (IGFs), & fibroblast GF (FGFs)
 Sel tumor melepaskan PTHrP  osteoklas terstimulasi utk Osteoklas menstimulasi bFGFs, EGF, & TGF-B  memicu sel tumor ut
meresorbsi tulang  resorbsi tulang mengakibatkan dilepas k menghasilkan protease diperantarai oleh ET-1, BMPs, IGFs, OPG
kannya Peptida (TGF-B)  sel tumor meningkatkan lagi pro  terbentuk lesi sklerotik yang memicul RANKL  RANKL berikatan d
duksi PTHrP semakin banyak resorpsi tulang sel tumor gn reseptor RANK pd permukaan osteoklas siklus terulang lagi
berproliferasi  siklus terulang lagi
Abdulla M. Biphosphonates in cancer management. “a story of success”. Http://slideplayer.com. Diakses tanggal 17 Februari 2019
 LANGKAH-LANGKAH MENENTUKAN DIAGNOSIS
BANDING LESI TULANG SKEROTIK :
1. JUMLAH & POLA PENYEBARAN
2. LOKASI LESI
3. TINGKAT HOMOGENITAS
4. LESI TUMOR & NON TUMOR

PERTIMBANGAN UMUM (LESI SKLEROTIK FOKAL, MULTIFOKAL,

DIFUS)
LANGKAH 1. JUMLAH LESI & POLA PENYEBARAN
Diklasifikasikan menjadi :
 Fokal  lesi soliter
(tunggal)
 Multifokal  lesi mul-
tiple, batas relatif te-
gas (Gbr. 2-4)
 Difus  lesi batas yg
tidak tegas,melibatkan
> 1 lokasi anatomis
(Gbr. 5) Gbr 2. Sarcoidosis pada corpus
vertebra. CT abdomen  nodul o
steoblastik multifokal
Gbr 3. Sindrom POEMS (Polyneuropathy,Organ
omegaly,Endocrinopathy, M protein, and Skin cha
nges) pada pasien DM selama 9 tahun. Pada CT
Spine potongan koronal  lesi osteoblastik punct
uate, multiple, well-defined, peripheral sclerosis.
LANGKAH 1. JUMLAH LESI & POLA PENYEBARAN (Lanj..)

Gbr 4. Systemic mastocytosis pada os pelvis. CT scan  lesi osteoblas Gbr 5. Metastasis osteoblastik pada ca prostat.
tik multiple pada os iliaca & os sacrum. Lesi skeletal muncul pada 15% Foto polos menunjukkan lesi sklerotik difus, ill-
anak & 70% orang dewasa dengan mastocytosis sistemik. defined pada corpus vertebra, os pelvis & ke
dua os femur.
LANGKAH 2. LOKASI LESI FOKAL

Diklasifikasikan menjadi :
 Kortikal,
 Juxta kortikal,
 Intrameduler

Plain radiographic analysis of bone tumors. http://www.slideshare.net/mobile/nileshkucha. Diakses tanggal 15 Februari 2019
 Juxta cortical
- Osteochondroma
- Parosteal osteosarcoma
Cortical
- Osteoid osteoma
- Periosteal chondroma
Intrameduller
- Enchondroma
- Fibrous dysplasia

Bone tumors and tumor-like conditions. http:// slideplayer.com. Diakses tanggal 15 Februari 2019
 LANGKAH 3. TINGKAT HOMOGENITAS
 Derajat mine
ralisasi me
nentukan den
sitas lesi (ho
mogen & he
terogen)
 Pola homo
gen <<< relat
if jarang hete
rogen

Gbr. 6. Fibrous Displasia.

A, B. Polyostoic fibrous dysplasia pada os pelvis. Foto polos (A) & axial CT scan os pelvis (B)  ground glass appearance disertai expansi
tulang pada kedua os ilium, os pubis sinistra, & ischium.
C. Cortical fibrous dysplasia pada tibia. Foto polos menunjukkan lesi sklerotik ill-defined, intrakortikal (pa nah) pada diafisis os tibia.
LANGKAH 3. TINGKAT HOMOGENITAS (Lanj..)

Gbr 7. Liposclerosing myxofibrous (LSMF

) tumor pada os femur.
A. Foto polos menunjukkan sebuah lesi ill-de
fined, campuran lesi sklerotik & litik, pola geo
grafik () pada intramedular collum femoris
dextra.
B. T1-weighted MRI potongan koronal menu
njukkan suatu mixed signal intensity lesion y
aitu dark (sklerotik, ), low (myxoid, ) & si
nyal high focal (fat,)
LANGKAH 3. TINGKAT HOMOGENITAS (Lanj..)
 Lesi sklerotik homogen
 enostosis (bone isla
nd) (gbr 9), osteoma (gbr
10) & callus serta bone
graft

Gbr 10. Osteoma pada os occipital. Axial CT scan

 lesi sharply-defined dense, massa ivory-like scle
rotic (panah), pola pertumbuhan exophytic abutting
the occipital cortex (dempet ke aspek external dari
korteks tulang ).

Gbr 9. Enostosis (bone island) pada caput hum

erus. Tampak lesi sklerotik homogeny, tepi irregu
ler, spiculated (panah)  “thorny radiations” atau
“brush border’’
 LANGKAH 4. LESI TUMOR (T) & NON TUMOR (N)
 Temuan imejing bisa
saja tidak bisa mem
bedakan kondisi tu
mor & non tumor
 Dapat memberikan in
formasi mengenai
tingkat agresifitas a
tau kecepatan per
tumbuhan lesi
 Informasi mengenai
usia pasien & lokasi
lesi  cukup penting
mem bantu menen
tukan diagnosis yg
memungkinkan

Http://www.radiologyassistant.nl/en/p4bc9a97980036/sclerotic-bone-tumor-and-tumor-like-lesions.html. Diakses tanggal 19 Februari 2019

LANGKAH 4. LESI TUMOR (T) & NON TUMOR (N)
 Kategori : benigna & maligna

Varuntandra. Aggressive & malignant bone tumours an overview. http:

//www.slide share.net/mobile/varuntandra/aggressive-malignant-bon
e-tumours-an-overview. Diakses tanggal 15 februari 2019
PERTIMBANGAN UMUM

 Metastasis banyak ditemui pada ka

sus tumor tulang maligna.
 Dimasukkan ke dalam klasifikasi lesi
tulang sklerotik, berdasarkan pada
jumlah lesinya (fokal,multifokal,difus)
 Lesi biasa terdeteksi pada pasien de
ngan underlying malignancy (gbr 8)

Gbr 8. Single osteoblastic metastasis pada pulmonary

adenocarcinoma. Foto polos  lokasi lesi eccentric, skler
otik padat (panah) pada proximal tibia. Temuan imejing
non spesifik
PERTIMBANGAN UMUM Lanj …

 Karakteristik lesi pada temuan imejing

 menyingkirkan diagnosis banding 
hanya dengan foto polos atau CT

 Lesi tersebut seperti melorheostosis

(gbr 11), osteopetrosis (gbr 12), oste
ochondroma (gbr 13), osteoid osteo
ma (gbr 14A), osteopoikilosis, osteitis
condensans ilii (gbr 15), callus, osteofit,
osteonekrosis (gbr 16)

Gbr 11. Melorheostosis pada os pedis. Foto polos Gbr 12. Osteopetrosis pada seluruh skeleton.
 flowing cortical & endosteal hiperostosis (panah) Foto polos  lesi sklerotik padat sehingga sul
pada metatarsal tertii & os cuneiform lateral. Terja it membedakan batas antara korteks dan cavi
di pd ≥ 1 tulang, perubahan pd bentuk tulang tas medulla (sandwich vertebra)
PERTIMBANGAN UMUM
Gbr 13. Osteochondroma pada os
femur. Foto polos  lesi sklerotik (pa
nah) pada korteks tulang & medulla
yang menonjol dari & sepanjang
trochanter minor os femur
Lanj …
Gbr 14. Osteoid osteoma.
A. Osteoid osteoma pada os humerus. Foto polos  fokus sklerotik padat, aktif, tepi tipis, di sentral terdapat
nidus lusen (panah), penebalan korteks disekitarnya, pada korteks medial diafisis os humerus
B, C. Osteoid osteoma pada os femur. Foto polos  penebalan korteks (panah) pada proximal diafisis os fe-
mur (B). Axial CT scan menunjukkan suatu nidus hipodense yang sangat kecil (panah) pada korteks poste
rior (C).
PERTIMBANGAN UMUM Lanj …

Gbr 15. Osteitis condensans ilii pada sacroiliac joints bilatera Gbr 16. Osteonekrosis pada os femur. Fot
l. Foto polos pelvis  sklerosis pada os ilii, yang intak o polos  irregular intramedullary sclerosis (
panah) pada distal femur.
 LESI SKLEROTIK FOKAL

 Lesi sklerotik he
terogen yang ter
jadi di korteks 
Ossifying fibro
ma (osteofibro
us dysplasia)
(gbr 17), fibrous
dysplasia (gbr 6
C) & adamanti
noma (gbr 18)

Gbr 17. Ossifying fibroma pada os fibula. Foto polos  lesi skleroti
k luas, ill-define, ekspansi korteks (panah). Lesi biasanya di diafisis, t
erutama 1/3 medial – distal dari shaft, melibatkan korteks anterior. Bo
wing & pembesaran tulang juga tampak, mirip dengan osteolysis intra
cortical & sering dengan karakteristik adjacent sclerotic band.
Gbr 18. Adamantinoma pada os tibia. Foto polos lateral
os cruris  lesi sklerotik irregular (panah) mengenai kort
eks anterior pada diafisis os tibia. Dapat terjadi pada usia
20-50 thn. Lokasi >> di korteks anterior tibia, 1/3 medial k
orteks anterior & 1/3 medial diafisis. Lesi lokal agresif
LESI SKLEROTIK FOKAL (Lanj…)

 Osteosarcoma (OSA)  le
si sklerotik heterogen & ho
mogen, dapat terjadi pada se
mua bagian tulang (gbr 19).
 Informasi mengenai usia pas
ien  membantu diagnosis
OSA.
 Foto polos  mayoritas ±90
% dengan cloudlike opacities
(karakteristik matrix osteoid)
 Jika penebalan kortikal atau
juxtakortikal menjadi satu-
satunya temuan reaksi peri
osteal pada osteoid osteoma
(gbr 14B,C), penyembuhan
fraktur termasuk stress frac
ture, limfoma (gbr 20), Ewing
sarcomadiagnosis banding
 Reaksi periosteal, sifat agres
if membantu membedakan Gbr 19. Intramedullary osteosarcoma pada os femur.
lesi benign atau maligna A. Foto polos  lesi sklerotik, ill-defined, reaksi periosteal agresif pada distal metadiafisis os femur
B. Parosteal osteosarcoma pada distal os femur. Foto polos  tumor ossified exophytic (panah) pad
a permukaan os femur. Perluasan lesi osteolitik intrameduler (kepala panah).
LESI SKLEROTIK MULTIFOKAL
 Temuan yg non spesifik 
dapat ditemukan pada
banyak kelainan
 Osteopoikilosis (dikarakteris
tikkan dengan multiple bone
islands yg simetris, lokasi de
kat dengan articular ends of
the bone. Terkadang memer
lukan imejing radionuklid, ti
dak cukup hanya foto polos,
adapun hasil bone scan rela
tif normal,dpt dibedakan dgn
penyakit metastasis
 Sarcoidosis (gbr 2),
 Sindrom POEMS (gbr 3).
 Mastocytosis (gbr 4),
 Sindrom SAPHO (Synovitis,
Acne, Pustulosis, Hyperosto
sis, & Osteitis) (gbr 21). Gbr 21. SAPHO syndrome
A. Foto polos  osteosclerosis & hipertrofi (panah) / hiperostosis & osteitis aseptic pada pars medial os cla
vicula.
B. Bone scan  seluruh tulang menunjukkan peningkatan uptake sternoclavicular (panah putih), suatu nod
us limfatikus kecil kanan (panah pada titik hitam) setelah tracer leakage pada tangan ipsilateral
LESI SKLEROTIK DIFUS
Diagnosis banding :
 Gangguan metabolik seperti hip
ertiroidisme, hipoparatiroidisme,
renal osteodystrophy
 Osteopetrosis (gbr 12);
 Osteoblastic metastases (gbr 5)
 Paget’s disease (gbr 22)
 Hodgkin’s lymphoma (gbr 20);

Gbr 20. Hodgkin’s lymphoma pada os femur.

A. Foto polos  Penebalan korteks yang difus.
B. MRI T2 W Fat suppressed  Perubahan sinyal pada bone marrow yang difus, dengan intensitas
sinyal tinggi
LESI SKLEROTIK DIFUS

 Pada mixed phase dari Paget’s

disease (gbr. 22)pola trabeku
la & korteks yg kasar & tebal
menjadi karakteristik pada te
muan imejing.

Gbr 22. Mixed phase Paget disease pada os pelvis. Foto polos  area sklero
tik luas pada korteks (iliopectineal, ilioischial lines, & korteks femur dextra, pa
nah) & penebalan pada area trabekula
LESI SKLEROTIK DIFUS

 Pada blastic phase dari Paget’s dise

ase  area sklerotik dapat meluas,
berkembang & menebal sepanjang
batas dari korteks corpus vertebra.
 Berbeda dgn HPT (hiperparatiroid) h
anya pada endplate superior & infe
rior (rugger jersey vertebra)

Gbr. Perbedaan Pola Lesi Sklerotik pada Corpus Vertebra

Zaitoun MMA. Diagnostic imaging of Paget’s Disease. Http://www.slideshare.net/mobile/meshmesh2013/diagnostic-imaging-of-pagets-disease. Diakses tanggal 18 Februari 2019
KESIMPULAN

 Lesi tulang sklerotik morfologinya dapat bervariasi

 Lesi tersebut dapat menjadi suatu dari tanda patognomonik, na

mun dapat pula menjadi suatu tanda non spesifik

 Lesi tulang sklerotik dapat ditemukan pada berbagai penyakit

 Diharapkan adanya pendekatan sistematis dari berbagai lesi tul

ang sklerotik pada temuan imejing dapat membantu dalam me
nyederhanakan beberapa diagnosis banding
 REFERENSI
JURNAL PEMBANDING
1. Yin JJ, Pollock CB, Kelly K. Mechanism of cancer metastases to the bone. Cell
Res 2005; 15(1): 57-62.

2. Kwan Tat S, et al: OPG and RANKL Involvement during Osteoarthritis. Keio J
Med 2009; 58(1):29－40.

3. Lisowska et al .Lights and shadows of NSAIDs in bone healing: the role of pros
taglandins in bone metabolism. Drug Design, Development and Therapy 2018:
12 1753–58.

4. Roodman GD. Mechanisms of Bone Metastasis. N Engl J Med 2004;350:1655-

64.
 TERIMA KASIH
&
MOHON ASUPAN