FORM VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS

SIMANILA JALUR PMPAP 2020

PAS FOTO 3 X 4
NAMA :
NO PESERTA :
NO HP :

Ada Ada Tdk

No Berkas
(S) (TS) Ada
1 Kartu Peserta PMPAP dari aplikasi pendaftaran.      
Foto kopi rapor semester 1 sampai dengan 6 yang telah dilegalisir oleh
2
pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.      
Surat rekomendasi yang berisi keterangan peringkat kelas semester 1
sampai dengan 6 dan bahwa yang bersangkutan benar-benar dari
3 keluarga tidak mampu yang ditandatangani oleh kepala sekolah atau
pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (format
lampiran 1)      
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang ditandatangani oleh
4
Kepala Desa / Lurah.      
Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kedua Orang tua /Wali yang
5
telah dilegalisir lurah/kepala desa.      
6 Foto kopi Kartu Keluarga (KK/C1) yang dilegalisir lurah/kepala desa.      
Surat Keterangan penghasilan Kedua Orang Tua/wali (yang disahkan
7
Lurah/Kades bagi non pegawai atau Bendaharawan Gaji bagi Pegawai),
     
Surat kepemilikan /status rumah/tempat tinggal orang tua yang
8 bersangkutan dari Kepala Desa/ Kepala Pekon/ Kepala Kampung/
Lurah.      
9 Foto kondisi tempat tinggal sesuai format lampiran 2      
10 Foto kopi struk pembayaran rekening listrik bulan terakhir.      
Foto kopi struk pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun
11
terakhir.      
Foto kopi kartu yang dikeluarkan oleh Pemerintah (Pusat/Daerah) yang
12 menunjukkan yang bersangkutan berasal dari keluarga tidak mampu
Misal : Jamkesmas, KIP, PKH. (jika ada).      
13 Foto kopi sertifikat prestasi atau pengurus organisasi. (jika ada).      

Verifikator,

__________________________