NOTA KESEPAHAMAN

ANTARA
BALAI REHABILITASI SOSIAL ANAK YANG MEMERLUKAN PERLINDUNGAN
KHUSUS “RUMBAI” di PEKANBARU
DENGAN
LKSA RIYADLATUL ‘ULUM BATANGHARI LAMPUNG TIMUR

TENTANG
PROGRAM ATENSI (ASISTENSI REHABILITASI SOSIAL)

Nomor : /4.2.7/BS.02/09/2021
Nomor : 30/LKSARU/LT/09/2021

Pada hari ini RABU tanggal SATU bulan SEPTEMBER tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : Ahmad Subarkah, S.Pd., M.Si

Jabatan : Kepala Balai Rehabilitasi Sosial Anak Yang Memerlukan Perlindungan
Khusus “Rumbai” di Pekanbaru
Alamat : Jalan Khayangan No. 160 Rumbai Pekanbaru, Provinsi Riau
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, dengan demikian berwenang bertindak
untuk dan atas nama Balai Rehabilitasi Sosial Anak Yang Memerlukan Perlindungan
Khusus “Rumbai” di Pekanbaru untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Nama : Nur Amin, S.Pd

Nama LKSA : LKSA RIYADLATUL ‘ULUM
Jabatan : Ketua
Alamat : Jln. Pesantren, Desa Bumiharjo 39B, kec. Batanghari, Kab. Lampung Timur,
Provinsi Lampung

dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, dengan demikian berwenang bertindak
untuk dan atas nama LKSA RIYADLATUL ‘ULUM, untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut
sebagai PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

a. bahwa PIHAK KESATU adalah Unit Pelaksana Teknis (UPT) Kementerian Sosial RI
melalui Balai Rehabilitasi Sosial Anak Yang Memerlukan Perlindungan Khusus
(BRSAMPK) “Rumbai” di Pekanbaru memiliki program Asistensi Rehabilitasi Sosial
berbasis Keluarga, berbasis Komunitas, berbasis Residensial, yang dalam tugas dan
wewenangnya berhak mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA;

b. bahwa PIHAK KEDUA adalah Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak (LKSA) yang terdaftar
sebagai yang memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk melaksanakan Usaha
Kesejahteraan Sosial kepada Anak di Kota Pekanbaru, Provinsi Riau;

c. bahwa PARA PIHAK bermaksud melakukan kerjasama dalam rangka Program Atensi
(Asistensi Rehabilitasi Sosial) Anak.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat saling mengikatkan diri satu
dengan yang lainnya dengan membuat dan menandatangani Perjanjian Kerja Sama tentang
Program Atensi (Asistensi Rehabilitasi Sosial) Anak AMPFS BRSAMPK “Rumbai” di
Pekanbaru Tahun 2021.

yang selanjutnya disebut “Perjanjian”, dengan ketentuan sebagaimana tertuang dalam Pasal-
Pasal sebagai berikut :

Pasal 1
DASAR HUKUM

Bahwa pelaksanaan Perjanjian ini didasarkan pada Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2014
tentang Perlindungan Anak dan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Balai Rehabilitasi Sosial
Anak Yang Memerlukan Perlindungan Khusus “Rumbai” di Pekanbaru dan Peraturan Menteri
Sosial RI Nomor 7 Tahun 2021 tentang Asistensi Rehabilitasi Sosial.

Pasal 2
PENGERTIAN

Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. Asistensi Rehabilitasi Sosial Berbasis Keluarga, adalah pelayanan terhadap Anak Yang
Memerlukan Perlindungan Khusus “Rumbai” di Pekanbaru dalam mengembalikan fungsi
sosialnya yang berada di dalam keluarga ;
2. Asistensi Rehabilitasi Sosial Berbasis Komunitas, adalah penyelenggaraan rehabilitasi
anak yang dilaksanakan di masyarakat atau lembaga sosial masyarakat yang diberikan
kepada Anak Yang Memerlukan Perlindungan Khusus “Rumbai” di Pekanbaru (untuk
mengembalikan fungsi sosial, kapabilitas, kemampuan sosial dan resposibilitas/tanggung
jawab sosial anak agar dapat kembali hidup bermasyarakat;
3. Asistensi Rehabilitasi Sosial Berbasis Institusi/Residensial, merupakan alternatif
terakhir setelah pelayanan berbasis keluarga dan komunitas, maka UPT Pusat/Balai
sebagai centerlink.
4. Penerima Manfaat Kegiatan Asistensi Rehabilitasi Sosial adalah pihak yang ditetapkan
PIHAK KESATU sebagai Penerima Manfaat Program Asistensi Rehabilitasi Sosial di
Panti Asuhan Aisyiyah Putri Provinsi Riau berdasarkan Data Terpadu Kesejahteraan Sosial
(DTKS) SIKS-NG Kementerian Sosial RI, atau data Non DTKS yang diusulkan oleh
BRSAMPK Rumbai Pekanbaru.

5. Pengurus LKSA/Panti adalah Sumber Daya Manusia (SDM) LKSA RIYADLATUL

‘ULUM yang diberi tugas, fungsi, dan kewenangan oleh Lembaga untuk membantu
penyelenggaraan kesejahteraan sosial bagi Anak di LKSA RIYADLATUL ‘ULUM;
6. Instruktur adalah seseorang yang memiliki pengetahuan dan kemampuan untuk
memberikan pelatihan dan kewirausahaan tertentu bagi Anak dalam program Asistensi
Rehabilitasi Sosial Anak berbasis keluarga, komunitas dan residensial;
7. Komponen ATENSI Anak adalah Kebutuhan penerima manfaat dalam memperoleh
dukungan pemenuhan hidup layak, perawatan dan pengasuhan, dukungan keluarga, terapi,
bantuan sosial dan asistensi sosial, pelatihan keterampilan atau pembinaan kewirausahaan
dan dukungan aksesibilitas yang di peroleh penerima manfaat setelah dilakukannya
asesmen komperehensif.
8. Daftar Penerima Manfaat Asistensi Rehabilitasi Sosial adalah daftar nama penerima
manfaat yang dibuat dan ditandatangani oleh pihak yang berwenang mewakili PIHAK
 KESATU, dimana daftar tersebut merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
Nota Kesepahaman ini.
9. Mitra Atensi Balai adalah LKSA yang menjadi mitra BRSAMPK Rumbai Pekanbaru
dalam menyalurkan layanan komponen Atensi Anak dan bertanggung jawab terhadap
pengelolaan sampai pada pelaporan kegiatan ATENSI Anak di LKSA, dimana daftar
tersebut merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Nota Kesepahaman ini.
10. AMPFS adalah anak yang memerlukan pengembangan fungsi sosial yang berada di
Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak atau Panti Sosial yang membutuhkan dukungan
lanjutan atau berdasarkan identitifikasi pengurus LKSA/Panti membutuhkan layanan dan
terdaftar di data DTKS.

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Nota Kesepahaman ini dimaksudkan sebagai landasan untuk mengadakan kerjasama dalam
rangka penyelenggaraan Asistensi Rehabilitasi Sosial Tahun 2021;

(2) Tujuan Nota Kesepahaman ini adalah untuk memperlancar, mempermudah dan tertib
administrasi dalam rangka penyelenggaraan Asistensi Rehabilitasi Sosial Tahun 2021
kepada Penerima manfaat yang ditetapkan oleh PIHAK KESATU.

Pasal 4
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Perjanjian ini meliputi seluruh tahapan kegiatan Asistensi Rehabilitasi Sosial dari
PIHAK KESATU kepada Penerima Manfaat yang berada pada kewenangan PIHAK KEDUA.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) Hak PIHAK KESATU:

a. Menerima data anak LKSA RIYADLATUL ‘ULUM yang telah terdaftar pada Data
Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS).
b. Melakukan proses verifikasi dan validasi penerima manfaat yang akan mendapatkan
Asistensi Rehabilitasi Sosial dari BRSAMPK Rumbai di Pekanbaru.
c. Bersinergi dengan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan kegiatan Asistensi
Rehabilitasi Sosial di LKSA RIYADLATUL ‘ULUM kepada Penerima Manfaat yang
telah dilakukan verifikasi oleh PIHAK KESATU.

(2) Kewajiban PIHAK KESATU :

a. Menetapkan Surat keputusan tentang Penerima Manfaat Program Asistensi Rehabilitasi
Sosial di LKSA RIYADLATUL ‘ULUM yang datanya diperoleh dari DTKS yang
telah diinput oleh PIHAK KEDUA.
b. Menetapkan Surat Keputusan tentang Pendamping lokal dan Instruktur pada Program
Asistensi Rehabilitasi Sosial di LKSA RIYADLATUL ‘ULUM yang datanya diperoleh
dari hasil asesmen dan setelah koordinasi dengan PIHAK KEDUA.
 c. Melaksanakan pendampingan pada kegiatan Asistensi Rehabilitasi Komunitas yang
kegiatannya telah disetujui dan diberikan kewenangan oleh PARA PIHAK untuk
melaksanakan kegiatan;
d. Memfasilitasi kebutuhan pada setiap tahapan pelaksanaan kegiatan Asistensi
Rehabilitasi Sosial berdasarkan Daftar Usulan Kebutuhan seseuai hasil asesmen
pekerja sosial dan pendamping rehsos dan disetujui oleh PIHAK KEDUA;
e. Menindaklanjuti setiap informasi dari PIHAK KEDUA berkenaan dengan
pelaksanaan nota kesepahaman ini;

(3) Hak PIHAK KEDUA

a. Menerima Surat Penetapan Penerima Manfaat Program Asistensi Rehabilitasi Sosial
dari PIHAK KESATU
b. Menerima Surat Keputusan Penetapan Pendamping/Kader dari PIHAK KESATU;
c. Memberikan saran dan masukkan kepada PIHAK KESATU pada pelaksanaan
Asistensi Rehabilitasi Anak di LKSA.
d. Menerima dan siap melaksanakan Program dan Kegiatan lain dari PIHAK KESATU
selain Program ATENSI.

(4) Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Memberikan data Anak yang Memerlukan Pengembangan Fungsi Sosial (AMPFS) by
name by address kepada PIHAK KESATU dan dipadankan dengan data DTKS yang
terima PIHAK KESATU dari Direktorat Anak Kementerian Sosial RI sebagai dasar
penetapan Surat Keputusan Penerima Manfaat yang dibuat oleh PIHAK KESATU;
b. Melengkapi administrasi/dokumen Penerima Manfaat yang telah ditetapkan dalam
Surat Keputusan dan menyerahkan kepada PIHAK KESATU.
c. Melaksanakan pendampingan penyaluran dan pemanfaatan sesuai komponen Asistensi
Rehabilitasi Sosial terhadap Penerima Manfaat yang telah ditetapkan oleh PIHAK
KESATU dalam rangka pelaksanaan kegiatan Asistensi Rehabilitasi Sosial terhadap
AMPFS;
d. Memberitahukan kepada PIHAK KESATU perubahan secara tertulis bilamana
dikemudian hari terdapat perubahan atas Daftar Nama dan Dokumen Pendukung yang
telah disampaikan sebelumnya;
e. Menjamin dan bertanggung jawab sepenuhnya atas validitas setiap dokumen, informasi
dan data yang diserahkan kepada PIHAK KESATU dalam rangka pelaksanaan
kegiatan Asistensi Rehabilitasi Sosial;
f. Memberikan/menyediakan tempat dan kebutuhan pendukung lainnya untuk
melaksanakan kegiatan Asistensi Rehabilitasi Sosial;
g. Menyampaikan laporan tertulis terkait hasil pelaksanaan program Asistensi
Rehabilitasi Sosial di LKSA RIYADLATUL ‘ULUM kepada PIHAK KESATU;
h. Menindaklanjuti setiap informasi dari PIHAK KESATU berkenaan dengan
pelaksanaan Nota Kesepahaman ini;
i. Melaksanakan seluruh tahapan kegiatan sesuai dengan arahan dari PIHAK KESATU;

Pasal 6
SOSIALISASI, PEMANTAUAN DAN EVALUASI
(1) PARA PIHAK sepakat untuk melakukan sosialisasi, pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan Nota Kesepahaman ini baik secara bersama-sama maupun oleh masing-
masing pihak sesuai dengan keperluan.
(2) Hasil pemantauan dan evaluasi sebagaimana yang dimaksud ayat (1) Pasal ini,
disampaikan kepada penanggung jawab masing-masing pihak untuk dapat dijadikan dasar
penyempurnaan pelayanan maupun peninjauan kembali Nota Kesepahaman ini.

Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan yang timbul sebagai akibat dari
pelaksanaan Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah
untuk mufakat dengan itikad baik dan tidak saling merugikan;

Pasal 8
MASA BERLAKU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak ditandatangani dan berakhir pada tanggal
31 Desember 2021 dan sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK.

Pasal 9
INTEGRITAS

Dalam rangka pelaksanaan Perjanjian ini, maka PARA PIHAK :

berjanji untuk melaksanakan Perjanjian ini secara profesional dan tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia;

Pasal 10
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) asli masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama, diberikan dan telah diterima oleh PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA pada saat Perjanjian ini ditandatangani.

Pihak Kesatu Pihak Kedua

Kepala BRSAMPK “RUMBAI” Ketua LKSA RIYADLATUL ‘ULUM
Pekanbaru LAMPUNG

AHMAD SUBARKAH, S.Pd., M.Si NUR AMIN, S.Pd