DIAGNOSA KEPERAWATAN

Code DATA DATA OBJEKTIF DIAGNOS IMPLEMENTASI

SUBJEKTIF A
001 o Pasien o Penurunan suara nafas Bersihan o Pastikan kebutuhan oral /
mengatakan o Orthopneu Jalan Nafas tracheal suctioning.
Dispnea o Cyanosis tidak efektif o Berikan O2 ……l/mnt,
o Kelainan suara nafas metode………
(rales, wheezing) o Anjurkan pasien untuk istirahat
o Kesulitan berbicara dan napas dalam
o Batuk, tidak efekotif o Posisikan pasien untuk
atau tidak ada memaksimalkan ventilasi
o Produksi sputum o Lakukan fisioterapi dada jika
o Gelisah perlu
o Perubahan frekuensi o Keluarkan sekret dengan batuk
dan irama nafas atau suction
o Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
o Berikan bronkodilator
………………………
o Monitor status hemodinamik
o Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
o Berikan antibiotik :
…………………….
o Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
o Monitor respirasi dan status O2
o Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
sekret
o Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
o Tindakan
lain..............................................
002 o Pasien o Penurunan tekanan Pola Nafas o Posisikan pasien untuk
mengatakan inspirasi/ekspirasi tidak efektif memaksimalkan ventilasi
Dyspnea o Penurunan pertukaran o Pasang mayo bila perlu
udara per menit o Lakukan fisioterapi dada jika
o Menggunakan otot perlu
pernafasan tambahan o Keluarkan sekret dengan batuk
o Orthopnea atau suction
o Pernafasan pursed-lip o Auskultasi suara nafas, catat
o Tahap ekspirasi adanya suara tambahan
berlangsung sangat o Berikan bronkodilator :
lama …………………….
o Penurunan kapasitas o Berikan pelembab udara Kassa
 vital basah NaCl Lembab
o Respirasi: < 11 – 24 o Atur intake untuk cairan
x /mnt mengoptimalkan keseimbangan.
o Monitor respirasi dan status O2
o Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
o Pertahankan jalan nafas yang
paten
o Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
o Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
o Monitor vital sign
o Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas.
o Ajarkan bagaimana batuk efektif
o Monitor pola nafas
o Tindakan
lain..............................................
003 o Pasien o Penurunan CO2 Gangguan o Posisikan pasien untuk
mengatakan o Takikardi Pertukaran memaksimalkan ventilasi
sakit kepala o Hiperkapnia gas o Pasang mayo bila perlu
ketika o Keletihan o Lakukan fisioterapi dada jika
bangun o Iritabilitas perlu
o Pasien o Hypoxia o Keluarkan sekret dengan batuk
mengatakan o kebingungan atau suction
Dyspnoe o sianosis o Auskultasi suara nafas, catat
o Pasien adanya suara tambahan
o warna kulit abnormal
mengatakan o Berikan bronkodilator ;
(pucat, kehitaman)
Gangguan ………………….
o Hipoksemia
penglihatan o Barikan pelembab udara
o hiperkarbia
o AGD abnormal o Atur intake untuk cairan
o PH arteri abnormal mengoptimalkan keseimbangan.
o frekuensi dan o Monitor respirasi dan status O2
kedalaman nafas o Catat pergerakan dada,amati
abnormal kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
o Monitor suara nafas, seperti
dengkur
o Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
o Monitor TTV, AGD, elektrolit
dan ststus mental
o Observasi sianosis khususnya
 membran mukosa
o Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan
alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
o Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantung
o Tindakan
lain..............................................
004 o Pasien o Kurang mengetahui Kurang o Kaji tingkat pengetahuan pasien
Mengatakan tentang proses Pengetahua dan keluarga
secara penyakit n o Jelaskan patofisiologi dari
verbal penyakit dan bagaimana hal ini
adanya berhubungan dengan anatomi
masalah dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
o Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
o Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
o Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang
tepat
o Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
o Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
o Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
o Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
o Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat
o Tindakan
lain..............................................
005 o Peningkatan tekanan Risiko o Monitor tingkat kesadaran, reflek
dalam lambung Aspirasi batuk dan kemampuan menelan
o Elevasi tubuh bagian o Monitor status paru
atas o Pelihara jalan nafas
o Penurunan tingkat o Lakukan suction jika diperlukan
 kesadaran o Cek nasogastrik sebelum makan
o Peningkatan residu o Hindari makan kalau residu
lambung masih banyak
o Menurunnya fungsi o Potong makanan kecil kecil
sfingter esofagus o Haluskan obat sebelum
o Gangguan menelan pemberian
o NGT o Naikkan kepala 30-45 derajat
o Penekanan reflek batuk setelah makan
dan gangguan reflek o Tindakan
o Penurunan motilitas lain..............................................
gastrointestinal
006 o Pasien o kenaikan suhu tubuh Hipertermia o Monitor suhu sesering mungkin
mengatkan diatas rentang normal o Monitor warna dan suhu kulit
badan terasa o serangan atau konvulsi o Monitor tekanan darah, nadi dan
panas (kejang) RR
o kulit kemerahan o Monitor penurunan tingkat
o pertambahan RR kesadaran
o takikardi o Monitor WBC, Hb, dan Hct
o Kulit teraba panas/ o Monitor intake dan output
hangat o Berikan anti piretik:....................
o Antibiotik:………………………
o Selimuti pasien
o Berikan cairan intravena
o Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila
o Tingkatkan sirkulasi udara
o Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
o Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
o Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
o Monitor hidrasi seperti turgor
kulit, kelembaban membran
mukosa)
o Tindakan
lain..............................................
007 o Pasien o Diare Ketidakseim o Kaji adanya alergi makanan
mnegatakan o Rontok rambut yang bangan o Kolaborasi dengan ahli gizi
nyeri berlebih nutrisi untuk menentukan jumlah kalori
abdomen o Kurang nafsu makan kurang dari dan nutrisi yang dibutuhkan
o Pasien o Bising usus berlebih kebutuhan pasien
mengatakan o Konjungtiva pucat tubuh o Yakinkan diet yang dimakan
Muntah o Denyut nadi lemah mengandung tinggi serat untuk
o Pasien mencegah konstipasi
mengatakan o Ajarkan pasien bagaimana
kejang perut membuat catatan makanan
o Pasien harian.
mengatakan o Monitor adanya penurunan BB
 Rasa penuh dan gula darah
tiba-tiba o Monitor lingkungan selama
setelah makan
makan o Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
o Monitor turgor kulit
o Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
o Monitor mual dan muntah
o Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
o Monitor intake nuntrisi
o Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
o Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
o Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
o Kelola pemberan anti
emetik:.........................................
o Anjurkan banyak minum
o Pertahankan terapi IV line
o Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oval
o Tindakan
lain..............................................
008 o Pasien o Penurunan turgor Defisit o Pertahankan catatan intake dan
mengatkan kulit/lidah Volume output yang akurat
sangat haus o Membran mukosa/kulit Cairan o Monitor status hidrasi
kering ( kelembaban membran mukosa,
o Peningkatan denyut nadi adekuat, tekanan darah
nadi, penurunan ortostatik ), jika diperlukan
tekanan darah, o Monitor hasil lab yang sesuai
penurunan dengan retensi cairan (BUN ,
volume/tekanan nadi Hmt , osmolalitas urin, albumin,
o Pengisian vena total protein )
menurun o Monitor vital sign setiap 15menit
o Perubahan status – 1 jam
mental o Kolaborasi pemberian cairan
o Konsentrasi urine IV................................................
meningkat o Monitor status nutrisi
o Temperatur tubuh o Berikan cairan oral
meningkat o Berikan penggantian nasogatrik
 o Kehilangan berat sesuai output (50 – 100cc/jam)
badan secara tiba-tiba o Dorong keluarga untuk
o Penurunan urine output membantu pasien makan
o HMT meningkat o Atur kemungkinan tranfusi
o Kelemahan o Persiapan untuk tranfusi
o Pasang kateter jika perlu
o Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
o Tindakan
lain..............................................
009 o Pasien o Berat badan meningkat Kelebihan o Pertahankan catatan intake dan
mengatakan pada waktu yang Volume output yang akurat
Berat badan singkat Cairan o Pasang urin kateter jika
meningkat o Asupan berlebihan diperlukan
pada waktu dibanding output o Monitor hasil lab yang sesuai
yang o Distensi vena jugularis dengan retensi cairan (BUN ,
singkat o Perubahan pada pola Hmt , osmolalitas urin )
o Pasien nafas, dyspnoe/sesak o Monitor vital sign
mengatakan nafas, orthopnoe, suara o Monitor indikasi retensi /
Asupan nafas abnormal (Rales kelebihan cairan (cracles, CVP ,
berlebihan atau crakles), , pleural edema, distensi vena leher,
dibanding effusion asites)
output o Oliguria, azotemia o Kaji lokasi dan luas edema
o Perubahan status o Monitor masukan makanan /
mental, kegelisahan, cairan
kecemasan o Monitor status nutrisi
o Berikan diuretik sesuai interuksi
o Kolaborasi pemberian obat:
....................................
o Monitor berat badan
o Monitor elektrolit
o Monitor tanda dan gejala dari
odema
o Tindakan
lain..............................................
010 o Pasien o Adanya luka Risiko o Kaji perawatan luka
mengatakan Kerusakan jaringan infeksi o Lakukan manajement perawatan
ada nya o Luka kronis luka (TIME)
luka o Luka banyak eksudat o Lakukan Wound Bed
o Luka nekrotik Preparasiont nya
o Pertahankan teknik aseptif
o Batasi pengunjung bila perlu
o Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
o Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
o Tingkatkan intake nutrisi
o Berikan terapi
 antibiotik:.................................
o Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
o Pertahankan teknik isolasi k/p
o Dorong masukan cairan
o Dorong istirahat
o Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
o Tindakan
lain..............................................
011 o Melaporkan o Respon abnormal dari Intoleransi o Observasi adanya pembatasan
secara tekanan darah atau aktivitas klien dalam melakukan aktivitas
verbal nadi terhadap aktifitas o Kaji adanya faktor yang
adanya o Perubahan ECG menyebabkan kelelahan
kelelahan o Monitor nutrisi dan sumber
atau energi yang adekuat
kelemahan. o Monitor pasien akan adanya
o Adanya kelelahan fisik dan emosi secara
dyspneu berlebihan
atau o Monitor respon kardivaskuler
ketidaknya terhadap aktivitas (takikardi,
manan saat disritmia, sesak nafas, diaporesis,
beraktivitas. pucat, perubahan hemodinamik)
o Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
o Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi
yang tepat.
o Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
o Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
o Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
o Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
o Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
o Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
o Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
 dalam beraktivitas
o Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
o Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
o Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
o Tindakan
lain..............................................
012 o Ppasien o Gangguan pada bagian Kerusakan o Anjurkan pasien untuk
mengatakan tubuh integritas menggunakan pakaian yang
adanya luka o Kerusakan lapisa kulit kulit longgar
lecet atau (dermis) o Hindari kerutan pada tempat
iritasi pada o Gangguan permukaan tidur
kulit kulit (epidermis) o Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
o Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
o Monitor kulit akan adanya
kemerahan
o Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada derah yang tertekan
o Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
o Monitor status nutrisi pasien
o Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
o Kaji lingkungan dan peralatan
yang menyebabkan tekanan
o Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
o Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan perawatan luka
o Kolaburasi ahli gizi pemberian
diae TKTP, vitamin
o Cegah kontaminasi feses dan
urin
o Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
o Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
o Tindakan
lain..............................................
013 o Pasien o Kontak mata kurang Kecemasan o Gunakan pendekatan yang
mengatakan o Kurang istirahat menenangkan
Insomnia o Berfokus pada diri o Nyatakan dengan jelas harapan
o Pasien sendiri terhadap pelaku pasien
mengatakan o Iritabilitas o Jelaskan semua prosedur dan apa
Kurang o Takut yang dirasakan selama prosedur
istirahat o Nyeri perut o Temani pasien untuk
o Diare, mual, kelelahan memberikan keamanan dan
o Gangguan tidur mengurangi takut
o Gemetar o Berikan informasi faktual
o Anoreksia, mulut mengenai diagnosis, tindakan
kering prognosis
o Peningkatan TD, o Libatkan keluarga untuk
denyut nadi, RR mendampingi klien
o Kesulitan bernafas o Instruksikan pada pasien untuk
o Bingung menggunakan tehnik relaksasi
o Dengarkan dengan penuh
o Bloking dalam
perhatian
pembicaraan
o Identifikasi tingkat kecemasan
o Sulit berkonsentrasi
o Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
o Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
o Kelola pemberian obat anti
cemas:........
o Tindakan
lain..............................................
014 o Peningkatan o Penurunan Takut o Jelaskan pada pasien tentang
ketegangan, produktivitas, proses penyakit
panik, kemampuan belajar, o Jelaskan semua tes dan
penurunan o Penurunan pengobatan pada pasien dan
kepercayaan kemampuan keluarga
diri, cemas menyelesaikan o Sediakan reninforcement positif
masalah ketika pasien melakukan perilaku
o Penurunan untuk mengurangi takut
mengidentifikasi o Sediakan perawatan yang
obyek ketakutan, berkesinambungan
o peningkatan o Kurangi stimulasi lingkungan
kewaspadaan, yang dapat menyebabkan
o anoreksia, misinterprestasi
o mulut kering, o Dorong mengungkapkan secara
o diare, verbal perasaan, persepsi dan
o mual, rasa takutnya
o pucat, o Perkenalkan dengan orang yang
o muntah, mengalami penyakit yang sama
o perubahan tanda-tanda o Dorong klien untuk
vital mempraktekan tehnik relaksasi
 o Tindakan
lain..............................................
015 o Pasien o Aritmia Penurunan o Evaluasi adanya nyeri dada
mengatakan o Takikardia curah o Catat adanya disritmia jantung
sesak nafas o bradikardia jantung o Catat adanya tanda dan gejala
o Pasien o Palpitasi penurunan cardiac putput
mengatakan o oedem o Monitor status pernafasan yang
nyeri dada o Kelelahan menandakan gagal jantung
o Peningkatan/penuruna o Monitor balance cairan
n JVP o Monitor respon pasien terhadap
o Distensi vena jugularis efek pengobatan antiaritmia
o Kulit dingin dan o Atur periode latihan dan istirahat
lembab untuk menghindari kelelahan
o Penurunan denyut nadi o Monitor toleransi aktivitas pasien
perifer o Monitor adanya dyspneu,
o Oliguria, kaplari refill fatigue, tekipneu dan ortopneu
lambat o Anjurkan untuk menurunkan
o Nafas pendek/ sesak stress
nafas o Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
o Perubahan warna kulit o Monitor VS saat pasien
o Batuk, bunyi jantung berbaring, duduk, atau berdiri
S3/S4 o Auskultasi TD pada kedua
o Kecemasan lengan dan bandingkan
o Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
o Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
o Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
o Monitor pola pernapasan
abnormal
o Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
o Monitor sianosis perifer
o Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
o Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
o Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
o Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
o Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas
jantung
 o Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trombus perifer
o Minimalkan stress lingkungan
o Tindakan
lain..............................................
016 o Pasien o AGD abnormal Perfusi o Monitor nyeri dada (durasi,
mengatakan o Aritmia jaringan intensitas dan faktor-faktor
sesak nafas o Bronko spasme kardiopulm presipitasi)
o Pasien o Kapilare refill > 3 dtk onal tidak o Observasi perubahan ECG
mengatakan o Retraksi dada efektif o Auskultasi suara jantung dan
nyeri dada o Penggunaan otot-otot paru
tambahan o Monitor irama dan jumlah
denyut jantung
o Monitor angka PT, PTT dan AT
o Monitor elektrolit (potassium
dan magnesium)
o Monitor status cairan
o Evaluasi oedem perifer dan
denyut nadi
o Monitor peningkatan kelelahan
dan kecemasan
o Instruksikan pada pasien untuk
tidak mengejan selama BAB
o Jelaskan pembatasan intake
kafein, sodium, kolesterol dan
lemak
o Kelola pemberian obat-obat:
analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan
diuretik.
o Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)
o Tindakan
lain..............................................
017 o Pasien o Gangguan status Perfusi o Monitor TTV
mengatakan mental jaringan o Monitor AGD
pusing o Perubahan perilaku cerebral o Ukuran pupil, ketajaman,
o Perubahan respon tidak efektif kesimetrisan dan reaksi
motorik o Monitor adanya diplopia,
o Perubahan reaksi pupil pandangan kabur, nyeri kepala
o Kesulitan menelan o Monitor level kebingungan dan
o Kelemahan atau orientasi
paralisis ekstrermitas o Monitor tonus otot pergerakan
o Abnormalitas bicara o Monitor tekanan intrkranial dan
respon nerologis
o Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
 o Monitor status cairan
o Pertahankan parameter
hemodinamik
o Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi pasien
dan order medis
o Tindakan
lain..............................................
018 o Pasien o Distensi abdominal Perfusi o Monitor TTV
mengatakan o Bising usus turun/ jaringan o Monitor elektrolit
nyeri perut tidak ada gastrointesti o Monitor irama jantung
o Pasien nal tidak o Catat intake dan output secara
mengatakan efektif akurat
mual dan o Kaji tanda-tanda gangguan
mutah keseimbangan cairan dan
elektrolit (membran mukosa
kering, sianosis, jaundice)
o Kelola pemberian suplemen
elektrolit sesuai order
o Kolaborasi dengan ahli gizi
jumlah kalori dan jumlah zat gizi
yang dibutuhkan
o Pasang NGT jika perlu
o Monitor output gaster
o Tindakan
lain..............................................
019 o Pasien o Penigkatan rasio Perfusi o Observasi status hidrasi
mengatakan ureum kreatinin jaringan (kelembaban membran mukosa,
nyeri supra o Hematuria renal tidak TD ortostatik, dan keadekuatan
pubik o Oliguria/ anuria efektif dinding nadi)
o Pasien o Warna kulit pucat o Monitor HMT, Ureum, albumin,
mengatakan o Pulsasi arterial tidak total protein, serum osmolalitas
BAK teraba dan urin
Hematuria o Observasi tanda-tanda cairan
berlebih/ retensi (CVP menigkat,
oedem, distensi vena leher dan
asites)
o Pertahankan intake dan output
secara akurat
o Monitor TTV
o Pasien Hemodialisis:
o Observasi terhadap dehidrasi,
kram otot dan aktivitas kejang
o Observasi reaksi tranfusi
o Monitor TD
o Monitor BUN, Creat, HMT dan
elektrolit
o Timbang BB sebelum dan
 sesudah prosedur
o Kaji status mental
o Monitor CT
o Pasien Peritoneal Dialisis:
o Kaji temperatur, TD, denyut
perifer, RR dan BB
o Kaji BUN, Creat pH, HMT,
elektrolit selama prosedur
o Monitor adanya respiratory
distress
o Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
o Monitor tanda-tanda infeksi
o Tindakan
lain..............................................
020 o Pasien o ketidakmampuan Defisit o Monitor kemempuan klien untuk
mengatakan untuk mandi perawatan perawatan diri yang mandiri.
tidak o ketidakmampuan diri o Monitor kebutuhan klien untuk
mampu untuk berpakaian alat-alat bantu untuk kebersihan
untuk mandi o ketidakmampuan diri, berpakaian, berhias,
o Pasien untuk makan toileting dan makan.
mengatakan o ketidakmampuan o Sediakan bantuan sampai klien
tidak untuk toileting mampu secara utuh untuk
mampu melakukan self-care.
untuk o Dorong klien untuk melakukan
berpakaian aktivitas sehari-hari yang normal
o Pasien sesuai kemampuan yang dimiliki.
mengatakan o Dorong untuk melakukan secara
tidak mandiri, tapi beri bantuan ketika
mampu klien tidak mampu
untuk melakukannya.
makan o Ajarkan klien/ keluarga untuk
o Pasien mendorong kemandirian, untuk
mengatakan memberikan bantuan hanya jika
tidak pasien tidak mampu untuk
mampu melakukannya.
untuk o Berikan aktivitas rutin sehari-
toileting hari sesuai kemampuan.
o Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
o Tindakan
lain..............................................
021 o Pasien o Terdapat luka Risiko o Anjurkan pasien untuk
mengatakan o Hipertermia atau gangguan menggunakan pakaian yang
ada luka hipotermia pada kulit integritas longgar
lecet o Perubahan pigmentasi kulit o Hindari kerutan padaa tempat
o Pasien o Perubahan sirkulasi tidur
 mengatakan o Perubahan turgor o Jaga kebersihan kulit agar tetap
kulit terasa (elastisitas kulit) bersih dan kering
panas o Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
o Monitor kulit akan adanya
kemerahan
o Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada derah yang tertekan
o Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
o Monitor status nutrisi pasien
o Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
o Gunakan pengkajian risiko untuk
memonitor faktor risiko pasien
(Braden Scale, Skala Norton)
o Inspeksi kulit terutama pada
tulang-tulang yang menonjol dan
titik-titik tekanan ketika merubah
posisi pasien.
o Jaga kebersihan alat tenun
o Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian tinggi protein,
mineral dan vitamin
o Monitor serum albumin dan
transferin
o Tindakan
lain..............................................
022 o Pasien o Lipatan kulit tricep > Ketidakseim o Diskusikan bersama pasien
mengatakan 25 mm untuk wanita bangan mengani kondisi medis yang
berat badan dan > 15 mm untuk nutrisi lebih dapat mempengaruhi BB
berlebih pria dari o Diskusikan bersama pasien
o Pasien o BB 20 % di atas ideal kebutuhan mengenai kebiasaan, gaya hidup
mengatkan untuk tinggi dan tubuh dan factor herediter yang dapat
sedikit kerangka tubuh ideal mempengaruhi BB
aktivitas o Makan dengan respon o Diskusikan bersama pasien
atau tidak eksternal (misalnya : mengenai risiko yang
ada aktivitas situasi sosial, berhubungan dengan BB
sepanjang hari) berlebih dan penurunan BB
o Dilaporkan atau o Dorong pasien untuk merubah
diobservasi adanya kebiasaan makan
disfungsi pola makan o Kaji adanya alergi makanan
(misal : memasangkan o Kolaborasi dengan ahli gizi
makanan dengan untuk menentukan jumlah kalori
aktivitas yang lain) dan nutrisi yang dibutuhkan
o Konsentrasi intake pasien.
makanan pada o Anjurkan pasien untuk
menjelang malam meningkatkan intake Fe
 o Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
o Berikan substansi gula
o Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
o Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
o Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
o Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
o Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
o Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
o Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
o Tindakan
lain..............................................
023 o Pasien o Posisi untuk menahan Nyeri akut o Lakukan pengkajian nyeri secara
mengatkan nyeri komprehensif termasuk lokasi,
nyeri o Tingkah laku berhati- karakteristik, durasi, frekuensi,
(P,Q,R,S,T) hati kualitas dan faktor presipitasi
secara o Gangguan tidur (mata o Observasi reaksi nonverbal dari
verbal sayu, tampak capek, ketidaknyamanan
sulit atau gerakan o Bantu pasien dan keluarga untuk
kacau, menyeringai) mencari dan menemukan
o Terfokus pada diri dukungan
sendiri o Kontrol lingkungan yang dapat
o Fokus menyempit mempengaruhi nyeri seperti suhu
(penurunan persepsi ruangan, pencahayaan dan
waktu, kerusakan kebisingan
proses berpikir, o Kurangi faktor presipitasi nyeri
penurunan interaksi o Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
dengan orang dan menentukan intervensi
lingkungan) o Ajarkan tentang teknik non
o Tingkah laku distraksi, farmakologi: napas dala,
contoh : jalan-jalan, relaksasi, distraksi, kompres
menemui orang lain hangat/ dingin
dan/atau aktivitas, o Berikan analgetik untuk
aktivitas berulang- mengurangi nyeri: ……...
ulang) o Tingkatkan istirahat
o Respon autonom o Berikan informasi tentang nyeri
(seperti diaphoresis, seperti penyebab nyeri, berapa
 perubahan tekanan lama nyeri akan berkurang dan
darah, perubahan antisipasi ketidaknyamanan dari
nafas, nadi dan dilatasi prosedur
pupil) o Monitor vital sign sebelum dan
o Perubahan autonomic sesudah pemberian analgesik
dalam tonus otot pertama kali
(mungkin dalam o Tindakan
rentang dari lemah ke lain..............................................
kaku)
o Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
o Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
024 o Pasien o Atropi otot Nyeri o Pain Manajemen
mengatakan o Gangguan aktifitas Kronis o Monitor kepuasan pasien
nyeri o Anoreksia terhadap manajemen nyeri
(P,Q,R,S,T) o Perubahan pola tidur o Tingkatkan istirahat dan tidur
sudah lama o Respon simpatis (suhu yang adekuat
o Pasien dingin, perubahan o Kolaborasi dongan dokter
Mengatakan posisi tubuh , pemberian obat anti
lelahan hipersensitif, analgetik ......................................
o Pasien perubahan berat badan) ...........
Mengatakan o Jelaskan pada pasien penyebab
takut untuk nyeri
injuri ulang o Lakukan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)
o Tindakan
lain..............................................
025 o Pasien o Penurunan waktu Gangguan o onitoring vital sign
mengatkan reaksi mobilitas sebelm/sesudah latihan dan lihat
Intoleransi o Kesulitan merubah fisik respon pasien saat latihan
aktivitas/pe posisi o Konsultasikan dengan terapi fisik
nurunan o Perubahan gerakan tentang rencana ambulasi sesuai
kekuatan (penurunan untuk dengan kebutuhan
dan stamina berjalan, kecepatan, o Bantu klien untuk menggunakan
o Pasien kesulitan memulai tongkat saat berjalan dan cegah
mengatakan langkah pendek) terhadap cedera
Penurunan o Keterbatasan motorik o Ajarkan pasien atau tenaga
kekuatan kasar dan halus kesehatan lain tentang teknik
otot, kontrol o Keterbatasan ROM ambulasi
o Pasien o Gerakan disertai nafas o Kaji kemampuan pasien dalam
mengatakan pendek atau tremor mobilisasi
Keengganan o Ketidak stabilan posisi o Latih pasien dalam pemenuhan
untuk selama melakukan kebutuhan ADLs secara mandiri
memulai ADL sesuai kemampuan
 gerak o Gerakan sangat lambat o Dampingi dan Bantu pasien saat
dan tidak terkoordinasi mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
o Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
o Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
o Tindakan
lain..............................................
026 o o Risiko o
trauma
027
028
029
030