ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosis
Tanggal No. RM Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Nama dan TTD
Keperawatan
2/8/21 1856485 Gangguan ventilasi Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ventilasi, Pemantauan
spontan keperawatan selama 2 x 24 respirasi, Perawatan tirah baring,
6/8/21 1392995 jam, diharapkan ventilasi Manajemen jalan napas buatan dan
spontan pasien meningkat, Manajemen Ventilasi Mekanik
Beta Herlina, A.Md.Kep
17/8/21 1841623 dengan kriteria hasil: o Identifikasi adanya kelemahan otot
− Penggunaan otot pernapasan
bantu napas menurun o Monitor status respirasi dan
− Dispneu menurun oksigenasi
− Pasien tenang o Monitor adanya sumbatan jalan
− Hasil AGD dalam napas
batas normal o Monitor nilai AGD dan hasil x-ray
thorax
o Monitor kulit area stoma
trakheostomi
o Monitor posisi selang endotrakeal,
terutama setelah mengubah posisi
o Monitor tekanan balon ETT setiap 4
sampai 8 jam
o Monitor perlunya penyapihan
ventilator
o Pertahankan kepatenan jalan napas
o Posisikan semi fowler atau fowler
o Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan
o Ubah posisi setiap 2 jam
o Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik, jika diperlukan
o Lakukan perawatan mulut
o Lakukan perawatan canul
trakheostomi
 o Ajarkan melakukan teknik relaksasi
napas dalam
o Kolaborasi pemberian bronkodilator.
o Kolaborasi pemilihan mode
ventilator
o Kolaborasi penggunaan agen
pelumpuh otot , sedative, analgetik.

6/8/21 1862688 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas, Pemantauan
efektif keperawatan selama 3 x 24 respirasi
11/8/21 1859400 jam, diharapkan pola napas o Monitor pola napas
membaik, dengan kriteria o Monitor bunyi napas tambahan
18/8/21 1850790 hasil: o Monitor kemampuan batuk efektif
− Dispneu menurun o Monitor adanya sumbatan jalan
Beta Herlina, A.Md.Kep
24/8/21 1858485 − Penggunaan otot nafas
bantu napas menurun o Monitor saturasi oksigen, nilai AGD,
− Tidak ditemukan hasil x-ray
napas cuping hidung o Posisikan semi fowler atau Fowler
o Lakukan fisioterapi dada
o Berikan minum hangat
o Lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik
o Ajarkan teknik batuk efektif
o Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
o Informasikan hasil pemantauan
o Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
o Kolaborasi pemberian oksigen
11/8/21 1856485 Risiko penurunan Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung akut, Manajemen
curah jantung keperawatan selama 3 x 24 aritmia, Manajemen syok kardiogenik
20/8/21 1392995 jam, diharapkan risiko o Monitor irama jantung, frekuensi dan
penurunan curah jantung EKG
25/8/21 1841623 dapat meningkat dengan o Monitor intake dan out put cairan, Beta Herlina, A.Md.Kep
kriteria hasil: hitung balance cairan 24 jam, CRT
26/8/21 1782440 − Kekuatan nadi perifer o Monitor saturasi oksigen
meningkat o Monitor nilai AGD
− Kekuatan nadi dalam o Monitor tanda vital
batas normal o Identifikasi jenis aritmia
− Dispneu menurun o Monitor kadar elektrolit
− Balance cairan o Pertahankan tirah baring minimal 12
seimbang jam
o Posisikan semi fowler atau fowler
o Pasang akses intra vena
o Pasang catheter urine untuk menilai
produksi urine
o Berikan lingkungan yang kondusif
untuk beristirahat
o Kolaborasi pemberian beta blocker,
anti platelet, nitrogliceryn, inotropik,
obat calsium gluconas,Vasopressor,
diuretik, dan obat untuk mencegah
manuver valsava
o Kolaborasi pemberian oksigen
o Kolaborasi pemeriksaan X Ray

2/8/21 1436572 Risiko hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemik, Pemantauan
keperawatan selama 1 x 24 cairan
12/8/21 1782440 jam, diharapkan status cairan o Periksa tanda dan gejala
membaik dengan kriteria hipovolemia
18/8/21 1783853 hasil: o Monitor intake dan out put cairan Beta Herlina, A.Md.Kep
− Kekuatan nadi o Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
19/8/21 1781659 meningkat o Monitor elastisitas atau turgor kulit
− Balance cairan o Hitung kebutuhan cairan
26/8/21 0793504 seimbang o Anjurkan memperbanyak asupan
− Membran mukosa cairan oral
lembab o Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonik, koloid, dan hipotonis
o Kolaborasi pemberian produk darah

13/8/21 1862250 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri, Pemantauan nyeri,
keperawatan selama 3 x 24 Pemberian analgetik, Teknik distraksi
21/8/21 1850790 jam, diharapkan tingkat nyeri o Identifikasi lokasi, karakteristik,
menurun, kontrol nyeri durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
24/8/21 1824991 meningkat dengan kriteria nyeri
hasil: o Identifikasi nyeri Beta Herlina, A.Md.Kep
25/8/21 0793504 − Keluhan nyeri o Identifikasi respons nyeri non verbal
menurun, skala nyeri o Identifikasi faktor yang memperberat
30/8/21 1782440 menurun dan memperingan nyeri
− Frekuensi nadi dalam o Identifikasi pilihan teknik distraksi
batas normal yang diinginkan
− Pasien tenang dan o Gunakan teknik distraksi
bisa tidur o Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
o Kolaborasi pemberian analgetik

10/8/21 1862688 Risiko perfusi perifer Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Syok, Perawatan sirkulasi
tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 o Monitor status kardiopulmonal
17/8/21 1856485 jam, diharapkan perfusi o Monitor status oksigenasi
jaringan perifer adekuat o Monitor Status cairan
18/8/21 1850790 dengan kriteria hasil: o Periksa nadi perifer
Beta Herlina, A.Md.Kep
− Pengisian kapiler o Berikan oksigen
28/8/21 1860324 membaik o Pasang jalur IV
− Warna kulit tidak o Pasang kateter urin untuk menilai
pucat produksi urin
− Turgor kulit membaik o Hindari pemasangan infus atau
− Tanda vital dalam pengambilan darah pada daerah
batas normal keterbatasan perfusi.
o Jelaskan penyebab/factor resiko
 syok
o Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
o Kolaborasi pemberian tranfusi darah
o Kolaburasi pemberian anti inflamasi
jika perlu

15/8/21 1392995 Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan tekanan
serebral tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 intrakranial
18/8/21 1859014 jam, diharapkan o Identifikasi penyebab peningkatan
keadekuatan aliran darah TIK
24/8/21 1856485 serebral untuk menunjang o Monitor tanda/ gejala peningkatan Beta Herlina, A.Md.Kep
fungsi otak meningkat TIK
30/8/21 1782546 dengan kriteria hasil: o Monitor status pernapasan
− Tingkat kesadaran o Monitor intake dan output cairan
31/8/21 1781659 meningkat o Monitor cairan serobro-spinalis
− Tidak ditemukan o Berikan posisi semi fowler
tanda TIK o Hindari manuver valsava
o Cegah terjadinya kejang
o Hindari pemberian cairan iv
hipotonik
o Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis

18/8/21 1436572 Risiko Setelah dilakukan tindakan Pemantauan elektrolit, Manajemen

ketidakseimbangan keperawatan selama 2 x 24 elektrolit
24/8/21 1782546 elektrolit jam, diharapkan o Identifikasi penyebab
keseimbangan elektrolit ketidakseimbangan elektrolit
30/8/21 1781659 meningkat dengan kriteria o Monitor kadar elektrolit serum
hasil : o Monitor mual muntah dan diare Beta Herlina, A.Md.Kep
31/8/21 1784689 − Hasil elektrolit dalam o Monitor kehilangan cairan
batas normal o Monitor adanya nilai abnormal
elektrolit
o Monitor adanya kehilangan carian
elektrolit
 o Catat intake output cairan
o Pertahankan akses intravena
o Kolaborasi pemberian cairan
intravena berisi elektrolit

13/8/21 1782546 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi, Perawatan area
keperawatan selama 7 x 24 insisi
21/8/21 1782440 jam, diharapkan tingkat o Monitor tanda gejala infeksi local
infeksi menurun dan status dan sistemik
24/8/21 1783853 imun membaik dengan o Periksa lokasi inisisi adanya
kriteria hasil : kemerahan, bengkak, atau tanda- Beta Herlina, A.Md.Kep
25/8/21 0793504 − Tidak ditemukan tanda dehisen atau eviserasi
adanya peningkatan o Monitor tanda gejala infeksi
30/8/21 1781659 suhu tubuh o Batasi jumlah pengunjung
− Tidak ada tanda o Cuci tangan sebelum dan sesudah
infeksi: nyeri, kegiatan perawatan pasien
bengkak, kemerahan, o Berikan perawatan kulit
demam o Ganti balutan luka sesuai jadwal
o Anjurkan pengunjung untuk mencuci
tangan pada saat memasuki dan
meinggalkan ruangan pasien

10/8/21 1783175 Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh, Manajemen
keperawatan selama Keselamatan Lingkungan
17/8/21 1781721 dirumah sakit, diharapkan o Identifikasi resiko jatuh setidaknya
resiko jatuh tidak terjadi sekali setiap shift
18/8/21 1781659 dengan kriteria hasil : o Identifikasi faktor lingkungan yang
− Pasien tidak jatuh meningkatkan resiko jatuh Beta Herlina, A.Md.Kep
28/8/21 1783733 dari tempat tidur o Hitung skor resiko jatuh
o Orientasikan ruangan pada pasien
dan keluarga
o Pastikan roda tempat tidur dan kursi
roda selalu dalam kondisi terkunci
o Pasang handrail tempat tidur
o Tempatkan pasien beresiko tinggi
 jatuh dekat dengan pantauan
perawat dari nurse stasion
o Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk
brpindah