TKO-001-Pelaporan Investigasi Nyaris Celaka Kejadian PDF

TATA KERJA ORGANISASI
Incident/Nearmiss Reporting and Investigation Procedure

Prosedur Pelaporan dan Investigasi Kejadian/ Nyaris
celaka
No. B-001/PHS153/2018-S0
Revisi Ke-0
PERTAMINA HULU SANGA-SANGA

FUNGSI : QHSSE NOMOR : B-001/PHS153/2018-S0
: INCIDENT/ NEARMISS REVISI KE : 0
REPORTING AND
JUDUL BERLAKU TMT : 8 AGUSTUS 2018
INVESTIGATION PROCEDURE
HALAMAN : 2 of 63
Table of Contents Daftar Isi
1.0 PURPOSES…………………………..….……………. 3 1.0 TUJUAN ……………………………….…………. 3
2.0 SCOPE……………………………….……..…………. 4 2.0 RUANG LINGKUP………………………….…….….….… 4
3.0 REFERENCES…………………….………………….. 4 3.0 REFERENSI……………..…………………………….…… 4
4.0 TERMS & DEFENITIONS………………….……….. 4 4.0 ISTILAH & DEFINISI …………………………….…….… 4
5.0 ROLES & RESPONSIBILITIES…………………….. 4 5.0 TUGAS & TANGGUNG JAWAB ………………….……. 4
6.0 PROCEDURES…………………………….………….. 8 6.0 PROSEDUR……………………….…………………...…... 8

6.1 Initial Response…………….……………………. 8 6.1 Respon Awal………….……..…………………......… 8
6.2 Reporting …………..…………..…………....…… 8 6.2 Pelaporan ………….……………………………....…. 8
6.2.1 Internal Reporting…………………….….. 8 6.2.1 Pelaporan Internal ………..……………..…... 8
6.2.2 Reporting to PHI……………………….…. 11 6.2.2 Pelaporan ke PHI.……………………...…….. 11
6.2.3 Reporting to Government………....…….. 12 6.2.3 Pelaporan ke Pemerintah ……..………...….. 12
6.3 Determining Severity Level of an Event……….. 14 6.3 Menentukan Tingkat Keparahan Suatu Peristiwa… 14
6.4 Determining Work Relatedness of an Event….. 15 6.4 Menentukan Keterkaitan Pekerjaan Suatu
Peristiwa……………………………………………….. 15
6.5 Incident Panel…………………………………… 18 6.5 Panel Insiden………………………………………….. 18
6.6 Investigation Process ……………….………….. 18 6.6 Proses Investigasi ………………………..……..…… 18
6.6.1 Competency and Training………………. 18 6.6.1 Kompetensi dan Pelatihan…………………… 18
6.6.2 Establishing Investigation Team……….. 18 6.6.2 Membentuk Tim Investigasi ………..……….. 18
6.6.3 Issuing Term of References ……………. 20 6.6.3 Menerbitkan Kerangka Acuan ……..………. 20
6.6.4 Conducting Investigation………………... 21 6.6.4 Melakukan Investigasi ………..………….….. 21
6.6.5 Analysing Findings ……………………….. 23 6.6.5 Analisa Temuan…..………………………...… 23
6.6.6 Preparing Investigation Report …………. 25 6.6.6 Membuat Laporan Investigasi …………….… 25
6.6.7 Review with Management ……………….. 26 6.6.7 Kajian dengan Manajemen …………….…… 26
6.6.8 Investigation Follow Up and Closure ….. 27 6.6.8 Tindak Lanjut investigasi dan Penutupan .... 27
6.7 Sharing Lesson Learned…………….…………… 28 6.7 Berbagi Pelajaran ………………………………..….. 28
6.8 Incident Database Analysis … ………………….. 29 6.8 Analisis Basis Data Insiden …………………………. 29
6.9 Documentation ……………..…………………….. 29 6.9 Dokumentasi ………………….…………….………… 29
6.10Back to Normal Operation……………………….. 29 6.10Kembali ke Operasi Normal…………..…………… 29
7.0 APPENDICES…………………………………..…….... 30 7.0 LAMPIRAN…………….………………………………….. 30

REPORTING AND
HALAMAN : 3 of 63
1.0 PURPOSES 1.0 TUJUAN
Pertamina Hulu Sanga-sanga Health, Safety Kebijakan Kesehatan Keselamatan Kerja dan
and Environment Policy and 3 Safety Golden Lindungan Lingkungan serta 3 Aturan Emas
Rules require that all incidents will be Keselamatan mensyaratkan bahwa semua
reported. The incidents represent events insiden harus dilaporkan. Alasan perlunya
which have resulted from the breakdown of insiden dilaporkan adalah bahwa insiden
the measures of control, as introduced by tersebut menggambarkan kejadian yang
Pertamina Hulu Sanga-sanga, to protect its diakibatkan oleh gagalnya tindakan
personnel, environment, assets and pengendalian yang diterapkan oleh Pertamina
company’s reputation. Where these incidents Hulu Sanga-sanga, untuk melindungi
occur, they are investigated and actions are karyawan, lingkungan, properti, dan reputasi
taken to prevent recurrence. perusahaan. Saat insiden terjadi, insiden
tersebut diselidiki dan tindakan perbaikan
dilakukan demi mencegah insiden terulang
kembali.
Only by reporting each Nearmiss/ Incident Hanya dengan melakukan pelaporan Nyaris
and applying the lessons learned through celaka/ Insiden dan menerapkan pelajaran
effective reporting and investigation, will we yang dapat diambil melalui pelaporan dan
be able to reduce the frequency and severity investigasi yang efektif, kita akan mampu untuk
of incidents. mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan
insiden.
The purpose of this procedure are: Tujuan dari prosedur ini adalah:
1. To ensure that all Pertamina Hulu Sanga- 1. Untuk memastikan semua karyawan
sanga employees are aware that it is a Pertamina Hulu Sanga-sanga menyadari
mandatory part of their duties to report bahwa ini adalah bagian dari tugas dan
every Nearmiss and Incident he/she tanggung jawab untuk melaporkan Nyaris
witnesses or is aware of while at work celaka/ Insiden yang dilihatnya atau
immediately and to follow the reporting disadarinya saat bekerja, untuk mengikuti
mechanism set out in this procedure. mekanisme pelaporan yang ditetapkan di
Underreporting or late reporting case due dalam prosedur ini. Tidak melakukan atau
to deliberate and conscious act will result terlambat melakukan pelaporan karena
in disciplinary action. kesengajaan dan dalam keadaan sadar
akan mendapatkan tindakan disiplin.
2. To set out the responsibilities of all 2. Untuk menetapkan tanggung jawab dari
Departments at Pertamina Hulu Sanga- semua Departemen di Pertamina Hulu
sanga in reporting, investigating and Sanga-sanga dalam melakukan pelaporan,
applying the lessons learned from incident penyelidikan dan menerapkan pelajaran
investigations dari penyelidikan insiden.
This procedure is also provided to align with Prosedur ini juga dibuat untuk menyelaraskan
Pertamina Hulu Indonesia requirements as dengan persyaratan-persyaratan yang
parent company. ditetapkan oleh Pertamina Hulu Indonesia
sebagai perusahaan induk.
REPORTING AND
HALAMAN : 4 of 63
2.0 SCOPE 2.0 RUANG LINGKUP
This procedure applies to all personnel Prosedur ini berlaku untuk semua orang yang
working in Pertamina Hulu Sanga-sanga bekerja dalam operasi Pertamina Hulu Sanga-
operations including activities performed by sanga termasuk kegiatan yang dilakukan oleh
Contractors. Kontraktor
3.0 REFERENCES 3.0 REFERENSI

a. Minister of Manpower of the Republic of a. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik
Indonesia Regulation No 03 Year 1998 Indonesia No 03/Men/98 Tahun 1998
regarding Accident Reporting and mengenai Tata Cara Pelaporan dan
Investigation Procedures Pemeriksaan Kecelakaan
b. SKKMIGAS Working Guideline No b. Pedoman Tata Kerja SKKMIGAS No
048/BPO0000/2012/S0 Year 2012 048/BPO0000/2012/S0 Tahun 2012
regarding Crisis Management of mengenai Manajemen Krisis Kegiatan
Upstream Oil and Gas Activities. Usaha Hulu Migas.
c. IOGP Safety Data Reporting User Guide c. Pedoman Pelaporan Data Keselamatan
2015 IOGP 2015
d. IOGP Report 365-5 Common KPIs for d. Laporan IOGP 365-5 KPI Umum untuk
Motor Vehicle Crashes, January 2016. Kecelakaan Kendaraan Bermotor, Januari
2016.
4.0 TERMS & DEFINITIONS 4.0 ISTILAH & DEFINISI

See Appendix 1. Lihat Lampiran 1.
5.0 ROLES & RESPONSIBILITIES 5.0 TUGAS & TANGGUNG JAWAB
General Manager General Manager

a. Initiator for BOI (Board of Inquiry) a. Inisiator untuk Investigasi BOI (Board of
investigation. Inquiry).
b. Approving investigation report for BOI. b. Menyetujui laporan investigasi untuk level
BOI.
c. Appointing the Independent Incident c. Menunjuk Panel independen
Panel
d. Report the Incident to PHSS Director, and d. Melaporkan kejadian kepada Direktur
PHI Director. PHSS, dan Direktur PHI.
Mining Technical Head Kepala Teknik Tambang

a. Approving and submit initial and full a. Menyetujui, mengirimkan Laporan awal dan
incident report to SKKMIGAS and ESDM. akhir atas insiden kepada SKKMIGAS dan
ESDM.
b. Liaising with Dirjen Migas/SKKMIGAS b. Berkoordinasi dengan Dirjen
regarding government involvement in Migas/SKKMIGAS terkait keterlibatan
fatal or catasthropic incident pemerintah dalam investigasi insiden fatal
investigation, if required. atau bencana, bila diperlukan.
REPORTING AND
HALAMAN : 5 of 63
VP HSE & EA VP HSE & EA

a. Ensuring that any incidents within his/her a. Memastikan bahwa setiap insiden dalam
division are reported, investigated and divisinya dilaporkan, diselidiki dan dicatat
recorded in accordance with this sesuai dengan prosedur ini.
procedure.
b. Ensuring that all Nearmiss/ Incident in b. Memastikan bahwa semua Nearmiss /
Pertamina Hulu Sanga-sanga are Insiden di Pertamina Hulu Sanga-sanga
reported, investigated, and recorded in dilaporkan, diinvestigasi, dan dicatat sesuai
accordance with this procedure. dengan prosedur ini.
c. Initial reporting of incident to Pertamina c. Membuat laporan awal insiden ke
Hulu Indonesia (PHI) as parent company Pertamina Hulu Indonesia (PHI) sebagai
as required perusahaan induk
d. Reviewing investigation report for LMI, d. Mengkaji laporan investigasi untuk level
IIT & BOI level. LMI, IIT & BOI.
e. Liaising with Pertamina Hulu Indonesia e. Berkoordinasi dengan Perwakilan HSE
HSE Representative regarding their Pertamina Hulu Indonesia terkait
involvement in Board Of Inquiry (BOI). keterlibatan mereka dalam Board of Inquiry
(BOI).
f. Providing Stand Down Meeting material, f. Menyiapkan materi Stand Down Meeting,
if required. bila diperlukan.
Vice President Wakil Presiden

a. Ensuring that any incidents within his/her a. Memastikan bahwa setiap insiden yang
division are reported, investigated and terjadi di divisinya dilaporkan, diselidiki dan
recorded in accordance with this dicatat sesuai dengan prosedur ini.
procedure.
b. Initiator for the formation of Independent b. Menjadi Inisiator untuk terbentuknya Tim
Investigation Team in his/her division. Investigasi Independen di divisinya.
c. Serve as leader of Independent c. Menjadi ketua Tim Investigasi Independen,
Investigation Team, when assigned. jika ditunjuk.
d. Approving investigation report for LMI, IIT d. Menyetujui laporan investigasi untuk level
and Internal Investigation level in his/her LMI, IIT & Investigasi Internal di divisinya.
Division.
e. Ensuring any recommendations from the e. Memastikan setiap rekomendasi hasil
investigation are followed up. investigasi ditindaklanjuti.
Deputy VP Operation (DVPO) Wakil VP Operasi (DVPO)

Reviewing investigation report for LMI & IIT Mengkaji laporan investigasi untuk level LMI
level. dan IIT.
Departmen Manager Manajer Departemen

a. Preparing draft of Incident Safety Alert a. Menyiapkan draft laporan Incident Safety
report and Incident Initial Root Causes Alert, dan laporan Incident Initial Root
Summary. Cause Summary.
b. Initiate Internal Investigation & LMI in b. Menjadi Inisiator untuk Investigasi Internal
REPORTING AND
HALAMAN : 6 of 63
his/her department. dan LMI di departemennya

c. Reviewing Internal Investigation, LMI & c. Mengkaji laporan Investigasi Internal, LMI &
IIT report in his/her department. IIT di departemennya.
d. Following up recommendations of the d. Menindaklanjuti hasil rekomendasi dari
investigation. investigasi yang telah dilakukan.
e. Cascading Stand Down information to e. Menyampaikan informasi Stand Down
Pertamina Hulu Sanga-sanga and kepada karyawan Pertamina Hulu Sanga-
Contractor employees, if required. sanga dan Kontraktornya, bila diperlukan.
Initiator Inisiator
a. Preparing Terms of Reference (ToR) for a. Menyiapkan Kerangka Acuan (ToR) untuk
the investigation investigasi.
b. Appointing members of Internal b. Menunjuk anggota dari tim Investigasi
Investigation and LMI. Internal dan LMI.
Investigation Team Leader Ketua Tim Investigasi

a. Leading the investigation a. Memimpin proses investigasi
b. Maintaining evidence of investigation and b. Mengelola bukti investigasi dan rekaman
interview records. hasil wawancara.
c. Preparing investigation report and sign c. Menyiapkan laporan investigasi dan
the final version. menandatangani versi finalnya.
d. Preparing Lessons Learned Document d. Menyiapkan Dokumen Pembelajaran (LLD)
(LLD) of incident. dari insiden.
Safety Manager Manajer Safety

a. Reviewing draft of Incident Safety Alert a. Mengkaji draft laporan Incident Safety Alert,
report and Incident Initial Root Causes dan laporan Incident Initial Root Cause
Summary. Summary.
b. Liaising with HR Manager regarding the b. Berkoordinasi dengan Manajer HR terkait
completion of incident report to Local penyelesaian laporan kecelakaan ke
Manpower Department. Departemen Tenaga Kerja setempat.
c. Reviewing Internal Investigation, LMI & c. Mengkaji laporan Investigasi Internal, LMI &
IIT report. IIT.
d. Conducting incident investigation training d. Mengadakan pelatihan investigasi insiden
e. Maintaining list of qualified investigator e. Mengelola daftar investigator yang lulus
kualifikasi
f. Maintaining and evaluating all f. Mengelola dan mengevaluasi seluruh
documentation of nearmiss/incident and dokumentasi laporan nyaris celaka/insiden
investigation report. dan investigasi.
g. Maintaining the original copies of all g. Menjaga salinan asli dari semua
Nearmiss/ Incident documentation in a dokumentasi Nyaris celaka/ Insiden di
readily accessible system to sistem yang mudah diakses Manajemen
management and others for a minimum dan lainnya selama minimal lima tahun.
of five years.
h. Uploading the recommendation of h. Mengunggah rekomendasi investigasi ke
investigation into CARS dalam CARS
REPORTING AND
HALAMAN : 7 of 63
i. Monitoring the follow-up of investigation i. Memantau tindak lanjut terhadap

recommendations in CARS and reporting rekomendasi investigasi dalam CARS dan
its status regularly to General Manager in melaporkan statusnya secara regular ke
ECM. General Manager dalam ECM
j. Disseminating LLD to the entire j. Mendistribusikan LLD ke seluruh lapisan
organization. organisasi.
k. Analyzing reported incident and nearmiss k. Menganalisis insiden dan nyaris celaka
on regular basis and report to General yang dilaporkan secara teratur dan
Manager in ECM. dilaporkan ke General Manager di ECM.
l. Preparing initial and full report of any l. Mempersiapkan laporan awal dan laporan
incidents related to Fatality, LWDC, or lengkap atas insiden yang terkait dengan
damage to installation/ equipment that kasus Kematian, LWDC, Kerusakan alat/
will be reported to ESDM and peralatan yang akan dilaporkan ke ESDM
SKKMIGAS. dan SKKMIGAS.
m. Reporting incident summary to m. Melaporkan ringkasan insiden kepada
Pertamina Hulu Indonesia, ESDM and Pertamina Hulu Indonesia, ESDM dan
SKKMIGAS as per requirement. SKKMIGAS, sesuai ketentuan.
Environment Manager Manajer Lingkungan

Preparing initial and full report of incident Menyiapkan laporan awal dan laporan lengkap
related to environmental disruption that will dari insiden yang terkait dengan gangguan
be reported to relevant government parties pada lingkungan yang akan dilaporkan kepada
i.e Ministry of Environment etc. pihak pemerintahan yang terkait seperti
KemenLH dll.
HR Manager Manajer HR
Reporting the incident to Head of Local Melaporkan kecelakaan ke Kepala Kantor
Manpower Department Office if the incidents Dinas Tenaga Kerja setempat jika kecelakaan
involve injuries to Pertamina Hulu Sanga- melibatkan karyawan Pertamina Hulu Sanga-
sanga employees. sanga.
Legal Counsel Konselor Hukum

a. Attending the Incident Panel meeting a. Menghadiri rapat Panel Insiden
b. Reviewing legal aspect of investigation b. Mengkaji aspek hukum dari laporan
reports BOI, IIT, and LMI investigasi BOI, IIT, dan LMI.
Health Manager Manajer Health

a. Providing recommendations on the a. Memberikan rekomendasi dalam
determination of the severity of injury and menentukan tingkat keparahan dari suatu
illness cases. kasus cedera dan penyakit.
b. Monitoring recent status of the injured b. Memantau status terbaru dari korban yang
person. cedera.
Engineering Authority Engineering Authority

Providing input to the Incident Panel for the Memberikan masukan kepada Panel Insiden
severity of a Process Safety Event. atas tingkat keparahan suatu Peristiwa
REPORTING AND
HALAMAN : 8 of 63
Keselamatan Proses.
Contract Custodian Kustodian Kontrak
Notifying Contractor Management Memberitahu Perwakilan Manajemen
Representative when any of their employees Kontraktor apabila karyawan mereka
get injured/ill due to an incident or exposure mengalami cedera/penyakit akibat insiden atau
at workplace. pajanan di tempat kerja.
6.0 PROCEDURES 6.0 PROSEDUR
6.1 Initial Response 6.1 Respon Awal
Upon discovery of a nearmiss/incident, one Ketika menemukan sebuah kejadian nyaris

should report the event immediately to his/her celaka/ insiden, seseorang harus segera
Superior. Additionally, the incident scene melaporkan kejadian tersebut ke atasan. Selain
shall be preserved so that relevant evidence itu, lokasi kejadian harus dijaga agar bukti dan
and information to aid in the incident informasi yang relevan untuk membantu
investigation can be collected. investigasi insiden dapat dikumpulkan.
The Supervisor at site shall perform the Supervisor di lokasi harus mengambil langkah-
following steps: langkah berikut:
a. If possible and without risking your own a. Jika memungkinkan dan tanpa
safety, make the scene safe to enter menimbulkan risiko bagi diri sendiri,
b. Promptly secure the area with a person amankan lokasi kejadian.
on standby or barricade tape to prevent b. Segera amankan lokasi dengan
unauthorized entry. menempatkan personil siaga atau pita
c. Collect physical evidence and data barikade untuk mencegah masuknya pihak
records (photographs, witness yang tidak berkepentingan.
statements, samples, etc.) c. Kumpulkan bukti fisik dan catatan data
(foto, keterangan saksi, sampel, dll)
6.2 Reporting 6.2 Pelaporan
6.2.1 Internal Reporting 6.2.1 Pelaporan Intenal
Any Pertamina Hulu Sanga-sanga or Setiap karyawan Pertamina Hulu Sanga-

Contractor employee who experiences or sanga atau Kontraktor yang mengalami atau
witnesses an Nearmiss/ Incident shall to menjadi saksi sebuah insiden atau nyaris
verbally reports the event to his/her celaka harus segera melaporkan peristiwa
Supervisor immediately, or at the first tersebut secara lisan ke Pengawas-nya atau
opportunity. pada kesempatan pertama.
Department who performs the activities is Departemen yang melakukan kegiatan

responsible to prepare the written bertanggung jawab untuk menyiapkan
preliminary report of nearmiss/incident, and laporan awal nyaris celaka/insiden secara
initiate the investigation. If the activities use tertulis, dan bertindak sebagai inisiator untuk
REPORTING AND
HALAMAN : 9 of 63
equipment which was borrowed from other memulai proses investigasi. Jika dalam
Department in Pertamina Hulu Sanga- kegiatan tersebut menggunakan peralatan
sanga, the handover process of borrowing yang dipinjam dari Departemen Pertamina
the equipment should be in writing and Hulu Sanga-sanga lainnya, proses serah
formally done between the Department who terima peminjaman alat harus dibuat tertulis
borrowed (Users/ Performer) and the dan formal antara Departemen yang
Department who lent the equipment. The meminjam (Pengguna/ Pelaku kegiatan) dan
template of Equipment Handover is Departemen yang meminjamkan
provided in Appendix 11. peralatannya. Format form serah terima alat
tersedia di Lampiran 11.
The Line Supervisor shall report to Line Pengawas Lini harus melaporkan ke
Superintendent and then to the Line Superintendent Lini dan selanjutnya ke
Manager, where Line Manager should Manajer Lini. Manajer Lini meneruskan
consequently report to Line VP, Deputy VP laporan ini ke VP Lini, Deputi VP Operations
Operations & Safety Manager. Line dan Manajer Safety. Manajer Lini juga perlu
Manager, as appropriate, will also report to melapor ke Manajer Health, Manajer
Health Manager, Environment Manager and Environment dan Engineering Authority jika
Engineering Authority if incident related with insiden terkait dengan masing –masing
their function. fungsi.
Incident shall be immediately reported to Insiden harus segera dilaporkan kepada

General Manager in a way verbal report General Manager dengan cara lisan dalam
within 2 hours since the event being kurun waktu 2 jam semenjak Kejadian
discovered, completed with text report by ditemukan, lengkapi dengan laporan teks
SMS/Whatsapp before 10 hours, followed SMS/Whatsapp sebelum 10 jam, diikuti
by the completion of Incident Safety Alert dengan Formulir Incident Safety Alert
before 22 hours for event: sebelum 22 jam, untuk peristiwa:
‒ Incident level 1, e.g. fatality, incident ‒ Insiden tingkat 1, misalnya kematian,

involving legal issue, major fire and insiden terkait isu peraturan,
explosion, major pipeline rupture, kebakaran dan ledakan besar,
blowout, etc. kebocoran pipa dalam skala besar,
semburan liar, dll.
‒ Incident level 2-3, e.g. LWDC, ‒ Insiden tingkat 2-3, misalnya LWDC,
permanent disability, etc. cacat permanen, dll.
‒ MVC catasthropic and MVC major ‒ MVC bencana dan MVC mayor
‒ Potential PSE Tier-1 ‒ Potensi PSE Tier-1
‒ Cases presumed as HIPO ‒ Kasus yang diduga HIPO
‒ Incident level 4, e.g. medical ‒ Insiden tingkat 4: perawatan medis,
treatment, etc. dll.
‒ MVC serious ‒ MVC serius
‒ Potential PSE Tier-2 ‒ Potensi PSE Tier-2
‒ Security incident for example theft, ‒ Insiden keamanan misalnya
demo, robbery, assault, blockade, pencurian, demo, perampokan,
REPORTING AND
HALAMAN : 10 of 63
etc.) penyerangan, blokade, dll)

Other events shall be reported to Line VP, Peristiwa lainnya harus dilaporkan kepada
Deputy VP Ops, and Safety Manager by VP Lini, Deputy VP Operations, dan Safety
using Incident Safety Alert form before 22 Manager dengan menggunakan Formulir
hours since the event discovered. Incident Safety Alert sebelum 22 jam
semenjak kejadian ditemukan.
Copies of the above reports shall be Laporan di atas harus diberikan tembusan
submitted to: kepada:
a. Health Manager, should the event a. Manajer Health, apabila peristiwa
involved any injury or illness cases. tersebut melibatkan kasus cedera atau
penyakit.
b. Environment Manager, should the event b. Manajer Environment, apabila peristiwa
involved any hydrocarbon or hazardous tersebut melibatkan pelepasan
material release to the environment, as hidrokarbon atau material berbahaya ke
the main or secondary impact of the lingkungan, sebagai dampak primer atau
event, regardless the quantity. sekunder dari peristiwa tersebut, terlepas
dari kuantitasnya.
c. Engineering Authority, should the event c. Engineering Authority, apabila peristiwa
is related to process safety. tersebut berhubungan dengan
keselamatan proses.
Follow Nearmiss/Incident Reporting Flow Ikuti Diagram Alir Pelaporan Nyaris

Chart in Appendix 4 for more detail Celaka/Insiden pada Lampiran 4 untuk
information. informasi yang lebih detail.
When verbally reporting to the line Ketika melaporkan insiden atau nyaris
management of a Nearmiss/ Incident, the celaka ke manajemen lini secara lisan,
following information should be provided: informasi berikut harus disediakan:
a. type of event (fire, explosion, injury, a. jenis kejadian (kebakaran, ledakan,
spill, etc) cedera, tumpahan, dll)
b. site / location b. situs/lokasi
c. date and time of incident c. tanggal dan waktu kejadian
d. brief description of the event d. deskripsi singkat peristiwa
e. injury details e. rincian cedera
f. damage f. kerusakan
g. oil or chemical spilled g. minyak atau bahan kimia yang tumpah
h. temporary most probable cause of the h. dugaan sementara penyebab yang
incident paling mungkin menyebabkan insiden
i. immediate corrective action taken to i. tindakan penanganan cepat yang
prevent further loss dilakukan untuk mencegah kerugian
lebih lanjut
REPORTING AND
HALAMAN : 11 of 63
Note: Catatan:
a. Events below shall be presumed as a. Kejadian berikut akan diduga sebagai
HIPO: HIPO:
 Vehicle rollover  Kendaraan terguling
 Fire and explosion in plant facility or  Kebakaran dan ledakan di fasilitas
non plant facility area kilang atau bukan fasilitas kilang.
 Significant Hydrocarbon release or  Pelapasan hidrokarbon yang
equal/more than PSE Tier 2 signifikan atau setara/ lebih dari PSE
Tier 2
 Dropped object in live process  Benda jatuh di fasilitas proses yang
facility, live well or walkways area. aktif, sumur aktif, dan jalur pejalan
kaki.
 Blowout  Semburan Liar
 Free fall from height 2 meter or  Jatuh bebas dari ketinggian 2 meter
more without protection system. atau lebih tanpa sistem pelindung.
 Unconscious inside confined space  Hilang kesadaran di dalam ruang
terbatas.
 Excavation that damaged  Penggalian yang merusak pipa
production pipe. produksi.
However the event above shall be Bagaimanapun, peristiwa di atas harus

further evaluated by IIT before it can be dievaluasi lebih lanjut oleh IIT sebelum
confirmed as HIPO. ditetapkan sebagai HIPO.
Where necessary, obligation to carry Jika diperlukan, kewajiban
out HIPO analysis for events other than melaksanakan analisa HIPO untuk
mentioned above may be arranged kejadian selain yang disebutkan di atas,
later in ToR. dapat diatur kemudian di dalam ToR.
b. If any member of line management is b. Jika anggota manajemen lini sedang

not immediately available then the tidak terjangkau maka pemberitahuan
reporting shall be made to the next harus diteruskan ke tingkat yang lebih
higher level to avoid delay. tinggi untuk menghindari keterlambatan
pelaporan.
6.2.2 Reporting to Pertamina Hulu Indonesia 6.2.2 Pelaporan ke Pertamina Hulu Indonesia
General Manager after being reported of General Manager setelah mendapat laporan
any level 1 - level 4 incidents and presumed atas terjadinya insiden tingkat 1 – tingkat 4,
HIPO, shall notify Pertamina Hulu Indonesia serta dugaan HIPO harus melapor kepada
Director within 12 hours text by Direktur Pertamina Hulu Indonesia dalam
SMS/Whatsapp (appendix 5.A), and kurun waktu 12 jam secara teks melalui
followed by the completion of Incident SMS/Whatsapp (lampiran 5.A), diikuti
safety alert form – section 1 (appendix 5.B) pelaporan tertulis menggunakan formulir
and Incident Initial Root Cause form Incident safety alert – bagian 1 (lampiran
REPORTING AND
HALAMAN : 12 of 63
Summary (appendix 5.C) before 24 hours. 5.B) dan formulir Incident Initial Root Cause
Summary (lampiran 5.C) sebelum 24 jam.
Warning : Any delay in reporting will be Peringatan: Setiap keterlambatan pelaporan

recorded and communicated formally from akan dicatat dan dikomunikasikan secara
the Ppstream directorate to the PHSS formal dari direktorat hulu kepada Direktur
Director and PHI Director. PHSS dan Direktur PHI.
6.2.3 Reporting to Government 6.2.3 Pelaporan ke Pemerintah
Incident report to Government shall be Pelaporan ke Pemerintah harus mendapat

approved by General Manager, VP persetujuan dari General Manager, VP
Operation, VP HSE & EA, and Legal Operasi, VP HSE & EA, dan Konselor
counsel prior submission. Hukum sebelum diserahkan.
6.2.3.1 Reporting to Ministry of ESDM and 6.2.3.1 Pelaporan ke Kementrian ESDM dan
SKKMIGAS SKKMIGAS
VP Operation as Mining Technical Head VP Operasi sebagai Kepala Teknik

(Katek Tambang) shall notify ESDM and Tambang akan memberitahu ESDM dan
SKKMIGAS for : SKKMIGAS terkait:
a. Incident which is classified as fatality a. Kecelakaan dengan klasifikasi kematian
and LWDC resulted in lost of working dan LWDC yang mengakibatkan
days over 21 days, or loss of limbs or kehilangan hari kerja lebih dari 21 hari
function of the body. atau kehilangan anggota badan atau
fungsi badan.
1. Initial report shall be done 1. Laporan awal disampaikan sesegera
immediately within 1 x 24 hours mungkin dalam kurun waktu 1 x 24
after the incident, minimum should jam setelah terjadinya kecelakaan,
consist of time, place, victim, and a minimal menerangkan waktu, tempat,
brief description of the occurrence korban, dan uraian singkat terjadinya
and the cause of incident based on serta perkiraan sementara penyebab
initial assessment. kecelakaan.
2. Full report shall be prepared after 2. Laporan lengkap dibuat setelah
thorough investigation and pemeriksaan kecelakaan yang
submitted not later than one month seksama dan dilaporkan paling
after the incident by using IIIi Form lambat satu bulan setelah
and include Doctor’s Statement and kecelakaan menggunakan Formulir
other supporting documents such IIIi dengan dilengkapi Surat
as witness statements, drawing Keterangan Dokter dan dokumen
sketches, photographs, and Police pendukung lainnya antara lain surat
Statement, if required. pernyataan saksi, gambar sketsa,
foto-foto, dan surat keterangan Polisi
jika diperlukan.
REPORTING AND
HALAMAN : 13 of 63
b. Incident involving damage to b. Kecelakaan instalasi/ peralatan yang

installation/ equipment which require membutuhkan biaya perbaikan lebih dari
repair cost more than US$ 10,000. US$ 10.000.
1. Initial report shall be done 1. Laporan awal disampaikan sesegera
immediately within 2 x 24 hours mungkin dalam kurun waktu 2 x 24
after the incident, minimum should jam setelah terjadinya kecelakaan.
consist of time of incident, Laporan awal minimal menerangkan
installation/equipment name, waktu kecelakaan, nama
damage to properties, human instalasi/peralatan, kerusakan
casualties, environmental pollution, terhadap properti, korban manusia,
and a brief description of the pencemaran lingkungan, dan uraian
occurrence and the cause of singkat terjadinya serta perkiraan
incident based on initial sementara penyebab kecelakaan.
assessment.
2. Full report shall be prepared after 2. Laporan lengkap dibuat setelah
thorough investigation and pemeriksaan kecelakaan yang
submitted not later than one month seksama dan penyampaian laporan
after the incident and include lengkap paling lambat satu bulan
supporting documents such as setelah kejadian dengan dilengkapi
installation/ equipment data, dokumen pendukung antara lain
drawing sketches and photographs. data-data instalasi/ peralatan, sketsa
gambar, dan foto-foto.
c. Any oil spill to the environment more c. Setiap tumpahan minyak ke lingkungan
than 15 barrels. Complete and send lebih dari 15 barrel, lengkapi dan
LPL-1 form within 2 x 24 hours. kirimkan formulir LPL-1 dalam kurun
waktu 2 x 24 jam.
d. Other incidents are conveyed through d. Insiden lainnya disampaikan dalam

Monthly Summary of Occupational Rekapitulasi Laporan Bulanan
Mining Incident Report. Kecelakaan Kerja Tambang.
For emergency situation arises from an Untuk keadaan darurat yang muncul dari
incident, DVPO as BEC (Badak Emergency sebuah Insiden, DVPO sebagai BEC
Commander) will report to VP Operations (Badak Emergency Commander) akan
as Mining Technical Head who will melapor kepada VP Operasi sebagai Katek
consequently report to the ESDM and Tambang yang akan meneruskan
SKKMIGAS. For More details refer to laporannya ke ESDM dan SKKMIGAS.
Emergency Management Plan (EMP). Untuk lebih jelas, dapat dilihat pada
dokumen Emergency Management Plan
(EMP).
6.2.3.2 Reporting to Department of Local 6.2.3.2 Pelaporan ke Departemen Tenaga Kerja

Manpower Department
Human Resources Manager shall notify Manajer Human Resources harus

Head of Local Manpower Department and memberitahu Kepala Kantor Departemen
REPORTING AND
HALAMAN : 14 of 63
Incident Insurance Organizing Body where Tenaga Kerja setempat dan Badan
company registered regarding work related Penyelenggara Jaminan Kecelakaan Kerja
incident within 48 hours of the event using dimana perusahaan terdaftar mengenai
stage 1 incident report form (3 KK2). kecelakaan kerja dalam kurun waktu 48 jam
Further, HR Manager shall also submit terhitung sejak terjadinya kecelakaan
stage 2 incident report form (3a KK2) within dengan menggunakan formulir laporan
48 hours after the employee is recovered, kecelakaan tahap 1 (3 KK2). Selanjutnya,
disabled, or deceased. Manajer HR harus mengirimkan formulir
laporan kecelakaan tahap 2 (3a KK2) dalam
kurun waktu 48 jam sejak pekerja dinyatakan
sembuh, cacat, atau meninggal dunia.
Note: the above requirement only applies to Catatan: persyaratan di atas hanya berlaku
Pertamina Hulu Sanga-sanga employees bagi karyawan Pertamina Hulu Sanga-
only. For contractor employees, it is the sanga. Untuk karyawan kontraktor,
responsibilities of the Contractor’s merupakan tanggung jawab Manajemen
Management to report the incident to local Kontraktor untuk melaporkan kecelakaan
Manpower Department. tersebut kepada Departemen Tenaga Kerja
setempat.
6.3 Determining Severity Level of an Event 6.3 Menentukan Tingkat Keparahan Suatu
Peristiwa
Type of investigation, the assignment of Jenis investigasi, penugasan Inisiator, dan

initiator, and the following investigation proses penyelidikan, ditentukan oleh tingkat
process, is determined by the severity level keparahan dari sebuah peristiwa.
of an event.
The first stage of the process is therefore to Oleh karena itu, tahap pertama dari proses
estimate the worst probable outcome of the yaitu memperkirakan hasil kemungkinan
event in order to determine the process to terburuk dari peristiwa tersebut untuk
be followed. This will be done by the Line menentukan proses selanjutnya. Ini akan
Manager and the experts. dilakukan oleh Manajer Lini dan para ahli.
The assessment of loss shall consider Penilaian kerugian harus

impact to personnel, environment, mempertimbangkan dampak terhadap
asset/equipment, and company reputation. personil, lingkungan, tati/peralatan dan
Refer to Severity Level of Event Table in reputasi perusahaan. Tabel Tingkat
Appendix 2. Keparahan Peristiwa tersedia pada
Lampiran 2 sebagai acuan.
Classification of actual loss will be proposed Klasifikasi dari kerugian aktual akan
by: diusulkan oleh:
a. Medical doctor or physician for injury or a. Dokter atau physician untuk kasus
illness cases, where he/she will issued cedera atau penyakit, dimana dia akan
an injury/illness certificate. menerbitkan sertifikat keterangan
REPORTING AND
HALAMAN : 15 of 63
mengenai cedera/penyakit.
b. Process Safety TA for PSE. b. TA Process Safety untuk PSE.
c. Safety Manager for MVC cases. c. Manajer Safety untuk kasus MVC.
Line management will assess the potential Manajemen lini akan menilai potensi
severity of an event. The assessment keparahan dari sebuh peristiwa. Penilaian ini
should not be exaggerated, but should tidak harus dibesar-besarkan, namun
contemplate different circumstances which sebaiknya mengantisipasi kondisi berbeda
include but are not limited to: yang termasuk namun tidak terbatas pada:
a. Time of day. a. Waktu.
b. Weather (e.g, wind direction or b. Cuaca (misalnya arah atau kekuatan
strength). angin).
c. Presence of a source of ignition. c. Keberadaan sumber ignisi.
d. Presence and position of people in the d. Keberadaan dan posisi orang-orang di
vicinity. sekitar lokasi.
e. The availability and effectiveness of e. Ketersediaan dan efektivitas dari sistem
protective system perlindungan.
f. Intervention of people f. Intervensi dari orang-orang
g. Similar activity with similar controls g. Kegiatan serupa dengan pengendalian
carried out by the same operation serupa yang dilakukan oleh operasi yang
elsewhere. sama di tempat lain.
h. Magnitude of energy that strike people h. Besaran energi yang menghantam
and or equipment. orang dan atau peralatan.
i. Other critical factors. i. Faktor kritikal lainnya.
6.4 Determining Work Relatedness of an 6.4 Menentukan Keterkaitan Pekerjaan Suatu

Event Peristiwa
An injury must be considered work-related Cedera harus dianggap terkait dengan

if an event or exposure in the work pekerjaan jika suatu peristiwa atau pajanan
environment caused or contributed to the di lingkungan kerja yang menyebabkan atau
resulting condition or significantly berkontribusi terhadap kondisi yang
aggravated a pre-existing injury. dihasilkan atau secara signifikan
memperparah cedera yang sudah ada.
Work-relatedness is presumed for injuries Cedera akibat peristiwa atau pajanan yang
resulting from events or exposures terjadi di lingkungan kerja dianggap terkait
occurring in the work environment unless dengan pekerjaan kecuali salah satu
one of the following exceptions applies in pengecualian berikut berlaku secara
its entirety: keseluruhan:
a. Occurs when a Pertamina Hulu Sanga- a. Terjadi ketika seorang karyawan
sanga or contractor employee is Pertamina Hulu Sanga-sanga atau
present in the work environment as a kontraktor berada di lingkungan kerja
member of the general public. In case sebagai anggota masyarakat umum.
of a fatality, it will be included in the Dalam kasus kematian, hal ini akan
third party statistics. dimasukkan dalam statistik pihak ketiga.
REPORTING AND
HALAMAN : 16 of 63
b. Results solely from voluntary b. Cedera yang semata-mata merupakan

participation in a wellness program or akibat dari dari partisipasi sukarela
in a medical, fitness, or recreational dalam program kesehatan atau kegiatan
activity, such as blood donation, medis, kebugaran, atau rekreasi, seperti
physical examination, flu vaccination, donor darah, pemeriksaan fisik,
exercise class, badminton, or baseball vaksinasi flu, kelas latihan gerak badan,
etc. Where the activity is Pertamina bulu tangkis, atau bola kasti, dll. Dimana
Hulu Sanga-sanga-sponsored, the kegiatan ini disponsori Pertamina Hulu
participation must be perceived by the Sanga-sanga, partisipasi harus dianggap
employee as voluntary for this sebagai sukarela oleh karyawan untuk
exception to apply. pemberlakukan pengecualian ini.
c. Involves signs or symptoms that c. Melibatkan tanda-tanda atau gejala yang
surface at work but result solely from a muncul di tempat kerja tetapi semata-
non work related event or exposure. mata merupakan akibat dari peristiwa
atau pajanan yang tidak terkait dengan
pekerjaan.
d. Is solely the result of eating, drinking, d. Cedera yang semata-mata merupakan
or preparing food or drink for personal akibat dari makan, minum, atau
consumption (whether bought on the menyiapkan makanan atau minuman
Pertamina Hulu Sanga-sanga’s untuk konsumsi pribadi (baik itu dibeli di
premises or brought in). For example, if lokasi Pertamina Hulu Sanga-sanga atau
the employee is injured by choking on diperoleh dari luar). Misalnya, jika
a sandwich while in the Pertamina Hulu karyawan terluka akibat tersedak roti isi
Sanga-sanga’s establishment, the case di dalam lokasi Pertamina Hulu Sanga-
would not be considered work-related. sanga, kasus ini tidak dianggap terkait
Note: If the employee is made ill by dengan pekerjaan. Catatan: Jika
ingesting food contaminated by karyawan tersebut sakit karena menelan
workplace contaminants (such as makanan yang terkontaminasi oleh
lead), or gets food poisoning from food kontaminan tempat kerja (seperti timah),
supplied by Pertamina Hulu Sanga- atau keracunan makanan dari makanan
sanga, the case would be considered yang disediakan oleh Pertamina Hulu
work-related. Sanga-sanga, kasus ini dianggap terkait
dengan pekerjaan.
e. Is solely the result of doing personal e. Cedera yang semata-mata merupakan
tasks in the work environment outside akibat dari melakukan urusan pribadi di
of the employee’s assigned working lingkungan kerja di luar jam kerja
hours. karyawan yang telah ditetapkan.
f. Is solely the result of personal f. Cedera yang semata-mata merupakan
grooming, self-medication for a non- akibat dari perawatan pribadi,
work-related condition or is intentionally pengobatan pribadi untuk kondisi yang
self-inflicted tidak terkait dengan pekerjaan atau
akibat perbuatan diri sendiri.
g. Is the common cold or flu (Note: g. Demam atau flu biasa (Catatan: penyakit
contagious diseases such as menular seperti TBC, brucellosis,
tuberculosis, brucellosis, hepatitis A, or hepatitis A, atau pes dianggap
plague are considered work-related if berhubungan dengan pekerjaan jika
REPORTING AND
HALAMAN : 17 of 63
the employee is infected at work), and karyawan tersebut terinfeksi di tempat

kerja), dan
h. Occurs during a commute from the h. Terjadi selama perjalanan dari rumah ke
home to the normal place of work or tempat kerja normal atau perhentian
first stop unless the commute uses pertama kecuali perjalanan
Pertamina Hulu Sanga-sanga- menggunakan transportasi yang
mandated transport. diwajibkan oleh Pertamina Hulu Sanga-
sanga.
If a Pertamina Hulu Sanga-sanga or Jika karyawan Pertamina Hulu Sanga-sanga

contractor employee is on business travel atau kontraktor sedang dalam perjalanan
and engaged in work activities in the bisnis dan terlibat dalam aktivitas kerja untuk
interests of Pertamina Hulu Sanga-sanga, kepentingan Pertamina Hulu Sanga-sanga,
then the period from the time a person maka periode waktu seseorang
leaves their residence or their normal place meninggalkan tempat tinggal atau tempat
of work, until they return or until the time kerja normal mereka, sampai mereka
they arrive at their destination and check kembali atau sampai waktu mereka tiba di
into temporary accommodation (home tempat tujuan dan menginap di akomodasi
away from home) is considered work sementara (tempat tinggal jauh dari rumah)
related. On the return trip the period from dianggap terkait dengan pekerjaan. Saat
when the person checks out of their perjalanan pulang kembali periode ketika
temporary accommodation until the person orang tersebut meninggalkan akomodasi
arrives at their residence or their normal sementara sampai orang tersebut tiba di
place of work is also considered work kediaman atau tempat kerja normal mereka
related. It does not include if employee juga dianggap terkait dengan pekerjaan. Ini
made a significant detour during the trip for tidak termasuk jika jalur yang ditempuh
personal reasons. karyawan tersebut menyimpang secara
signifikan selama perjalanan karena alasan
pribadi.
When working in the office, the commute is Ketika bekerja di kantor, perjalanan tersebut
not work-related. Commuting from their tidak terkait dengan pekerjaan. Perjalanan
‘home away from home’ to their temporary akomodasi sementara (tempat tinggal jauh
place of work is also considered non work- dari rumah) ke tempat bekerja sementara
related. juga dianggap tidak terkait dengan
pekerjaan.
Note: Travel to and from field operations Catatan: Perjalanan ke dan dari lokasi
locations is considered to be company operasi lapangan dianggap sebagai
business travel, regardless whether the perjalanan bisnis perusahaan, terlepas
incident occurs while driving a Pertamina apakah insiden itu terjadi saat
Hulu Sanga-sanga or personal vehicle or mengemudikan kendaraan Pertamina Hulu
whether Pertamina Hulu Sanga-sanga or Sanga-sanga atau pribadi atau apakah
contractor employee is being compensated karyawan Pertamina Hulu Sanga-sanga atau
during this time. kontraktor diberikan kompensasi pada saat
itu.
REPORTING AND
HALAMAN : 18 of 63
6.5 Incident Panel 6.5 Panel Insiden
An Incident Panel will be appointed by Sebuah Panel Insiden akan ditunjuk oleh
General Manager. This panel will be led by General Manager. Panel ini akan dipimpin
VP HSE& EA and the members will consist oleh VP HSE&EA. Dan anggotanya terdiri
of related VP and Legal Counsel of dari VP terkait dan Konselor Hukum
Pertamina Hulu Sanga-sanga. If required, Pertamina Hulu Sanga-sanga. Jika
HSE Managers and relevant Technical diperlukan, Manajer HSE dan Technical
Authority may be invited as resource Authority yang terkait dapat dilibatkan
persons. sebagai narasumber.
Should there is different opinion in Bilamana ada perbedaan pendapat dalam

determining the severity of an event or penentuan tingkat keparahan suatu peristiwa
determining work relatedness of an event, atau menentukan keterkaitan kerja dari
then a panel has the right to challenge the suatu peristiwa, maka panel memiliki
assessment result and makes final decision wewenang akhir untuk menolak hasil
to determine severity level, work penilaian dan mengambil keputusan akhir
relatedness, and the level of investigation untuk menentukan tingkat keparahan,
required. keterkaitan kerja, dan tingkat investigasi
yang diperlukan.
6.6 Investigation Process 6.6 Proses Investigasi
6.6.1 Competency and Training 6.6.1 Kompetensi dan Pelatihan
Only persons who have attended Basic Hanya orang yang telah mendapatkan
Investigation Training which is held by Pelatihan Investigasi Dasar yang dilakukan
Safety Department, may be appointed to oleh Departemen Safety, yang boleh ditunjuk
lead an incident investigation team. untuk memimpin tim investigasi insiden.
Safety Manager shall maintain list of Manajer Safety harus menjaga daftar
qualified investigators investigator yang lulus kualifikasi.
6.6.2 Establishing Investigation Team 6.6.2 Membentuk Tim Investigasi
The assignment of Initiator, Investigation Penugasan Inisiator, Tim Investigasi, dan

Team, and the following investigation proses penyelidikan, ditentukan oleh tingkat
process, is determined by the actual keparahan aktual peristiwa tersebut.
incident severity level of the Event.
a. In accordance to TKO incident a. Corporate Investigation, Sesuai dengan
investigation for Major Scale Category TKO penyelidikan insiden Kategori Skala
No. B-001 / K00100 / 2015-S9 1st Besar No. B-001/K00100/2015-S9 Revisi
Revision, In Major Scale Category or Ke-1, pada insiden dengan Kategori
NoA investigation will be carried out by Skala Besar (Major) yang dalam hal ini
REPORTING AND
HALAMAN : 19 of 63
Corporate HSSE (Pertamina Persero). adalah NoA maka penyelidikan akan

dilakukan oleh HSSE Corporate
(Pertamina Persero).
b. Board of Inquiry (BOI), to investigate b. Dewan Penyelidikan (BOI), untuk
incident severity level 1, PSE Tier-1, menyelidiki insiden tingkat 1, PSE Tier-1,
and MVC catastrophic which is not dan MVC bencana yang tidak termasuk
included in the NoA category. dalam kategori NoA.
c. Independent Investigation Team (IIT), c. Tim Investigasi Independen (IIT), untuk
to investigate incident severity level 2- menyelidiki insiden tingkat 2-3, Dianggap
3, Presumed HIPO, PSE Tier-2, and HIPO, PSE Tier-2, MVC besar.
MVC major.
d. Line Management Investigation (LMI), d. Investigasi Manajemen Lini (LMI), untuk
to investigate incident severity level 4, menyelidiki insiden tingkat 4, MVC
and MVC serious. serius.
e. Internal Investigation, to investigate e. Investigasi internal, untuk menyelidiki
incident level 5 (nearmiss). insiden tingkat 5 (nyaris celaka).
Investigations process shall be initiated by Proses investigasi harus diprakarsai oleh

Initiator from the Responsible Department. Inisiator dari Departemen Penanggung
See Appendix 6 for list of Initiators. jawab. Lihat Lampiran 6 untuk daftar
Inisiator.
Generally, an investigation team will Umumnya, sebuah tim investigasi akan
consist of the following: terdiri dari berikut ini:
a. Investigation Team Leader a. Ketua Tim Investigasi
b. At least one person knowledgeable in b. Setidaknya satu orang yang memiliki
the process involved pengetahuan terhadap proses yang
terlibat
c. A person knowledgeable in incident c. Orang yang berpengetahuan dalam
investigation techniques and teknik penyelidikan insiden dan analisis
systematic cause analysis. penyebab sistematis.
d. A contractor management d. Perwakilan manajemen kontraktor, jika
representative, if the incident involved insiden itu melibatkan pekerjaan
the work of a contractor kontraktor
e. Other persons, as needed, with e. Orang lain, bila diperlukan, dengan
appropriate knowledge and experience pengetahuan dan pengalaman yang
to thoroughly investigate and analyze sesuai untuk menyelidiki dan
the incident, i.e., may include persons menganalisa insiden tersebut, yaitu,
from parent company or within the mungkin termasuk orang dari
industry as a third party representative perusahaan induk atau dalam industri
in major investigations. sebagai perwakilan pihak ketiga dalam
investigasi mayor.
In the selection of investigation team, Dalam pemilihan tim investigasi, kesiapan

availability of the team member should be dan keluangan waktu anggota tim harus
considered to get maximum participation. dipertimbangkan untuk mendapatkan
partisipasi maksimal.
REPORTING AND
HALAMAN : 20 of 63
Details of investigation team arrangement Rincian mengenai susunan tim investigasi

can be seen on Appendix 6. dapat dilihat pada Lampiran 6.
6.6.3 Issuing Term of References 6.6.3 Menerbitkan Kerangka Acuan
BOI, IIT, and LMI investigation shall use Investigasi BOI, IIT, dan LMI harus
ToR. The template of investigation ToR is menggunakan ToR.
provided in Appendix 7. Format Kerangka Acuan investigasi
disediakan dalam Lampiran 7.
Except for Corporate investigation, Initiator Kecuali untuk investigasi oleh Corporate,
shall issue a “Terms of Reference” to the Inisiator wajib menerbitkan “Kerangka Acuan
Investigation Team Leader within 24 hours (ToR)” kepada Ketua Tim Investigasi dalam
after actual incident severity level has been kurun waktu 24 jam sejak tingkat keparahan
determined. dari insiden sudah ditetapkan.
Determintation of severity for Process Penentuan tingkat keparahan untuk Kejadian

Safety Event (PSE) may take longer than Keselamatan Proses (PSE) bisa saja lebih
24 Hours. If required for input in issuing lama dari 24 Jam. Jika diperlukan, untuk
ToR, OID will give preliminary PSE masukan dalam mengeluarkan ToR, OID
classification to define level the akan memberikan klasifikasi awal PSE untuk
investigation. menentukan tingkat penyelidikan.
A ToR shall include these following as Sebuah ToR harus mencakup berikut ini
minimum: sebagai minimum:
a. Introduction a. Pendahuluan
b. Objective and deliverables b. Tujuan dan yang harus dicapai
c. Investigation member c. Anggota investigasi
d. Target of completion d. Target penyelesaian
Once set, the Investigation Team should ToR harus disepakati oleh Ketua Tim
remain strictly within the scope of the ToR Investigasi. Setelah ditetapkan, Tim
and deviate from it only after Investigasi harus mengacu kepada lingkup
discussion/agreement with the Initiator. ToR dan penyimpangan hanya
diperbolehkan setelah melakukan diskusi/
kesepakatan dengan Inisiator.
A ToR is not mandatory to be issued for ToR tidak wajib diterbitkan untuk Investigasi
Internal Investigation. The internal Internal. Proses investigasi internal dapat
investigation process can be initiated after dimulai setelah mendapatkan instruksi dari
receiving instruction from Line Manager of Manager Lini dari Departemen Penanggung
Responsible Department or Safety Jawab atau Manajer Safety.
Manager.
Report shall be completed within the time Laporan harus diselesaikan dalam jangka
REPORTING AND
HALAMAN : 21 of 63
frame of ToR. If this cannot be achieved, waktu yang ditetapkan sesuai ToR. Jka tidak
regular updates shall be given to Initiator. dapat dicapai, pembaharuan informasi
secara rutin harus disampaikan ke Inisiator.
6.6.4 Conducting Investigation 6.6.4 Melakukan Investigasi
The Investigation team shall start the Tim investigasi harus memulai proses
investigation immediately after its investigasi segera mungkin setelah
appointment and is responsible for penunjukannya, dan bertanggung jawab
performing and completing the untuk menyelesaikan investigasi.
investigation.
The preliminary report of the investigation Laporan awal dari investigasi (IIT, LMI, dan
(IIT, LMI, and Internal Investigaion) should Investigasi Internal) harus diselesaikan
be completed within 7 days. If this cannot dalam waktu 7 hari. Jika tidak, maka ketua
be achieved, regular updates shall be tim investigasi harus menyampaikan ke
given to Initiator. Especially for incident Inisiator mengenai alasan dari
investigation categorized as NoA, time keterlambatannya. Khusus untuk investigasi
provision for investigation report following terhadap incident dengan kategori NoA
the rules setted by Pertamina Persero. ketentuan waktu pelaporan investigasi
mengikuti aturan dari Pertamina Persero.
Scope and Objectives Cakupan dan Tujuan
The investigation shall: Investigasi harus:

a. Establish the facts related to the a. Membangun fakta-fakta seputar kejadian
incident tersebut
b. Review the application of management b. Meninjau penerapan sistem manajemen
systems and management practices dan praktik manajemen dan dampaknya
and their impact
c. Identify systemic causes and develop c. Mengidentifikasi penyebab sistematis
recommendations to prevent dan membuat rekomendasi untuk
recurrence. mencegah terulang kembali.
Fact Finding Temuan Fakta
Team of investigation will collecting Tim investigasi akan mengumpulkan

information from people, positions, parts informasi dari orang-orang, posisi, peralatan
and papers. dan dokumen.
Interview sessions with witnesses shall be Wawancara dengan saksi harus dilakukan
carried out as soon as possible after the sesegera mungkin setelah kejadian; saat
incident; when the incident is still fresh in insiden itu masih segar dalam pikiran
their minds, and before too many mereka dan sebelum terlalu banyak diskusi
discussions with others colleague. yang terjadi dengan rekan-rekan lainnya.
REPORTING AND
HALAMAN : 22 of 63
Witnesses should be interviewed Saksi harus diwawancarai secara individu,

individually, so that they are not interrupted sehingga mereka tidak terganggu atau
or questioned by others. One member of dipertanyakan oleh orang lain yang terlibat.
the team shall interview the witness and Salah satu anggota tim harus mewawancarai
the second member records the testimony. saksi dan anggota lainnya mencatat hasil
wawancara.
Collect all original papers, signed Kumpulkan semua bukti asli terkait
statements, and etc. administrasi, lembar pernyataan yang telah
ditanda tangani, dll.
Checklists are useful in the early stages to Daftar periksa sangat berguna pada tahap
keep the full range of inquiry in mind, but awal untuk mengingatkan berbagai
they cannot cover all possible aspects of pertanyaan yang mungkin terpikirkan, tetapi
an investigation, nor can they follow all daftar periksa tersebut mungkin tidak dapat
individual leads back to system causal mencakup semua aspek dari investigasi,
factors. To ensure that all facts are juga tidak dapat mengarahkan ke salah satu
uncovered, ask the broad “who, what, faktor sistem penyebab. Untuk memastikan
where, when, why and how” open-ended bahwa semua fakta terungkap, ajukan
questions. pertanyaan luas dan terbuka terkait “siapa,
apa, dimana, kapan, mengapa dan
bagaimana”.
Establishing the Sequence of Events Menetapkan Urutan Peristiwa (Building

(Building Block) Block)
As the investigation progresses, the Selagi investigasi berlangsung, para

investigators should begin to identify the penyidik harus mulai mengidentifikasi urutan
sequence of events and concentrate kejadian dan memfokuskan upaya untuk
efforts on increasing their knowledge in meningkatkan pemahaman mereka pada
areas of uncertainty. area yang tidak pasti.
Confirm that all steps were taken in the Konfirmasi bahwa semua langkah kerja telah
right order. Identify any anomalies to dilakukan dengan benar. Identifikasi
procedure requirements. kejanggalan terhadap persyaratan dalam
prosedur.
As the extent of physical factors involved in Ketika besaran faktor fisik yang terlibat
an incident becomes clear, the dalam insiden menjadi jelas, para penyidik
investigators should shift the emphasis of harus menggeser penekanan investigasi dan
their investigation and questioning to the mempertanyakan penyebab sistematis dan
systematic causes and the reasons for alasan dari tindakan orang.
people’s actions.
Establishing a chronology of events by Susun kronologi kejadian berdasarkan

date, time and place. The construction of a tanggal, waktu dan tempat. Pembuatan
REPORTING AND
HALAMAN : 23 of 63
building block shall illustrate the relation building block harus menunjukkan hubungan
between various events and conditions antara berbagai peristiwa dan kondisi yang
leading to the incident. mengarah ke insiden itu.
6.6.5 Analyzing Findings 6.6.5 Analisis Temuan
Identifying Critical Factors and Causes Mengidentifikasi Faktor Kritis dan

and Developing Recommendations Penyebab dan Membuat Rekomendasi
The investigation process shall identify Proses investigasi harus mengidentifikasi

actions to prevent recurrence of event. tindakan untuk mencegah peristiwa terulang
This is achieved by addressing the kembali. Hal ini dicapai dengan mengatasi
substandard acts and conditions and by tindakan dan kondisi sub standar dan
identifying and correcting the latent dengan mengidentifikasi dan mengoreksi
failures. kegagalan laten.
Some examples of critical factors, as Beberapa contoh faktor kritis, sebagai

follows; berikut
• Negative events or undesirable  Peristiwa negatif atau kondisi yang tidak
conditions that influence the course of diinginkan yang mempengaruhi jalannya
events peristiwa
• Major contributions to the Event.  Kontribusi dari Peristiwa tersebut
• Events or conditions, which if  Peristiwa atau kondisi, yang jika
eliminated, would have either prevented dihilangkan, akan mencegah terjadinya
the occurrence or reduced its severity atau mengurangi keparahan
Not all causes can be completely Tidak semua penyebab dapat dihilangkan
eliminated and some may be eliminated dan beberapa mungkin hanya dapat
only at prohibitive cost. Some dihilangkan dengan biaya yang mahal. Oleh
recommendations will, therefore, be karena itu, beberapa rekomendasi harus
focused on reducing the risk to a tolerable difokuskan pada pengurangan risiko ke
level, while others will be focused on tingkat yang dapat ditoleransi, sementara
improving protective systems (the yang lain akan difokuskan pada peningkatan
defenses) to limit the consequences. At sistem pelindung (pertahanan) untuk
least one recommendation should be membatasi konsekuensi. Setidaknya satu
made for each causes. rekomendasi harus dibuat untuk setiap
penyebab.
Actions shall be ranked for order or priority Tindakan harus diurutkan sesuai peringkat
as follows. atau prioritas sebagai berikut.
1. Requires immediate action before 1. Membutuhkan tindakan segera
activity at the site resumes. sebelum aktivitas di lokasi dimulai
kembali.
2. The most critical recommendations 2. Rekomendasi yang paling penting
to prevent repetitive and high risk untuk mencegah kejadian tersebut
exposure. terulang kembali dan kemunculan
REPORTING AND
HALAMAN : 24 of 63
resiko yang lebih tinggi.

3. Must be completed to an agreed 3. Harus diselesaikan sesuai rencana
plan. yang disepakati.
4. Should be considered but not a 4. Harus dipertimbangkan tetapi bukan
priority. prioritas.
SPA (Single Point of Accountability) should SPA (Pihak yang bertanggung jawab) harus
be identified by position title, not by ditentukan berdasarkan nama jabatan,
general department name. bukan nama departemen secara umum.
Systemic Cause Analysis Analisis Penyebab Sistemik
All findings should be reviewed to Semua temuan harus ditinjau untuk

determine the critical factors, immediate menentukan faktor-faktor kritis, penyebab
causes and systematic causes. langsung dan penyebab sistem.
Identification of systemic causes may often Identifikasi penyebab sistem seringkali

reveal underlying management system mengungkapkan dasar kegagalan sistem
failures that resulted in the event occurring. manajemen yang mengakibatkan peristiwa
itu terjadi.
Systemic causes should be correlated with
Company’s Management System Sistem penyebab harus berkorelasi dengan
requirement and other controlled persyaratan Sistem Manajemen Perusahaan
documents to determine recommendations dan dokumen terkendali lainnya dalam
to prevent recurrence. menentukan rekomendasi untuk mencegah
terulang kembali.
Systemic Cause Analysis is a: Analisis Penyebab Sistem adalah:

a. Process for analyzing incidents. a. Proses untuk menganalisis insiden.
b. Means to provide consistent and b. Sarana untuk memberikan hasil yang
repeatable results. konsisten dan berulang.
c. Means of providing objective and not c. Sarana untuk memberikan hasil yang
punitive results. obyektif dan tidak menghakimi.
d. Means of providing final results from d. Sarana untuk memberikan hasil akhir
which systematic causes can be sehingga penyebab sistem dapat
identified. Once identified, actions can diidentifikasi. Setelah diidentifikasi,
be taken to correct the cause and tindakan dapat diambil untuk
prevent a similar type incident. memperbaiki penyebabnya dan
mencegah insiden sejenis.
After examining all the critical factors Setelah memeriksa semua faktor kritis yang
involved and arriving at the systematic terlibat dan tiba di penyebab system,
causes, a good check to use is to ask, “If lakukan pengecekan dengan bertanya, “Jika
these system causes were corrected, penyebab sistem ini dikoreksi, akankah ini
would this prevent the Event from mencegah Peristiwa ini terjadi lagi?”. Jika
happening again?”. If the answer is no, jawabannya tidak, maka diperlukan evaluasi
REPORTING AND
HALAMAN : 25 of 63
further evaluation is needed. lebih lanjut.
The Sytematic Cause Analysis Techniques Teknik Analisis Penyebab Sistematis (SCAT)
(SCAT) shall be used to determine harus digunakan untuk menentukan
systematic causes. See Appendix 8. penyebab sistem. Lihat Lampiran 8.
6.6.6 Preparing Investigation Report 6.6.6 Membuat Laporan Investigasi
A nearmiss without loss is only need to be Nyaris celaka yang tidak menimbulkan
reported using a Nearmiss/Incident Report kerugian hanya perlu dilaporkan
Form (Appendix 5). menggunakan Formulir Pelaporan
Insiden/Nyaris Celaka (Lampiran 5).
A nearmiss with loss within incident level 5 Nyaris celaka yang menimbulkan kerugian
treshold shall be reported using a dalam batasan insiden tingkat 5 harus
Nearmiss/Incident Report Form (Appendix dilaporkan menggunakan Formulir
5) and a SCAT Form (Appendix 8). Pelaporan Insiden/Nyaris Celaka (Lampiran
However, a formal investigation report may 5) dan Formulir SCAT (Lampiran 8).
need to be prepared if requested by Line Bagaimanapun, sebuah laporan resmi
Manager or Safety Manager. mungkin perlu disiapkan apabila diminta oleh
Manajer Lini atau Manajer Safety.
LMI, IIT, and BOI shall prepare a formal LMI, IIT, dan BOI harus menyiapkan sebuah
investigation. Before being presented, a laporan resmi. Sebelum dipresentasikan,
draft report shall contained the details laporan draf harus ditandai dengan
“DRAFT”. “DRAFT”.
A formal investigation report shall be Laporan investigasi resmi dibuat dalam

prepared in Word format and follow the format Word dan mengikuti tata letak seperti
layout described below. dijelaskan di bawah.
1. Approval Sheet (see Appendix 9) 1. Lembar Persetujuan (Lihat Lampiran

9)
2. Executive Summary 2. Ringkasan Eksekutif
3. Terms of Reference 3. Kerangka Acuan
4. Investigation Team 4. Tim Investigasi
5. Description of Incident 5. Deskripsi Insiden
6. Evidences and Losses 6. Bukti dan Kerugian
7. Chronological Sequence of Events 7. Urutan Kronologis Peristiwa (Building
(Building Block) Block)
8. HIPO Analysis (for presumed HIPO 8. Analisis HIPO (hanya untuk peristiwa
event only) yang diduga HIPO)
9. Immediate and Systematic Causes 9. Penyebab Langsung dan Sistematik
Analysis
10. What Went Well 10. Apa Yang Benar
11. What Went Wrong 11. Apa Yang Salah
REPORTING AND
HALAMAN : 26 of 63
12. Recommendations 12. Rekomendasi

13. Attachments: 13. Lampiran:
‒ Drawings and photographs ‒ Gambar dan foto
‒ Witness statements and ‒ Keterangan saksi dan ringkasan
interview summary wawancara
‒ Supporting documents, e.g. ‒ Dokumen pendukung, misalnya
PTW, TRA, working instruction, PTW, TRA, instruksi kerja, dll.
etc.
The Investigation Report will be reported Laporan Investigasi akan dilaporkan oleh
by Safety Manager to HSSE PHI, no later Safety Manager ke HSSE PHI, paling
than 1 week after the Investigation report is lambat 1 minggu setelah laporan
approved. Investigasi disetujui.
6.6.7 Review with Management 6.6.7 Kajian dengan Manajemen
Draft Investigation result shall be reviewed Draft Hasil investigasi harus ditinjau oleh
to confirm that the technical aspects are manajemen untuk mengkonfirmasi
correct and ensure that the purpose of kebenaran aspek teknis dan memastikan
investigation have been met. See bahwa tujuan investigasi telah dipenuhi.
Appendix 6 for the list of the reviewers. Khusus untuk PSE, TA Process Safety harus
dlibatkan sebagai pengkaji. Lihat Lampiran 6
untuk daftar lengkap pihak pengkaji.
The recommendations should be reviewed Rekomendasi harus dikaji dan butir-butir

and action items assigned to a responsible tindakan ditetapkan kepada pihak yang
party with target completion dates and bertanggung jawab dengan tanggal
priorities. penyelesaian tanggal dan prioritas.
Final Draft Investigation of BOI, IIT, & LMI Laporan Draft Final Investigasi BOI, IIT, &
Report shall be reviewed first by Legal LMI harus dikaji dahulu oleh Konselor
counsel prior get approval by approver. Hukum sebelum mendapat persetujuan dari
pihak yang menyetujui.
Final Investigation Report shall be signed Laporan Final Investigasi harus

by the Team Leader, and approved by: ditandatangani oleh Ketua Tim Investigasi,
dan mendapat persetujuan oleh:
 General Manager for BOI  General Manager untuk BOI
 Line VP for IIT, LMI, Internal  Line VP untuk IIT, LMI, Investigasi
Investigation internal.
A template of approval sheet is available in Format lembar persetujuan tersedia di

Appendix 9. lampiran 9.
The approved final investigation report Laporan investigasi final yang telah disetujui
shall be submitted by Investigation Team harus disampaikan oleh Ketua Tim
REPORTING AND
HALAMAN : 27 of 63
Leader to the parties below in PDF format. Investigasi kepada pihak-pihak di bawah ini
dalam PDF format.
a. DVPO a. DVPO
b. Manager of Responsible Department b. Manajer Departemen Penanggung
Jawab
c. Area Manager (if he is not the incident c. Manager Area (bila dia bukan pemilik
owner) insiden)
d. Investigation Initiator d. Inisiator investigasi
e. Responsible Parties (i.e. those related e. Pihak yang Bertanggung Jawab (yaitu
with remedial actions) mereka yang akan menindaklanjuti
tindakan perbaikan)
f. Safety Manager f. Manajer Safety
g. Health Manager, Environment g. Manajer Health, Manajer Environment,
Manager, and or Engineering Authority dan atau Engineering Authority jika
as appropriate. diperlukan.
Distribution of BOI final reports will be at Distribusi Laporan final BOI dilakukan atas
the recommendation of General Manager. rekomendasi dari General Manager.
6.6.8 Investigation Follow Up and Closure 6.6.8 Tindak Lanjut Investigasi dan Penutupan
All recommendations from LMI, IIT, and BOI Semua rekomendasi dari LMI, IIT, dan BOI
shall be uploaded by Safety Department akan diunggah oleh Departemen Safety ke
into CARS (Corrective Action CARS (Corrective Action Recommendation
Recommendation System). System).
Responsible Department to allocate Departemen Penanggung jawab

resources required to follow up actions and mengalokasikan sumber daya yang
monitor the closure of actions through diperlukan untuk menindaklanjuti dan
CARS. memantau penutupan tindakan perbaikan
melalui CARS.
Safety Department will maintain and Departemen Safety akan menyimpan dan
monitor the progress of recommendations memantau kemajuan rekomendasi di dalam
close out in CARS through completion. The CARS hingga penyelesaiannya. Kemajuan
progress of completion will be reported to dari penyelesaian akan dilaporkan ke
relevant Line Managers, Line VP, and Manajer Lini terkait, VP Lini, dan General
General Manager during ECM (Executive Manager dalam ECM (Rapat Komite
Committee Meeting). Eksekutif).
Safety Manager will report HSSE Incident Safety Manager akan melaporkan Tindak
Follow-up (attachment 12) to the HSSE Lanjut Insiden HSSE (lampiran 12) kepada
PHI, no later than 1 week after the HSSE PHI, paling lambat 1 minggu setelah
Investigation report is approved. laporan Investigasi disetujui.
REPORTING AND
HALAMAN : 28 of 63
Responsible Departement and Safety Departemen Penanggung Jawab dan

Department shall check the effectiveness of Departemen Safety harus memeriksa
recommendation follow up action. efektivitas dari rekomendasi yang telah
ditindaklanjuti.
6.7 Sharing Lesson Learned 6.7 Berbagi Pelajaran
After the occurrence of incident level 1-2 or Setelah terjadinya insiden tingkat 1-2 atau
unacceptable HSE performance, kinerja K3LL yang tidak dapat diterima,
Management can decide to conduct Stand Manajemen dapat memutuskan untuk
Down Meeting to convey management melakukan Stand Down Meeting untuk
concerns on the event. menyampaikan kepedulian manajemen
terhadap peristiwa tersebut.
The material for the Stand Down Meeting for Materi untuk Stand Down Meeting untuk semua
all Pertamina Hulu Sanga-sanga employees Karyawan Pertamina Hulu Sanga-sanga dan
and contractors is prepared by VP HSE & Kontraktor disiapkan oleh VP HSE&EA sesuai
EA with directions from General Manager. It instruksi dari General Manager. Umumnya
typically includes: mencakup:
1. Reasons of Stand Down Meeting 1. Alasan dilakukannya Stand Down

Meeting
2. Description of the event 2. Deskripsi kejadian
3. Messages to be passed to line 3. Pesan yang harus disampaikan ke
management and employees manajemen lini dan karyawan
(Pertamina Hulu Sanga-sanga and (Pertamina Hulu Sanga-sanga dan
Contractor) kontraktor)
Stand down meeting can be conducted to all Stand Down meeting dapat dilakukan untuk
Pertamina Hulu Sanga-sanga employees semua karyawan Pertamina Hulu Sanga-sanga
and contractors, or can be done only to dan kontraktor, atau bisa dilakukan hanya
related worker. untuk pekerja terkait saja.
Following the meeting, Line Management will Setelah pertemuan dilakukan, Manajemen lini
continue cascading downs the Stand Down akan melanjutkan penyampaian material dari
Meeting material and messages to their Stand Down Meeting ke level dibawah dalam
team (Pertamina Hulu Sanga-sanga and tim mereka (karyawan Pertamina Hulu Sanga-
Contractor employees) within the specified sanga dan kontraktor) dalam jangka waktu
time frame. yang ditentukan.
The Investigation team will summarize the Tim investigasi akan merangkum temuan dan
findings and recommendations of all rekomendasi dari semua peristiwa yang
significant events into a one page Lessons signifikan dalam satu lembar Dokumen
Learned Document (LLD), which will be Pembelajaran (LLD), yang akan dilampirkan
attached to the investigation report (see pada laporan investigasi (lihat Lampiran 10
Appendix 10 for LLD Form template). untuk format Formulir LLD).
REPORTING AND
HALAMAN : 29 of 63
LLD must be completed by Investigation Dokumen LLD harus diselesaikan oleh Ketua
Team Leader within 1 week after the Tim Investigasi dalam waktu 1 minggu setelah
Investigation Report is approved and the Laporan Investigasi di setujui dan proses
Investigation process is completed. Investigasi telah selesai.
Safety Manager will report the LLD to HSSE Manajer Safety akan melaporkan LLD tersebut
PHI, and also distribute it to all PHSS kepada bagian HSSE PHI, dan juga
employees, and when appropriate to mendistribusikan untuk semua karyawan PHSS
Contractors. dan apabila diperlukan untuk Kontraktor.
6.8 Incident Database Analysis 6.8 Analisis Basis Data Insiden
Collective incident analysis enables Analisis insiden secara kolektif memungkinkan

Pertamina Hulu Sanga-sanga to better Pertamina Hulu Sanga-sanga untuk
identify trends and repetitive causes, and mengidentifikasi tren penyebab berulang, dan
thereby identify the areas of control that selanjutnya mengidentifikasi area pengendalian
require greater emphasis or improvement. It yang memerlukan penekanan atau perbaikan
also provides an opportunity to illustrate the lebih besar. Hal ini juga memberikan gambaran
magnitude of costs, which resulted from the mengenai besarnya biaya, yang dihasilkan dari
incidents. insiden yang dialami.
Safety Manager is responsible for reporting Manager Safety bertanggung jawab untuk
incident statistics and performing analysis of melaporkan statistik insiden dan melakukan
all reported incidents and nearmisses at analisis terhadap semua nyaris celaka dan
least every quarter. Insiden yang dilaporkan setidaknya setiap
kuartal.
6.9 Documentation 6.9 Dokumentasi
Safety Department shall maintain Departemen Safety harus meyimpan

documentation of all Nearmiss/Incidents dokumentasi dari semua Laporan Nyaris
Reports and Investigation reports for a Celaka/Insiden dan Laporan investigasinya
minimum of five years. selama minimal lima tahun.
6.10 Back To Normal Operation 6.10 Pengembalian Ke Operasi Normal
Post Incident of Process Safety Event (PSE), Setelah Insiden Proses Safety (PSE),
resuming to normal operations should be pengembalian ke operasi normal hanya dapat
done after conduct Pre-Start up Safety dilakukan setelah pelaksanaan Pre-Start up
Reviews (PSSR) and get approval from Safety Reviews (PSSR) dan mendapat
authorities, as follows: persetujuan dari pihak yang berwenang,
sebagai berikut:
 PSE Tier-1, approval from General  PSE Tier-1, persetujuan dari General
Manager Manager
 PSE Tier-2, approval from VP Operation/  PSE Tier-2, persetujuan dari VP Operasi/
REPORTING AND
HALAMAN : 30 of 63
VP Technical Support. VP Technical Support.
For detail information about PSSR can be Informasi lebih jelas mengenai PSSR dapat
seen in PSSR Procedure. dilihat pada Prosedur PSSR.
7.0 APPENDICES 7.0 LAMPIRAN

Appendix 1 – Terms and Definition Lampiran 1 – Istilah dan Definisi
Appendix 2 – Table of Severity Level of Lampiran 2 – Tabel Tingkat Keparahan
Event Peristiwa
Appendix 3 – Treshold Limit Value for Lampiran 3 – Nilai Ambang Batas Untuk
Process Safety Event Peristiwa Keselamatan Proses
Appendix 4 – Flowchart of Nearmiss/ Lampiran 4 – Diagram Alir Pelaporan Nyaris
Incident Reporting Celaka/ Insiden
Appendix 5 – Nearmiss/ Incident Reporting Lampiran 5 – Formulir Pelaporan Nyaris
Form Celaka/ Insiden
Appendix 6 – List of Initiators, Investigation Lampiran 6 – Daftar Inisiator, Anggota Tim
Team, Reviewers, and Approvers Investigasi, Pengkaji, dan
Persetujuan.
Appendix 7 – Template of Term of Lampiran 7 – Format Kerangka Acuan
Reference
Appendix 8 – Systematic Cause Analysis Lampiran 8 – Teknik Analisis Sistem Penyebab
Techniques (SCAT) (SCAT)
Appendix 9 – Template of Approval Sheet of Lampiran 9 – Format Lembar Persetujuan
Final Investigation report Laporan Investigasi Final
Appendix 10 – Template Lessons Learned Lampiran 10 – Format Dokumen Pembelajaran
Document
Appendix 11 – Format form Handover of Lampiran 11 – Format form Serah terima
Equipmnet Peralatan
Lampiran 12 - Template follow up progress Lampiran 12 - Template laporan tindak lanjut

report of HSSE incident insiden HSSE
REPORTING AND
HALAMAN : 31 of 63
Appendix 1 –
Terms and Definition/Istilah dan Definisi
Commuting Komuter
a. Travel from home to first work site and a. Perjalanan dari rumah ke tempat kerja
travel from last work site to home. pertama dan perjalanan dari tempat kerja
Note: Travel to and from field operations terakhir ke rumah
locations is considered to be Catatan: Perjalanan ke dan dari lokasi
noncommuting if the employee would be operasi lapangan dianggap tidak komuter
considered to be on company business jika karyawan dianggap melakukan bisnis
and thus to be working under perusahaan dan dengan demikian akan
management controls – e.g. being bekerja di bawah kontrol manajemen -
dispatched, being compensated for travel, misalnya dikelola oleh dispatcher, diberi
or similar. kompensasi untuk perjalanan, atau serupa.
b. Travel between a worker’s identified work b. Perjalanan antara lokasi kerja yang
location and any location for personal teridentifikasi dan setiap lokasi untuk
business, including a restaurant bisnis pribadi, termasuk restoran
c. Travel between a worker’s established c. Perjalanan antara tempat tinggal
home-away-from-home to the first sementara pekerja ke tempat kerja
worksite or to any location for personal pertama atau untuk setiap lokasi untuk
business, including a restaurant bisnis pribadi, termasuk restoran
d. Travel between home and a non- d. Perjalanan antara rumah dan tempat
Pertamina Hulu Sanga-sanga-endorsed konferensi lokal yang tidak ditugaskan oleh
local conference or other similar function. Pertamina Hulu Sanga-sanga atau forum
serupa lainnya.
Commuting Travel Perjalanan Komuter

For injury/illness reporting, commute travel Untuk pelaporan cedera/penyakit, perjalanan
begins when the worker is seated in the komuter dimulai ketika pekerja telah duduk di
vehicle in preparation for departure and ends dalam kendaraan dalam persiapan untuk
when the worker arrives at their home or keberangkatan dan berakhir ketika pekerja
worksite and the vehicle is park or taken out tiba di rumah atau tempat kerja mereka dan
of gear. kendaraan diparkir atau posisi gigi netral.
For MVC reporting, commute travel begins Untuk pelaporan MVC, perjalanan komuter
when the worker is no longer driving for dimulai ketika pekerja tidak lagi mengemudi
company business and ends when the worker untuk bisnis perusahaan dan berakhir ketika
begin to drive for company business. pekerja mulai mengemudi untuk bisnis
perusahaan.
Note: Travel to and from field operations Catatan: Perjalanan ke dan dari lokasi operasi
locations is considered to be company lapangan dianggap perjalanan bisnis
business travel. perusahaan.
An incident is considered to have occurred Sebuah insiden dianggap telah terjadi selama
during commute travel if it meets the perjalanan komuter jika memenuhi
REPORTING AND
HALAMAN : 32 of 63
requirement above, regardless whether the persyaratan di atas, terlepas apakah insiden
incident occurs while driving a company or itu terjadi saat mengemudikan kendaraan
personal vehicle or whether the employee or perusahaan atau pribadi atau apakah
contract employee is being compensated karyawan atau karyawan kontrak diberikan
during this time. Where appropriate, any kompensasi pada saat itu. Apabila diperlukan,
incident occurring during commute travel may setiap insiden yang terjadi selama perjalanan
be considered as asset or property loss but komuter dapat dianggap sebagai kerugian
not as MVC. aset atau properti tetapi bukan sebagai MVC.
Note: all work related travel performed by Catatan: semua perjalanan yang berhubungan
workers that are home based, i.e. work from dengan pekerjaan yang dilakukan oleh pekerja
their place of residence, is considered to be yang berbasis di rumah, yaitu bekerja dari
non commuting travel. tempat tinggal mereka, dianggap perjalanan
non komuter.
Company work-related activities Kegiatan yang berhubungan dengan

pekerjaan perusahaan
All work by Pertamina Hulu Sanga-sanga Semua pekerjaan oleh karyawan Pertamina
personnel, including attendance at courses, Hulu Sanga-sanga, termasuk kehadiran di
conferences and Pertamina Hulu Sanga- pelatihan, konferensi dan acara yang
sanga -organized events where participation diselenggarakan Pertamina Hulu Sanga-sanga
is perceived by the employee as mandatory, dimana partisipasi karyawan bersifat wajib,
field visits or any other activity or presence kunjungan lapangan atau kegiatan lain atau
expected by the employer. kehadiran yang diharapkan oleh pemberi
kerja.
Contractor Kontraktor
A contractor is defined as an individual or Kontraktor didefinisikan sebagai seorang
organization performing work for Pertamina individu atau organisasi yang melakukan
Hulu Sanga-sanga, following verbal or written pekerjaan untuk Pertamina Hulu Sanga-
agreement. Subcontractor is synonymous with sanga, berdasarkan perjanjian lisan atau
contractor. tertulis. Subkontraktor identik dengan
kontraktor.
Contractor Employee Karyawan Kontraktor

Any person employed by a contractor or Setiap orang yang dipekerjakan oleh
contractor’s subcontractor(s) who is directly kontraktor atau subkontraktor yang terlibat
involved in execution of prescribed work under langsung dalam pelaksanaan pekerjaan di
a contract a mode 1 or mode 2 with Pertamina bawah kontrak mode 1 dan mode 2 dengan
Hulu Sanga-sanga. Pertamina Hulu Sanga-sanga.
Contractor work-related activities Kegiatan yang berhubungan dengan

pekerjaan kontraktor
Reporting is required for all work performed Pelaporan diperlukan untuk semua pekerjaan
by Contractor personnel under the following yang dilakukan oleh tenaga Kontraktor
REPORTING AND
HALAMAN : 33 of 63
contractual Mode 1 and Mode 2, as defined in dibawah mode kontrak 1 dan 2, sebagaimana
Contractor Safety Management System didefinisikan dalam Prosedur Sistem
Procedure. Manajemen Keselamatan Kontraktor.
NOTE: For reporting purposes, Subcontractor CATATAN: Untuk tujuan pelaporan, karyawan
personnel are to be treated as if they were Subkontraktor yang diperlakukan seolah-olah
Contractor personnel and work hours and mereka adalah personil Kontraktor dan jam
work-related events reported as Contractor kerja dan peristiwa yang berhubungan dengan
events. pekerjaan dilaporkan sebagai peristiwa
Kontraktor.
Event Peristiwa
An unplanned or uncontrolled outcome of a Suatu hasil yang tidak direncanakan atau tidak
business operation or activity that has or could terkendali dari operasi usaha atau kegiatan
have contributed to an injury, illness, physical yang telah atau berpotensi menimbulkan
or environmental damage. cedera, penyakit, kerusakan fisik atau
lingkungan.
NoA NoA
NoA is the number of events which include NoA adalah jumlah kejadian yang mencakup
fatality, oil spill> 15 barrels, fire / explosion fatality, tumpahan minyak > 15 barrels,
which causes losses of up to ≥ $ 1,000,000 kebakaran/ledakan yang menimbulkan
and property damage ≥ $ 1,000,000 kerugian hingga ≥ $ 1.000.000 dan kerusakan
properti ≥ $ 1.000.000.
Fatality Kematian
Cases that involve one or more people who Kasus yang melibatkan satu atau lebih orang
died as a result of a work-related incident or yang meninggal akibat insiden yang terkait
occupational illness. ‘Delayed’ deaths that dengan pekerjaan atau penyakit akibat kerja.
occur after the incident are to be included if Termasuk kematian 'tertunda' yang terjadi
the deaths were a direct result of the incident. setelah insiden jika kematian tersebut
merupakan akibat langsung dari insiden yang
terjadi.
Fire and Explosion Api dan Ledakan

An event involving a fire and/or explosion, Sebuah peristiwa yang melibatkan api
which affects people, buildings, operation, or dan/atau ledakan, yang mempengaruhi orang,
equipment. bangunan, operasi, atau peralatan.
First Aid Case (FAC) Pertolongan Pertama (FAC)

Cases that are not sufficiently serious to be Kasus yang tidak cukup serius untuk
reported as medical treatment or more serious dilaporkan sebagai pengobatan medis (MTC)
cases but nevertheless require minor first aid atau kasus yang lebih serius namun tetap
treatment. First aid cases are not recordable membutuhkan pemberian pertolongan
incidents. pertama. kasus pertolongan pertama tidak
masuk sebagai insiden yang tercatat.
REPORTING AND
HALAMAN : 34 of 63
First aid is limited to the 14 specific treatments Pertolongan pertama terbatas pada 14
listed below: penanganan khusus yang tercantum di bawah
ini:
1. Using a nonprescription medication at 1. Menggunakan obat bukan resep pada dosis
nonprescription strength (dosage) yang tidak ditentukan.
2. Having tetanus immunizations (as 2. Imunisasi tetanus (sebagai tindakan
preventive precaution) pencegahan)
3. Cleaning, flushing or soaking wounds on 3. Pembersihan, pembilasan atau merendam
the surface of the skin luka pada permukaan kulit.
4. Using wound covering such as bandages, 4. Menggunakan pelindung luka seperti
Band-AidsTM, gauze pads, etc. or using perban, plester, kain kassa, dll atau
butterfly bandages or Steri-StripsTM menggunakan perban kupu-kupu atau
lembaran plester steril.
5. Using hot or cold therapy 5. Menggunakan terapi panas atau dingin
6. Using any non-rigid means of support, 6. Menggunakan pendukung yang tidak kaku,
such as elastic bandages, wraps non- seperti perban elastis, sabuk tulang
rigid back belts, etc. belakang yang elastis, dll
7. Using temporary immobilization devices 7. Menggunakan alat mobilisasi sementara
while transporting an incident victim ketika mengangkut korban insiden.
8. Drilling of a fingernail or toenail to relieve 8. Melubangi kuku tangan atau kuku kaki
pressure, or draining fluid from a blister untuk melepas tekanan, atau mengeluarkan
cairan dari kulit yang melepuh.
9. Using eye patches 9. Menggunakan penutup mata
10. Removing foreign bodies from the eye 10. Mengeluarkan benda asing dari mata
using only irrigation or a cotton swab hanya menggunakan aliran air atau diusap
dengan kapas.
11. Removing splinters or foreign material 11. Mengeluarkan serpihan atau bahan asing
from areas other than the eye by dari area selain mata dengan aliran air,
irrigation, tweezers, cotton swabs or other pinset, kapas atau cara sederhana lainnya.
simple means
12. Using finger guards 12. Menggunakan pelindung jari
13. Using massages 13. Melakukan pijatan
14. Drinking fluids for relief of heat stress. 14. Meminum cairan untuk menghilangkan
stres panas.
High Potential Event (HIPO) Peristiwa Berpotensi Tinggi (HIPO)

Any incident level 2-5 or near miss that could Setiap kejaidan insiden tingkat 2-5 atau nyaris
have realistically resulted in incident level 1 celaka yang bisa mengakibatkan insiden
(based on the worst credible scenario). tingkat 1 (berdasarkan skenario terburuk yang
memungkinkan).
Home-away-from-home Rumah Jauh dari Rumah

A hotel, motel, or other similar temporary Sebuah hotel, motel, atau tempat serupa
residence where an employee stays during a lainnya dimana seorang karyawan menginap
business travel. selama melakukan perjalan bisnis.
REPORTING AND
HALAMAN : 35 of 63
Incident Insiden
An unplanned or uncontrolled event or chain of Sebuah peristiwa atau rangkaian persitiwa
events that has resulted in at least one fatality, yang tidak direncanakan atau tidak terkendali
recordable injury or illness, or physical or yang mengakibatkan setidaknya satu
environmental damage. kematian, cedera atau sakit yang tercatat,
atau kerusakan fisik atau kerusakan
lingkungan.
Loss of Primary Containment (LOPC) Pelepasan dari Wadah Utama (LOPC)
An unplanned or uncontrolled release of any Sebuah pelepasan bahan dari wadah primer
material from primary containment, including yang tidak direncanakan atau tidak terkontrol,
non-toxic and non-flammable materials (e.g. termasuk bahan-bahan non-toksik dan tidak
steam, hot condensate, nitrogen, compressed mudah terbakar (misalnya uap, kondensat
CO2 or compressed air). panas, nitrogen, CO2 terkompresi atau udara
terkompresi).
Lost Time Injury (LTI) Cedera Hilang Hari Kerja (LTI)

A fatality or lost work day case. The number of Sebuah kematian atau kasus hari kerja yang
LTIs is the sum of fatalities and lost work day hilang. Jumlah LTIs adalah jumlah kematian
cases. dan kasus hilang hari kerja.
Lost Work Day Case (LWDC) Kasus Hilang Hari Kerja (LWDC)
Any work related injury other than a fatal injury Setiap cedera yang terkait pekerjaan selain
which results in a person being unfit to perform cedera fatal yang mengakibatkan seseorang
any work on any day after the day of menjadi tidak layak untuk melakukan
occurrence of the occupational injury. Any day pekerjaan apapun pada hari setelah hari
includes rest days, weekend days, leave days, terjadinya kecelakaan kerja. Hari disini
public holidays or days after ceasing termasuk hari istirahat kerja, akhir pekan, hari
employment. libur, atau hari setelah berhenti kerja.
Medical Treatment Case (MTC) Kasus Penanganan Medis (MTC)

Cases that are not severe enough to be Kasus yang tidak cukup parah untuk
reported as fatalities or lost work day cases or dilaporkan sebagai kematian atau LWDC atau
restricted work day cases but are more severe RWDC tetapi lebih parah dari sekedar
than requiring simple first aid treatment. diperlukannya pertolongan pertama
Medical treatment does not include: sederhana.
a. Visits to a physician or other licensed MTC tidak termasuk :
health care professional solely for a. Kunjungan ke dokter atau perawat
observation or counseling; or kesehatan profesional yang berlisensi
b. The conduct of diagnostic procedures, lainnya, hanya untuk observasi atau
such as x-rays and blood tests, including konseling; atau
the administration of prescription b. Pelaksanaan prosedur diagnostik, seperti
medications used solely for diagnostic sinar-x dan tes darah, termasuk pemberian
purpose. obat resep yang digunakan hanya untuk
tujuan diagnostik.
REPORTING AND
HALAMAN : 36 of 63
Motor Vehicle Kendaraan Bermotor

Any mechanically or electrically powered Setiap peralatan bertenaga mekanis atau
device (excluding one moved by human listrik (tidak termasuk yang digerakkan oleh
power), upon which or by which any person tenaga manusia), dimana setiap orang atau
or property may be transported upon a land properti dapat diangkut pada jalan darat.
roadway. This includes motorcycles. Kategori ini termasuk sepeda motor.
Specifically excluded from the definition of Pengecualian khusus dari definisi kendaraan
motor vehicle are vehicles operated on fixed bermotor adalah kendaraan yang dioperasikan
rails. In addition, vehicles which are not pada rel tetap. Selain itu, kendaraan yang
capable of more than 10 mph (16 kph) may tidak mampu lebih dari 10 mpj (16 kpj) juga
be exempted (e.g. excavators, dozers, etc.). tidak termasuk kendaraan bermotor (misalnya
excavator, dozer, dll.).
However, Pertamina Hulu Sanga-sanga Bagaimanapun, Pertamina Hulu Sanga-sanga

prohibit motorcycle to be used for business melarang penggunaan sepeda motor untuk
purposes, and use of motorcycle for tujuan pekerjaan (bisnis), dan penggunaan
commuting is classified as non work related. sepeda motor untuk tujuan komuter adalah
tidak terkait dengan pekerjaan.
Motor Vehicle Crash (MVC) Kecelakaan Kendaraan Bermotor (MVC)

Work related vehicle damage or personal Kerusakan kendaraan terkait perkerjaan atau
injury or fatality due to a vehicle related event, cedera manusia atau kematian akibat
e.g. collision or rollover. kecelakaan kendaraan, seperti tabrakan atau
terguling.
The following should not be reported as motor Berikut ini tidak dilaporkan sebagai
vehicle crashes when the vehicle is properly kecelakaan kendaraan bermotor saat
parked: kendaraan diparkir dengan benar:
a. Injuries that occur when entering or a. Cedera yang terjadi ketika memasuki atau
exiting the vehicle. keluar dari kendaraan.
b. Any event involving loading or unloading b. Setiap peristiwa yang melibatkan bongkar
from the vehicle. muat dari kendaraan.
c. Another vehicle crashes into the parked c. Kendaraan lain menabrak kendaraan yang
vehicle. sedang diparkir.
In addition the following should not be Selain itu, berikut ini tidak dilaporkan sebagai
reported as a motor vehicle crash: kecelakaan kendaraan bermotor:
a. Damage to or total loss of a vehicle solely a. Kerusakan atau kerugian total karena
due to environmental conditions or masalah lingkungan atau vandalisme.
vandalism
b. Damage related to the theft of a vehicle. b. Kerusakan terkait dengan pencurian
kendaraan.
c. Superficial damage, such as a stone/rock c. Kerusakan bagian luar, seperti serpihan
chip damaging a windscreen/or paintwork batu menghantam kaca depan / atau cat
while the vehicle is being driven. saat kendaraan sedang digunakan.
d. An event where there has been no d. Sebuah kejadian dimana tidak ada
REPORTING AND
HALAMAN : 37 of 63
collision or any other damage than to the tabrakan atau kerusakan selain kendaraan
vehicle itself, this includes but not limited itu sendiri, ini termasuk namun tidak
to: engine fire, losing a wheel and brake terbatas pada kebakaran mesin,
failure while maintaining control of the kehilangan roda dan kegagalan rem saat
vehicle. mempertahankan kendali atas kendaraan.
MVC Catastrophic MVC Bencana

a. Any MVC resulting in one or more a. Setiap kematian pada karyawan Pertamina
company, contractor or subcontractor Hulu Sanga-sanga, kontraktor,
fatalities subkontraktor yang terkait dengan MVC
b. Any MVC resulting in one or more third b. Setiap MVC yang berakibat pada satu atau
party fatalities associated with the MVC lebih korban jiwa (kematian) pihak ketiga
involving a company, contractor or yang melibatkan kendaraan Pertamina
subcontractor vehicle(s). Hulu Sanga-sanga, kontraktor atau
subkontraktor.
MVC Major MVC Mayor

a. Any MVC resulting in company, contractor a. Setiap kejadian MVC yang menyebabkan
or subcontractor injury where the most cedera pada karyawan Pertamina Hulu
severe outcome is a Lost Work Day Case Sanga-sanga, kontraktor atau
(LWDC) subkontraktor dimana keparahan yang
mungkin terjadi adalah Kasus Hilang Hari
Kerja (LWDC).
b. Any MVC resulting in company, contractor b. Setiap MVC kasus kendaraan terguling
or subcontractor vehicle rollover yang mengakibatkan kendaraan Pertamina
Hulu Sanga-sanga, Kontraktor atau
subkontraktor.
MVC Serious MVC Serius

a. Any MVC resulting in company, contractor a. Setiap MVC dimana karyawan Pertamina
or subcontractor injury where the most Hulu Sanga-sanga, kontraktor atau
severe outcome is a recordable injury subkontraktor mengalami cedera tercatat
(Medical Treatment Case and/or seperti (Kasus Penanganan Medis
Restricted Work Day Case) dan/atau Kasus Hari Kerja Dibatasi)
MVC Minor MVC Ringan

a. Any MVC resulting in company, contractor a. Setiap MVC pada karyawan Pertamina
or subcontractor injury where the most Hulu Sanga-sanga, kontraktor atau
severe outcome is a Minor Injury (First subkontraktor dimana tingkat keparahan
Aid Case) yang mungkin terjadi cedera ringan (Kasus
Pertolongan Pertama).
b. Any MVC where company, contractor or b. Setiap MVC yang menyebabkan
subcontractor vehicle cannot be driven kendaraan Pertamina Hulu Sanga-sanga,
from the scene under its own power in a kontraktor atau subkontraktor tidak dapat
roadworthy state (disabling damage) dikendarai dari lokasi kejadian dengan
tenaga sendiri (kerusakan yang
REPORTING AND
HALAMAN : 38 of 63
menyebabkan tidak dapat berfungsi)

c. Any other MVC involving a company, c. Kejadian MVC lainnya yang melibatkan
contractor or subcontractor vehicle that Pertamina Hulu Sanga-sanga, Kontraktor
does not meet any of the above criteria. atau subkontraktor yang tidak memenuhi
kriteria di atas.
MVC Work-relatedness Keterkaitan MVC dengan pekerjaan
MVC work relatedness is defined for any Kecelakaan Kendaraan Bermotor (MVC)
crash involving a Pertamina Hulu Sanga- terkait pekerjaan didefinisikan untuk
sanga Vehicle or rental vehicle assigned by kecelakaan yang melibatkan kendaraan
Pertamina Hulu Sanga-sanga or Contractor Pertamina Hulu Sanga-sanga atau kendaraan
while performing Pertamina Hulu Sanga- sewa yang ditugaskan oleh Pertamina Hulu
sanga business, where its appropriateness Sanga-sanga atau Kontraktor untuk
have been reviewed as per Pertamina Hulu melakukan bisnis Pertamina Hulu Sanga-
Sanga-sanga requirements. This exclude sanga, dimana kelayakan kendaraan telah
personal business or commuting. diperiksa terlebih dahulu sesuai persyaratan
Pertamina Hulu Sanga-sanga. Kecuali untuk
tujuan bisnis pribadi atau komuter.
Work-relatedness is presumed for crashes Keterkaitan dengan pekerjaan termasuk

resulting from business being conducted on kecelakaan berkendara yang diakibatkan dari
behalf of Pertamina Hulu Sanga-sanga while bisnis yang dilakukan atas nama Pertamina
operating a Pertamina Hulu Sanga-sanga or Hulu Sanga-sanga ketika mengoperasikan
its Contractor assigned vehicle. Examples of kendaraan Pertamina Hulu Sanga-sanga yang
company business include driving a client to ditugaskan. Contoh bisnis perusahaan
the airport, driving to the airport for a termasuk mengantar klien ke bandara,
business trip, taking a client or work mengemudi ke bandara untuk perjalanan
colleague out for a meal, deliveries, visiting bisnis, mengantar klien atau kolega kerja
clients or customers, or driving to a business keluar untuk makan, pengiriman, mengunjungi
related appointment. klien atau pelanggan, atau mengemudi untuk
janji terkait bisnis.
Personal business which should not be Bisnis pribadi yang tidak diperhitungkan
counted includes, but is not limited to, termasuk, namun tidak terbatas pada, belanja
personal shopping, getting a meal by pribadi, membeli makan sendiri, berangkat ke
yourself, commuting to and from home, or dan dari rumah, atau mengemudi untuk janji
driving to a private medical appointment. medis pribadi.
Contractor Motor Vehicle Crash includes any Kecelakaan Kendaraan Bermotor Kontraktor
vehicle procured (owned, leased, fleeted or termasuk kendaraan yang disediakan (dimiliki,
rented) by a contractor or subcontractor while dicicil, atau disewa) oleh kontraktor atau
performing work on behalf of Pertamina Hulu subkontraktor saat melakukan pekerjaan atas
Sanga-sanga under the contract agreement. nama Pertamina Hulu Sanga-sanga di bawah
perjanjian kontrak.
REPORTING AND
HALAMAN : 39 of 63
Near Miss Nyaris Celaka

An unplanned or uncontrolled event or chain of Sebuah peristiwa atau rangkaian peristiwa
events that has not resulted in recordable yang tidak direncanakan atau tidak terkendali
injury, or physical damage or environmental yang tidak mengakibatkan cedera tercatat,
damage but had the potential to do so in other atau kerusakan fisik atau lingkungan tetapi
circumstances. berpotensi mengakibatkan kerugian tersebut
jika terjadi pada kondisi lain.
Occupational Illness Penyakit Akibat Kerja

Any abnormal condition or disorder, or any Setiap kondisi abnormal atau gangguan, atau
fatality other than one resulting from an kematian selain yang diakibatkan oleh
occupational injury, caused by exposure to kecelakaan kerja, yang disebabkan oleh
environmental factors associated with paparan terhadap faktor lingkungan yang
employment. Occupational illness may be terkait dengan pekerjaan. Penyakit akibat
caused by inhalation, absorption, ingestion of, kerja dapat disebabkan oleh inhalasi,
or direct contact with the hazard, as well as penyerapan, konsumsi, atau kontak langsung
exposure to physical and psychological dengan bahaya, serta paparan terhadap
hazards. It will generally result from prolonged bahaya fisik dan psikologis. Hal ini biasanya
or repeated exposure. Where such illnesses disebabkan oleh kontak yang terus-menerus
are caused by a single event they are atau berulang. Jika penyakit tersebut
categorized as injuries. disebabkan oleh peristiwa tunggal, maka
dikategorikan sebagai cedera.
Occupational Injury Cedera Akibat Kerja

Any injury such as cut, fracture, sprain, Cedera seperti terpotong, patah, keseleo,
amputation, etc., or any fatality, which results amputasi, dan lainnya atau kematian, yang
from a work-related activity or from an disebabkan dari aktivitas yang terkait dengan
exposure involving a single event in the work pekerjaan atau paparan dari satu peristiwa di
environment, such as deafness from lingkungan kerja, seperti ketulian akibat
explosion, one-time chemical exposure, back ledakan, satu kali paparan bahan kimia,
disorder from a slip/trip, insect or snake bite. gangguan tulang belakang akibat
terpeleset/tersandung, gigitan serangga atau
ular
Part Bagian
Any tools, materials, machinery part or sub Alat, bahan, bagian mesin atau sub perakitan.
assembly.
Primary Containment Wadah Utama

A tank, vessel, pipe, truck, rail car, or other Sebuah tangki, bejana, pipa, truk, kereta api,
equipment designed to keep a material within atau peralatan lain yang dirancang untuk
it, typically for purposes of storage, menyimpan material di dalamnya, biasanya
separation, processing or transfer of gases or untuk tujuan penyimpanan, pemisahan,
liquids. pemrosesan atau transfer gas atau cairan.
REPORTING AND
HALAMAN : 40 of 63
Process Safety Event Peristiwa Keselamatan Proses

A process safety event, which can also be Sebuah peristiwa keselamatan proses, yang
referred to as an asset integrity event, is a juga dapat disebut sebagai sebuah peristiwa
loss of primary containment (LOPC) and is integritas aset, adalah terlepasnya gas atau
recordable if: cairan dari wadah penampungan utama
(LOPC) dan tercatat jika:
a. The consequence was a reportable a. Terdapat konsekuensi cedera yang

Pertamina Hulu Sanga-sanga employee tercatat atau kematian pada karyawan
or contractor injury or fatality, a third party Pertamina Hulu Sanga-sanga atau
hospital admission or fatality, a kontraktor, kematian pihak ketiga atau
community or site evacuation or a dirawat, evakuasi warga atau lokasi atau
fire/explosion; or api/ledakan; atau
b. A pressure relief device discharge or b. Bekerjanya perangkat pelepasan tekanan
material release occurs which exceeded atau pelepasan material yang melebihi
defined thresholds (even if none of the ambang batas yang ditentukan (bahkan
consequences above occurred) jika konsekuensi di atas tidak terjadi)
PSE Tier-1 PSE Tier-1

An unplanned or uncontrolled release of any Sebuah pelepasan yang tidak direncanakan
material, atau tidak terkendali dari berbagai bahan,
including non-toxic and non-flammable termasuk bahan non-toksik dan tidak mudah
materials (e.g. steam, hot condensate, terbakar (misalnya uap, kondensat panas,
nitrogen, compressed CO2 or compressed nitrogen, CO2 terkompresi atau udara
air), from a process that results in one or more terkompresi), dari proses yang menghasilkan
of the consequences listed below: satu atau lebih dari konsekuensi yang
tercantum di bawah:
a. An employee, contractor or subcontractor a. Cedera hilang hari kerja dan/atau
lost-time injury and/or fatality kematian pada seorang karyawan,
kontraktor atau subkontraktor;
b. A hospital admission and/or fatality of a b. Perawatan rumah sakit dan/atau kematian
third-party dari pihak ketiga
c. An officially declared community c. Sebuah pernyataan resmi evakuasi
evacuation or community shelter-in-place masyarakat atau komunitas tempat
tinggal-di-tempat
d. A fire or explosion resulting in greater d. Sebuah kebakaran atau ledakan yang
than or equal to USD 25,000 of direct cost mengakibatkan lebih besar dari atau sama
to the Company dengan USD 25.000 biaya langsung
kepada Perusahaan
REPORTING AND
HALAMAN : 41 of 63
e. A pressure relief device (PRD) discharge e. Sebuah pelepasan ke atmosfer dari

to atmosphere whether directly or via a perangkat pelepas tekanan (PRD) baik
downstream destructive device that secara langsung atau melalui perangkat
results in one or more of the following four destruktif hilir yang menghasilkan satu
consequences: atau lebih dari empat konsekuensi berikut:
‒ liquid carryover ‒ Akumulasi cairan
‒ discharge to a potentially unsafe ‒ Pelepasan ke lokasi yang berpotensi
location tidak aman
‒ an onsite shelter-in-place ‒ Penampungan-di-tempat penukaran
‒ public protective measures (e.g., road ‒ Upaya perlindungan masyarakat
closure) (misalnya, penutupan jalan)
and a PRD discharge quantity greater dan kuantitas debit PRD lebih besar dari
than the threshold quantities in Table 1 jumlah ambang batas pada Tabel 1
(Appendix 3) in any one-hour (Lampiran 3) dalam satu jam
f. A release of material greater than the f. Sebuah pelepasan material lebih besar
threshold quantities described in Table 1 dari jumlah ambang batas yang dijelaskan
(Appendix 3) in any one-hour period dalam Tabel 1 (Lampiran 3) dalam jangka
waktu satu jam
PSE Tier-2 PSE Tier-2

A Tier 2 PSE is an unplanned or uncontrolled Sebuah pelepasan yang tidak direncanakan
release of any material, including non-toxic atau tidak terkendali dari berbagai bahan,
and non-flammable termasuk bahan non-toksik dan tidak mudah
materials (e.g. steam, hot condensate, terbakar (misalnya uap, kondensat panas,
nitrogen, compressed CO2 or compressed nitrogen, CO2 terkompresi atau udara
air), from a process that results in one or terkompresi), dari proses yang menghasilkan
more of the consequences listed below: satu atau lebih dari konsekuensi yang
tercantum di bawah:
a. An employee, contractor or subcontractor a. Cedera tercatat pada seorang karyawan,
recordable injury kontraktor atau subkontraktor
b. A fire or explosion resulting in greater b. Sebuah kebakaran atau ledakan yang
than or equal to USD2,500 of direct cost mengakibatkan lebih besar dari atau sama
to the Company dengan USD 2.500 biaya langsung kepada
Perusahaan
c. A pressure relief device (PRD) discharge c. Sebuah pelepasan ke atmosfer dari
to atmosphere whether directly or via a perangkat pelepas tekanan (PRD) baik
downstream destructive device that secara langsung atau melalui perangkat
results in one or more of the following four destruktif hilir yang menghasilkan satu
consequences: atau lebih dari empat konsekuensi berikut:
‒ liquid carryover ‒ Akumulasi cairan
‒ discharge to a potentially unsafe ‒ Pelepasan ke lokasi yang berpotensi
location tidak aman
‒ an onsite shelter-in-place ‒ Penampungan-di-tempat penukaran
‒ public protective measures (e.g., road ‒ Upaya perlindungan masyarakat
closure) (misalnya, penutupan jalan)
and a PRD discharge quantity greater dan kuantitas debit PRD lebih besar dari
REPORTING AND
HALAMAN : 42 of 63
than the threshold quantities in Table 2 jumlah ambang batas pada Tabel 2
(Appendix 3) in any one-hour period (Lampiran 3) dalam satu jam
d. A release of material greater than the d. Sebuah pelepasan material lebih besar
threshold quantities described in Table 2 dari jumlah ambang batas yang dijelaskan
(Appendix 3) in any one-hour period dalam Tabel 2 (Lampiran 3) dalam jangka
waktu satu jam
Property Damage Kerusakan Properti

Damage or deterioration to plant, equipment Kerusakan pada kilang, peralatan atau
or facilities. fasilitas.
Recordable Tercatat
A type of event, incident, injury, release or Sebuah peristiwa, insiden, cedera, pelepasan
other outcome which has been determined to atau akibat lainnya yang telah ditentukan
meet or exceed definitions, criteria or untuk memenuhi atau melampaui definisi,
thresholds for inclusion and classification in kriteria atau ambang batas untuk dimasukkan
reported data. dan diklasifikasikan dalam data yang
dilaporkan.
In scope Dalam cakupan

Company employees Karyawan perusahaan
a. Company employees. a. Karyawan Perusahaan.
Contract employees Karyawan kontrak

a. Contract employees on company a. Karyawan kontrak di lokasi perusahaan,
premises, except as noted in the Out of kecuali seperti yang tercantum dalam
Scope section below. bagian di luar cakupan di bawah.
b. Contract employees travelling in b. Karyawan kontrak yang bepergian
company-provided vehicles, watercraft menggunakan kendaraan, perahu dan
and aircraft (Company-dedicated or pesawat yang disediakan oleh
shared-service). In the context of this perusahaan (khusus melayani
scope, company-provided means that the perusahaan atau berbagi layanan). Dalam
Operating Company arranged and paid konteks lingkup ini, khusus melayani
for transportation in vehicles owned by a perusahaan berarti bahwa perusahaan
contractor, and contract employees are mengatur dan membayar untuk jasa
expected to use the transportation as a transportasi menggunakan kendaraan
condition of their work assignment. This yang dimiliki oleh kontraktor, dan
excludes commercial (public) karyawan kontrak diharapkan untuk
transportation that the Company menggunakan transportasi sebagai syarat
reimburses but does not arrange. tugas pekerjaan mereka. Ini tidak
termasuk transportasi komersial (publik)
yang dikompensasi namun tidak diatur
oleh perusahaan.
c. Contract employees acting in functions, c. Karyawan kontrak yang bertindak dalam
such as inspectors, negotiators and fungsi, seperti inspektor, negosiator dan
drilling representatives for company. perwakilan pengeboran untuk
REPORTING AND
HALAMAN : 43 of 63
These contract employees are in scope perusahaan. karyawan kontrak ini masuk
both on and off premises as long as they dalam lingkup baik di dalam maupun di
are on company business. luar lokasi selama mereka menjalankan
bisnis perusahaan.
d. Contract employees as per mode 1 and 2 d. Karyawan kontrak per mode 1 dan 2
as defined in Contractor Safety seperti yang didefinisikan dalam Prosedur
Management System Procedure. Sistem Manajemen Keselamatan
Kontraktor.
Equipment and Transporters Peralatan dan Alat Angkutan
a. Equipment and transport operations a. Operasi peralatan dan transportasi
(equipment, cargo, crew and (peralatan, kargo, awak dan penumpang),
passengers), including shared service termasuk berbagi layanan kendaraan
contractor-owned vehicles, located on the milik kontraktor, yang terletak di dalam
company premises – except as noted in lokasi perusahaan – kecuali seperti yang
the Out of Scope section below. tercantum dalam bagian di luar cakupan
di bawah.
b. Transport operations (equipment, cargo, b. Operasi transportasi (peralatan, kargo,
crew and passengers) involving company- awak dan penumpang) yang melibatkan
owned vehicles, watercraft and aircraft, kendaraan, perahu dan pesawat milik
both on and off company premises perusahaan, baik di dalam maupun di luar
(including deliveries to customers). lokasi perusahaan (termasuk pengiriman
ke pelanggan).
c. Transport operations (equipment, cargo, c. Operasi transportasi (peralatan, kargo,
crew and passengers) involving awak dan penumpang) yang melibatkan
Company-dedicated, contractor-owned kendaraan, perahu dan pesawat milik
vehicles, watercraft and aircraft, when: kontraktor yang khusus melayani
perusahaan, bila:
- on company premises, or - Di dalam lokasi perusahaan, atau
- travelling directly between company - Perjalanan langsung antara lokasi
premises, or perusahaan, atau
- travelling while performing work on - Perjalanan saat melakukan pekerjaan
behalf of the company. atas nama perusahaan.
Out of scope: Di luar cakupan:

Every event that occurred in the following list Setiap kejadian yang terjadi dalam daftar
should be reported, but it is not recordable. berikut tetap harus dilaporkan, tetapi tidak
tercatat.
a. Mail, courier, service, and incidental a. Surat meyurat, kurir, layanan jasa, dan
delivery services on Company premises jasa pengiriman di lingkungan Perusahaan
that are not contractually dedicated for yang tidak terikat kontrak kerja dengan
exclusive use by Pertamina Hulu Sanga- Pertamina Hulu Sanga-sanga dan keluar
sanga and who move on and off masuk lokasi Pertamina Hulu Sanga-
Pertamina Hulu Sanga-sanga premises, sanga, terlibat dengan perusahaan lain
engaging with other firms as a normal sebagai aktivitas normal (misalnya suplai
activity (e.g. office supply, vending peralatan kantor, pengiriman mesin layan
REPORTING AND
HALAMAN : 44 of 63
machine deliveries). mandiri).

b. Municipal services (e.g., utility b. Personil layanan kota (misalnya,
connections, waste pickup) personnel on sambungan utilitas, pengangkutan limbah)
Pertamina Hulu Sanga-sanga premises di tempat Pertamina Hulu Sanga-sanga
performing their normal activities. This melakukan kegiatan normal mereka.
exception does not apply to collection or Pengecualian ini tidak berlaku untuk
handling of process waste or other pengumpulan atau penanganan limbah
services directly related to operations. proses atau layanan lain yang
berhubungan langsung dengan operasi.
c. Contract employees who are performing c. Karyawan kontrak yang melakukan
work on the contractor’s premises – pekerjaan di lokasi kontraktor – termasuk
including fabrication yards, design offices lapangan fabrikasi, desain kantor dan
and maintenance shops, according to bengkel perawatan, sesuai Mode 3
Mode 3 as defined in Contractor Safety sebagaimana didefinisikan dalam
Management System Procedure. Prosedur Sistem Manajemen Keselamatan
Kontraktor.
d. Casual visitors and guests on Pertamina d. Pengunjung biasa dan tamu di lokasi
Hulu Sanga-sanga premises (e.g., Pertamina Hulu Sanga-sanga (misalnya,
customers, suppliers, public officials, tour pelanggan, pemasok, pejabat publik, tur
groups) that are escorted by Pertamina kelompok) yang dikawal oleh karyawan
Hulu Sanga-sanga or contractor Pertamina Hulu Sanga-sanga atau
employees. kontraktor.
e. Visitors and business partners on e. Pengunjung dan mitra bisnis di lokasi yang
premises engaged in emergency terlibat dalam kegiatan tanggap darurat
response activities related to a non- yang berkaitan dengan acara non-
Pertamina Hulu Sanga-sanga event. Pertamina Hulu Sanga-sanga.
f. Drilling and workover rigs, well service f. Rig pengeboran dan pekerjaan sumur,
equipment, or marine vessels on peralatan well service, atau kapal laut di
Pertamina Hulu Sanga-sanga premises lokasi Pertamina Hulu Sanga-sanga yang
that are non-operating and either: are on tidak beroperasi dan termasuk juga: dalam
standby, waiting to commence work for keadaan siaga, menunggu memulai
Pertamina Hulu Sanga-sanga, or have bekerja untuk Pertamina Hulu Sanga-
finished work for Pertamina Hulu Sanga- sanga, atau selesai bekerja untuk
sanga and are on standby, waiting to Pertamina Hulu Sanga-sanga dan berada
mobilize to another distinct location or to dalam keadaan siaga, menunggu untuk
be taken off of Pertamina Hulu Sanga- mobilisasi ke lokasi lain yang berbeda atau
sanga premises. akan keluar dari lokasi Pertamina Hulu
This item only applies if there is an explicit Sanga-sanga.
understanding that the provider is not Bagian ini hanya berlaku jika ada
under contract to Pertamina Hulu Sanga- pemahaman secara eksplisit bahwa
sanga at the time, and Pertamina Hulu penyedia tidak berada di bawah kontrak
Sanga-sanga is allowing the standby dengan Pertamina Hulu Sanga-sanga
storage to take place on premises for the pada saat itu, dan Pertamina Hulu Sanga-
sole convenience and benefit of the sanga mengijinkan adanya cadangan
contractor. It does not apply to operations penyimpanan di dalam lokasi Pertamina
at contractor shops, offices and other Hulu Sanga-sanga demi kenyamanan dan
REPORTING AND
HALAMAN : 45 of 63
facilities on Pertamina Hulu Sanga-sanga kebaikan bagi kontraktor. Ini tidak berlaku
premises. untuk operasi di toko/gudang, kantor dan
fasilitas lainnya milik Kontraktor di lokasi
Pertamina Hulu Sanga-sanga.
g. Product releases that occur on Pertamina g. Pelepasan produk yang terjadi di lokasi
Hulu Sanga-sanga premises when Pertamina Hulu Sanga-sanga oleh jasa
common-carriers, and spot-charter trucks pengangkutan, dan truk dan kapal sewaan
and vessels are: yang:
‒ picking up petroleum products (e.g. ‒ mengambil produk minyak bumi
fuel, lubricants, crude oil) after (misalnya bahan bakar, pelumas,
ownership has transferred to a minyak mentah) setelah kepemilikan
customer or transporter, or berpindah kepada pelanggan atau
perusahaan pengangkut, atau
‒ delivering petroleum products (e.g. fuel, ‒ mengirimkan produk minyak bumi
lubricants, crude oil) before ownership (misalnya bahan bakar, pelumas,
has transferred to Pertamina Hulu minyak mentah) sebelum kepemilikan
Sanga-sanga. berpindah ke Pertamina Hulu Sanga-
sanga.
h. Business partners’ transporters that stop at h. Perusahaan pengangkut yang bekerja
Pertamina Hulu Sanga-sanga’s facilities as untuk mitra bisnis yang berhenti di fasilitas
a convenience to take on fuel or supplies Pertamina Hulu Sanga-sanga untuk
(typically aircraft or marine vessels). mengambil bahan bakar atau persediaan
(biasanya pesawat atau kapal laut).
Recordable Injury Cedera Tercatat

Include all work related fatalities, LWDC, Mencakup semua insiden terkait pekerjaan
RWDC, and MTC. yang menimbulkan kematian, LWDC, RWDC,
dan MTC.
Recordable MVC MVC Tercatat

Include all work related MVC catasthropic, Mencakup semua pekerjaan yang
major, and serious. berhubungan MVC bencana, mayor, dan
serius.
Restricted Work Day Case (RWDC) Kasus Hari Kerja Dibatasi (RWDC)
Any work-related injury other than a fatality or Setiap cedera yang berhubungan dengan
lost work day case which results in a person pekerjaan selain kematian atau kasus hari
being unfit for full performance of the regular kerja yang hilang yang mengakibatkan
job on any day after the occupational injury. seseorang menjadi tidak layak untuk
mengerjakan pekerjaan reguler secara penuh
setelah mengalami kecelakaan kerja.
Work performed might be: Pekerjaan yang dilakukan mungkin:

a. An assignment to a temporary job a. penugasan untuk pekerjaan sementara
b. Part-time work at the regular job b. Kerja paruh waktu pada pekerjaan reguler
c. Working full-time in the regular job but not c. Bekerja penuh waktu di pekerjaan reguler
REPORTING AND
HALAMAN : 46 of 63
performing all the usual duties of the job. tetapi tidak melakukan semua tugas yang
biasa dikerjakan.
Where no meaningful restricted work is being Jika tidak mampu melakukan pekerjaan yang
performed, the incident is recorded as a lost berarti, maka kejadian tersebut dicatat sebagai
work day case (LWDC). kasus hari kerja yang hilang (LWDC).
Rollover Terguling
Any crash where the vehicle has flipped to its Setiap kecelakaan dimana kendaraan terbalik
sides more than 90 degrees and/ or rolled melebihi 90 derajat dan/ atau terguling 360
360 degrees via any axis. derajat terhadap sumbu apapun.
Secondary containment Wadah Sekunder

An impermeable physical barrier Sebuah penahan fisik kedap yang dirancang
specifically designed to prevent release khusus untuk mencegah pelepasan material
of materials into the environment that ke lingkungan yang telah bocor dari wadah
have breached primary containment. penampungan utama.
Third Party Pihak ketiga

A person, group or institution with no business Seseorang, kelompok atau lembaga yang
relationship with Pertamina Hulu Sanga-sanga tidak memiliki hubungan bisnis dengan
or contractor. Pertamina Hulu Sanga-sanga atau kontraktor.
Pertamina Hulu Sanga-sanga Employee Karyawan Pertamina Hulu Sanga-sanga

Any person employed by and on the payroll of Setiap orang yang dipekerjakan dan digaji
Pertamina Hulu Sanga-sanga, including oleh Pertamina Hulu Sanga-sanga, termasuk
corporate and management personnel. perusahaan dan manajemen personalia.
Persons employed under short-service Orang yang dipekerjakan dibawah kontrak
contracts are included as Pertamina Hulu waktu tertentu (PKWT) dianggap sebagai
Sanga-sanga employees provided they are karyawan Pertamina Hulu Sanga-sanga
paid directly by Pertamina Hulu Sanga-sanga. dimana mereka dibayar langsung oleh
Pertamina Hulu Sanga-sanga.
Work Environment Lingkungan Kerja

Pertamina Hulu Sanga-sanga work Lingkungan kerja Pertamina Hulu Sanga-
environment is defined as the establishment sanga didefinisikan sebagai wilayah dan lokasi
and other locations where one or more lainnya dimana satu atau lebih karyawan
Pertamina Hulu Sanga-sanga and/or Pertamina Hulu Sanga-sanga dan/atau
Contractor employees are working or present Kontraktor bekerja atau hadir sebagai syarat
as a condition of their employment. The work pekerjaan mereka. Lingkungan kerja tidak
environment includes not only physical hanya mencakup lokasi fisik, tetapi juga
locations, but also the equipment or materials peralatan atau material yang digunakan oleh
used by the Pertamina Hulu Sanga-sanga or karyawan Pertamina Hulu Sanga-sanga atau
contractor employee during the course of kontraktor selama pekerjaannya.
his/her work.
REPORTING AND
HALAMAN : 47 of 63
Rate Calculation Perhitungan Tingkat Kekerapan
Fatal Accident Rate (FAR) Tingkat Kekerapan Kematian (FAR)

The number of Pertamina Hulu Sanga-sanga Jumlah kematian karyawan Pertamina Hulu
/contractor fatalities per 100,000,000 (100 Sanga-sanga /kontraktor per 100.000.000
million) hours worked. (100 juta) jam kerja.
Lost Time Injury Frequency (LTIF) Frekuensi Cedera Hilang Hari Kerja (LTIF)
The number of lost time injuries (fatalities + Jumlah insiden cedera hilang hari kerja
lost work day cases) incidents per 1,000,000 (kematian + kasus hilang hari kerja) per
hours worked. 1.000.000 jam kerja.
LWDC Severity Tingkat Keparahan LWDC

The average number of lost days per lost work Rata-rata jumlah hari hilang per kasus hilang
day case. hari kerja.
Total Recordable Injury Rate (TRIR) Tingkat Kekerapan Total Cedera Tercatat
The number of recordable injuries (fatalities + (TRIR)
lost work day cases + restricted work day Jumlah cedera tercatat (kematian + kasus
cases + medical treatment cases) per million hilang hari kerja + kasus hari kerja dibatasi +
hours worked. kasus perawatan medis) per satu juta jam
kerja.
Motor Vehicle Crash Rate (MVCR) Tingkat Kekerapan Kecelakaan Kendaraan

Bermotor (MVCR)
Number of recordable crashes (catasthropic + Jumlah tabrakan tercatat (bencana + mayor +
major + serious) per 1,000,000 kilometers serius) per
driven 1.000.000 kilometer
REPORTING AND
HALAMAN : 48 of 63
Appendix 2 –
Table of Severity Level of Event/Tabel Tingkat Keparahan Peristiwa
Table Severity Level of Event / Tabel Tingkat Keparahan Peristiwa

Production/
Level People Environment Reputation
Assets
5 FAC (First Minor or  Any spill inside secondary containment Internal Pertamina
Aid Case) negligible  Uncontained oil or chemical spill <10 L Hulu Sanga-sanga
disruption, retained on Pertamina Hulu Sanga-sanga exposure
easily property or reaction
recovered or  Remediation/clean-up cost is minimal, no
replaced or < liquid recovery, soil removal only
USD 10 K
4 MTC > 1 MMSCF,  Uncontained oil or chemical spill (10L - Exposure in local
(Medical or 1bbl) retained on Pertamina Hulu Sanga- community area
Treatment > 100 BBLS, sanga property
Case) or  Requires liquid oil recovery efforts
> USD 10 K (absorbent).
RWDC  Remediation/clean-up cost <$10k.
(Restricted
Work Day
Case)
3 LWDC (Lost > 10 MMSCF,  Uncontained oil or chemical spill (1 bbl – 5  Regional
Work Day or bbls) retained on Pertamina Hulu Sanga- newspaper
case) > 1,000 sanga property exposure
BBLS, or  Uncontained spill outside boundary with (KALTIM)
> USD 100 K minor off-site impact  Public claim for
 Remediation/clean-up cost $10K – $100K. damage
2 LWDC (Lost > 50 MMSCF,  Any oil or chemical spill 5 bbls – 15 bbls  National
Work Day or  Any spill on water, clean up only using newspaper
case) with > 5,000 internal resources exposure
Permanent BBLS, or  Remediation/clean-up cost > $100 K.  Legal class
Disability > USD 500 K  Requires immediate statutory reporting* action from
 Oversight from environmental authority NGO/community
1 Fatality > 250  Any oil or chemical spill > 15 bbls  International
MMSCF, or  Any spill, clean up requiring assistance Exposure
> 25,000 outside Pertamina Hulu Sanga-sanga  Other significant
BBLS, or  Remediation/clean-up cost > $1 MM community
> USD 1 MM  Community evacuation. impact.
 Environmental law violations  Government/
criminal
investigation
REPORTING AND
HALAMAN : 49 of 63
Appendix 3 –
Treshold Limit Value for Process Safety Event / Nilai Ambang Batas untuk Peristiwa
Keselamatan Proses
REPORTING AND
HALAMAN : 50 of 63
Appendix 4 –
Flowchart of Nearmiss/Incident Reporting
Diagram Alir Pelaporan Nyaris Celaka/ Insiden
Flowchart of Nearmiss/Incident Reporting
Catatan :
• If any member of line management is not immediately available then the notification shall be made to the
next higher level.
• Safety Manager will inform HR Manager for incident related Injury to people that requiring to inform next of
kin. For Employee of contractor, Contract Custodian Manager will notify Management Representative of
Contractor.
• Line manager will inform to Health Manager related personil injury, OID Manager related Process Safety Event
incident, and Enviro Manager related environmental disturbance.
• Health Manager will inform DVPO, Line Manager, and Safety Manager about condition and status IP based on
medical evaluation.
• KaTek Tambang will report to ESDM and SKK Migas about incident which is classified as;
‒ Fatality and LWDC resulted in lost of working days over 21 days, or loss of limbs or function of the
body.
‒ Incident involving damage to installation/equipment which require repair cost more than US
$10,000.
‒ Oil spill to the environment more than 15 barrels
REPORTING AND
HALAMAN : 51 of 63
Appendix 5.A –
Nearmiss/Incident Reporting Form
Format pelaporan teks (SMS/Whatsapp)
Dilaporkan oleh : <Pelapor kejadian>

Tanggal dan lokasi kejadian : <Tanggal dan lokasi kejadian, PT.
Pertamina Hulu Sanga Sanga>
Initial Kategori Insiden : <Kategori Insiden>
Deskripsi kejadian : <5W1H>
Penanganan saat ini : <Tindakan penanganan>
Status Korban : <Status Kondisi Korban>
(Lampiran foto)
Contoh pelaporan via SMS atau WhatsApp*

• Dilaporkan Oleh : Budi Supervisor Area X
• Tanggal dan lokasi kejadian : 15-04-2018, lokasi Area X PT. Pertamina XXX
• Initial Kategori Insiden : Medical Treatment Case (MTC)
• Deskripsi Kejadian :
WHEN – Sekitar pukul 10:30 WIB
WHERE – Di lokasi x PT. P
WHO – Korban bernama Mr. X jabatan Helper usia 40 tahun bersama dengan 2 (dua) rekannya
WHAT – Pada saat melakukan pekerjaan pemindahan pipa
WHY – Pada saat kejadian korban hendak mengangkat pipa
HOW – Pipa terjatuh dan mengenai dengkul korban mengakibatkan dengkul sebelah kiri terluka dan
sobek sepanjang 3 cm
• Penanganan saat ini :
• Korban dibawa ke poliklinik untuk mendapatkan perawatan luka, mendapat 4 jahitan, dan
diobservasi 3 jam
• Status Korban :
• Setelah mendapatkan perawatan dan diobservasi selama 3 jam korban diperbolehkan kembali
bekerja
• Lampiran Foto :
REPORTING AND
HALAMAN : 52 of 63
Appendix 5.B –
Formulir Incident – Safety Alert
INCIDENT – SAFETY ALERT

Bagian-1
<NAMA KEJADIAN – LOKASI KEJADIAN>

<Tanggal kejadian – Kategori Kejadian>
1. TUJUAN/ KEGUNAAN
- Mencari dugaan sementara penyebab (Most probable Causes)

- Sebagai tindakan pencegahan (Preventive Action) agar kejadian yang serupa tidak terjadi di lokasi/
pekerjaan lain.
- Sebagai lesson learned/ pembelajaran dari setiap insiden, dan perlu diyakinkan sudah sampai ke tingkat
pelaksana di lapangan, sehingga para pekerja/ mitra kerja di lapangan lebih waspada terhadap resiko
yang di hadapinya.
- Mendorong para pekerja mengenali resiko sejenis di area kerjanya.
2. TARGET AUDIENCE
Safety alert ini ditujukan kepada semua pekerja dan mitra kerja di PHSS
3. DESKRIPSI KEJADIAN
WHEN – waktu kejadian (tanggal dan jam kejadian)

WHERE – lokasi kejadian
WHO – korban yang terkena dampak, nama korban, nama saksi-saksi jika ada, jabatan umur, jenis
kelamin, nama perusahaan.
WHAT – Pekerjaan yang dilakukan saat kejadian
WHY – Momen/pekerjaan kritikal apa yang menyebabkan insiden terjadi.
HOW – Bagaimana caranya sehingga terjadi kerugian/luka.
Contoh:
WHEN – Sekitar pukul 10:30 WIB
WHERE – Di lokasi x PT. P
WHO – Korban bernama Mr. X jabatan Helper usia 40 tahun bersama dengan 2 (dua) rekannya
WHAT – Pada saat melakukan pekerjaan pemindahan pipa
WHY – Pada saat kejadian korban hendak mengangkat pipa
HOW – Pipa terjatuh dan mengenai dengkul korban mengakibatkan dengkul sebelah kiri terluka dan
sobek sepanjang 3 cm
REPORTING AND
HALAMAN : 53 of 63
4. DOKUMENTASI KEJADIAN (Foto, Gambar, Sketsa)
<Visualisasi terkait insiden dan hal-hal yang dapat diambil pelajaran>
5. DUGAAN SEMENTARA (MOST PROBABLE CAUSES)
<Analisa awal dasar penyebab kejadian>
6. TINDAKAN PROAKTIF DAN TINDAKAN PENANGANAN CEPAT
<Tindakan yang dilakukan untuk mengamankan area sekitar dan barang bukti serta tindakan yang dilakukan
untuk menurunkan tingkat keparahan, misalnya misalnya segera melakukan perbaikan awal, membentuk tim
investigasi untuk mencari akar permasalahan, tidak menggunakan alat tersebut kembali, penggantian alat,
stand down meeting, sosialisasi kepada pekerja, dsj>
Bagian-2
Kejadian Insiden Nearmiss
(Pilih salah satu dengan memberi tanda X pada kolom)
Apakah diduga HiPo ? [ ] YA [ ] TIDAK
(Daftar kejadian yang diduga HiPo dapat dilihat pada prosedur Nearmiss/Incident Reporting & Investigation)
Kerugian yang Cidera Sakit akibat kerja Khilangan Kerusakan Gangguan pada
Manusia (Occupational Produksi asset (Property Lingkungan Hidup
terjadi (Personal Illness) (Production Damage) (Environmental
Injury) Loss) Disturbance)
Penjelasan tambahan;
Misalnya estimasi kerugian (biaya) jika ada, jenis kerusakan property yang terjadi (apakah kendaraan, pipa,
instalasi, dsj), ada kebakaran/tidak, terjadi LOPC atau tidak, estimasi LOPC jika ada terjadi, dsj.
Potensi Tingkat Keparahan

Lingkari sesuai level keparahannya.
Tabel Tingkat Keparahan dapat dilihat pada lampiran 2, prosedur
1 2 3 4 5
Nearmiss/Incident Reporting & Investigation
Kolom persetujuan
Fungsi Nama Tanggal Tanda tangan Komentar
Dilaporkan oleh
Supervisor Lini
Dept.
Supt./Sect.head
Lini Dept.
Manager Lini
Dept.
REPORTING AND
HALAMAN : 54 of 63
Appendix 5.C –
Formulir Incident Initial Root Cause Summary
Catatan: Materi harus disiapkan dalam format Power Point

REPORTING AND
HALAMAN : 55 of 63
Appendix 6 –
List of Initiator, Investigation Team, Reviewer, and Approver
Daftar Inisiator, Anggota Tim Investigasi, Pengkaji, dan Persetujuan
REPORTING AND
HALAMAN : 56 of 63
Appendix 7 –
Template of Term of References
Format Kerangka Acuan
Sample of Term of References / contoh Kerangka Acuan

REPORTING AND
HALAMAN : 57 of 63
Pertamina Hulu Sanga-sanga

INTER – OFFICE MEMO
[Month, Date Year)
TO
FROM
REF. NUMBER
SUBJECT
___________________________________________________________________________________________
Dear [Investigation Level] Team
Your are hereby assigned as [Investigation Level] Team to investigate [Subject Incident]
Background;
[Describe of background]
Terms of Reference
1. Determine the facts associated with this Incident by;
 Interviews
 Site inspection
 Review related reports/ document
2. Review current safety procedure, risk assessment and safety practice.
3. Determine chain of activities by Building Block Diagram
4. Determine the immediate and basic causes
5. Based on the above, develop recommendations to prevent recurrence of this type of accident.
Contraints;
1. Use SCAT chart or Root Cause Analysis Method approach for determining immediate and basic
cause
2. The final report shall be submitted by [Month, Date Year)
Thank you,
[Name of Manager)
[Initial of Superintendent)
TO: Name of Investigator (Department). Lead

Name of Investigator (Department). Member
CC: Name of Investigator (Department). Lead

REPORTING AND
HALAMAN : 58 of 63
Appendix 8 –
Systematic Cause Analysis Techniques (SCAT) / Teknik Analisis Sistem Penyebab
REPORTING AND
HALAMAN : 59 of 63
REPORTING AND
HALAMAN : 60 of 63
Appendix 9 –
Template Approval sheet of Final Investigation Report
Format lembar Persetujuan Laporan Investigasi
REPORTING AND
HALAMAN : 61 of 63
Appendix 10 –
Sample of Lesson Learned Document / Contoh Dokumen Pembelajaran

REPORTING AND
HALAMAN : 62 of 63
Appendix 11 –
Template Handover of Equipment / Format Serah Terima Peralatan
HANDOVER OF EQUIPMENT
EQUIPMENT
Type of Equipment
Equipment ID/No/Ref
Qty of Equipment
Condition of Equipment
Picture of equipment
DEPARTMENT
Handover From Department/Section
Handover To Department/Section
Reason of Handover
Reference of Handover*
*If any, attach the email correspondence/ Work Order
ACTIVITY
Description of activity
Reference of activity (Contract/ WO/
WPS)*
*if any
TIME
Duration Period From (dd/mm/yy): To (dd/mm/yy):
TERMS OF REFERENCES (Special Note)
Maintenance and Calibration Responsibility?
Training and development of Personnel Responsibility?
Safety Records Responsibility?
APPROVAL
Manager of Departement Manager of Departement
(who borrow the Equipment) (who lend the Equipment)
I will be responsible for any consequences of the use of
borrowed equipmen.
Name: Name:
Date: Date:
REPORTING AND
HALAMAN : 63 of 63
Appendix 12 –
Template laporan tindak lanjut insiden HSSE

TKO-001-Pelaporan Investigasi Nyaris Celaka Kejadian PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TKO-001-Pelaporan Investigasi Nyaris Celaka Kejadian PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA KERJA ORGANISASI

TATA KERJA ORGANISASI

Incident/Nearmiss Reporting and Investigation Procedure

PERTAMINA HULU SANGA-SANGA

Table of Contents Daftar Isi

1.0 PURPOSES…………………………..….……………. 3 1.0 TUJUAN ……………………………….…………. 3

2.0 SCOPE……………………………….……..…………. 4 2.0 RUANG LINGKUP………………………….…….….….… 4

3.0 REFERENCES…………………….………………….. 4 3.0 REFERENSI……………..…………………………….…… 4

4.0 TERMS & DEFENITIONS………………….……….. 4 4.0 ISTILAH & DEFINISI …………………………….…….… 4

6.0 PROCEDURES…………………………….………….. 8 6.0 PROSEDUR……………………….…………………...…... 8

7.0 APPENDICES…………………………………..…….... 30 7.0 LAMPIRAN…………….………………………………….. 30

1.0 PURPOSES 1.0 TUJUAN

2.0 SCOPE 2.0 RUANG LINGKUP

3.0 REFERENCES 3.0 REFERENSI

4.0 TERMS & DEFINITIONS 4.0 ISTILAH & DEFINISI

5.0 ROLES & RESPONSIBILITIES 5.0 TUGAS & TANGGUNG JAWAB

General Manager General Manager

Mining Technical Head Kepala Teknik Tambang

VP HSE & EA VP HSE & EA

Vice President Wakil Presiden

Deputy VP Operation (DVPO) Wakil VP Operasi (DVPO)

Departmen Manager Manajer Departemen

his/her department. dan LMI di departemennya

Investigation Team Leader Ketua Tim Investigasi

Safety Manager Manajer Safety

i. Monitoring the follow-up of investigation i. Memantau tindak lanjut terhadap

Environment Manager Manajer Lingkungan

Legal Counsel Konselor Hukum

Health Manager Manajer Health

Engineering Authority Engineering Authority

6.0 PROCEDURES 6.0 PROSEDUR

6.1 Initial Response 6.1 Respon Awal

Upon discovery of a nearmiss/incident, one Ketika menemukan sebuah kejadian nyaris

6.2 Reporting 6.2 Pelaporan

6.2.1 Internal Reporting 6.2.1 Pelaporan Intenal

Any Pertamina Hulu Sanga-sanga or Setiap karyawan Pertamina Hulu Sanga-

Department who performs the activities is Departemen yang melakukan kegiatan

Incident shall be immediately reported to Insiden harus segera dilaporkan kepada

‒ Incident level 1, e.g. fatality, incident ‒ Insiden tingkat 1, misalnya kematian,

etc.) penyerangan, blokade, dll)

Follow Nearmiss/Incident Reporting Flow Ikuti Diagram Alir Pelaporan Nyaris

However the event above shall be Bagaimanapun, peristiwa di atas harus

b. If any member of line management is b. Jika anggota manajemen lini sedang

Warning : Any delay in reporting will be Peringatan: Setiap keterlambatan pelaporan

6.2.3 Reporting to Government 6.2.3 Pelaporan ke Pemerintah

Incident report to Government shall be Pelaporan ke Pemerintah harus mendapat

VP Operation as Mining Technical Head VP Operasi sebagai Kepala Teknik

b. Incident involving damage to b. Kecelakaan instalasi/ peralatan yang

d. Other incidents are conveyed through d. Insiden lainnya disampaikan dalam

6.2.3.2 Reporting to Department of Local 6.2.3.2 Pelaporan ke Departemen Tenaga Kerja

Human Resources Manager shall notify Manajer Human Resources harus

Type of investigation, the assignment of Jenis investigasi, penugasan Inisiator, dan

The assessment of loss shall consider Penilaian kerugian harus

6.4 Determining Work Relatedness of an 6.4 Menentukan Keterkaitan Pekerjaan Suatu

An injury must be considered work-related Cedera harus dianggap terkait dengan

b. Results solely from voluntary b. Cedera yang semata-mata merupakan

the employee is infected at work), and karyawan tersebut terinfeksi di tempat

If a Pertamina Hulu Sanga-sanga or Jika karyawan Pertamina Hulu Sanga-sanga

6.5 Incident Panel 6.5 Panel Insiden

Should there is different opinion in Bilamana ada perbedaan pendapat dalam

6.6 Investigation Process 6.6 Proses Investigasi

6.6.1 Competency and Training 6.6.1 Kompetensi dan Pelatihan

6.6.2 Establishing Investigation Team 6.6.2 Membentuk Tim Investigasi