RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH

TANJUNG BALAI KARIMUN

Jl. Canggai Putri, Teluk Uma, Kab Karimun

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH

Nomor : /SK-RSBT /III/2014

Tentang
KEBIJAKAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH

Menimbang :
1. Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan
Kesehatan yang aman ,bermutu,antidiskriminasi,dan efektif dengan
Mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standart pelayanan
Rumah sakit.
2. Bahwa Rumah Sakit membuat ,melaksanakan ,dan menjaga standart
Mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam
Melayani pasien.
3. Bahwa setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standart keselamatan
Pasien.
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud dalam
1,2,3 perlu di tetapkan dengan peraturan Direktur Rumah Sakit Bakti
Timah Karimun.

Mengingat :
1. Undang - Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit
2. Undang – Undang RI No 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
3. Surat Keputusan Menkes No 129/MENKES/SK/11/2008 Tentang
SPM RS
4. Surat Keputusan Menkes 1165A/MENKES/SK/X 2004 Tentang
KARS
5. Keputusan Menteri Kesehatan No 779/MENKES/SK/2008
6. Akte Notaris Muljono JS,SH No.36 tentang anggaran dasar Yayasan
Bakti Timah
7. Surat Keputusan Ketua Yayasan Bakti Timah Nomor 009/SK-
YBT/VII/2012 Tentang pengakatan kembali sebagai Direktur Rumah
Sakit Bakti Timah ( RSBT ) atas nama Sdr. Dr.Firmansyah ,MARS
8. Surat Keputusan MENKES No 270/MENKES/III/2007 tentang
Pedoman manejerial PPI di Rumah sakit dan Fasilitas Pelayanan
kesehatan
9. Fasilitas MENKES No 328/MENKES/III/2007 tentang Pedoman PPI
di Rumah sakit dan pelayanan kesehatan
10. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia N1691/MENKES
/PER/V111/2011 tentang keselamatan pasien Rumah sakit.
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.1333./Menkes/SK/ X11/1999,tentang standart pelayanan RS
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES PER/111/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
13. Undang – Undang No 8 tahun 1999 tentang hak konsumen
14. Peraturan pemerintah no 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN
KEDUA : Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit Bakti
Timah sebagai mana tercantum dalam lampiran peraturan ini
KETIGA : Direktur Rumah sakit berpatisipasi dalam perencanaan ,monitoring,dan
Pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
KEEMPAT : Pemilik Rumah Sakit bertagung jawab penuh terhadap mutu dan keselamatan
Pasien
KELIMA : Pelaksanaan Progaram peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Bakti Timah karimun di laksanakan oleh Komite Mutu dan Komite keselama
Lamatan Pasien Rumah Sakit Bakti Timah Karimun
KEENAM : Keputusan ini berlaku selama dua tahun sejak tanggal di tetapkannya,di
Evaluasi setiap tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
Dalam penetapan ini akan di adakan perbaikan sebagaimana mestinya.
 Di tetapkan
1. Sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalaui indikator mutu pelayanan rumah
sakit.
 Asesmen pasien
 Pelayanan laboraturium
 Prosedur bedah
 Kesalahan medis (Medication eror) dan kejadian nyaris cedera
 Pencegahan dan Pengendalian infeksi surveilans,pelaporan
2. Indikator Terkait Dengan Upaya Manajemen
 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi kebutuhan
pasien
 Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
 Manajemen risiko
 Manejemen penggunaan sumber daya
 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
 Harapan dan kepuasan staf
 Demografi pasien dan diagnosis klinik
 Manajemen keuangan dan
 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
3. Indicator terkait sasaran keselamatan pasien
 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai ( high alert
medication)
 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan Pada Pasien Yang Benar
 Pengurangan Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
 Pengurangan Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
4. Area prioritas dengan clinical pathway
 Appendixtomi
 Section caesaria
 Gastro enteritis
 Gastritis
 ISPA
KEDUA : Pola operasional di atur dalam bentuk Pedoman atau panduan dan SPO yang
Merupakan tindak lanjut /lampiran dari surat keputusan ini.
KETGA : Keputtusan ini berlaku sejak tanggal ,bila kemudian hari di ketemukan kekeliruan
Akan di adakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : TANJUNG BALAI KARIMUN

PADA TANGGAL :
RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN

dr. FIRMANSYAH, MARS

DIREKTUR
 LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN
Nomor : /SK-RSBT /III/2014

Tentang

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH

1. Ketepatan Identifikasi Pasien:

 Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang identitas pasien.
 Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi darah atau
produk darah lainnya, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium klinis, sebelum pemeriksaan radiologi, serta sebelum
dilakukan tindakan.
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif :
 Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
 Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai ( high alert medications) :
 Obat-obatan yang sering terlibat dalam kesalahan dan atau kejadian sentinel, obat-
obatan yang memiliki risiko lebih tinggi jika terjadi kesalahan, juga obat-obatan yang
nama obat, rupa, dan ucapannya mirip (NORUM).
 Daftar obat-obatan yang masuk kriteria perlu mendapat perhatian tinggi, dimana
lokasinya, bagaimana pelabelannya, dan bagaimana penyimpanannya. 
 Elektrolit konsentrasi tinggi tidak boleh ada di unit perawatan pasien kecuali jika
secara klinis diperlukan dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian tidak
sengaja di wilayah yang diizinkan.
 Elektrolit konsentrasi tinggi yang disimpan di unit perawatan pasien diberi label jelas
dan disimpan sedemikian rupa hingga tidak mudah diakses.
 Obat-obatan yang sering terlibat dalam kesalahan dan atau kejadian sentinel serta
sering diberitakan misalnya adalah pemberian elektrolit konsentrasi tinggi secara
tidak disengaja (contoh: kalium klorida 2 mEq/ml atau lebih, kalium fosfat 3 mmol/ml
atau lebih, natrium klorida lebih dari 0.9%, dan magnesium sulfat 50% atau lebih). 
 Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas
dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi:
 Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda.
 Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-lokasi,
tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
  Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur
“sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan.
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan :
 Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang baru-baru ini diterbitkan dan
sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
 Menerapkan program hand hygiene yang efektif.
6. Pengurangan risiko pasien jatuh :
 Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap
pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko.
 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.

LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN

Nomor : /SK-RSBT /III/2014
tentang

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH KARIMUN

Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit
Rumah Sakit
2. Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib di laporkan ,
Analisis,di tindak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit
3.Unit Rumah Sakit wajib menjalankan pencegahan terjadi insiden di rumah
Sakit melalui pelaporan insiden,tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran
Supaya tidak terulang kembali.
4.Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan

Kebijakan Khusus
1. Indikator mutu dan keselamatan pasien :
 Asesmen pasien
 o Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat
o Kepuasan Pelanggan Gawat Darurat
o Kesalahan identifikasi pasien di gawat daruratan
o Angka kematian di instalasi gawat darurat
 Pelayanan laboraturium
o Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
o Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
o Kepuasan pelanggan Laboratorium
 Prosedur bedah
o Tidak adanya kejadian operasi salah insisi
o Tidak adanya kejadian operasi salah orang
o Tidak adanya kejadian salah tindakan
Pada operasi
o Kejadian kematian di meja operasi waktu tunggu operasi Tidak
adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien
setelah operasi
o Angka penundaan operasi
o Angka keterlambatan di mulainya operasi
o Angka infeksi luka operasi
o Angka ketidak lengkapan informed concent
o Angka ketidak lengkapan laporan operasi
o Angka ketidak lengkapan laporan anasthesi
o Insiden operasi tanpa spesialis anasthesi
o Insiden konsultasi durate operasi
o Insiden perluasan operasi
o Insiden kesalahan diagnosis pra operasi
 Kesalahan medis (Medication eror) dan kejadian nyaris cedera
o Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan
dan kematian
 Pencegahan dan Pengendalian infeksi surveilans,pelaporan
o Ketidaktersedianya APD di unit kamar
o Waktu medical cek up untuk karyawan

2. Indikator Terkait Dengan Upaya Manajemen

 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi
kebutuhan pasien
 Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
 Manajemen risiko
 Manejemen penggunaan sumber daya
 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
 Harapan dan kepuasan staf
 Demografi pasien dan diagnosis klinik
 Manajemen keuangan dan
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
3. Indicator terkait sasaran keselamatan pasien
 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
o Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang
identitas pasien.
o Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum
transfusi darah atau produk darah lainnya, sebelum pengambilan
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis,
sebelum pemeriksaan radiologi, serta sebelum dilakukan tindakan.
 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
o Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.
o Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara
lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut.
o Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang
memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai ( high
alert medication)
o Obat-obatan yang sering terlibat dalam kesalahan dan atau kejadian
sentinel, obat-obatan yang memiliki risiko lebih tinggi jika terjadi
kesalahan, juga obat-obatan yang nama obat, rupa, dan ucapannya
mirip (NORUM).
o Daftar obat-obatan yang masuk kriteria perlu mendapat perhatian
tinggi, dimana lokasinya, bagaimana pelabelannya, dan bagaimana
penyimpanannya. 
o Elektrolit konsentrasi tinggi tidak boleh ada di unit perawatan
pasien kecuali jika secara klinis diperlukan dan tindakan diambil
untuk mencegah pemberian tidak sengaja di wilayah yang diizinkan.
o Elektrolit konsentrasi tinggi yang disimpan di unit perawatan pasien
diberi label jelas dan disimpan sedemikian rupa hingga tidak mudah
diakses.
o Obat-obatan yang sering terlibat dalam kesalahan dan atau kejadian
sentinel serta sering diberitakan misalnya adalah pemberian
elektrolit konsentrasi tinggi secara tidak disengaja (contoh: kalium
klorida 2 mEq/ml atau lebih, kalium fosfat 3 mmol/ml atau lebih,
natrium klorida lebih dari 0.9%, dan magnesium sulfat 50% atau
lebih). 
o Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi
label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses
(restrict access).
  Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan Pada Pasien Yang Benar
o Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi
lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan /
pemberian tanda.
o Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi
praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan
fungsional.
o Tim operasi yang lengkap menerapkan dan
mencatat/mendokumentasikan prosedur “sebelum insisi / time-out”
tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
 Pengurangan Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
o Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang baru-baru ini
diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient
Safety).
o Menerapkan program hand hygiene yang efektif.
 Pengurangan Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
o Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan.
o Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.
o Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan
secara tidak disengaja.
4. Area prioritas dengan clinical pathway
 Appendixtomi
 Section caesaria
 Gastro enteritis
 Gastritis
 ISPA
5. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman
praktek klinikal pathway dan atau protocol klinis
6. Prioritas pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi ugd, rawat
inap, kamar bersalin, kamar bedah
7. Penyampaian informasi pmkp kepada staf disampaikan melalui media komunikasi
melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis, famplet,
mading dan lain-lain.
8. Pelaksanaan indicator mutu meliputi penyusunan jenis indicator, profil indicator,
sosialisasi indicator, implementasi indicator, indicator mutu, validasi, pencatatan dan
pelaporan analisis data, rapat pimpinan, publikasi data, evaluasi dan tindak lanjut
( monitoring dan evaluasi) indicator mutu dan pelaporan kedireksi dan yayasan.
9. Manajemen tata kelola mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh komite mutu
dan komite keselamatan pasien berdasarkan pedoman, panduan, kebijakan dan spo
mutu dan keselamatan dalam menjalankan program mutu dan keselamatan pasien
dirumah sakit.
10. Yayasan menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara regular
menerima dan menndak lanjuti laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu
dan keselamatan pasien.
11. Hasil pelaksanaan target indicator, apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu
proses, program/ system tidak sesuai diharapkan rumah sakit membuat rancangan
baru dan melakukan modifikasi dari system dan proses sesuai perinsip peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah
a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien masyarakat dan staf lainya
c. menggunakan pedoman praktek terkini standar pelayanan medic kepustakaan
ilmiah dan informasi lain berdasarkanrancangan praktek klinik
d. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
e. Berdasarkan praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari rumah sakit
f. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
g. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system
12. Komite mutu dan keselamatan pasien rumah sakit berkolaborasi dengan petugas yang
berpengalaman pengatahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan
menampilkan data-data dari keselamatan pasien secara sistematik
13. Pimpinan memberikan bantuan teknologi sarana dan prasarana dan dukungan lainya
untuk mendukung program penigkatan mutu dan keselamatan pasien
14. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite keselamatan
pasien rumah sakit bakti timah karimun dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
15. Rumah sakit wajib melaksanakan manajemen risiko di rumah sakit
16. Monitoring dan evaluasi penigkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi pdca
(plan do control dan action)
17. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
18. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalankan pelayan bekerja sesuai dengan
standar yang berlaku
19. Frekuensi pelaksanaan analisis data yang disesuikan dengan proses yang sedang dikaji
dilakukan pengumpulan data tiap bulan dan dianalisis tiga bulan sekali.
20. Rumah sakit membuat report insiden meliputi kejadian KNC, KTD dan SENTINEL
event maksimal dalam waktu 2 x 24 Jam
a) Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan
medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.

Indikator tata laksanaan dalam kejadian tidak diharapkan:

 Pengorganisasian pengumpulan
  Pengolahan
 Analisis
 Pelaporan data yang terkait dengan kejadian tidak diharapkan

Criteria safety device/instrument yang terkait dalam operasional pencegahan

kejadian tidak diharapkan :
 Aman untuk pasien
 Aman untuk petugas kesehatan
 Aman untuk institusi kesehatan
Tidak mudah rusak/tidak berfungsi, tidak mudah jadi alasan
PENUNTUTAN,
membuat pelayanan lebih efisien.
 Aman untuk anggaran
b) Rumah sakit menetapkan definisi sentinel event yang meliputi setidaknya :
 Kematian tidak terduga yang disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien
 Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit
atau kondisi pasien
 Pembedahan dengan lokasi, prosedur atau pada pasien yang salah
 Penculikan bayi atau bayi tertukar
c) Rumah sakit menetapkan definisi KNC ( kejadian nyaris cedera ) suatu kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya di ambil yang dapat mencederai pasien,teapi cedera serius tidak
terjadi.
21. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien rumah sakit mengupayakan Root
Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analyst (FMEA)
22. Review dokumen tahunan dalam perencanaan review diperbaiki setiap tahunya
23. Rumah sakit melaksanakan program alokasi sumber daya berupa sumber daya
manusia dan alat teknologi support
24. Direktur governace/ pemilik menyutujui dan menanda tangani panduan mutu
25. Dukungan system informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat confidentiality
( data rekam medis sangat rahasia harus memiliki wewenang dengan baik ) dan dalam
bidang pengumpulan data
26. Surat keputusan ini berlangsung selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan
akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali

Direktur,
Rumah Sakit Bakti timah

dr. Firmansyah, MARS