KEPERAWATAN GERONTIK

“MELAKUKAN DOKUMENTASI PADA ASUHAN KEPERAWATAN

LANSIA”

Oleh :

Kelas 3.5 Kelompok 8

1. Anak Agung Istri Edinta Christanti (P07120018160)

2. Ni Kadek Dwi Purnami (P07120018167)
3. Ni Putu Okayanti (P07120018174)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PRODI D III KEPERAWATAN

2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini
dengan baik. Makalah ini disusun dengan berbagai sumber yaitu media cetak,
media elektronik dan berbagai media pendukung lainnya. Makalah ini dibuat
dengan berbagai tujuan yaitu sebagai tugas kuliah, menambah pengetahuan di
bidang Keperawatan Gerontik yaitu dengan judul “Melakukan Dokumentasi
Pada Asuhan Keperawatan Lansia ”. Penyusunan makalah ini bertujuan untuk
memberikan gambaran bahan kuliah dengan harapan agar semua mahasiswa dapat
memahami materi ini dengan baik serta bermanfaat untuk kedepannya.

Akhirnya penyusun mengucapkan terima kasih kepada pihak yang telah

membantu dalam proses pembuatan makalah ini dan semoga makalah ini berguna
bagi semuanya. Serta kami sebagai tim penyusun mohon maaf apabila terdapat
kata, atau hal yang kurang tepat bahkan salah dalam penyusunan makalah
ini,terima kasih.

Denpasar , 20 Agustus 2020

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................ii

DAFTAR ISI........................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................5

A. Latar Belakang……………………………………………………………... 5
B. Rumusan Masalah..........................................................................................5
C. Tujuan............................................................................................................5
D. Manfaat…………………………………………………………..................5

BAB II PEMBAHASAAN……………………………………………………..7

A. Konsep Dokumentasi Asuhan Keperawatan Gerontik……………………...7

B. Contoh Dokumentasi Asuhan Keperawatan Gerontik ……………………...14

BAB III PENUTUP………………………………….........................................24

A. Simpulan………………………………………………………………....…...24

B. Saran ………………………………………………………………………… 24

SOAL LATIHAN ………………………………………………………………25

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………...29

3
 BAB I

PENDAHULUAN
 
A. Latar Belakang
Penduduk Lanjut Usia merupakan bagian dari anggota keluarga dan
anggota masyarakat yang semakin bertambah jumlahnya sejalan dengan
peningkatan usia harapan hidup. Pada tahun 1980 penduduk lanjut usia baru
berjumlah 7,7 juta jiwa atau 5,2 persen dari seluruh jumlah penduduk. Pada
tahun 1990 jumlah penduduk lanjut usia meningkat menjadi 11,3 juta orang
atau 8,9 persen. Jumlah ini meningkat di seluruh Indonesia menjadi 15,1 juta
jiwa pada tahun 2000 atau 7,2 persen dari seluruh penduduk. Dan diperkirakan
pada tahun 2020 akan menjadi 29 juta orang atau 11,4 persen. Hal ini
menunjukkan bahwa penduduk lanjut usia meningkat secara konsisten dari
waktu ke waktu. Angka harapan hidup penduduk Indonesia berdasarkan data
Biro Pusat Statistik pada tahun 1968 adalah 45,7 tahun, pada tahun 1980 :
55.30 tahun, pada tahun 1985 : 58,19 tahun, pada tahun 1990 : 61,12 tahun,
dan tahun 1995 : 60,05 tahun serta tahun 2000 : 64.05 tahun (BPS.2000).
Pertambahan jumlah lansia Indonesia, dalam kurun waktu tahun 1990 – 2025,
tergolong tercepat di dunia (Kompas, 25 Maret 2002:10). Meningkatnya
jumlah lansia akan membutuhkan perawatan yang serius karena secara
alamiah lansia itu mengalami penurunan baik dari segi fisik, biologi maupun
mentalnya (Nugroho, 2004).Usia lanjut (USILA) merupakan tahap akhir
Perkembangan pada daur kehidupan manusia.   Setiap orang yang
dikaruniai umur panjang akan mengalami tahapan ini. Dengan berhasilnya
pelayanan kesehatan yang ditandai dengan bertambahnya usia harapan hidup
maka kesempatan menjadi usila semakin besar sehingga diperkirakan jumlah
usila semakin bertambah.Dalam Lokakarya Nasional Keperawatan di Jakarta
(1983) telah disepakati bahwa keperawatan adalah “suatu bentuk pelayanan
kesehatan kepada masyarakat yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan
berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-kultural dan spiritual yang didasarkan
pada pencapaian kebutuhan dasar manusia”. Dalam hal ini asuhan
keperawatan yang diberikan kepada pasien bersifat komprehensif, ditujukan

4
 pada individu, keluarga dan masyarakat, baik dalam kondisi sehat dan sakit
yang mencakup seluruh kehidupan manusia.Sedangkan asuhan yang diberikan
berupa bantuian-bantuan kepada pasien karena adanya kelemahan fisik dan
mental, keterbatasan pengetahuan serta kurangnya kemampuan dan atau
kemauan dalam melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri.
Pada makalah ini akan dibahas tentang dokumentasi asuhan
keperawatan lanjut usia, dimanan pendekatan yang digunakan adalah proses
keperawatan yang meliputi pengkajian (assessment), merumuskan diagnosa
keperawatan (Nursing diagnosis), merencanakan tindakan keperawatan
(intervention), melaksanakan tindakan keperawatan (Implementation) dan
melakukan evaluasi (Evaluation). Serta akan menjelaskan pula tentang
kebutuhan bio-psiko-sosial-kultural dan spiritiual, dan tentang dementia pada
lansia.
Sehubungan dengan masalah tersebut di atas, maka kelompok usila
perlu mendapat perhatian dan pembinaan khusus baik oleh pemerintah atau
swasta maupun berbagai disiplin ilmu termasuk keperawatan, agar para usia
lanjut dapat mempertahankan kondisi kesehatannya sehingga tetap dapat
produktif, berperan aktif di masyarakat dan tetap bahagia di usia lanjut.
 
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, rumusan masalah dalam makalah ini yaitu :
1. Bagaimana proses dokumentasi pada Asuhan Keperawatan Lansia ?

C. Tujuan Penulis
2. Tujuan umum
Diharapkan mahasiswa mengetahui tentang dokumentasi asuhan
keperawatan pada usia lanjut, bio-psiko-sosial-kultural dan spiritual, dan
daya ingat pada lansia.
2. Tujuan khusus
a. Mahasiswa mengetahui dokumentasi asuhan keperawatan
b. Mahasiswa mengetahui bio-psiko-sosial-kultural dan spiritual pada
lansia

5
D. Manfaat
Selain tujuan, adapun manfaat dari pembuatan makalah ini yaitu sebagai
berikut.

1.4.1 Manfaat secara praktis

Makalah ini secara praktis diharapkan dapat menyumbangkan
pemikiran terhadap pemecahan masalah yang berkaitan dengan
keperawatan keluarga khususnya mengenai tugas perkembangan
keluarga sesuai tahapannya.
1.4.2 Manfaat secara teoritis
a. Hasil makalah ini secara teoritis diharapkan dapat memberikan
sumbangan pemikiran dalam memperkaya wawasan dalam
konsep tahap perkembangan keluarga.
b. Agar pengetahuan dan wawasan mahasiswa tentang tugas tahap
perkembangan keluarga meningkat sehingga dapat
mengoptimalkan kemampuan mahasiswa dalam menerapkan
asuhan keperawatan keluarga.

6
 BAB II
PEMBAHASAN
 
A. Konsep Dokumentasi Asuhan Keperawatan Gerontik
1. Dokumentasi
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau
semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti
pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan
perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim
kesehatan dalam memeberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung
jawab perawat.
Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan.Dokumentasi ini penting karena
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien membutuhkan catatan
dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan
tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien
baik masalah kepuasan maupun ketidak puasan terhadap pelayanan yang
diberikan. Dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa kegunaan bagi
perawat dan klien antara lain :
a. Sebagai alat komunikasi
Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang
terkoordinasi dengan baik akan menghindari atau mencegah informasi
yang berulang. Kesalahan juga akan berkurang sehingga dapat
meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Disamping itu,
komunikasi juga dapat dilakukan secara efektif dan efisien.
b. Sebagai mekanisme peratanggunggugatan

7
 Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang
pelaksanaan pendokumentasian. Oleh karena itu, kualitas kebenaran
standar pendokumentasian akan mudah dipertanggung jawabkan dan
dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah
memilki standar hukum.
c. Metode pengumpulan data
Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data – data pasien
tentang kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan
mendeteksi kecendrungan yang mungkin terjadi.Dapat digunakan juga
sebagai bahan penelitian, karena data –datanya otentik dan dapat
dibuktikan kebenarannya.Selain itu, dokumentasi dapat digunakan
sebagai data statistic.
d. Sarana pelayanan keperawatan secara individual
Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien
tentang kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi
kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual sehingga individu dapat
merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan.
e. Sarana evaluasi
Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah
didokumentasikan adalah evaluasi tentang hal – hal yang berkaitan
dengan tindakan keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.
f. Sarana meningkatkan kerja sama antar tim kesehatan
Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi, dan
tenaga kesehatan, akan saling kerja sama dalam memberi tindakan
yang berhubungan dengan klien. Karena hanya lewat bukti – bukti
otentik dari tindakan yang telah dilaksanakan, kegiatan tersebut akan
berjalan secara professional.
g. Sarana pendidikan lanjutan
Bukti yang telah ada menuntut adanya system pendidikan yang
lebih baik dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien.
Khusus bagi tenaga perawat, bukti tersebut dapat digunakan sebagai

8
 alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang layanan
keperawatan

h. Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan

Dokumentasi berguna untuk memantau kualitas layanan
keperawatan yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi
dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
2. Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil
pengkajian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien,
membuat data dasar tentang klien, dan membuat catatan tentang respon
kesehatan klien.Pengkajian adalah awal dari tahapan proses keperawatan.
Dalam mengkaji, harus memperhatikan data dasar pasien. Informasi yang
didapat dari klien ( sumber data primer ), data yang didapat dari orang lain
( data sekunder ), catatan kesehatan klien informasi atau laporan
laboratorium, tes diagnostic, keluarga dan orang terdekat, atau anggota tim
kesehatan merupakan pengkajian data dasar. Pengumpulan data
menggunakan berbagai metode seperti observasi ( data yang dikumpulkan
berasal dari pengamatan ), wawancara ( bertujuan mendapatkan respons
dari klien dengan cara tatap muka ), konsultasi, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium, ataupun pemeriksaan tambahan. Manusia
mempunyai respons terhadap masalah kesehatan yang berbeda sehingga
perawat harus mengkaji respons klien terhadap masalah secara individual.
a. Tujuan dokumentasi pengkajian adalah :
1) Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan respons pasien
terhadap masalah yang dapat mempengaruhi perawatan
2) Untuk konsolidasi dan organisasi informasi yang didapat dianalisis
dan diidentifikasi
3) Untuk dapat dijadikan sebagai ukuran dalam
mencapai/mendapatkan informasi. Dengan kata lain, dapat

9
 dijadikan sebagai rujukan untuk ukuran dan perubahan kondisi
pasien.
4) Untuk mengidentifikasi berbagai macam karakteristik serta kondisi
pasien dan respons yang akan mempengaruhi perencanaan
perawatan.
5) Untuk menyediakan data yang cukup pada kebenaran hasil
observasi terhadap respons pasien.
6) Untuk menyediakan dasar pemikiran pada rencana keperawatan.
b. Jenis Dokumentasi Pengkajian
1) Pengkajian Awal ( Initial Assesment )
Pengkajian awal  ( intial assessment ), dilakukan ketika
pasien masuk kerumah sakit. Bentuk dokumentasi biasanya
merujuk pada data dasar perawatan.Selama pengkajian umum,
perawat mengidentfikasi masalah kesehatan yang dialami klien,
dengan mengumpulkan data pengkajian baik umum maupun
khusus dapat memudahkan perencanaan perawat klien.
2) Pengkajian kontinu ( Ongoing Assesment )
Pengkajian kontinu merupakan pengembangan data dasar,
informasi yang diperoleh dari pasien selama pengkajian awal daan
informasi tambahan ( berupa tes diagnostic dan sumber lain )
diperlukan untuk menegakkan data.
3) Pengkajian ulang ( Reassesment )
Data pengkajian ulang merupkan pengkajian yang didapat
dari informasi selama evaluasi.Pengkajian  ulang berarti perawat
mengevaluasi kemajuan data dari masalah pasien atau
pengembangan dari data dasar sebagai informasi tambahan dari
pasien.
2. Dokumentasi Diagnose Keperawatan
Diagnose keperawatan adalah penilaian klinis terhadap
pengalaman atau respon individu, keluarga, atau komunitas pada masalah
kesehatan, pada risiko masalah kesehatan atau pada proses kehidupan.
Diagnosis keperawatan merupakan bagian vital dalam menentukan asuhan

10
 keperawatan yang sesuai untuk membantu klien mencapai kesehatan yang
optimal. Mengingat pentingnya diagnosis keperawatan dalam pemberian
asuhakn keperawatan, maka dibutuhkan standar diagnosis keperawatan
dalam pemberian asuhan keperawatan, maka dibutuhakan standar
diagnosis internasional yang telah dilakakukan sebelumnya. (SDKI, 2016)
a. Kategori Diagnosa Keperawatan
Untuk memudahkan dalam mendokumentasikan proses
keperawatan, harus diketahui beberapa tipe diagnose keperawatan.
Tipe diagnose keperawatan meliputi tipe actual, risiko, dan promosi
kesehatan
1) Diagnosis Aktual
Diagnosis ini menggambarkan respons klien terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupannya yang menyebabkan klien
mengalami masalah kesehatan. Tanda atau gejala mayor dan minor
dapat ditemukan dan divalidasi pada klien.
2) DiagnosisRisiko
Diagnosis ini menggambarkan respons klien terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan
klien beresiko mengalami masalah kesehatan. Tidak ditemukan
tanda atau gejala mayor dan minor pada klien, namun klien
memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan.
3) Diagnosis Promosi Kesehatan
Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien
untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih
baik atau optimal. (SDKI, 2016)
3. Dokumentasi Rencana Keperawatan
Dokumentasi rencana keperawatan merupakan catatan tentang
penyusunan “ rencana tindakan keperawatan ” yang akan dilakukan. Hal
ini dilakukan untuk menanggulangi masalah dengan cara mencegah,
mengurangi, dan menghilangkan masalah. Selain itu, untuk memberikan
kesempatan pada perawat, klien, keluarga, serta orang terdekat dalam
merumuskan rencana tindakan.Perencanaan adalah bagian dari fase

11
pengorganisasian dalam proses keperawatan yang meliputi tujuan
perawatan, penetapkan pemecahan masalah, dan menentukan tujuan
perencanaan untuk mengatasi masalah pasien.

a. Tujuan rencana keperawatan :

1) Konsolidasi dan organisasi informasi pasien sebagai sumber
dokumentasi
2) Sebagai alat komunikasi antara perawat dank lien
3) Sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan
4) Langkah dari proses keperawatan ( pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi ) yang merupakan rangkaian yang
tidak dapat dipisahkan
5) Tipe Dokumentasi Rencana Keperawatan
Ada dua tipe dokumentasi rencana keperawatan menurut
fischbach yaitu :
a) Traditionally designed care plans
Tipe dokumentasi rencana keperawatan ini menggunakan tiga
pendekatan yaitu diagnosa keperawatan, kriteria hasil, dan
intervensi keperawatan atau instruksi perawatan
b) Standarlized care plan
Tipe dokumentasi rencana keperawatan ini menggunakan
standar praktik keperawatan dalam pendokumentasian yaitu :
(1)Rencana perawatan di cetak berdasarkan diagnosa medic
atau prosedur khusus seperti prosedur katerisasi jantung,
pembedahan, dan lain-lain. Tipe ini mengantisipasi respon
terhadap prosedur yang dilakukan
(2)Rencana perawatan dibuat berdasarkan diagnosa
keperawatan. Hal ini digunakan berdasarkan pengkajian
pasien yang mendukung diagnosa perawatan. Kemudian
perawat menuliskan secara lengkap etiologi dan masalah

12
 (3)Rencana perawatan dibuat dengan menggunakan standar
computer. Perawat dapat menyeleksi masalah klien dari
menu yang terdapat dalam computer.

4. Dokumentasi Implementasi Keperawatan

Dokumentasi implementasi merupakan catatan tentang tindakan
yang diberikan oleh perawat.Tindakan yang diberikan tersebut sesuai
dengan intervensi yang dibuat, sehingga implementasi merupakan bukti
suatu tindakan yang telah dilakukan, dan dalam implementasi juga
bagaimana respon pasien yang akan digunakan sebagai evaluasi akhir.
5. Dokumentasi Evaluasi
Dokumentasi evaluasi merupakan catatan tentang indikasi
kemajuan pasien terhadap tujuan yang dicapai.Evaluasi bertujuan untuk
menilai keefektifan perawatan dan untuk mengkomunikasikan status
pasien dari hasil tindakan keperawatan. Evaluasi memberikan informasi,
sehingga  memungkinkan revisi perawatan
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi
menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah
direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan
kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan.Pernyataan
evaluasi terdiri dari dua komponen yaitu data yang tercatat yang
menyatakan status kesehatan sekarang dan pernyataan konklusi yang
menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada pasien.
a. Tipe Dokumentasi Evaluasi
Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif
yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan
intervensi dengan respons segera dan evaluasi sumatif yang merupakan
rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu
tertentu. Proses ini kemungkinan hanya dipakai jika tujuan dapat di
ukur, kepekaan pada pasien tentang kemampuan mencapai status

13
 tujuan, kesadaran tentang factor lingkungan, social dan system
pendukung memadai. Disamping itu, evaluasi juga digunakan sebagai
alat ukur suatu tujuan yang mempunyai kriteria tertentu yang
membuktikan apakah tujuan tercapai, tidak tercapai, atau tercapai
sebagian.

B. Contoh Dokumentasi Asuhan Keperawatan Gerontik

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK  PADA NY. D

DENGAN REUMATIK DI SUB UNIT PERLINDUNGAN SOSIAL
TRESNA WERDHA SUKMA RAHARJA
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama                           : Ny. D
Umur                           : 80 tahun
Jenis Kelamin              : Perempuan
Suku                            : Betawi
Agama                         : Islam
Pendidikan                  : SPR
Status Perkawinan      : Menikah (Janda)
Tanggal Pengkajian     : 06 Mei 2010
Alamat                         : Depok
2. Status Kesehatan Saat ini
Ny. D mengatakan kaki kanannya merasa pegal, linu dan kesemutan. Hal
itu dirasakan oleh Ny. D sejak 6 bulan terakhir. Rasa kesemutan dan linu
bertambah ketika Ny. D selesai mencuci pakaian atau mencuci piring,
serta terlalu lama melakukan aktivitas.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. D mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. D mengatakan suaminya tidak memilki riwayat penyakit apapun

14
5. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan darah             : 130/80 mmHg
Nadi                            : 86 kali/menit
Suhu                            : 36.0 oC
Respirasi                      : 20 kali/menit
Berat badan                 : 50kg
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan Ny. D tampak sehat dan tampak memegangi kaki kanannya.
b. Kepala, wajah, mata, leher
1) Bentuk kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut
tampak beruban, rambut lurus
2) Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokhor, mata
kanan tampak sering berair, pergerakan bola mata simetris
3) Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening
4) Hidung tampak simetris, tidak tampak ada cairan berlebih
c. Sistem pernapasan
Bentuk thorax simetris, tidak tampak ada retraksi intercostal, vocal
premitus merata di semua lapang paru, perkusi, terdengar resonance,
auskultasi terdengar vesikular
d. Sistem kardiovaskuler
Perkusi jantung terdengar pekak, irama jantung terdengar regular.
e. Sistem Gastrointestinal
Tampak tidak ada lesi dan tidak ada benjolan, bising usus terdengar
8x/menit, perkusi terdengar tymphani.
f. Sistem urinaria
Ny. D BAK 5-6 kali sehari, tidak sakit saat BAK dan lancar
g. Sistem muskulosceletal
Kedua kaki dan tangan Ny. D tampak sejajar dan sama besar dan
panjang,tampakadanyascoliosis. Kemampun mengubah posisi baik,
pergerakan kedua tangan dan kaik baik, kekuatan otot baik, tetapi kaki
kanan sering merasa linu dan kesemutan.

15
 h. Sistem syaraf pusat
Tidak ada cedera kepala, tidak ada peningkatan TIK, tidak memiliki
riwayat kejang
i. Sistem endokrin
Ny. D mengatakan tidak mempunyai penyakit gula dan gondok.
j. Sistem reproduksi
Ny. D mengatakan pernah menikah 2 kali dan dikaruniai 2 anak tetapi
sudah meninggal sejak kecil.

k. Sistem integument
Kulit tampak keriput, warna kulit sawo matang, tampak ada lesi,
elastisitas kulit berkuang.
7. Pengkajian Psikososial & Spiritual
a. Psikososial
Ny. D mengatakan dapat bersosialisasi dengan penghuni panti yang
lainnya. Status emosi Ny. D stabil dan kooperatif saatdiajak bicara,
sikap klien terhadap penghuni panti lainnya baik.
b. Spiritual
Ny. D beragama Islam, dan mengatakan selalu menjalankan ibadah
sholat lima waktu. Selain itu juga mengikuti pengajian          
minggguan yang diadakan di panti.
8. Pengkajian Fungsional Klien
a. Katz index
No Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan
. Sebagian Penuh
1. Mandi A
2. Berpakaian A
3. Ke Kamar Kecil A
4. Berpindah Tempat A
5. BAK/BAB A
6. Makan/Minum A
Ny. D dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau
bantuan aktif dari orang lain.

16
 b. Barthel index
No Kegiatan Dengan Mandiri
. Bantuan
1. Makan/Minum 0 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat
0 15
tidur/sebaliknya
3. Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi,
0 5
menyisir rambut)
4 Keluara masuk kamar mandi (menyeka
0 10
tubuh, menyiram, mencuci baju)
5. Mandi 0 15
6. Jalan-jalan di permukaan datar 0 5
7. Naik turun tangga 0 10
8. Memakai baju 0 10
9. Kontrol BAK 0 10
10. Kontrol BAB 0 10
Jumlah 0 100
Kesimpulan:
Jumlah skor 100 = mandiri
9. Pengkajian Status Mental
Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No. Pertanyaan
a 1. Tanggal berapa hari ini?
a 2. Hari apa sekarang?
a 3. Apa nama tempat ini?
a 4. Dimana alamat anda?
a 5. Berapa umur anda?
a 6. Kapan anda lahir?
a 7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
a 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
a 9. Siapa nama ibu anda?
a 10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara berurutan
10 Jumlah

17
Total Skor:
Salah: 4                 Benar: 6
Hasil:
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
10. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental
No. Aspek Nilai Mhs Nilai Klien Kriteria
Kognitif
1. Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar
þ  Tahun
þ Musim
þ  Tanggal
þ  Hari
þ  Bulan
2. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
ý Negara Indonesia
þ   Propinsi Jabar
þ   Kota Bogor
ý   Panti
3. Registrasi 5 5 Pemeriksa mengatakan
nama 3 objek selama 1
detik kemudian klien
mengulang nama objek
tersebut
þ   Objek gelas
þ   Objek piring
þ   Objek garpu
4. Perhatian &5 Minta klien untuk memulai
Kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 tahap
þ  100
þ   93
ý   86
ý   79

18
 ý   72
5. Mengingat 5 Minta klien untuk
menyebutkan atau
mengulang ketiga objek
pada no.2
þ  Objek pohon
þ  Objek motor
þ  Objek kipas
6. Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda (2 objek) tanyakan
namanya!
þ  Objek sepatu
þ  Objek sandal
Minta klien untuk
mengulang kata berikut:
þ  Tak ada jika
þ  Dan atau
þ  Tetapi
(bila benar nilai 1)
Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut:
þ  Ambil kertas di tangan
anda
þ  Lipat dua
þ  Taruh di lantai
Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah
nilai 1)
þ  Tutup mata anda
Perintahkan pada klien
menilai satu kalimat dan
menyalin gambar:

19
 ý  Tulis satu kalimat
ý  Menyalin gambar
Total Nilai 23

Interpretasi hasil :
Nilai 8-22                    = kerusakan aspek fungsi mental ringan
11. ANALISA DATA
Kemungkinan
No. Data Senjang Masalah
Penyebab
1. DS: Proses menua Nyeri
Ny Tê
mengatakan ± sudah Perubahan hormonal
dua tahun merasa ê
kesemutan dan linu Permukaan tulang dan
pada kakinya sendi tidak lagi licin
Ny Tê
mengatakan rasa Tulang mengalami
kesemutan dan linu gesekan
bertambah jika terkena ê
dingin dan berkurang Nyeri
setelah minum obat.
DO:
TD  :130/90
mmHg
Nadi : 80
x/menit
Suhu : 36 C
Respirasi : 24
x/menit
Ny T tampak
memegangi kakinya
2. DS: Proses menua Kurang
Ny T mengatakan ê pengetahuan

20
 tidak mengerti tentang Penurunan daya ingat tentang rematik
penyakit rematik, ê
makanan pantangan Kurang terpapar
dan cara pengobatan informasi
untuk rematik ê
DO: Kurang pengetahuan
Ny T tampak bertanya tentang rematik
tentang rematik,
makanan pantangan
dan cara pengobatan
rematik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut akibat proses inflamasi pada daerah kaki b.d kesemutan dan
rasa ngilu pada persendian
2. Kurang pengetahuan tentang rematik berhubungan dengan keterbatasan
kognitif
C. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana
No. Diagnosa
Tgl Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
Dx Keperawatan
Hasil
06 1. Nyeri akut Tupan: Setelah 1. anjurkan klien 1. Membantu
Mei akibat proses Nyeri hilang dilakukan untuk mandi dalam
2010 inflamasi pada dan proses intervensi air hangat, menentukan
daerah kaki b.d inflamasi hasil yang 2. kompres sendi- kebutuhan
kesemutan dan dapat diatasi diharapkan sendi yang manajemen
rasa ngilu pada Tupen : : sakit dengan nyeri dan
persendian Rasa  Ny kompres keefektifan
DS: kesemutan D hangat program.\
 Ny D dan ngilu melaporka 3. berikan masase 2. Panas
mengatakan berkurang/ n rasa yang lembut meningkatkan
sudah ± dua teratasi. kesemutan 4. ajarkan teknik relaksasi otot
tahun merasa dan ngilu relaksasi dan dan mobilitas,

21
 kesemutan dan berkurang distraksi menurunkan
linu pada  Ny 5. kolaborasi rasa sakit
kakinya D dapat pemberian obat 3. Meningkatk
 Ny D beraktifitas sesuai indikasi an relaksasi/
mengatakan tanpa rasa yang diberikan mengurangi
rasa kesemutan ngilu dan tegangan otot
dan linu kesemutan. 4. Meningkatk
bertambah jika  kaji an relaksasi,
terkena dingin keluhan memberikan
dan berkurang yang rasa kontrol
setelah minum dirasakan dan mungkin
obat klien, catat meningkatkan
DO: faktor kemampuan
 TD  : yang koping.
130/80 mmHg memperce 5. Memudahka
 Nadi : 86 pat dan n untuk ikut
x/menit tanda- serta dalam

 Suhu : tanda rasa terapi dan

36,0 C sakit non mengurangi

 Respirasi verbal. tegangan otot /

: 20 x/menit spasme.

 Ny D
tampak
memegangi
kakinya
Tanggal No. Implementasi Evaluasi Paraf
06 Mei 1 1. Menganjurkan klien untuk 1. Pasien bersedia mandi air hangat
2010 mandi air hangat, 2. Pasien tampak lebih tenang
2. kompres sendi- sendi yang setelah di kompres air hangat
sakit dengan kompres hangat 3. Pasien tampak nyaman
3. berikan masase yang lembut 4. Pasien mengerti dengan teknik
4. ajarkan teknik relaksasi dan yang di anjurkan

22
 distraksi 5. Pasien memahami pengobatan
5. kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi yang diberikan

E. Evaluasi

No Diagnosa Evaluasi Paraf

1. Nyeri akut S :Ny D mengatakan sudah ± satu tahun
akibat proses merasa kesemutan dan linu pada kakinya
inflamasi 
pada Ny D mengatakan rasa kesemutan dan
daerah kaki b.d linu bertambah jika terkena dingin dan
kesemutan dan berkurang setelah minum obat
rasa ngilu pada O :TD  :130/80 mmHg, Nadi : 86 x/menit,
persendian Suhu : 36,0 C, Respirasi : 20 x/menit
 Ny D tampak memegangi kakinya
 Ny D tampak mempraktekan teknik
relaksasi dengan tarik nafas dalam
A :Masalah teratasi
P :Lanjutkan intervensi

23
 BAB III
PENUTUP

A. Simpulan
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau
semua warkat asli yang dapat dijadikan dalam persoalan hokum, dan
merupakan bukti pencatatan dalam pelaporan yang dimiliki perawat dan tim
kesehatan lainnya. Dokumentasi keperawatan ini mengacu pada nursing
proses yang terdiri dari pengkajian, dignosa, intervensi, implementasi, dan
evaluasi.
Lansia bukan suatu penyakit, namun merupakan tahap lanjut dari suatu
proses kehidupan yang ditandai dengan penurunan kemampuan tubuh untuk
beradaptasi dengan stress lingkungan (Pudjiasti & Utomo, 2003). Salah satu
masalah yang dapat mempengaruhi kualitas hidup lansia adalah demensia
yang lebih dikenal dengan kepikunan. Untuk mencegah demensia pada lansia 
tersebut, solusi yang dapat ditawarkan adalah dengan melakukan tes MMSE,
dimana tes ini sangat mudah di kerjakan dan dilakukan untuk para lansia
sehari-harinya.
Bio-Psiko-Sosial-Spiritual sangatlah penting untuk para lansia karena
kebutuhan mereka haruslah sangat terpenuhi dimana para lansia secara tidak
sadar suka terganggu dan butuh di motivasi oleh seorang perawat agar
kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritualnya terpenuhi.
B. Saran
Setiap Mahasiswa hendaknya memahami cara pendokumentasian, sehingga
mampu menerapkannnya dengan baik dan benar dilapangan.

24
SOAL :

1. Klien lanjut usia dalam keluarga binaan perawat yang mengalami kasus
diabetes memiliki kulit yang sangat kering pada kaki dan ekstremitas
bawah. Untuk mempertahankan kulit yang utuh keluarga bertanya pada
perawat. Manakah intervensi yang harus diberikan oleh perawat pada
keluarga ?
a. Merendam kakinya dengan sering ke air hangat
b. Menggunakan losien tanpa pewangi.
c. Menggunakan bedak kaki
d. Menghindari stoking elastis setinggi lutut
e. Mememberikan pendidikan kesehatan kepada seluruh masyaraka
2. Seorang perempuan berusia 68 tahun mengatakan saat ini sendi denid
tangan dan jari terasa linu, demikian juga panggul, pinggang, kaki terasa
sakit dan tidak kuat berdiri lama. Menurut pasien ketika bekerja seperti
mencuci baju atau peralatan makan dan menyapu sering terasa mudah
lelah. Keluhan pasien tersebut sudah dirasakan oleh pasien kurang lebih 1
tahun. Dari kasus diatas berapakah tingkat kemandirian klien ?
a. Tingkat kemandirian
b. Tingkat kemandirian
c. Tingkat kemandirian
d. Tingkat kemandirian
e. Tingkat kemandirian
3. Seorang perempuan berusia 63 tahun tinggal sendiri di rumahnya dan
mempunyai riwayat hipertensi, nyeri leher dan punggung. Hasil
pengkajian didapatkan tekanan darah 180/110 mmHg, nadi 88x/menit,
respirasi 26x/mnit. Pasien sering merasa sedih dan khawatir sampai
akhirnya mengalami gangguan tidur karena tidak bisa melakukan
pekerjaan rumah tangga dan tidak dapat bersosialisasi dengan
lingkungannya.
Apakah tindakan kepeerawatan yang tepat untuk klien diatas ?

25
 a. Mengkaji tingkat kemandirian pasien
b. Mengkaji kemampuan kognitif klien
c. Mengkaji status psikologis klien.
d. Mengkaji status mental
e. Mengkaji barthel indeks klien
4. Seorang perempuan 78 tahun tinggal bersama anak perempuan dan
seorang cucu yang berusia 20 tahun. Hasil pengkajian klien merasa sedih
karena cucunya sudah sebulan tidak pulang dan tidak ada kabar. Anaknya
mengalami retardasi mental, sudah lama berpisah dengan suaminya. Klien
tidak tahu harus meminta bantuan dengan siapa. Apa diagnose
keperawatan pada kondisi diatas ?
a. Kecemasan
b. Ketidakberdayaan
c. Tidak efektifnya koping
d. Kurangnya pengetahuan.
e. Harga diri rendah situasional
5. Seorang perawat melakukan kunjungan ke rumah seorang lansia 72 tahun.
Berdasarkan pengkajian klien mengalami penurunan fungsi penglihatan,
berjalan dengan bantuan tongkat, penerangan rumah klien remang remang
dan tampak licin. Klien hanya tinggal berdua saja dengan anaknya dan
anak klien juga sering pulang sore karena sibuk bekerja. Berdasarkan
kasus, apakah diagnose keperawatan yang tepat ?
a. Intoleransi aktivitas
b. Gangguan Mobilitas fisik
c. Gangguan persepsi sensori
d. Resiko jatuh.
e. Resiko Cedera
6. Seorang perempuan 70 tahun dibawa keluarganya ke Puskesmas dengan
keluhan varises dikakinya yang membesar dan terasa nyeri. Hasil
pengkajian didapatkan data TD : 170/80mmHg, Nadi : 76x/menit, dan
terlihat varises didaerah gastrocnemius.
Apakah jenis perubahan fisiologis pada kondisi kasus diatas ?

26
 a. Kekakuan otot jantung
b. Penebalan otot ventrikel jantung
c. Hilangnya elastisitas pembuluh darah vena.
d. Arteri coroner mengalami penurunan aliran darah
e. Serat otot jantung yang digantikan dengan jaringan ikat
7. Seorang perawat komunitas melakukan kunjungan rumah dan didapatkan
laki laki berusia 65 tahun mengeluh telinga berdengung, pusing, rasa berat
di tengkuk dan penglihatan kabur. Dari hasil riwayat keluarga bahwa
orang tua klien meninggal karena stroke
Apakah pemeriksaan fisik yang tepat pada kasus diatas ?
a. Mengukur JVP
b. Mengukur tekanan darah.
c. Menginspeksi area dada
d. Menghitung frekuensi napas
e. Melakukan tes urine
8. Klien laki laki berusia 75 tahun masuk panti wreda dalam keadaan post
stroke 2 bulan yang lalu. Klien mengalami kelumpuhan pada ekstremitas
kanan, sehingga perlu bantuan pemenuhan kebutuhan sehari hari.
Apakah tindakan yang paling tepat bagi klien tersebut ?
a. Melatih pergerakan sendi.
b. Memijat daerah ekstremitas
c, Memotivasi untuk ambulasi
d. Memberikan kursi roda
e. Memberikan kebutuhan penuh
9. Klien laki laki berusia 75 tahun masuk panti wreda dalam keadaan post
stroke 2 bulan yang lalu. Klien mengalami kelumpuhan pada ekstremitas
kanan, sehingga perlu bantuan pemenuhan kebutuhan sehari hari.
Apakah tindakan yang paling tepat bagi klien tersebut ?
a. Melatih pergerakan sendi.
b. Memijat daerah ekstremitas
c, Memotivasi untuk ambulasi
d. Memberikan kursi roda

27
 e. Memberikan kebutuhan penuh
10. Seorang laki laki berusia 65 tahun tinggal di panti werdha mengeluh ke
perawat karena kulit kakinya yang terlihat hitam,kasar,tebal dan pevah
pecah. Klien mengatakan ia seblumnya bekerja sebagai pemulung di TPA
selama 20 tahun tanpa menggunakan alas kaki. Dari hasil pengkajian
lansia : kulit kaki tampak mengelupas, hitam, kotor, dan tampak banyak
bekas garukan kuku.
Apakah intervensi keperawatan yang tepat pada pasien diatas ?
a. Senam Kaki
b. Perawatan Luka
c. Perawatan Kulit
d. Perawatan Kaki.
e. Mandi dengan sabun antiseptic

28
 DAFTAR PUSTAKA
 
Budi Ana Keliat. 1996. Proses Keperawatan.jakarta,EGC
Carpenito, LJ. 1995. Hand Bookof Nursing Diagnosis. Philadelphia, J.B.
Lippincott.
Griffit, JW and Christensen, PJ. 1948. Nursing Process Application ofTheories
Frameworks and Models. CV. Mosby Company.
Author.2001.Sympton of Dementia.American Family Physician.http://www.aafp.
org/afp/2001/0215/p717.html. (3 Mei 2011)
Harvey, Robinson & Rossor. 2003. The prevalence and causes of dementia in
people under the age of 65 years. Journal Neurosurgery Psychiatry, 74:
1206-1209.
Markam, S. Latihan Vitalisasi Otak (Senam untuk Kebugaran Fisik Dan Otak).
Jakarta:  Grasindo.
Noviana, Nuryanti.2010.ContohAsuhan Keperawatan
Gerontik.http://www.academia.edu/11513891/Contoh_Kasus_Askep_Gero
ntik_dengan_Hipertensi diakses tanggal 31 Oktober 2018

Nugroho. 2000.Keperawatan Gerontik.Edisi 2. Jakarta: EGC, hal.13, 19-28, 42-

43.
Pudjiastuti & Utomo. 2003. Fisioterapi pada Lansia. Jakarta: EGC, hal 2-8
Santoso, H dan A. Ismail. 2009. Memahami Krisis Lanjut Usia. Jakarta: Gunung
Mulia, hal.50.
Suara Merdeka. 30 Juni, 2010. Demensia Pada Lansia. Suara Merdeka.
Volicer, L., Hurley, A.C., Mahoney, E. 1998. Behavioral symptom of dementia.

29