SURAT PERMOHONAN ATESTASI/PINDAH KEANGGOTAAN *)

………………, …………………(tempat dan tanggal)

Yang Terhormat,
Majelis Jemaat ………………….
………………………………….
………………………………….

Salam dalam kasih Tuhan Yesus Kristus,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………(L/P*)
Tempat dan tanggal lahir :………………………………………………………
Alamat lama :………………………………………………………
Alamat baru :………………………………………………………
Nomor Induk Anggota :………………………………………………………

Memohon agar keanggotaan saya diatestasikan/dipindahkan*) ke:

Jemaat/Gereja*) :………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………
Dengan alasan :………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

Anggota keluarga berstatus Anggota Baptisan yang turut diatestasikan/dipindahkan*)

adalah:
1.
2.
3.

Atas perhatian dan pelayanan Saudara, saya sampaikan terima kasih.

Salam saya,

Pemohon
*) Coret yang tidak perlu