SURAT PERNYATAAN OTORISASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
(sesuai kartu identitas)
Nomor KTP/Passport* :
(KTP untuk WNI dan Passport untuk WNA)

bertindak sebagai pemilik/Direktur/kuasa* yang sah dari Mitra Usaha yang disebutkan di bawah ini:

Nama Mitra Usaha/Brand :

Nama Perusahaan :
(khusus untuk perusahaan)
Alamat Mitra Usaha :

selanjutnya secara keseluruhan disebut sebagai “Mitra Usaha”, dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan sepenuhnya
kepada PT Aplikasi Karya Anak Bangsa dan/atau afiliasinya (“Grup Gojek”) untuk melakukan tindakan-tindakan yang disebutkan
di bawah ini (pilih sesuai dengan kebutuhan):

❏ Pencairan Dana Transaksi

Melakukan pencairan dana transaksi pemanfaatan layanan yang disediakan oleh Grup Gojek atas gerai/outlet yang dimiliki
dan/atau dikelola oleh Mitra Usaha ke rekening Mitra Usaha sebagaimana disebutkan di bawah ini:

a. Apabila semua gerai/outlet menggunakan rekening yang sama, silahkan mengacu dan mengisi tabel di bawah ini.

Nama Bank Nama Pemilik Rekening Nomor Rekening

b. Apabila gerai/outlet menggunakan beberapa nomor rekening yang berbeda, silahkan mengacu dan mengisi tabel di
dalam Lampiran Surat Pernyataan ini.

Atas kuasa dan kewenangan ini, Mitra Usaha lebih lanjut menyatakan dan menjamin bahwa rincian data, informasi dan/atau
keterangan sebagaimana disebutkan di atas adalah benar milik Mitra Usaha untuk dicatat dan didaftarkan dalam database
Grup Gojek.

❏ Penunjukan Peran
Mendaftarkan data-data berikut ini sebagai kredensial untuk mengakses Akun GoBiz Mitra Usaha (“Akun GoBiz”) dan
memiliki hak dan kewenangan untuk menggunakan layanan GoBiz beserta seluruh fitur lain yang tersedia di dalamnya sesuai
dengan Perannya masing-masing sebagaimana ditentukan di bawah ini:

Peran E-mail No. HP

Owner +62

Atas kuasa dan kewenangan ini, Mitra Usaha lebih lanjut memahami dan menyetujui untuk:
(a) memberikan kuasa kepada Peran di atas untuk melakukan segala tindakan di dalam GoBiz sesuai dengan kewenangan
dan/atau kemampuan dari Perannya masing-masing, sebagaimana ditetapkan oleh Grup Gojek dari waktu ke waktu,
untuk dan atas nama Mitra Usaha. Keberlanjutan pelaksanaan kewenangan dan/atau kemampuan oleh Peran di atas
akan dianggap sebagai persetujuan atas pemberian kuasa dari MItra Usaha.
(b) menerima dan mengesahkan segala tindakan yang dilakukan oleh Peran berdasarkan kuasa yang diberikan kepadanya
dalam Surat Pernyataan ini, termasuk hal-hal lainnya yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa tersebut.
(c) tunduk dan terikat dengan seluruh Syarat dan Ketentuan Penunjukan Peran Akun GoBiz yang dapat diakses di:
https://app.gobiz.co.id/onboarding/terms-and-condition/ownership-v07.2020, sebagaimana diberlakukan oleh Grup
Gojek dari waktu ke waktu dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Surat Pernyataan ini.

*coret salah satu

Mitra Usaha menjamin untuk sepenuhnya (i) bertanggung jawab atas kebenaran dari setiap data, informasi, keterangan dan/atau
dokumen lainnya yang diberikan oleh Mitra Usaha kepada Grup Gojek, termasuk namun tidak terbatas pada data, informasi
dan/atau keterangan yang disampaikan dalam Surat Pernyataan ini. Mitra Usaha bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan
yang diterapkan oleh Grup Gojek dan/atau peraturan dan ketentuan yang berlaku dalam hal data, informasi, keterangan dan/atau
dokumen lainnya yang diberikan tersebut tidak benar; dan (ii) membebaskan dan memberikan ganti rugi atas seluruh klaim,
tuntutan atau gugatan hukum dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun (termasuk dari Mitra Usaha) yang mungkin timbul
terhadap Grup Gojek sehubungan dengan Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani oleh pihak yang memiliki kewenangan yang sah secara hukum untuk
mewakili untuk dan atas nama Mitra Usaha, secara sadar dan tidak dalam tekanan dan/atau ancaman apapun, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

___________, __ / __ / ____
Mitra Usaha

Meterai Rp.6.000,-

Nama:
Jabatan:

*coret salah satu

 LAMPIRAN
(apabila gerai/outlet menggunakan beberapa nomor rekening yang berbeda)

Pencairan Dana Transaksi

Alamat Nama Pemilik

No. Nama Gerai/Outlet Nama Bank Nomor Rekening
Gerai/Outlet Rekening

1.

2.

3.

4.

5.

___________, __ / __ / ____
Mitra Usaha

Nama:
Jabatan:

Dokumen Pendukung Terlampir:

Fotokopi halaman pertama buku tabungan penerima pencairan dana (apabila dibutuhkan).

*coret salah satu