PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

4X6

Foto Berwarna

N I P BARU : 19610808 198703 2 007

N I P LAMA : 131684555

NAMA : S U K I NS H, S.Pd

OPD :

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PROPINSI JAWA BARAT
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT
FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/ CETAK
2. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani administrasi Kepegawaian
pada Unit Kerja Saudara
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan jawaban pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP Baru : 1 9 6 2 0 8 0 8 0 1 9 8 7 0 3 2 0 0 7

2 NIP LAMA 1 3 1 6 8 4 5 5 5

3 Nama Lengkap : SUKINAH

4 Gelar Kesarjanaan : (Didepan Nama) S.Pd (Dibelakang Nama)

5 Tempat/ Tgl. Lahir : PURWOKERTO Tgl 0 8 Bln 0 8 Thn 1 9 6 2

6 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

7 Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Khatolik 4. Hindu 5. Budha

8 Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 5. ABRI

9 Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah

10. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian Sementara 09. Pejabat Negara

02. CLTN 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Negara

03. Perpanjangan CLTN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas penjatuhan

04. Tugas Belajar 08. PNS yang dinyatakan hilang disiplin sesuai PP 30/1980

11. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

12. Alamat Tempat Tinggal : Jalan Permana Utara Blok E 7 No. 18

RT. : 5 RW. : 6 Telp. ………………………… HP:: 87705080975 Kode Pos: 40512

Desa/Kelurahan *) : Citeureup Kecamatan : CIMAHI Utara

Kab/Kota *) : CIMAHI Propinsi : JAWA BARAT

13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

14. Nomor KARPEG : E 251250 Nomor Kartu ASKES : 0000052578077

15. Nomor Kartu TASPEN : 131684555 Nomor KARIS/KARSI : 134948LL

16. NPWP : 25.680.592.0-421.000 Nomor Penduduk : : 3277024808620018

17 No Rek Bank JABAR : 10216265100 ( Untuk pengambilan gaji )

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : Nomor II.2100266346 Tgl 3 0 Bln 0 3 Tahun 1 9 8 7

2. Pejabat Yang menetapkan : MENTRI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

3. Surat Keputusan CPNS : Nomor 46341/A2 III.I/C/87 Tgl 0 1 Bln 0 7 Tahun 1 9 8 7

4. Pangkat/ Gol. Ruang : PENGATUR /II C

5 Jabatan : PENGATUR

6 Masa Kerja Dalam Golongan : 0 3 Th 0 7 Bln

7 Gaji Pokok : Rp. 56.080

5. T.M.T CPNS : Tgl 0 1 Bln 0 3 Tahun 1 9 8 7

*)Coret yang tidak perlu

Halaman 1 dari 8
 C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
KANTOR WILAYAH PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROPINSI JAWA BARAT
1. Pejabat yang menetapkan :

2. Surat Keputusan PNS : Nomor : 915/1/102.Kep/C.1b.1988 Tgl 3 0 Bln 0 9 Tahun 1 9 8 8

3. Pangkat/ Gol. Ruang : PENGATUR / II C

4 Jabatan : PENGATUR

5 Masa Kerja Dalam Golongan : 0 4 Th 0 7 Bln

6 Gaji Pokok : Rp. 70.100

7 T.M.T PNS : Tgl 0 1 Bln 1 0 Tahun 1 9 8 8

8 Sumpah/ Janji/ PNS : 1. Sudah 2 Belum

D. PANGKAT TERAKHIR
1. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR JAWA BARAT
2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor 823.4/KEP.522 bkd/2014 Tgl 0 2 Bln 0 9 Tahun 2 0 1 4

3. Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA TINGKAT I / IV b

4 Jabatan : GURU PEMBINA TINGKAT I
5 Angka Kredit : 599,457

6 Masa Kerja Dalam Golongan : 2 5 Th 0 1 Bln

7 Jenis Kenaikan Pangkat : REGULER

8 Gaji Pokok : Rp. 3.902.100

9 Tanggal Kenaikan Gaji Berkala : Tgl 0 1 Bln 0 3 Tahun 2 0 1 5

10 T.M.T Pangkat : Tgl 0 1 Bln 0 4 Tahun 2 0 1 4

E. KENAIKAN GAJI BERKALA

1 Surat Kenaikan Gaji : Nomor 822.4 / 700 / BKD / 2015 Tgl 0 9 Bln 0 2 Thn 2 0 1 5

2 T.M.T KGB : Tgl 0 1 Bln 0 3 Tahun 2 0 1 5 Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : 26 Tahun 0 Bulan

3 Kantor Pembayaran Gaji : SMK NEGERI 3 CIMAHI

F. TEMPAT BEKERJA
1. Instansi Induk : 1. Pusat 2. Pemprov JABAR 3. Pemkot / Pemkab

2. Unit Kerja / O P D :

a. Sub Unit Kerja : SMK NEGERI 3 CIMAHI

b. Sub Sub Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

c. Sub Sub Sub Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

d. Sub Sub Sub Sub Unit : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Kerja

3 Alamat Unit Kerja / O P D : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………… Telp . ………………………….

4 Alamat Tempat Bekerja : JALAN SUKARASA NO 136 CITEUREUP CIMAHI UTARA
……………………………………………………………………………………………………………………………………… Tel
( 022 ) 6628404

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat Yang menetapkan :

Nomor Tgl Bln Tahun

2. Surat Keputusan Jabatan :

3 Jenis Jabatan : 1 Struktural 4 Fungsional Umum ( Non Angka Kredit )

2 Fungsional Khusus (ANGKA Kridit) 5 KORPRI
3 Pejabat Negara

4. Eselon : 11 I.A 12 I.B 21 II.A 22 II.B 31 III.A 32 III.B

41 IV.A 42 IV.B 51 V.A 52 V.B 99 NON ESELON

5. Tunjangan Jabatan : Rp. ……………………………

6 Angka Kredit :

7 Nama Jabatan :

8. T.M.T Jabatan : Tgl Bln Thn

9. SK.Pelantikan Nomor ………………………………………

: Tgl Bln Thn

10. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

*Coret yang tidak perlu

 Halaman 2 dari 8

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
TMT SURAT KEPUTUSAN
NO PANGKAT /GOL. RUANG
PANGKAT PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

1 CPNS 1/3/1987 MENTRI PEND & KEBUDAYAAN 46341/A2 III.I/C/87 1/7/1987

2 PEGAWAI NEGRI SIPIL 1/10/1988 KANWIL P&K PROF JAWA BARAT 9152/I/102.KEP/C.1B.1988 30 - 9 - 1988

3 Pengatur TK I / II.d 1/4/1991 BAKN 1003787/ KEP / 13 / 91 1/3/1991

4 Penata Muda / III.a 1/10/1995 BAKN III.13-10/00304/KEP/X/95/T 1/9/1995

5 Penata Muda TK I / III.b 1/10/1998 BAKN III.13-10/01048/KEP/X/1998.T 7/1/1999

6 Penata / III.c 1/4/2002 WALIKOTA CIMAHI 823.3/KP/400/IV/2002.T 1/4/2002

7 Penata Tingkat I / III.d 1/10/2005 WALIKOTA CIMAHI 823.3/KP/0173/X/2005.T 9/9/2005

8 Pembina / IV.a 1/4/2008 GUBERNUR JAWA BARAT 823.4/KEP.281.B/PEG/2008 17 - 03 - 2008

9 Pembina TK I / IV.b 1/4/2014 GUBERNUR JAWA BARAT 823.4/KEP.522-BKD/2014 2/4/2014

I. RIWAYAT JABATAN/ PEKERJAAN

SURAT KEPUTUSAN
NO UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON TMT
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
1 Struktural
2 Fungsional
3 Pjb. Negara
4 Non Struktural
5 KORPRI

1 Struktural
2 Fungsional
3 Pjb. Negara
4 Non Struktural
5 KORPRI

1 Struktural
2 Fungsional
3 Pjb. Negara
4 Non Struktural
5 KORPRI

1 Struktural
2 Fungsional
3 Pjb. Negara
4 Non Struktural
5 KORPRI

1 Struktural
2 Fungsional
3 Pjb. Negara
4 Non Struktural
5 KORPRI

1 Struktural
2 Fungsional
3 Pjb. Negara
4 Non Struktural
5 KORPRI

1 Struktural
2 Fungsional
3 Pjb. Negara
4 Non Struktural
5 KORPRI

1 Struktural
2 Fungsional
3 Pjb. Negara
4 Non Struktural
5 KORPRI

1 Struktural
2 Fungsional
3 Pjb. Negara
4 Non Struktural
5 KORPRI
 Halaman 3 dari 8

J. KEANGOTAAN ORGANISASI
KEDUDUKAN LAMA DALAM JABATAN
N0 JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI NAMA PIMPINAN TEMPAT
JABATAN TGL MULAI TANGGAL SELESAI
PGRI CABANG
1 PGRI ANGGOTA 2013 SAMPAI SEKARANG KUSNADI,M.Pd CIMAHI UTARA
CIMAHI UTARA

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NO NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN TAHUN TEMPAT
NOMOR TANGGAL

1 PERINGKAT KE 2 PELATIHAN BS. TAILORING 1910/F/F12/KP/2008 20-Apr 2008 JAKARTA

2 SEBAGAI PEMBIMBING LKS 002.6/1443-DIKMENTI 8-Apr 2009 BANDUNG

3 SEBAGAI GURU PAMONG 0573/UN40.18/DT/2014 30-Apr 2014 BANDUNG

4 SEBAGAI PEMBIMBING LKS 01- MEI 2014 SUKABUMI

5 SEBAGAI DOSEN LUAR BIASA 0379/UN.40.18/DT/2015 29-Apr 2015 BANDUNG

6 SEBAGAI GURU PAMONG 1252/UN40.18/KP/2015 27-Nov 2015 BANDUNG

7 PESERTA PARTICIPANT 05 OKTOBER 2015 MALAYSIA

L. RIWAYAT DPPP ( 3 TAHUN TERAKHIR )

NO KRITERIA PENILAIAN

1 Tahun Penilaian 2012 2013 2014 2015 2016

2 Nilai Kesetiaan 91.00 91.00

3 Nilai Prestasi 89.00 89.00

4 Nilai Tanggung Jawab 87.00 87.20

5 Nilai Ketaatan 91.00 91.00

6 Nilai Kejujuran 87.00 87.00

7 Nilai Kerjasama 86.50 87.70

8 Nilai Prakarsa 86.50 86.70

9 Nilai Kepemimpinan

10 Nilai Total 618.00 619.60

11 Nilai Rata-Rata 88.29 88.43

M. RIWAYAT HUKUMAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG T.M.T
NO JENIS HUKUMAN DESKRIPSI HUKUMAN
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN HUKUMAN
 Halaman 4 dari 8

N. RIWAYAT CUTI
SURAT KEPUTUSAN LAMA CUTI PEJABAT YANG
NO JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL MULAI TGL SELESAI MENETAPKAN

Kepala SMK N 3
1 Cuti Melahirkan 172.a / 10210 / smk-3 / kep / 98 14-10-1998 15-10-1998 15-12-1998

Cimahi

O. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NO NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL TGL MULAI TGL SELESAI
MENETAPKAN

P. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NO
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

1 SUNDA 1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

2 JAWA 1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
 2. Pasif 2. Pasif

Halaman 5 dari 8

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NAMA SEKOLAH NAMA KEPSEK/ STTB
NO TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN TEMPAT
PTS / PTN REKTOR NOMER TANGGAL

1 SEKOLAH DASAR SD TAGOG 2 CIMAHI RD. ST. HAJARTIKA X Aa NO 71267 6/12/1975

B. TATA LAKSANA Dra. Ny.L SUMINAH
2 SMP SKKP NEGERI CIMAHI XBd 003669 4/5/1979
PAKAIAN SUYUD
Ny. MN. ENDRO
3 SMA BUSANA SMKK NEGERI CIMAHI 02 OC oI 0005812 7/5/1982
HUDOYONO, BA
Prof. Dr. CONNY. R
4 D. III PKK/ TATA BUSANA IKIP JAKARTA DM 0863067 3/1/1986
SEMIAWAN
Prof. Dr. CONNY. R
5 AKTA III PKK/ TATA BUSANA IKIP JAKARTA AM 0863067 3/1/1986
SEMIAWAN
PEND. BAHASA Prof. Drs.H. AAS
6 STRATA SATU (S1) STKIP SILIWANGI BANDUNG 5997135997 7/9/2013
SASTRA INDONESIA SYAEFUDDIN, MA
PEND. BAHASA Prof. Drs.H. AAS
7 AKTA IV STKIP SILIWANGI BANDUNG 5997135997 7/9/2013
SASTRA INDONESIA SYAEFUDDIN, MA

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NO NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NO NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

KANWIL P&K
1 PRAJABATAN BANDUNG 7/7/1988 16-07-1988 0640/LPJ/II/88 24-09-1988
JAWA BARAT

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NO NAMA PENATARAN TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 Halaman 6 dari 8

R. RIWAYAT PENATARAN
TEMPAT LAMA PENATARAN PIAGAM SERTIFIKAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
PENATARAN TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

BUSANA BUTIK
1 JAKARTA P3GK 11/1/1993 7/2/1993 201 0165/C12/PEN/1993 7/2/1993
TIPE A2

BUSANA BUTIK
2 JAKARTA P3GK 9/8/1993 5/9/1993 200 1926/C12/PEN/1993 4/9/1993
TIPE A3

MAGANG BS. BUTIK

3 JAKARTA P3GK 11/1/1993 7/2/1993 160 735/C12/PEN/1994 26-02-1994
TIPE A2
PENLOK PENG.
4 JAKARTA P3GK 9/1/1995 12/1/1995 34 64/KUR/VI.I/95 12/1/1995
KURIKULUM
DIKLAT PENG. PPPG TEKNOLOGI 6878/I/PL/P-5/G.
5 SMKN3 CIMAHI 17/7/1995 12/8/1995 106 18 - 08 - 1995
PER. PRAKTEK BANDUNG SMK NON TEK/95
PENLOK PENULISAN
6 JAKARTA P3GK 6/5/1996 4/7/1996 400 1095/C15/PP/1996 4/7/1996
BAHAN AJAR
IN HOUSE TRAINING
7 SMKN3 CIMAHI SMKN3 CIMAHI 19 -07 -2004 21 -07 -2004 32 423/1179-DISDIK/04 23 JULI 2004
KUR SMK EDISI 2004
DIKLAT BUSANA
8 JAKARTA JAKARTA 10/3/2008 20 -04 -2008 300 1823/F/F12/MN/08 20-Apr-08
LANJUTAN/TAILORING
DIKLAT PEMBUATAN 001/IPBI.KARTINI/
9 CIMAHI IPBI " KARTINI" 25 - 05-2009 30 05-2009 50 30 MEI 2009
POLA DI ATAS KAIN VI/2009
BIMTEK METODOLOGI DISNAKER PROV INSI 563.01/PK.01/
10 BANDUNG 19 - 06 - 2012 23 -06-2012 50 25 JUNI 2012
INSTRUKTUR JAWA BARAT VI/2012
PELATIHAN PEM. BS 023/SF/DPC.IPBI.
11 CIMAHI IPBI " KARTINI" 21-05-2013 24-05-2013 32 24-05-2013
TAILORING K/V/13
DIKLAT PRAKTEK 861/474/SMKN-3/
12 CIMAHI LPMP JAWA BARAT 5/8/2014 26-08-2014 30 26 -08-2014
PROPOSAL PTK/PTBK 20-14
DIKLAT PRAKTEK 861/474/SMKN-3/
13 CIMAHI LPMP JAWA BARAT 8/8/2014 29-08-2014 34 29 -08-2014
BAB 1 S.D V DAN LAMP 20-14
WORSHOP GURU IMPL DIREKTUR PEMBINA 4437c/D3.3/MN/
14 CIMAHI 10/11/2014 12/11/2014 30 12/11/2014
KUR 2013 SMK SMK 2014
DIKLAT IMPLEMENTASI
15 JAKARTA P4TK 13-10-2014 24-10-2014 100 10348/JB/DM/2014 24-10-2014
KURIKULUM 2013
DIKLAT IN INPL
16 JAKARTA P4TK 22-06-2015 28-06-2015 72 01650/JB/DM/2015 28-06-2015
KURIKULUM 2013
FASILISATOR DIKLAT
17 GURU SASARAN TATA HOTEL PURNAMA LPMP JAWA BARAT 23-11-2015 28-11-2015 52 4121/J31.4/LL/2015 28-11-2015

BUSANA TH 2015

S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

LAMA SEMINAR/LOKAKARYA/ SIMPOSIUM PIAGAM/SERTIFIKAT
NO NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

1 STADIUM GENERALE STKIP PASUNDAN STKIP PASUNDAN 15 - 05 - 2015 15 - 05 - 2015 8 15 -05 -2015

SEMINAR PENDIDIKAN IPGK TUN HUSSEIN ON

2 MALAYSIA 3/10/2015 5/10/2015 42 5/10/2015
NUSANTARA BATU PAHAT

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/ LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT
NO NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN TGL TGL
JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

 1. Nama Ayah : SULEMI HADI SUSANTO ( ALMARHUM )

2. Tempat/ Tgl. Lahir : BANYUMAS Tgl 0 5 Bln 0 9 Thn 1 9 2 4

3. Pekerjaan : PENIUNAN GURU

4. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RT : ……………………… RW : …………………… Telp : ………………………………………….. Kode Pos : ...…...……………….

Desa/ Kelurahan *) : ………………………………………….. Kecamatan : .……………………………………………………………………..

Kab/ Kota *) : ………………………………………….. Propinsi : .……………………………………………………………………..

Halaman 7 dari 8

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ibu : SUKINI

2. Tempat/ Tgl. Lahir : PURWOREJO Tgl 1 0 Bln 0 2 Thn 1 9 4 0

3. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Alamat Tempat Tinggal : JALAN PERMANA UTARA BLOK E 7 NO. 18

RT : 5 RW : 6 Telp : ………………………………………….. Kode Pos 40512

Desa/ Kelurahan *) : CITEUREUP Kecamatan CIMAHI UTARA

Kab/ Kota *) : CIMAHI Propinsi : JAWA BARAT

V. DATA ISTERI / SUAMI

1 Nama Istri / Suami : BOIMAN

2 Tempat / Tgl Lahir

: SLEMAN / Tgl 0 6 Bln 0 3 Thn 1 9 6 1

3 Pendidikan Terakhir : STM

Tgl 1 4 Bln 0 2 Tahun 1 9 8 9
4 Tanggal Kawin :

Status Tunjangan : 1 Dapat Tunjangan 2 Tidak Dapat Tunjangan

5 Pekerjaan : TNI- AD

6 Alamat Tempat Tinggal : JALAN PERMANA UTARA BLOK E 7 NO. 18

RT : 5 RW : 6 Telp : ( ) HP : 81573135956 Kode Pos : 40512

Desa/ Kelurahan *) : CITEUREUP Kecamatan CIMAHI UTARA

Kab/ Kota *) : CIMAHI Propinsi : JAWA BARAT

Suami /Istri Terakhir 1 Ya 2 Tidak

* Coret yang tidak perlu

W. DATA ANAK
JENIS STATUS
No Nama Anak TEMPAT/ TGL.LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN
1 NUR WIDIYANTI CIMAHI PEREMPUAN 1. Anak Kandung 1. Tidak 1. SD Guru Honorer
2. SMP Sederajat
2. Anak Angkat 2. Tidak 3. SLTA Sederajat
4. D1 / DII
3. Anak Tiri 5. Sarjana Muda
6. Sarjana
7. Pasca Sarjana
8. Doktor

2 DWI AMBARWATI CIMAHI PEREMPUAN 1. Anak Kandung 1. Tidak 1. SD Guru Honorer di Subang
2. SMP Sederajat
2. Anak Angkat 2. Tidak 3. SLTA Sederajat
4. D1 / DII
3. Anak Tiri 5. Sarjana Muda
6. Sarjana
7. Pasca Sarjana
8. Doktor

3 SRI IRNAWATI CIMAHI PEREMPUAN 1. Anak Kandung 1. Dapat 1. SD KULIAH

2. SMP Sederajat
2. Anak Angkat 2. Tidak 3. SLTA Sederajat
4. D1 / DII
 3. Anak Tiri 5. Sarjana Muda
6. Sarjana
7. Pasca Sarjana
8. Doktor

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini benar, jelas dan lengkap menurut
keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : CimahiI, 20 Agustus 2018

Atasan langsung Diisi Oleh,

Drs. Mulyono,M.Pd S u k i n a h, S.Pd

NIP. 19580908 198503 1 019 NIP. 19620808 198703 2 007

Halaman 8 dari 8
PETUNJUK PENGISIAN FIP

A. Identitas Pegawai : - Untuk Foto 4x6 harap menggunakan foto hasil cetak studio foto,
bukan hasil print sendiri demi ketajaman gambar ketika discan
- Diisi dengan lengkap (Nama,NIP dll sesuai dengan KTP dan SK)
- Untuk isian alamat diisi lengkap beserta No.Telp/ HP

B. Pengangkatan sebagai CPNS : - Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK pengangkatan CPNS
- Untuk pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

C. Pengangkatan sebagai PNS : -Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pengangkatan PNS
- Untuk pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

D. Pangkat Terakhir : - Diisi dengan lengkap dan sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
- Untuk pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

E. Kenaikan Gaji Berkala Terakhir : - Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
- Untuk Pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

F. Tempat Bekerja : Cukup jelas

G. Jabatan Saat Ini : - Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
- Untuk Pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

H. Riwayat Kepangkatan : Cukup jelas

I. Riwayat Jabatan/ Pekerjaan : Cukup jelas

J. Keanggotaan Organisasi : Cukup jelas

Jenis organisasi dipilih salah satu

K. Tanda Jasa/ Penghargaan/ Kehormatan : Cukup jelas

L. Penugasan Keluar Negeri : Cukup jelas

M. Penguasaan Bahasa : Cukup jelas

N. Riwayat Pendidikan Umum : Diisi sesuai dengan tingkat pendidikan yang telah disediakan lengkap
dengan nomor dan tanggal STTB/ Ijazah

O. Riwayat Diklat Struktural : Cukup jelas

P. Riwayat Diklat Fungsional : Cukup jelas

Q. Riwayat Diklat Teknis : Cukup jelas

R. Riwayat Penataran : Cukup jelas

S. Riwayat Seminar/ Lokakarya/ Simposium: Cukup jelas

T. Riwayat Kursus Di Dalam/ Luar Negeri : Cukup jelas

U. Data Orang Tua Kandung : Cukup jelas

V. Data Isteri / Suami : Untuk pendidikan umum Isteri/ Suami cukup dipilih salah satu
diantara pilihan yang telah disediakan
W. Data Anak : Status keluarga, Status tunjangan dan Pendidikan anak cukup
dipilih salah satu diantara pilihan yang telah disediakan

NB:
* HARAP DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA
* HARAP DIISI DENGAN BALLPOINT WARNA HITAM ( BUKAN PENA BASAH)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

BA N I P BARU : 19610808 198703 2 007

LA N I P LAMA : 131684555

NAMA : S U K I NS H, S.Pd

OPD :

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PROPINSI JAWA BARAT