SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Yassin

Umur : 47 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Jl. Paus P. Serdang Desa Bukit Selamat Kec. Simpang Kanan

Kab. Rokan Hilir Prov. Riau

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa saya memang benar sudah menceraikan istri saya Rini Astuti Br. Sinaga pada
tanggal 03 Juli 2018 dengan Talak III (Tiga).
2. Bahwa saya tidak keberatan mantan istri saya Rini Astuti Br. Sinaga dan anak saya
Iqbal Royhan pindah ke Kelurahan Lestari Kecamatan Kota Kisaran Timur
Kabupaten Asahan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan pikiran yang sehat dan waras serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun juga dan untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Yang Membuat Penyataan,

Muhammad Yassin

Saksi-saksi :

1. ______________________ ( )
2. ______________________ ( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Saman Sinaga

Umur : 73 Tahun

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : Kelurahan Lestari Kecamatan Kota Kisaran Timur

Kab. Asahan Prov. Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa saya tidak keberatan anak saya Rini Astuti Br. Sinaga menjual tanahnya yang
berdasarkan hibah dari saya yang terletak di RT.III/ RW. V/ Dusun II Pulau Serdang,
Kepenghuluan Bukit Selamat Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Rokan Hilir yang
berbatas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatas dengan Tanah Blukar Ukuran 92 meter.
Sebelah Selatan : Berbatas dengan Parit Ukuran 92 meter.
Sebelah Timur : Berbatas dengan Tanah Blukar Ukuran 105 meter.
Sebelah Barat : Berbatas dengan Tanah Surya Ukuran 105 meter.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan pikiran yang sehat dan waras serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun juga dan untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Yang Membuat Penyataan,

Saman Sinaga

Saksi-saksi :

1. ______________________ ( )
2. ______________________ ( )