DATA PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR ( HIPERTENSI, DIABETES MELITUS, KANKER PAYUDARA, KANKER SERVIKS, THALASEMIA DAN SKIZOPRENIA ) TAHUN 2020
KLINIK : KPRI CITAMA BOJONGGEDE

Bulan :

NO. NAMA UMUR JENIS KELAMIN BPJS NON BPJS ALAMAT DIAGNOSA TANGGAL KETERANGAN
( Tahun ) Laki-laki Perempuan ( No. Kartu ) ( No. NIK ) BEROBAT

Keterangan : Mengetahui, Pengolah Data Rekam Medik

Diisi dengan rawat inap/rawat jalan Kepala Klinik

( ) ( )

NB :
Dikirim setiap bulan plg lambat tgl 5
 DATA KEMATIAN PASIEN
KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR TAHUN 2020
KLINIK : KPRI CITAMA BOJONGGEDE

Bulan :

NO. NAMA UMUR JENIS KELAMIN BPJS NON BPJS ALAMAT TANGGAL KASUS PENYAKIT PTM
( Tahun ) Laki-laki Perempuan ( No. Kartu ) ( No. NIK ) KEMATIAN PENYEBAB KEMATIAN

Mengetahui, Pengolah Data Rekam Medik

Kepala Klinik

( ) ( )

NB :
Dikirim setiap bulan plg lambat tgl 5