Nama : ................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................
Menyatakan bersedia / tidak bersedia ** menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta program Jaminan
Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai
6000
...........................................
Keterangan :
* beri tanda √ pada kolom yang sesuai ( boleh lebih dari satu ), ** coret yang tidak perlu