FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Masuk RS : 05/05/2020 Jam Masuk : 07.00 Wib

Tanggal Pengkajian :05/05/2020 No. RM : 6789xx
Jam Pengkajian : 08.00 Wib Diagnosa Masuk : CKB

IDENTITAS
1. Nama Pasien : TN. A
2. Umur: 45 Thn
3. Alamat : karang kedawung Rt 02 / Rw 03, Sokaraja Tengah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama/Masalah Utama : cedera otak berat dan fraktur klavikula post jatuh dari ketinggian 5 meter
2. Riwayat Penyakit Sekarang : 8 jam SMRS pasien terjatuh dari ketinggian 5 meter dengan kondisi pasien
tidak sadar dengan GCS 7 E2M4V1 ,kejang – muntah dan keluar darah dari hidung dan telinga.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak  kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak  jenis……………………
Riwayat kontrol : tidak pernah
Riwayat penggunaan obat : tidak pernah
3. Riwayat alergi ya  tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi ya tidak  kapan……………………

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya  tidak jenis…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S :36,5°c N :65 x/mnt T : 159/70 mmHg RR : 28 x/mnt
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen  Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (Breathing)

Obstruksi : Tidak sebagian Total 

Benda Asing : Tidak padat cair 
Berupa : lender /saliva

a. Keluhan :  sesak nyeri waktu nafas

Batuk produktif  tidak produktif
Sekret : encer Konsistensi : terus menerus.
Warna : bening Bau : khas saliva
b. Irama nafas teratur tidak teratur

c. Jenis Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes
d. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler Ronki Wheezing  Gargling
 e. Alat bantu napas
 ya tidak
Jenis NRM Flow 10 lpm
f.WSD: ya  tidak
g. Penggunaan Ventilator : ya tidak 

JAM MODE TV FiO2 PEEP E:I SaO2

3. Sistem Kardio vaskuler (Blood)

a. Nadi Karotis: Teraba  Tidak teraba

Nadi Perifer: Kuat  lemah tidak teraba
Perdarahan : 10 cc Lokasi hidung dan telinga
Keluhan nyeri dada ya tidak 
b. Irama jantung  reguler ireguler
S1/S2 tunggal  ya tidak
c. Suara jantung  normal murmur
gallop lain-lain.....
d. CRT : < 2 detik
e. Akral  hangat panas dingin kering basah
f. JVP normal meningkat menurun
g. CVP:159/70.mmHg/5-10 cmH2O

h. Intepretasi EKG...................................
Gambaran EKG
.....dalam batas normal ( pola gelombang P yang ............................................................................
.....diikuti kompleks QRS )............................................................................
.................................................................................
.................................................................................
i. Obat jantung yang diberikan
........tidak ada.....................................................................
.............................................................................
............................................................................
Lain-lain : -

4. Sistem Persyarafan (Brain)

a. GCS : E2m4v1 -
b. Refleks fisiologis - patella - triceps biceps
c. Refleks patologis - babinsky - budzinsky - kernig
d. Keluhan pusing  ya tidak
e. Pupil Isokor  Anisokor Diameter 2mm
f. Tanda PTIK muntah proyektil  Nyeri kepala hebat

g. Curiga fraktur cervikal
Jejas klavikula Batle Sign
 Bloody rinorhoe  Bloody Otorhoe
Brill Hematome
h. Tekanan Intra Kranial (ICP) belum dapat dinilai mm..................
i. Obat Neurologi yang diberikan (dosis) Inj manitol 6x100cc iv
5. Sistem perkemihan (Bladder)

a. Kebersihan  Bersih Kotor

b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi  lain: tidak ada keluhan
Anuria

c. Produksi urine :300 ml/hari Warna bening Bau khas urine

d. Kandung kemih : Membesar ya  tidak
Nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral : tidak ada cc/ parenteral : 20 cc/tpm
f. Alat bantu kateter  ya tidak

6. Sistem pencernaan (Bowel)

a. Mukosa mulut lembab kering stomatitis
. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
b. Abdomen tegang kembung ascites, Lingkar Abdomen.......cm
Nyeri tekan ya  tidak
Luka operasi ada  tidak Tanggal operasi :tidak ada riwayat op.
Jenis operasi :tidak ada Lokasi :tidak ada.
Keadaan : Drain ada  tidak
Jumlah :........... Warna :...................
Kondisi area sekitar insersi :...............
c. jejas Abdomen  tidak ada ada , Lokasi.........................................
e. Peristaltik :24 x/menit
f. BAB : tidak dapat dinilai x/hari Terakhir tanggal : ..............
Konsistensi keras lunak  cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
i. Porsi makan habis tidak Keterangan :terpasang NGT 300cc/hari cairan nutrisi

7. Sistem muskulo skeletal dan integumen (Bone)

a. Pergerakan sendi bebas  terbatas
b. Kekuatan otot 1 1
1 1

c. Kelainan ekstremitas ya  tidak

d. Kelainan tulang belakang ya  tidak
e. Fraktur   ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya  tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit 
ikterik sianosis  kemerahan hiperpigmentasi
i. Dekubitus tidak ada ada, grade............ Luas.............. lokasi................. .
j. Luka (umum) jenis :tidak ada luas : ......... bersih kotor
Lain-lain:

8. Sistem Endokrin
Hipoglikemia ya tidak`  Nilai…….
Hiperglikemia ya tidak  Nilai……..
 
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal 
Hygiene
Bersih
 Kotor Bau
b. Kebutuhaan tidur
Terpenuhi tidak terpenuhi , 24 jam
c. Nilai BMR tidak dapat dinilai( 66 + ( 13,7 x bb) +( 5 x tb )-(6,8 x usia) )

d. Gangguan konsep diri ya tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, USG )

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

5/05/2020 CT Scan terdapat pendarahan
intraventrikular pada ventrikel
lateral, ventrikel III dan IV
Ro clavicula dextra Close fraktur clavicula
DL/UL/SGOT/SGPT/BU Belum dapat dinilai
N SC/
EKG pola gelombang P yang diikuti
kompleks QRS

TERAPI

Nama Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi

O2 10 lpm Nrm Terapi oksigen
Inf NaCl 0.9% 20 tpm Iv Menjaga kesetabilan
elektrolit
Inj ranitidine 2 x 50mg Iv Tukak lambung
Inj antrain 3 x 1amp Iv Anti nyeri
Inj manitol 6 x 100cc Iv Diuretic intrakranial

DATA FOKUS :

DS : tidak dapat dinilai

DO :
- Ku : Penurunan kesadaran
- Kesadaran : Somnolen
- Close Fraktur klafikula dextra
- GCS : E2m4v1
- TD 159/70, ND : 65x/mnt, RR : 28, S : 36,5°C, Spo2 98%, Crt < 2dtk
- Pernapasan thoracal
- Terdengar suara stridor
- Terpasang inf RL 20 tpm dan oksigen 10 lpm NRM, terpasang DC dan NGT
- Suction berkala, jaga ABC
- Akral teraba hangat
DATA TAMBAHAN LAIN :
TINDAKAN OPERASI :
1. Op kraniotomi
2. Op close fraktur klafikula dextra

1. Analisa data dan perumusan masalah keperawatan

Tanggal Data Patofisiologi Diagnosa Keperawatan

05/05/202 Bersihan jalan nafas
0 DS : tidak dapat dinilai Cidera kepala tidak efektif b.d
DO :  hipersekresi jalan
- Ku : Penurunan napas
Cidera otak primer
kesadaran
- Kesadaran : Koma 
- Close Fraktur klafikula Kerusakan Sel otak 
dextra
- GCS : E2m4v1

- TD 159/70, ND :
65x/mnt, RR : 28, S :  rangsangan
36,5°C,spo2 98%, simpatis
Crt < 2dtk 
- Pernapasan thoracal
 tahanan vaskuler
- Terdengar suara
Sistemik & TD 
stridor
- Terpasang inf RL 20 
tpm dan oksigen 10
lpm NRM, terpasang  tek. Pemb.darah
DC dan NGT Pulmonal
- Suction berkala, jaga
ABC 
- Akral hangat  tek. Hidrostatik


kebocoran cairan
kapiler

oedema paru


Penumpukan
cairan/secret


Difusi O2 terhambat


Bersihan Jalan Napas
Ketidak Efektif
2. Daftar diagnosa keperawatan (prioritas)

No Diagnosa Keperawatan

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas

Diagnosa utama : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas

Rasional : Untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat

3. Rencana keperawatan

Nama klien : TN. A Dx. Medis : CKB Ruang : ICU

N Tanggal Diagnosa SLKI SIKI

o Keperawatan
1 05/05/2020 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1.monitor pola napas
nafas tidak tindakan keperawatan ( frekuensi, kedalaman,
efektif b.d diharapkan bersihan usaha napas )
hipersekresi jalan nafas tidak efektif 2. monitor bunyi napas
jalan napas dapat teratasi dengan ( gurgling,
kriteria hasil : mengi,wheezing,ronkhi )
No Indikator A T 3. monitor sputum
1 Produksi 1 5 ( jumlah,warna,aroma )
sputum 4. pertahankan kepatenan
Keterangan : jalan napas dengan head-
1. meningkat tilt dan chin-lift
2. cukup memburuk 5.kolaborasi pemberian
3. sedang therapi
4. cukup membaik
5. meningkat
No Indikator A T
1 Frekuensi 1 5
napas
2 Pola 1 5
napas
Keterangan :
1. memburuk
2. cukup memburuk
3. sedang
4. cukup membaik
 5. membaik

4. Catatan keperawatan (diagnosa keperawatan utama)

Nama klien : TN. A Dx. Medis : CKB Ruang : ICU

Hari Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan dan Raspon Paraf

Tgl / Jam Pasien
Selasa Bersihan jalan nafas 1. Memonitor pola napas ( frekuensi, Haryadi
05/05/2020 tidak efektif b.d kedalaman, usaha napas )
hipersekresi jalan DS : tidak dapat dinilai
napas DO:
- Pernapasan thorakal
- Terpasang oksigen 10 lpm
08.00 Wib dengan NRM
- RR : 28x/mnt, Spo2 98% dengan
bantuan oksigen
2.Memonitor bunyi napas ( gurgling,
mengi,wheezing,ronkhi )

DS : tidak dapat dinilai

DO :
- bunyi napas gurgling
- suction sesuai kebutuhan
3.Me monitor sputum
( jumlah,warna,aroma )
DS : tidak dapat dinilai
DO :
- terdapat penumpukan sekret
/salifa cukup banyak
- warna jernih
- aroma khas salifa
4.Mempertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan chin-lift
DS : tidak dapat dinilai
DO :
- pasien tampak terbaring
somnolen dengan posisi kepala
jaw thrust
- TD : 159/70 mmHg, ND :65x/mnt
- GCS E2m4v1
5.kolaborasi pemberian therapi
DS : tidak dapat dinilai
DO :
- memberikan O2 NRM 10 lpm
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj manitol 6x100cc iv
 - Inj Antrain 3 x 1 amp iv
- Inj Ranitidin 2x50 mg iv

5. Catatan Perkembangan / SOAP (diagnosa utama)

Nama klien : TN. A Dx. Medis : CKB Ruang : ICU

Hari / Tgl / Jam SOAP Paraf

Dx. Keperawatan
S : haryadi
Selasa / 05/05/2020 - Tidak dapat dinilai

08.30 Wib
O :
- Pernapasan thorakal
Bersihan jalan nafas tidak - Terpasang oksigen 10 lpm dengan NRM
efektif b.d hipersekresi - RR : 28x/mnt, Spo2 98% dengan bantuan
jalan napas oksigen
- bunyi napas gurgling
- suction sesuai kebutuhan
- terdapat penumpukan sekret /salifa
cukup banyak
- warna jernih
- aroma khas salifa
- pasien tampak terbaring somnolen
dengan posisi kepala jaw thrust
- TD : 159/70 mmHg, ND :65x/mnt
- GCS E2m4v1
- memberikan O2 NRM 10 lpm
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj manitol 6x100cc iv
- Inj Antrain 3 x 1 amp iv
- Inj Ranitidin 2x50 mg iv

A :
Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
dengan kriteria hasil
No Indikator A T
1 Produksi 1 5
sputum

No Indikator A T
1 Frekuensi 1 5
napas
2 Pola 1 5
 napas

P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5

6. Catatan keperawatan (diagnosa keperawatan utama)

Nama klien : TN. A Dx. Medis : CKB Ruang : ICU

Hari Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan dan Raspon Paraf

Tgl / Jam Pasien
Rabo Bersihan jalan nafas 1. Memonitor pola napas ( frekuensi, Haryadi
06/05/2020 tidak efektif b.d kedalaman, usaha napas )
hipersekresi jalan DS : tidak dapat dinilai
napas DO:
- Pernapasan thorakal
- Terpasang oksigen 15 lpm
08.00 Wib dengan NRM
- RR : 30x/mnt, Spo2 97% dengan
bantuan oksigen
2.Memonitor bunyi napas ( gurgling,
mengi,wheezing,ronkhi )

DS : tidak dapat dinilai

DO :
- bunyi napas gurgling
- suction sesuai kebutuhan
3.Me monitor sputum
( jumlah,warna,aroma )
DS : tidak dapat dinilai
DO :
- terdapat penumpukan sekret
/salifa cukup banyak
- warna jernih
- aroma khas salifa
4.Mempertahankan kepatenan jalan
napas dengan jaw thrust
DS : tidak dapat dinilai
DO :
- pasien tampak terbaring koma
dengan posisi kepala jaw thrust
- TD : 159/70 mmHg, ND :65x/mnt
- GCS E1m1v1
5.kolaborasi pemberian therapi
DS : tidak dapat dinilai
DO :
- memberikan O2 NRM 15 lpm
 - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj manitol 6x100cc iv
- Inj Antrain 3 x 1 amp iv
- Inj Ranitidin 2x50 mg iv

7. Catatan Perkembangan / SOAP (diagnosa utama)

Nama klien : TN. A Dx. Medis : CKB Ruang : ICU

Hari / Tgl / Jam SOAP Paraf

Dx. Keperawatan
S : haryadi
Rabo / 06/05/2020 - Tidak dapat dinilai

08.30 Wib O :
- Pernapasan thorakal
Bersihan jalan nafas tidak - Terpasang oksigen 15 lpm dengan NRM
efektif b.d hipersekresi - RR : 30x/mnt, Spo2 97% dengan bantuan
jalan napas oksigen
- bunyi napas gurgling
- suction sesuai kebutuhan
- terdapat penumpukan sekret /salifa
cukup banyak
- warna jernih
- aroma khas salifa
- pasien tampak terbaring koma dengan
posisi kepala jaw thrust
- TD : 159/70 mmHg, ND :65x/mnt
- GCS E1m1v1
- memberikan O2 NRM 15 lpm
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj manitol 6x100cc iv
- Inj Antrain 3 x 1 amp iv
- Inj Ranitidin 2x50 mg iv

A :
Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
dengan kriteria hasil
No Indikator A T
1 Produksi 1 5
sputum

No Indikator A T
1 Frekuensi 1 5
 napas
2 Pola 1 5
napas

P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5

8. Catatan keperawatan (diagnosa keperawatan utama)

Nama klien : TN. A Dx. Medis : CKB Ruang : ICU

Hari Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan dan Raspon Paraf

Tgl / Jam Pasien
Kamis Bersihan jalan nafas 1. Memonitor pola napas ( frekuensi, Haryadi
07/05/202 tidak efektif b.d kedalaman, usaha napas )
0 hipersekresi jalan DS : tidak dapat dinilai
napas DO:Tidak dapat dinilai

2.Memonitor bunyi napas ( gurgling,

mengi,wheezing,ronkhi )
15.00 Wib DS : tidak dapat dinilai
DO : Tidak dapat dinilai

3.Me monitor sputum

( jumlah,warna,aroma )
DS : tidak dapat dinilai
DO : Tidak dapat dinilai

4.Mempertahankan kepatenan jalan

napas dengan head-tilt dan chin-lift
DS : tidak dapat dinilai
DO : Henti Napas
5.kolaborasi pemberian therapi
DS : tidak dapat dinilai
DO : Hentikan Terapi
9. Catatan Perkembangan / SOAP (diagnosa utama)

Nama klien : TN. A Dx. Medis : CKB Ruang : ICU

Hari / Tgl / Jam SOAP Paraf

Dx. Keperawatan
S : haryadi
Kamis / 07/05/2020 - Tidak dapat dinilai

15.30 Wib O : pasien Henti Napas

A :
Bersihan jalan nafas tidak Bersihan jalan napas tidak efektif tidak teratasi
efektif b.d hipersekresi dengan kriteria hasil
jalan napas No Indikator A T
1 Produksi 1 5
sputum

No Indikator A T
1 Frekuensi 1 5
napas
2 Pola 1 5
napas

P : Hentikan intervensi no 1,2,3,4,5 ( pasien

Meninggal Dunia )