F-1.

05

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : .......................................................…………………………..

NIK : .......................................................…………………………..
Alamat rumah : .......................................................…………………………..
.......................................................…………………………..

Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah mengenai :

Ganti Nama
Ganti Agama
Ganti Kelamin
Ganti Kewarganegaraan
Ganti Pindah Tempat Tinggal
Perubahan Lainnya, sebutkan.............................................................…………………...

Adapun perubahannya adalah sebagai berikut :

1. Semula ……………………………… menjadi …………………………………….....……..

Berdasarkan Surat Keputusan No. :………………………tanggal………………............……
2. Semula ……………………………… menjadi …………………………………….....…….
Berdasarkan Surat Keputusan No. :………………………tanggal……………….............…..
3. Semula ……………………………… menjadi …………………………………….....…….
Berdasarkan Surat Keputusan No. :………………………tanggal……………….............…..
4. Semula ……………………………… menjadi …………………………………….....……..
Berdasarkan Surat Keputusan No. :………………………tanggal……………….............……
5. Sebelumnya beralamat di..............................................……………. RT .... / RW ............
Kelurahan/Desa ...................., Kecamatan.............…………………………………………
Kabupaten/Kota....................., Provinsi.....................…………………………………………
Menjadi Alamat Baru di....................................................……………..RT... / RW ...............
Kelurahan/Desa....................., Kecamatan.............…………………………………………
Kabupaten/Kota....................., Provinsi.....................…………………………………………

Terlampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan-perubahan
tersebut

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam
keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

................., ..........……….200

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

(……………………………..)