LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA

Nn. Y DENGAN DIAGNOSA ILEUS OBSTRUKSI DI RUANG NUSA INDAH

OLEH:

SEPTI ARUM PRADANA

NIM 01.3.20.00460

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM
PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 BAB I
TINJAUAN TEORI

1.1 Tinjauan Medis

1.1.1 Definisi
Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau total. Obstruksi
usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan
perkembangannya lambat. Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan
mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali
menutup atau menganggu jalannya isi usus (Sabara, 2012).
Ileus obstruksi merpakan penyumbatan instestinal mekanik yang
terjadi akrena adanya daya mekanik yang bekerja mempengaryhi dinding
usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan umen usus (Ullah et
al,2011)

1.1.2 Klasifikasi
Menurut letak sumbatanya maka ileus obstruktif dibagi menjadi dua :
1) ileus letak tinggi, bila mengenai usus halus
2) ileus letal rendah, bila mengenai usus besar
3) sub ileus bila sumbatan hanya sebagian

1.1.3 Etiologi
Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh antara lain:
1. Penyebab intraluminal (relatif jarang), antara lain:
a. Benda asing yang tertelan. Meskipun demikian, pada umumnya suatu
benda asing yang telah lolos melewati lubang pylorus (dari lambung
ke usus), tidak akan mengalami kesulitan untuk mencapai usus halus,
kecuali adanya adesi setelah operasi.
b. Bezoars mungkin merupakan faktor.
c. Penyakit parasit, seperti Ascariasis mungkin dapat ditemukan.
d. Batu empedu mungkin terjadi dengan suatu fistula  cholecystenteric.
e. Suatu bolus makanan yang besar dapat menjadi penyebab, dengan
material makanan yang sulit dicerna akan berdampak pada usus
bagian bawah. Pada kasus ini kebanyakan pasien pada umumnya
sudah mengalami operasi pada daerah lambung.
f. Cairan mekonium akan menyebabkan obstruksi pada daerah distal
ileum mungkin akibat kista fibrosis yang terjadi pada semua umur.
 2. Penyebab intramural, (relatif jarang). Obstruksi yang terjadi sebagai
akibat dari adanya lesi pada dinding usus halus.
a. Atresia dan striktur mungkin juga merupakan penyebab.
b. Penyakit Crohn. Obstruksi yang terjadi mungkin hilang timbul dan
obstruksinya sebagian atau parsial.
c. Tuberkulosis usus. Pada negara-negara tertentu tidak merupakan hal
yang laur biasa.
d. Suatu hematoma yang terjadi diantara dinding usus, akibat trauma
atau pasien yang mendapat pengobatan dengan antikoagulan yang
berlebihan dari dosis yang dibutuhkan.
3. Penyebab ekstramural. Penyebab ini mungkin merupakan penyebab yang
paling umum atau sering:
a. Adesi yang berhubungan dengan pembedahan abdomen atau
peritonitis sering meningkatkan frekuensi ileus obstruktif. Adesi
mudah lengket pada lumen usus dan menyebabkan luka yang
berlokasi dimana-mana.Adesi ini dapat menghalangi peristaltik usus
halus dan menyebabkan angulasi secara akut dan kekusutan pada
usus, sering terjadi beberapa tahun setelah prosedur awal dilakukan.
b. Kelainan intraperitoneal kongenital mungkin dapat mengakibatkan
obstruksi.

1.1.4 Patofisiologi
Peristiwa patofisis yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama
dengan, tanpa memandang apakah obtruksi tersebut diakibatkan oleh
penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utama pada obstruksi paralitik
dimana peristaltik dihambat dari permulaan terjadi, sedangkan pada obstruksi
mekanis peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya
hilang.
Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh
cairan dana gas (70 % dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intra
lumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen usus ke
darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan disekresi kedalam saluran cerna
setiap hari, tidak adanya absorbsi dapat mengakibatkan penimbunan intra
lumen yang cepat.Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai
merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas
kehilangan cairan dan elektrolit adalah penciutan ruang cairan ekstra sel yang
mengakibatkan hemokonsentrasi, hipovolemia, insufisiensi ginjal, syok-
hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan, asidosis
metabolik dan kematian bila tidak dikoreksi.
Peregangan usus yang terus menerus menyebabkan penurunan
absorbsi cairan dan peningkatan sekresi cairan kedalam usus.Efek lokal
peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas
akibat nekrosis, disertai absorbsi toksin-toksin/bakteri kedalam rongga
peritonium dan sirkulasi sistemik.Pengaruh sistemik dari distensi yang
mencolok adalah elevasi diafragma dengan akibat terbatasnya ventilasi dan
berikutnya timbul atelektasis.Aliran balik vena melalui vena kava inferior
juga dapat terganggu.Segera setelah terjadinya gangguan aliran balik vena
yang nyata, usus menjadi sangat terbendung, dan darah mulai menyusup
kedalam lumen usus. Darah yang hilang dapat mencapai kadar yang cukup
berarti bila segmen usus yang terlibat cukup panjang.
 Etiologi

Mekanik Fungsional

Perlengket intusupesi volvulus hernia tumor

an ( adesi)

Bagian Usus Protru Tumor dalam

usus memutar si dinding usus
Lengkung usus menyusup usus
melekat pada dan kembali
ke dalam
area jaringan bagian y ke keadaan
Meluas ke
paru pasca ang ada di semula Aliran usus lumen usus
operasi bawahnya tersumbat
Gangguan muskular usus
Lumen Gas dan Penyempita
usus cairan
Penyemp tersum n aliran Tekanan
Perputaran tersumba
itan bat
t dalam
darah pada dinding
lengkung
lumen usus usus Tidak mampu mendorong
usus (setelah
3-4 hari usus yang usus
setelah paska terjebak
operasi)
Lumen Statis isi usus(tetap
usus dalam lumen)
tersumbat
Aliran Aliran darah
sebagian
usus ke usus Isi lumen tersumbat
tersumb tersumbat
at

Ileus obstruksi

hipomotilitas Respon Hilangnya Gangguan Gangguan GI

psikologis kemampuan flora normal
Ketidakmamp intestinal dalam dalam usus
uan absorpsi
Mesinterpreta
proses material feses
air TD:
si perawat dan
Mual,muntah,kembun
pengobatan
g,anoreksia
Air inflamasi
tertampung
dalam lumen konstipa
usus si Peradangan Asupan nutrisi
Kecemasan inadekuat
pemenuhan TD : BAB keras pada usus
peintake cairan
informasi

Nyeri Iritasi mukosa Ketidakseimbanga

Ketidakseimbanga
Nyeri
usus nn nutrisi
nutrisi kurang
kurang
Resiko
Resiko ketidakseimbangan
ketidakseimbangan cairan
cairan dari
dari kebutuhan
kebutuhan
 Volume Pengeluaran TD: lemah,
cairan me mediator peBB
kimia
Merangsang
Resiko
Resiko syok
syok hipotalamus
hipovolemik
hipovolemik

pemetabolism
e

TD: Demam

Hypertermi
Hypertermi

Ketidakseimbangan
cairan elektrolit
penatalaksanaan

Komplikasi

Konservatif : Operatif :
-obat-obatan -laparatomi CA rektum
-bedrest -kolostomi
-diet rendah
lemak
-dekompresi peritonitis
usus (melalui
selang )
-puasa Jika tidak ditangani
Absorpsi toksin
dalam rongga
sepsis
peritonium

Peradangan yang
hebat pada intra
abdomen

Intoleransi
Intoleransi aktivitas
aktivitas perforasi

Kematian
1.1.5 Manifestasi Klinis
Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif :
1) Nyeri abdomen
2) Muntah
3) Distensi
4) Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi).
Gejala ileus obstruktif bervariasi tergantung kepada :
1) Lokasi obstruksi
2) Lamanya obstruksi
3) Penyebabnya
4) Ada atau tidaknya iskemia usus
 Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok
hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis.
Terhadap setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan
hernia harus diperiksa.
Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian
menjadi bersifat kolik. Ia sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada
dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat
obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus
halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar. Nyeri dari
ileus obstruktif usus halus demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di
dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus obstruktif usus besar biasanya
tampil dengan nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus
berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi
jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh
pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen
menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus
obstruksi strangulata harus dicurigai.
Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang
memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti
oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu.
Muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif
usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan
jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak
terlihat distensi.
Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut
(dimana feses dan gas tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang
 bisa keluar). Kegagalan mengerluarkan gas dan feses per rektum juga suatu
gambaran khas ileus obstruktif.

1.1.6 Pemeriksaan Diagnostik

1) Pemeriksaan radiologi
a. Foto polos abdomen 
Dengan posisi terlentang dan tegak (lateral dekubitus)
memperlihatkan dilatasi lengkung usus halus disertai adanya batas
antara air dan udara atau gas (air-fluid level) yang membentuk pola
bagaikan tangga.
b. Pemeriksaan radiologi dengan Barium Enema
Mempunyai suatu peran terbatas pada pasien dengan obstruksi
usus halus. Pengujian Enema Barium terutama sekali bermanfaat jika
suatu obstruksi letak rendah yang tidak dapat pada pemeriksaan foto
polos abdomen. Pada anak-anak dengan intussuscepsi, pemeriksaan
enema barium tidak hanya sebagai diagnostik tetapi juga mungkin
sebagai terapi.
c. CT–Scan.
Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis dan foto polos
abdomen dicurigai adanya strangulasi. CT–Scan akan
mempertunjukkan secara lebih teliti adanya kelainan-kelainan dinding
usus, mesenterikus, dan peritoneum. CT–Scan harus dilakukan dengan
memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan
ini dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi.
d. USG
Pemeriksaan ini akan mempertunjukkan gambaran dan penyebab
dari obstruksi.
e. MRI
Walaupun pemeriksaan ini dapat digunakan, tetapi tehnik dan
kontras yang ada sekarang ini belum secara penuh mapan. Tehnik ini
digunakan untuk mengevaluasi iskemia mesenterik kronis.
f. Angiografi
Angiografi mesenterik superior telah digunakan untuk
mendiagnosis adanya herniasi internal, intussuscepsi, volvulus,
malrotation, dan adhesi.
 2) Pemeriksaan laboratorium
Leukositosis mungkin menunjukkan adanya strangulasi, pada
urinalisa mungkin menunjukkan dehidrasi. Analisa gas darah dapat
mengindikasikan asidosis atau alkalosis metabolic.
1.1.7 Penatalaksanaan
Pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan
menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekomprasi, mengatsi peritonitis
dan syok jika terjadi. Menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan
dan fungsi usus kembali normal
1. Resusitasi
Dalam hal ini perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda tanda vital,
dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami
dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit sehingga perlu diberikan
cairan intravena seperti Ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat
dari memonitor tanda-tanda vital dan jumlahurin yang keluar. Pemberian
cairan intravena diperlukan juga pemasagan NGT. NGT digunakan untuk
mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan
mengurani distensi abdomen.
2. Farmakologis
Pemberian obat obatan antibiotic spectrum luas bisa diberikan sebagai
profilaksis. Antiemetik dapat dieberikan untuk mengurangi gejala mual
mutah.
3. Operatif
Tindakan ini dilakukan setelag rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk
mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomy kemudian
disusul denga tektik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama
laparotomy. Berikut

1.2 Konsep Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
a. Identitas
Biodata klien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin,
agama, suku dan gaya hidup.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat dikaji.
Pada umumnya akan ditemukan klien merasakan nyeri pada
 abdomennya biasanya terus menerus, demam, nyeri tekan dan nyeri
lepas, abdomen tegang dan kaku.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari
pertolongan, dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST :
P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.
Q : Bagaiman keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang, timbul atau
terus- menerus (menetap).
R : Di daerah mana gejala dirasakan
S : Keparahan yang dirasakan klien dengan memakai skala numeric 1
s/d 10.
T: Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat dan
memperingan keluhan.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama
dengan klien.

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

1) Sistem pernafasan
Peningkatan frekuensi napas, napas pendek dan dangkal
2) Sistem kardiovaskuler
Takikardi, pucat, hipotensi (tanda syok)
3) Sistem persarafan
Tidak ada gangguan pada sistem persyarafan
4) Sistem perkemihan
Retensio urine akibat tekanan distensi abdomen, anuria/oliguria, jika
syok hipovolemik
5) Sistem pencernaan
Distensi abdomen, muntah, bising usus meningkat, lemah atau tidak
ada, ketidakmampuan defekasi dan flatus.
6) Sistem muskuloskeletal
Kelelahan, kesulitan ambulansi
7) Sistem integumen
Turgor kulit buruk, membran mukosa pecah-pecah (syok)
8) Sistem endokrin
Tidak ada gangguan pada sistem endokrin
9) Sistem reproduksi
 Tidak ada gangguan pada sistem reproduksi

1.2.3 Diagnosa Keperawatan

1. Kesiapan peningkatan Keseimbangan Cairan berhubungan dengan Sindrom iritasi
Usus
Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan D.0025

Definisi
Pola ekuilibrium antara volume cairan dan komposisi kimia cairan tubuh yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan fisik dan dapat ditingkatkan

Penyebab
1. Keluaran urin yang berlebihan
2. Diabetes yang tidak terkontrol, diabetes insipidus
3. Peningkatan permeibelitas kapiler dan kehilangan evaporasi pada pasien
luka bakar
4. Demam, diare
5. Peritonitis
6. Drainage abnormal (luka)
7. Mual atau muntah, puasa
8. Menurunnya motivasi untuk minum
9. Disfagia
10. Terkena sinar matahari atau kekeringan yang berlebihan
11. Insufien cairan karena cuaca atau olahraga
12. Penggunaan lakstif atau diuretik yang berlebihan. (Carpenito, 2006)

Gejala dan tanda mayor

Subjektif
Mengekspresikan keinginan untuk
meningkatkan keseimbangan
cairan
Gejala dan tanda minor
Subjektif
Tidak tersedia
Kondisi klinis terkait
1. Gagal jantung
2. Sindrom iritasi usus
3. Penyakit Addison
4. Makanan enternal atau parenteral
Objektif
1. Membra mukosa lembab
2. Asupan makanan dan cairan
adekuat untuk kebutuhan harian
3. Turgor jaringan baik
4. Tidak ada tanda edema atau
dehidrasi
Objektif
1. Urin berwarna kuning bening
dengan berat jenis dalam rentang
normal
2. Haluaran urin sesuai dengan
asupan
3. Berat badan stabil

Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan

Intervensi Utama
Manajemen Cairan
Intervensi Pendukung
Edukasi terapi cairan
Insersi intravena
Manajemen Demam
Manajemen Hipovolemia
Manajemen Nutrisi
Manajemen Medikasi
Pemantauan Tanda Vital
Terapi intravena

Keseimbangan cairan L.03020

Definisi
Ekuilibrium antara volume cairan di ruang intraseluler dan ekstraseluler

Ekspetasi Meningkat

Kriteria hasil
Cukup Cukup
meningkat sedang menurun
meningkat menurun
Asupan cairan 1 2 3 4 5
Haluaran urin 1 2 3 4 5
Kelembaban
1 2 3 4 5
membran mukosa
Asupan makanan 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
memburuk sedang membaik
memburuk membaik
Edema 1 2 3 4 5
Dehidrasi 1 2 3 4 5
Asites 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
memburuk sedang membaik
memburuk membaik
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-
1 2 3 4 5
rata
Membran mukosa 1 2 3 4 5
Mata cekung 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5

Status Cairan l.03028

Definisi: kondisi volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan /atau intraseluler.
Ekspektasi Membaik
Criteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Output urine 1 2 3 4 5
Pengisian vena 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Ortopnea 1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
PND 1 2 3 4 5
Edema Anasarka 1 2 3 4 5
Edema Perifer 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Distensi vena 1 2 3 4 5
juguralis
Suara napas 1 2 3 4 5
tambahan
Kongesti paru 1 2 3 4 5
Perasaan lemah 1 2 3 4 5
Keluhan haus 1 2 3 4 5
Konsentrasi 1 2 3 4 5
urine
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Tekanan nadi 1 2 3 4 5
Memberan 1 2 3 4 5
mukosa
JVP 1 2 3 4 5
Kadar Hb 1 2 3 4 5
Kadar Ht 1 2 3 4 5
Centra venous 1 2 3 4 5
pressure
Refluks 1 2 3 4 5
hepatojugular
Berat badan 1 2 3 4 5
Hepatomegali 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Intae cairan 1 2 3 4 5
Status mental 1 2 3 4 5
Suhu tubuh 1 2 3 4 5

Manajemen Cairan 1.03098

Definisi: mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan pencegahan
komplikasi akibat ketidakseimbangan cairan.
Tindakan
Observasi
- Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler ,kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah).
- Monitor berat badan harian.
- Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialysis.
- Monitor hasil pemeriksaan lab. (hematokrit, Na, K Cl, berat jeris urine,
BUN).
- Monitor status hemodinamik (MAP, CVP, PAP, PCWP, jika tersedia)
Terapeutik
- Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam.
- Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan.
- Berikan cairan intravena, jika perlu.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu.
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencera fisiologi
NYERI AKUT ( D.0077)
Kategori : psikologis
Subkategori : nyeri dan kenyamanan
Definisi :
Pengalaman senseorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
actual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulandisebabkan
Penyebab :
1. Agen pencedera fisiologi (mis.inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis.terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, proseduroperasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Gejala dan tanda miyor Objektif :
Subjektif : 1. Tampak meringis
1. Mengeluh nyeri 2. Bersikap protektif (mis.
Waspada posisi menghindari
nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Suli ttidur
Gejala dan tanda minor Objektif :
Subjektif : 1. Tekanan darah meningkat
1. Tidak tersedia 2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
Kondisi Klinis
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom coroner akut
5. Glaukoma

TINGKAT NYERI (08066)

Definisi: pengalaman sensorik atau emosional dengan kerusakan jaringan actual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga dan
konstan.
Ekspektasi: menurun
Kriteria hasil
Kemampuan untuk Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menuntaskan menurun meningkat
aktivitas 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat meningkat
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri 1 2 3 4 5
sendiri
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi 1 2 3 4 5
(tertekan)
Perasaan takut 1 2 3 4 5
mengalami cedera
berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa 1 2 3 4 5
tertekan
Uterus teraba 1 2 3 4 5
membulaat
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk baik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola nafas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berpikir 1 2 3 4 5
Focus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

Kontrol Nyeri (L. 04033)

Definisi
Tindakan untuk meredakan pengalam sensorik atau emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan
Ekspektasi Meningkat
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Melaporkan nyeri 1 2 3 4 5
terrkontrol
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengenali onset
nyeri
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengenali
penyebab nyeri
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengguanakan
teknik non-
farmakologi
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat menurun
Keluhan Nyeri 1 2 3 4 5
Penggunaan 1 2 3 4 5
analgesik
Manajemen Nyeri (I.08238)
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgesic
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kopres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi eredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgesic secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu

DAFTAR PUSTAKA

Abd. Wahid & Wahyudi, (2016). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta:
Mitra Wacana Media.
 Andarmoyo,(2017). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jogjakarta: AR-
RUZZ MEDIA.

Darajat Zakiah (2015). Kesehatan Mental. Jakarta: Gunung Agung.

Muttaqin, A. (2011). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinik.

Jakarta: Salemba Medika.

Rosmalawati, Ni Wayan Dwi & Ns. Kasiati, (2016). Kebutuhan Dasar Manusia
I. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.

STIKES RS. BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
NAMA MAHASISWA : SEPTI ARUM PRADANA
NIM : 01.3.20.00460
RUANG : Nusa Indah
TANGGAL : 08 Maret 2020

1. BIODATA :
Nama : Nn. Y No.Reg.
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Majalengka
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Belum bekerja
Tanggal MRS : 26 Desember 2012
Tanggal Pengkajian : 26 Desember 2012
Golongan Darah : Tidak terkaji
Diagnosa Medis : Illeus Obstruktif

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sejak 2 hari yang lalu perut terasa nyeri melilit dari perut
sekitar pusar menyebar ke bagian atas, disertai dengan muntah 2 kali, pasien
tidak bisa buang air besar dan flatus.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan dirawat di RSUD sejak 2 hari yang lalu, klien langsung
dibawa ke UGD RSUD dengan keluhan mendadak nyeri perut, tidak bisa buang
air besar dan flatus. Pada saat dikaji klien masih mengalami nyeri perut, nyeri
berat dengan skala 7 (1-10), nyeri melilit dari perut sekitar pusar (supra
umbilikus) menyebar ke bagian atas, disertai dengan muntah 2 kali, tidak bisa
buang air besar (BAB) dan flatus, nyeri timbul setiap 3-5 menit, nyeri bertambah
jika tidur terlentang atau dalam posisi miring, dan nyeri berkurang dalam posisi
setengah duduk (semi fowler).

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu seperti yang diderita
saat ini. Pasien juga mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan ataupun
menjalani operasi.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan Kakek dari ibu menderita penyakit hipertensi, tidak ada
anggota yang menderita penyakit keturunan (herediter) lainya, dan tidak ada
anggota keluarga yang mempunyai penyakit/kelainan bawaan lahir (congenital).

Genogram :

Keterangan :
: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Garis Penghubung

: Garis Keturunan

: Tinggal serumah

: Pasien

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Tidak terkaji

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI ( Makan, istirahat, tidur, eliminasi,

aktifitas, kebersihan dan seksual ).
No Activity Daily Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Living (ADL)
1. Pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum
kebutuhan Jumlah : 3x sehari Jumlah : Puasa
No Activity Daily Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Living (ADL)
Nutrisi dan Jenis : padat Jenis : padat
Cairan 1) Nasi : 1 (porsi) 1) Nasi : porsi sedikit
2) Lauk : ada/tidak, 2) Lauk : ada/tidak,
nabati/hewani nabati/hewani
3) Sayur : ada/tidak 3) Sayur : ada/tidak
4) Minum : 1500-2000 4) Minum : puasa /hari
cc/hari Pantangan :
Pantangan :
Tidak ada Kesulitan Makan/Minum :

Kesulitan Makan/Minum : Usaha Mengatasi Kesulitan :

Tidak ada Intra vena : Asering 2000cc/hari
Cairan NGT : 400cc/hari
Usaha mengatasi kesulitan
:
Tidak ada
2. Pola Eliminasi BAK : 4 x/hari BAK : x/hari
Jumlah : 400 cc Jumlah : 900 cc/24 jam
BAB : 1x/hari BAB : belum BAB
Konsistensi : lembek, Konsistensi :
warna kuning, berbau khas
Masalah dan cara mengatasi:
Masalah dan cara Tidak ada
mengatasi:
Tidak ada
3. Pola istirahat Siang : - jam Siang : - jam
Tidur
Sore : - jam Sore : - jam

Malam : 6 jam Malam : 8 jam

Gangguan Tidur : tidak

ada Gangguan Tidur : -

Penggunaan Obat Tidur : Penggunaan Obat Tidur :

Tidak ada Tidak ada

4. Personal 1. Frekuensi Mandi : 2 1 Frekuensi Mandi : 2 x/hari

Hygiene x/hari 2 Frekuensi mencuci rambut :
(Kebersihan 2. Frekuensi mencuci Belum keramas
Diri) rambut :
3x seminggu 3 Frekuensi gosok gigi :
3. Frekuensi gosok gigi : 2x/hari
2x/hari 4 Keadaan Kuku :
4. Keadaan Kuku : Pendek bersih
Pendek bersih 5. Ganti Baju :
5 Ganti Baju : 2x/hari
2x/hari
5. Aktivitas lain Aktivitas rutin : Aktivitas rutin :
Sekolah dan belajar Istirahat ditempat tidur

Aktivitas yang dilakukan Aktivitas yang dilakukan pada

pada waktu luang : waktu luang : -
No Activity Daily Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Living (ADL)
Olahraga dan jalan-jalan
bersama teman-teman.

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Kesadaran pasien composmentis, pasien meringis kesakitan, pasien tampak
lemah, pasien tampak pucat, orientasi lingkungan, orang dan waktu baik.

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,7 ºC
Denyut Nadi : 84 x/menit
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Pernafasan : 24 x/menit
TT / TB : 43 Kg, 158 cm

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Rambut :
I : bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, warna rambut hitam,
terdapat ketombe, penyebaran/pertumbuhan rambut merata
P : Tidak ada nyeri tekan
Hidung
I : Fungsi penciuman baik, tidak ada benjolan, bagian dalam hidung
lembab, tidak ada pernapasan cuping hidung
P : Tidak ada nyeri tekan
Telinga
I : Telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada odema,tidak ada benjolan,
tidak ada serumen
P : Tidak ada nyeri tekan
Mata
I : Mata simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada
penurunan penglihatan

Mulut dan faring

Mukosa bibir lembab, tidak ada bau mulut, lidah bersih, tidak ada
sianosis
 - Leher
I : Tidak terdapat luka, penyebaran warna kulit merata
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar
tyroid dan limfe

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tugor kulit baik, CRT <3
detik, tidak ada pateki
Kuku : tidak terdapat kelainan pada kuku, kuku pendekk dan bersih

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

Payudara : tidak ada lesi, tidak ada benjolan abnormal pada payudara
Ketiak : tidak terkaji

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi Thorax :
I : Pergerakan dada simetris, bentuk dada normal chest, tidak ada rretraksi
interkosta, tidak ada lesi
P : Tidak ada nyeri tekan
Paru :
I : Simetris, inspirasi > ekspirasi, retraksi intercostal (-), ketinggalan
gerak saat bernafas (-), tremor (-), bekas luka (-).
P : Vokal fremitus kanan kiri sama.
P : Sonor seluruh lapangan paru, suara tambahan tidak ada.
A : Vesikuler seluruh lapangan paru, suara tambahan tidak ada.

E. Pemeriksaan Jantung :
I : Ictus cordis tidak terlihat.
P : Ictus cordis teraba pada SIC V LMC sinistra tidak kuat angkat, tidak
ada thrill.
P : Batas atas kiri SIC II LSB, Batas bawah kiri SIC V LMC sinistra
Batas atas kanan SIC II RSB
A : S1 > S2 reguler di apex, suara tambahan bising (-), gallop (-).

F. Pemeriksaan Abdomen :
Status lokalis
Inspeksi : Distensi, darm counter ( + ), tidak ada darm steifung.
 Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)
Hepar/lien tak teraba
Tidak teraba masa tumor
Perkusi : Hipertimpani
Auskultasi : peristaltik meningkat, borboritmik (+), metalic sound ( - )
Rectal toucher : ampula recti kolaps
Pemeriksaan roentgen
- ada hearing bone appearance
- ada gambaran corpal, susuk/ jarum
- tampak distensi usus

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Genetalis : Tidak terpasang folley kateter
Anus : Tidak terkaji

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
Nilai Manual Muscle Testing pada kedua ekstermitas atas kedua ekstermitas
bawah adalah
5 5
S
5 5
S
0=paralisis total
1=tidak ada gerakan, terba / terlihat kontraksi otot
2=gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan bantuan/sokongan
3=gerakan nornal untuk melawan gravitasi
4=gerakan normal melawan gravitasi dengan sedikit tahanan
5= gerakan normal penuh melawan gravitasi dengan tahanan penuh
Kesimpulan : pasien dapat bergerak secara normal dan menentang gravitasi
secara penuh

H. Pemeriksaan Neurologi :
Nilai kesadaran pasien composmentis yaitu pasien sadar penuh, pasien dapat
menjawab semua pertanyaan apa yang ditanyakan oleh perawat.
GCS : 4-5-6,
Eyes 4 = dapat membuka mata secara spontan
Erbal 5 = dapat berorientasi dengan baik
Motorik 6 =dapat mengikuti perintah secara baik
Reflek pupil +/+
 Reflek pattela +/+
I. Pemeriksaan Status Mental :
Tidak terkaji

11. Pemeriksaan Penunjang Medis

Tanggal :
JENIS
Tanggal HASIL NILAI NORMAL ANALISA
PEMERIKSAAN
27/12/2012 HB 12,4 12-18 Normal
Leukosit 7800 4000-10.000 Normal
LED 40 0-20 Tinggi
SGOT 20 s/d 29 Normal
SGPT 18 s/d 29 Normal
Natrium 137 135-145 Normal
Kalium 4,2 3,5-5,5 Normal

12. Pelaksanaan / Therapi :

Cara
No. Nama Obat Dosis Jam Sediaan
Pemberiaan
1 IVFD : 30 Intravena Flabot
Asering tts/menit
2 Cefotaksim 2 x 1 gr 12 - 24 Intravena Flakon
3 Ranitidin 2x1 12 - 24 Intravena Ampul
4 Ketorolac 2x1 12 - 24 Intravena Ampul
5 Alinamin F 2x1 12 - 24 Intravena Ampul
6 Metronidazol 3 x 500 12-20-04 Intravena Botol
mg
7 Dulcolac supp 2x1 12 - 24 Per rectal Tablet
supp

a. Infus Asering 30 tts/menit sebagai cairan hidrasi dan elektrolit

b. Cefotaksim 2x2 gr sebagai ntuk membunuh bakteri penyebab infeksi
c. Ranitidin 2x1 sebagai untuk mengatasi dan mencegah rasa panas pada perut
(heartburn), maag, dan sakit perut yang disebabkan oleh tukak lambung.
d. Keterolac 2x1 sebagai mengatasi nyeri sedang hingga nyeri berat untuk sementara
e. Alinamin F 2x1 sebagai memenuhi kebutuhan Vit B1 dan B2.
f. Metronidazol 3x500 mg sebagai obat antibiotik untuk mengobati infeksi. Obat ini
bekerja dengan menghentikan pertumbuhan berbagai bakteri dan parasit.
g. Dulcolac supp 2x1 sebagai obat untuk mengatasi masalah saluran pencernaan.

12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

 Pasien dan kelaurga berharap agar segera sembuh dan berharap agar cepat
pulang agar dapat melakukan aktivitas seperti biasanya dan berkumpul dengan
keluarga lagi.
Kediri, 10 Maret 2020
Tanda Tangan Mahasiswa,

SEPTI ARUM PRADANA

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Nn. Y

UMUR : 20 Tahun
NO. REGISTER :-

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)
DS : Sindrom iritasi usus Kesiapan peningkatan
Pasien mengatakan sejak 2 keseimbangan cairan
hari yang lalu perut terasa
melilit dari perut sekitar
pusar menyebar ke bagian
atas, disertai dengan
muntah 2 kali, pasien tidak
bisa buang air besar dan
flatus.

DO :
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien tampak distensi
abdomen
3. Cairan NGT hijau jumlah
400cc
4. TTV :
S: 36,7 C
N : 84x/menit
RR : 24x/menit
TD : 100/70 mmHg

DS : Agen pencedera fisiologi Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri perut
terasa seperti melilit dari perut
sekitar busar menyebar kebagian
atas dengan skala nyeri 7. Nyeri
bertambah saat digunakan untuk
beraktivitas dan berkurang saat
beristirahat.

DO :
1. Pasien tampak kesakitan
2. Pasien tampak menyeringai
3. Distensi abdomen
4. Peristaltik usus 3 kali/menit

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. Y

UMUR : 20 Tahun
NO. REGISTER : -

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1. 26 Kesiapan peningkatan 27 Desember TTD ARUM
Desember kesimbanggan cairan 2012
berhubungan dengan sindrom
2012
iritasi usus yang ditandai
dengan pasien mengatakan
sejak 2 hari yang lalu perut
terasa melilit dari perut sekitar
pusar menyebar ke bagian atas,
disertai dengan muntah 2 kali,
pasien tidak bisa buang air
besar dan flatus. Pasien tampak
lemah, pasien tampak distensi
abdomen, cairan NGT hijau
jumlah 400cc, S: 36,7 C, N :
84x/menit, RR : 24x/menit,
TD : 100/70 mmHg

2. 26 Nyeri Akut berhubungan dengan

27 Desember
Desember agen pencedera fisiologi yang
2012 dintandai dengan pasien 2012
mengatakan nyeri perut terasa
seperti melilit dari perut sekitar
busar menyebar kebagian atas
dengan skala nyeri 7. Nyeri
bertambah saat digunakan untuk
beraktivitas dan berkurang saat
beristirahat. Pasien tampak
kesakitan, pasien tampak
 menyeringai, distensi abdomen ,
peristaltik usus 3 kali/menit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. Y

UMUR : 20 Tahun
NO REGISTER :-

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : ketidakseimbangan peninngkatan cairan

berhubungan dengan sindrom iritasi usus

1. SIKI : keseimbangan cairan (L.03020)

a. Asupan cairan
b. Keluaran urin
c. Kelembapan membran
mukosa
d. Asupan makanan
e. Dehidrasi
f. Tekanan darah
g. Denyut nadi radial
h. Mata cekung
i.
j.
k.
4Dipertahankan/ditingkatkan pada 1
4Dipertahankan/ditingkatkan pada 1
4Dipertahankan/ditingkatkan pada 1
4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 1
4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 1
3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
Dipertahankan/ditingkatkan pada
Dipertahankan/ditingkatkan pada
Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI : Status Cairan (L.030228)

a Kekuatan nadi 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
b Tugor kulit 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
c Output urine 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d Keluhan haus 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 1
e Suhu tubuh 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
f Dipertahankan/ditingkatkan pada
g Dipertahankan/ditingkatkan pada
h Dipertahankan/ditingkatkan pada
i Dipertahankan/ditingkatkan pada
j Dipertahankan/ditingkatkan pada
k Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
 f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. Y

UMUR : 20 tahun
NO. REGISTER : -

DIAGNOSIS KEPERAWATAN :nyeri akut ( D.0077)

1. SLKI : Tingkat Nyeri L.08066

a. Keluhan nyeri 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Meringis 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Gelisah 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Kesulitan tidur 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Menarik diri 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. Diaforesis 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
g. Muntah 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
h. Mual 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
i. Frekuensi nadi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
j. Pola nafas 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
k. Nafsu makan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
l. Pola tidur 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

2. SlKI : Kontrol Nyeri L.08063

a. Melaporkan nyeri terkontrol 2 dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Kemampuan mengenali onset 3 dipertahankan/ditingkatkan pada 4
nyeri
c. Kemampuan mengenali 2 dipertahankan/ditingkatkan pada 4
penyebab nyeri
d. Kemampuan menggunakan 2 dipertahankan/ditingkatkan pada 4
non-farmakologi
e. Dukungan orang terdekat 2 dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. Penggunaan analgesik 2 dipertahankan/ditingkatkan pada 4
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

NAMA PASIEN : Nn. Y
UMUR : 20 Tahun
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kesiapan peningkatan
kesimbanggan cairan berhubungan
dengan sindrom iritasi usus yang
ditandai dengan pasien mengatakan
sejak 2 hari yang lalu perut terasa
melilit dari perut sekitar pusar
menyebar ke bagian atas, disertai
dengan muntah 2 kali, pasien tidak
bisa buang air besar dan flatus.
Pasien tampak lemah, pasien
tampak distensi abdomen, cairan
NGT hijau jumlah 400cc, S: 36,7
C, N : 84x/menit, RR : 24x/menit,
TD : 100/70 mmHg
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
Manajemen Cairan
Observasi
1. Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, - Untuk mengetahui status hidrasi pasien
pengisian kapiler ,kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan
darah). - Untuk mengetahui berat badan pasien secara berkala
2. Monitor berat badan harian. - Untuk mengetahui evektivitas pelaksanaan terapi
3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialysis.
4. Monitor hasil pemeriksaan lab. (hematokrit, Na, K Cl, berat jeris - Untuk mengetahui keadaan pasien melalui pemeri
urine, BUN). lab.
5. Monitor status hemodinamik (MAP, CVP, PAP, PCWP, jika
tersedia) - Untuk mengetahui keadaan pasien melalui pemeri
Terapeutik lab
4) Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam. - Untuk mengetahui cairan yang masuk dan kelua
5) Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan. tubuh pasien
6) Berikan cairan intravena, jika perlu. - Untuk mmengoptimalkan terapi yang diberikan k
Kolaborasi pasien
7) Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam - Untuk mennambah asupan cairan yang masuk
pemberian makan dengan baik.
8) Pemberian diuretic, jika perlu. - Untuk mengoptimalkan pengobatann
Jurnal 1
Jurnal 1
1. Kaji kebutuhan cairan pasien 1. Mengetahui kebutuhan cairan pasien.
2. Observasi tanda-tanda vital 2. Perubahan yang drastis pada tanda-tanda vital meru
indikasi kekurangan cairan.
3. Observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda syok
3. kekurangan cairan dan elektrolit dapat mempeng
4. Observasi bising usus pasien tiap 1-2 jam
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
5. Monitor intake dan output secara ketat tingkat kesadaran dan mengakibatkan syok.
6. Pantau hasil laboratorium serum elektrolit, hematokrit 4. Menilai fungsi usus
7. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang 5. Menilai keseimbangan cairan
6. Menilai keseimbangan cairan dan elektrolit
tindakan yang dilakukan: pemasangan NGT dan puasa.
7. Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga
kerjasama antara perawat-pasien-keluarga.
Jurnal 2 Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit pasien.
1. Pantau tanda-tanda vital dan observasi tingkat kesadaran
dan gejala syok
2. Pantau cairan arental dengan elektrolit, antibotik dan
vitamin
3. Pantau selang nasointestinal dan alat penghisap rendah dan
intermitten. Ukur haluaran drainase setiap 8 jam, observasi
isi terhadap warna dan konsistensi
4. Posisikan pasien pada miring kanan; kemudian miring kiri
untuk memudahkan pasasse ke dalam usus; jangan
memplester selang ke hidung sampai selang pada posisi
yang benar
5. Pantau selang terhadap masuknya cairan setiap jam
6. Kateter uretral indwelling dapat dipasang; laporkan
haluaran kurang dari 50 ml/jam
7. Ukur lingkar abdomen setiap 4 jam
8. Pantau elektrolit, Hb dan Ht
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
9. Siapkan untuk pembedahan sesuai indikasi

Jurnal 3
1. Mengkaji masukan dan keluaran cairan, hitung intake dan
output makanan, ukur berat jenis urine dan observasi
oliguri.
2. Mengkaji tanda vital (tekanan darah, nadi, dan suhu)
3. Mengobservasi kulit kering berlebihan dan membrane
mukosa, penurunan turgor kulit, pengisian kapiler yang
lambat, ukur berat badan.
4. Mempertahankan pembatasan per oral, tirah baring, dan
hindari aktivitas.
5. Memberikan cairan sering dan dalam jumlah kecil untuk
mendorong urinasi terjadi tiap 2 jam (minuman ringan
berkarbonat, minuman suplemen elektrolit)
6. Memberikan cairan parenteral. Transfuse darah sesuai
indikasi.
7. Mengawasi hasil laboratorium (elektrolit dan analisa gas
darah)
8. Memberikan obat sesuai dengan indikasi : anti diare
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)

Nyeri Akut berhubungan dengan

agen pencedera fisiologi yang Manajemen Nyeri (L.08238)
dintandai dengan pasien mengatakan
2. Observasi
nyeri perut terasa seperti melilit dari - Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, d
perut sekitar busar menyebar 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
kebagian atas dengan skala nyeri 7. intensitas nyeri
- Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien
Nyeri bertambah saat digunakan 2. Identifikasi skala nyeri
untuk beraktivitas dan berkurang - Untuk mengetahui factor apa saja yang mempe
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
saat beristirahat. Pasien tampak Terapeutik dan memperingan nyeri
kesakitan, pasien tampak 1. Berikan teknik nonfarakologis untuk mengurangi rasa nyeri - Untuk meningkatkan kenyamanan paien d
menyeringai, distensi abdomen , Teknik nonfarmakologi (relaksasi napas dalam)
(mis., terapi pijat,)
peristaltik usus 3 kali/menit - Untuk menunrunkan tegangan otot, memfok
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan) kembali perhatian dan dapat meningk
Edukasi kemampuan koping
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri - Untuk menambah pengetahuan tentang penyeba
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri periode dan pemicu nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri - Untuk menambah pengetahuan bagaimana strat
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri yang tepat dalam mengurangi rasa nyeri
- Untuk mengajarkan bagaimana cara nenonitor n
Kolaborasi
secara mandiri
1. Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu

Edukasi Teknik (I.12452)

Tindakan
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
Observasi
1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya

Terapeutik
1. Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas
2. Jelaskan proseduur teknik napas
3. Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis.
Duduk, baring)
4. Demonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menahan
napas selamma 2 detik dan menghembuskan napas selama 8
detik.

Jurnal 1
1. Observasi TTV tiap shif Jurnal 1
2. Kaji keluhan nyeri, karakteristik dan skala nyeri yang 1. Nyeri hebat yang dirasakan pasien akibat adanya di
dirasakan pesien sehubungan dengan adanya distensi abdomen dapat menyebabkan peningkatan hasil TTV
abdomen 2. Mengetahui kekuatan nyeri yang dirasakan pasie
3. Berikan posisi yang nyaman: posisi semi fowler menentukan tindakan selanjutnya guna mengatasi ny
4. Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam saat 3. Posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri
merasa nyeri dirasakan pasien
5. Kolaborasi dengan medic untuk terapi analgetik 4. Relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri
5. Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri
Jurnal 2
1. Pertahankan tirah baring pada posisi yang nyaman; jangan
menyangga lutut.
2. Kaji lokasi, berat dan tipe nyeri
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
3. Kaji keefektifan dan pantau terhadap efek samping anlgesik;
hindari morfin
4. Berikan periode istirahat terencana.
5. Kaji dan anjurkan melakukan lathan rentang gerak aktif atau
pasif setiap 4 jam.
6. Ubah posisi dengan sering dan berikan gosokan punggung
dan perawatan kulit.
7. Auskultasi bising usus; perhatikan peningkatan kekauan atau
nyeri; berikan enema perlahan bila dipesankan.
8. Berikan dan anjurkan tindakan alternatif penghilang nyeri.

Jurnal 3
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan
3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
4. Meningkatkan istirahat klien
5. Berkolaborasi dengan dokter jika da keluhan dan tindakan
manajemen nyeri tidak berhasil.
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. Y

UMUR : 20 Tahun
NO.REGISTER : -

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1. 1 26 TTD ARUM
Desember 1. Mengukur tanda-tanda vital
2012 (TD : 100/70 mmHg, N : 84x/menit , S :
08.00 36,70 C, RR : 24x/menit)
2. Mengkaji kebutuhan cairan pasien
(pasien puasa, muntah 2 kali, terppasang
NGT cairan warna hijau jumlah 400cc)
3. Mengobservasi tingkat kesadaran dan
tanda-tanda syok
4. (kesadaran composmentis, GCS 15, tugor
kulit baik)
5. Mengobservasi bising usus pasien tiap 1-2
jam
(paristaltik 3x/menit)
6. Memantau hasil laboratorium secara
elektrolit, hematokrit
(Na 137, K 4,2)
7. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian
terapi intravena
(Terpasang infus asering 30 tetes/menit)

2. 2 26 1. Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik dan TTD ARUM

Desember skala nyeri yang dirasakan pesien
2012 sehubungan dengan adanya distensi
09.30 abdomen
(Nyeri pada area supra umbilikus, nyeri
melilit, skala nyeri 7 (1-10), klien tampak
meringis.)
2. Memberikan posisi yang nyaman: (posisi
semi fowler)
3. Mengajarkan dan menganjurkan tehnik
relaksasi tarik nafas dalam saat merasa
nyeri (klien lebih rileks)
4. Kolaborasi dengan medik untuk terapi
analgetik (obat analgetik injeksi, ketorolak
1 amp iv)
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. Y

UMUR : 20 Tahun
NO.REGISTER : -

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1. 1 27 1. Mengukur tanda-tanda vital TTD ARUM
Desember (TD : 110/70 mmHg, N : 82x/menit , S :
2012 36,50 C, RR : 22x/menit)
08.00 2. Mengobservasi tingkat kesadaran dan
tanda-tanda syok
(kesadaran composmentis, GCS 4-5-6,
tugor kulit baik)
3. Mengobservasi bising usus pasien tiap 1-2
jam
(paristaltik 3x/menit)
4. Memantau hasil laboratorium secara
elektrolit, hematokrit
(Na 137, K 4,2)
5. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian
terapi intravena
(Terpasang infus asering 30 tetes/menit)

1. Mengkaji keluhan nyeri, karakteristik dan

2. 2 27 TTD ARUM
skala nyeri yang dirasakan pesien
Desember sehubungan dengan adanya distensi
2012 abdomen
9.30 (Nyeri pada area supra umbilikus, nyeri
melilit, skala nyeri 5, klien tampak
meringis.)
2. Memberikan posisi yang nyaman: (posisi
semi fowler)
3. Mengajarkan dan menganjurkan tehnik
relaksasi tarik nafas dalam saat merasa
nyeri (klien lebih rileks)
4. Kolaborasi dengan medik untuk terapi
analgetik (obat analgetik injeksi,
ketorolak 1 amp iv)

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Nn. Y
UMUR : 20 Tahun
NO.REGISTER : -

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

1. 1 11.00 S : Pasien mengatakan sejak 2 hari yang lalu
perut terasa melilit dari perut sekitar pusar
menyebar ke bagian atas, disertai dengan
muntah 2 kali, pasien tidak bisa buang air
besar dan flatus.

O:
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien tampak distensi abdomen
3. Cairan NGT hijau jumlah 400cc
4. TTV :
S: 36,7 C
N : 84x/menit
RR : 24x/menit
TD : 100/70 mmHg

A : Masalah kesiapan peningkatan

keseimbangan cairan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi intake output cairan pasien.
2. Monitor status hidrasi
3. Monitor TTV tiap 2 jam
4. Monitor hasil lab
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Nn. Y

UMUR : 20 Tahun
NO.REGISTER : -

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

2 2 11.00 S : Pasien mengatakan Pasien mengatakan nyeri TTD ARUM
perut terasa seperti melilit dari perut sekitar busar
menyebar kebagian atas dengan skala nyeri 7.
Nyeri bertambah saat digunakan untuk beraktivitas
dan berkurang saat beristirahat.

O:
1. Pasien tampak kesakitan
2. Pasien tampak menyeringai
3. Distensi abdomen
4. Peristaltik usus 3 kali/menit

A : Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
Manajemen Nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intemsitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan Teknik nofarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
5. Kolaborasi dalam pemberian analgesik
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Nn. Y

UMUR : 20 Tahun
NO.REGISTER : -

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

1 1 11.00 S : Pasien mengatakan perut terasa melilit dari TTD ARUM
perut sekitar pusar menyebar ke bagian atas,
disertai dengan muntah 1 kali, pasien tidak
bisa buang air besar dan flatus.

O:
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien tampak distensi abdomen
3. Cairan NGT hijau jumlah 400cc
4. TTV :
S: 36,7 C
N : 84x/menit
RR : 24x/menit
TD : 100/70 mmHg

A : Masalah kesiapan peningkatan

keseimbangan cairan teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi intake output cairan pasien.
2. Monitor status hidrasi
3. Monitor TTV tiap 2 jam
4. Monitor hasil lab
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Nn. Y

UMUR : 20 Tahun
NO.REGISTER : -

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

2 2 11.00 S : Pasien mengatakan Pasien mengatakan nyeri TTD ARUM
perut terasa seperti melilit dari perut sekitar busar
menyebar kebagian atas dengan skala nyeri 5.
Nyeri bertambah saat digunakan untuk beraktivitas
dan berkurang saat beristirahat.

O:
1. Pasien tampak kesakitan
2. Pasien tampak menyeringai
3. Distensi abdomen

A : Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
Manajemen Nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intemsitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan Teknik nofarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
5. Kolaborasi dalam pemberian analgesik
 SATUAN ACARA PENYULUHAN

1. Tema : Kesehatan pasien dan keluarga

2. Pokok Bahasan : Aman dan nyaman (nyeri)
3. Sub Pokok bahasan : Gangguan Rasa nyaman
4. Sasaran : keluarga Pasien dan pasien
5. Tempat : Intensive Cardiologi Care Unit Rs.Baptis Kediri
6. Waktu : 26 Desember 2012
7. Metode : Pendidikan Kesehatan dan Tanya Jawab
8. Media : Leaflet
9. Tujuan
Tujuan Umum : Setelah dilakukan penyuluhan kesehatan tentang
relaksasi napas dalam diharapkan pasien dan keluarga
pasien dapat mengerti tentang relaksasi napas dalam
yang baik.
Tujuan Khusus : Setelah dilakukan penyuluhan diharapkan sasaran
mampu :
1) Menjelaskan tentang pengertian relaksasi napas
dalam
2) Menjelaskan tentang tujuan nafas dalam
3) Menjelaskan tentang waktu dilaksanakan nafas
dalam
4) Menjelaskan posisi teknik relaksasi nafas dalam
5) Menjelaskan tentang teknik relaksasi nafas dalam

10. Kegiatan Belajar Mengajar

Tahap
& Kegiatan Penyuluh Kegiatan Sasaran
Waktu
Pembu 1. Salam pembuka Memperhatikan mendengarkan
kaan 2. Menjelaskan maksud dan dan menjawab pertanyaan
(5 tujuan penyuluhan.
menit) 3. Memberi pertanyaan perihal
yang akan disampaikan
Penyaji 1. Menjelaskan tentang Memperhatikan dan
an pengertian mendengarkan keterangan
(10-15 Nyeri
 Tahap
& Kegiatan Penyuluh Kegiatan Sasaran
Waktu
menit) 2. Menjelaskan tentang tanda
dan gejalanyeri
3. Menjelaskan pencegahan
nyeri
4. Menjelaskan tempat
manasaja yang menjadi
sasaran pengobatan nyeri
5. Menjelaskan bahaya dan
komplikasi yang dapat
ditimbulkan dari nyeri
Penutu 1. Memberikan kesimpulan, Bertanya, menjawab pertanyaan
p bertanya pada audien penyuluh
(5-10 2. Mengevaluasi hasil
Menit) penyuluhan dan salam

11. Materi Penyuluhan

1. Pengertian
Teknik relaksasi nafas dalam adalah suatu teknik hiru udara sedalam –
dalamnya melalui hidung dan mengeluarkan perlahan melalui mulut.
2. Waktu dilakukannya relaksasi nafas dalam
Relaksasi ini sebaiknya dilakukan minimal 3 kali setiap latihan atau 10 – 15
menit setiap hari atau saat nyeri. Relaksasi ini dapat dilakukan kapan saja tidak
membutuhkan waktu yang khusus.
3. Posisi dilakukannya relaksasi nafas dalam
Posisi latihan relaksasi nafas dalam dapat dilakukan dengan tiduran atau
duduk. Yang penting prosedurnya benar
4. Teknik Relaksasi Nafas Dalam
a) Posisi tidur dengan posisi duduk atau setengah duduk (semifowler) dengan
lutut ditekuk dan perut tidak boleh tegang.
b) Letakkan tangan diatas perut
c) Hirup udara sebanyak-banyaknya dengan menggunakan hidung dalam
kondisi mulut tertutup rapat.
d) Tahan nafas beberapa saat (3-5 detik) kemudian secara perlahan-lahan, udara
dikeluarkan sedikit demi sedikit melalui mulut.
e) Lakukan hal ini berulang kali (15 kali) hingga nyeri berkurang.
f) Lakukan latihan dua kali sehari.

Refrensi :
Mubarak, wahit igbal, SKM, & Ns Nurul chayatin, S.kep. 2011. Buku ajar
Kebutuhan Dasar Manusia Teori & Aplikasi dalam Praktik. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC
Tingkt nyeri 1. Mengurangi ketegangan otot Relaksasi ini dapat dilakukan kapan saja
2. Merelaksasi otot tidak membutuhkan waktu yang khusus
3. Mengurangi nyeri atau Stress

Posisinya
Bagaimana??
PENGERTIAN
Posisi latihan relaksasi
Teknik relaksasi nafas dalam adalah suatu teknik
hiru udara sedalam – dalamnya melalui hidung dan nafas dalam dapat
mengeluarkan perlahan melalui mulut. dilakukan dengan tiduran

atau duduk. Yang penting

prosedurnya benar
Waktunya Kapan??
Relaksasi ini sebaiknya dilakukan
minimal 3 kali Bagaimana Teknik Relaksasi Nafas???
setiap latihan atau  Posisi tidur dengan posisi duduk atau
10 – 15 menit setiap setengah duduk (semifowler) dengan
hari atau saat nyeri lutut ditekuk dan perut tidak boleh
tegang.
 Letakkan
tangan diatas perut
Kapan
TUJUAN NAFAS DALAM Dilakukan ???
 TEHNIK RELAKSASI NAFAS
DALAM

 Hirup udara sebanyak-banyaknya dengan

menggunakan hidung dalam kondisi mulut
tertutup rapat.

 Tahan nafas beberapa saat (3-5 detik) kemudian

secara perlahan-lahan, udara dikeluarkan sedikit
demi sedikit melalui mulut.
 Lakukan hal ini berulang kali (15 kali) hingga Oleh :
nyeri berkurang. SEPTI ARUM PRADANA
(01.3.20.00460)
 Lakukan latihan dua kali sehari.

STIKES RS. BAPTIS KEDIRI

. PRODI KEPERAWATAN PROGRAM
PROFESI
2020/2021

 GOOD LUCK 