PEDOMAN PENYUSUNAN PERMOHONAN

PENCAIRAN BANTUAN BOP PAUD

TAHUN 2019

1. Kwitansi Pencairan ( Buku Kwitansi diketik, Meterai 6 ribu

di bendel 1 , bandel 2 dan 3 tanpa materai )
2. Foto Copy Rekening Bank Jateng
3. Permohonan Pencairan BOP
4. Surat keterangan domisili
5. R A B/RKAS
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab (Meterai 6 ribu di
bendel 1 , bandel 2 dan 3 tanpa materai )
7. Pakta Integritas (Meterai 6 ribu di bendel 1 , bandel 2 dan 3
tanpa materai )
8. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal (Meterai
6 ribu di bendel 1 , bandel 2 dan 3 tanpa materai )
9. Surat Pernyataan Sanggup Membuat SPJ (Meterai 6 ribu
di bendel 1 , bandel 2 dan 3 tanpa materai )
10. Copy NPWP Lembaga/ yayasan
11. Copy Ijin Operasional
12. Copy NPSN
13. Kemenkumham ( bila ada )
14. Foto Copy KTP Kepala PAUD dan Bendahara PAUD
15. Surat Perjanjian Hibah ( NPHD )
16. Masing-masing dibuat rangkap 3 bendel
 KOP LEMBAGA

Nomor : / / 2019 Jepara, 30 April 2019

Sifat : Penting
Lamp : 1 Bendel Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pencairan tahap 1 DAK Non Fisik BOP Bapak Bupati Jepara
PAUD Tahun 2019 c.q. Kepala BPKAD
Kabupaten Jepara
Di-
JEPARA

Berdasarkan Peraturan Bupati Jepara Nomor 57 Tahun 2018 Tentang Penjabaran

APBD Kabupaten Jepara Tahun Anggaran 2019 Tanggal 26 Desember 2018, bersama ini
kami mengajukan permohonan pencairan hibah berupa uang sebesar Rp..................
(................................) dengan rincian penggunaan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan

belanja hibah sesuai dengan peraturan Bupati Jepara Nomor 28 Tahun 2016 tentang tata cara
penganggaran, pelaksanaan, pertanggungjawaban dan pelaporan serta Monitoring dan
Evaluasi Belanja Bantuan Hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuan Bapak kami mengucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

(....................)
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB HIBAH BOP TAHUN 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. identifikasi KTP :
Alamat :
Jabatan : Kepala PAUD.........................
Bertindak untuk dan atas nama : PAUD .....................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Hibah untuk Kegiatan DAK
BOP PAUD Kabupaten Jepara telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan
proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi
Peraturan Bupati Jepara Nomor 28 tahun 2016 tentang tentang tata cara penganggaran,
pelaksanaan, pertanggungjawaban dan pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja
Bantuan Hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku serta saya akan bertanggungjawab terhadap penggunaan
dana Hibah dimaksud.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga kemudian hari menimbulkan kerugian Daerah, maka saya bersedia mengganti dan
mengembalikan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai
dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 30 April 2019

Penerima Hibah,
Materai 6rb

(.................................)
 KOP LEMBAGA

PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA HIBAH DAK BOP PAUD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. identifikasi KTP :
Alamat :
Jabatan : Kepala PAUD.................
Bertindak untuk dan atas nama : PAUD .............................

Dalam rangka Pelaksanaan Hibah DAK BOP Kabupaten Jepara yang membiayai dari
Anggaran Dana Hibah Daerah Kabupaten Jepara Tahun 2019, dengan ini menyatakan bahwa
saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib atau berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang
dibiayai dari Dana Hibah ini.
3. Akan menggunakan Hibah DAK BOP sesuai dengan usulan proposal Hibah dan naskah
perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara
Nomor 28 tahun 2016 tentang tentang tata cara penganggaran, pelaksanaan,
pertanggungjawaban dan pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Bantuan
Hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Jepara, 30 April 2019

Penerima Hibah
Materai 6 rb

(................................)
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. identifikasi KTP :
Alamat :
Jabatan : Kepala PAUD.............................
Bertindak untuk dan atas nama : PAUD ....................................

Dalam rangka pemberian Dana Hibah untuk Kegiatan DAK BOP PAUD Kabupaten
Jepara dari Pemerintah Kabupaten Jepara dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam
kepengurusan Lembaga PAUD................../Desa /Rt /Rw /Lembaga Kami tidak terjadi
konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku.

Jepara, 30 April 2019

Penerima Hibah
Materai 6rb

(..........................)
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT LPJ

HIBAH DAK BOP PAUD
TAHUN 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. identifikasi KTP :
Alamat :
Jabatan : Kepala PAUD..................
Bertindak untuk dan atas nama : PAUD ................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Dana Hibah telah
menggunakan Dana Hibah tersebut dengan usulan proposal hibah dan naskah perjanjian hibah
Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 28 tahun 2016
tentang tentang tata cara penganggaran, pelaksanaan, pertanggungjawaban dan pelaporan
serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Bantuan Hibah yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku, maka saya
sanggup untuk membuat Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sebagaimana kegiatan tersebut
diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 30 April 2019

Penerima Hibah
Materai 6rb

(..........................)
 RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SATUAN (RKAS) PAUD
TAHUN ANGGARAN 2019

Nama Satuan : KB PAUD MELATI

Jl. Srikandang - Bangsri RT 01 RW 01
Alamat Lengkap : Banjaran
BANJARAN
Kecamatan : BANGSRI
Kabupaten : JEPARA
Provinsi : JAWA TENGAH
DAK Non Fisik BOP
Sumber Dana : PAUD

Volume
Harga Waktu
No URAIAN KEGIATAN Satua Jumlah
Jumlah Satuan Pelaksanaan/Pencairan
n
3.600.0
A. Kegiatan Pembelajaran dan Bermain (Minimal 50% )        
00
1. bahan pembelajaran peserta didik yang dibutuhkan       1.620.0  
sesuai dengan kegiatan, tematik (minimal 45%) 00

70.0 840.0
  - Buku Gambar 12 siswa       12 Paket Tahap 1
00 00
  - Buku Mewarnai 12 siswa       12 Buah 65.0 780.0
Tahap 1
00 00

           
            -

                       
-
2. Penyediaan Alat Permainan Edukatif (APE) (maksimal       1.440.0  
40%) 00

35.0 420.0
- Krayon         12 pak Tahap 2
  00 00
350.0 350.0
-   1 buah Tahap 2
  Ayunan Anak untuk usia di bawah 3 tahun 00 00
Seluncuran
Anak Usia 335.0 670.0
-           2 buah Tahap 2
Kurang 2 00 00
  Tahun
3. Penyediaan alat mengajar bagi pendidik (maksimal 15%       540.0  
00

13.0 78.0
- Whit boad       6 dus Tahap 1
  00 00
12.0 72.0
- Spidol           6 dus Tahap 1
  00 00
20.0 120.0
- Buku Tulis       6 dus Tahap 1
  00 00
27.0 270.0
- Buku pegangan guru 10 buah Tahap 1
  00 00
2.520.0
B. Kegiatan Pendukung (Maksimal 35%)              
00
1. Penyediaan makanan sehat.             1.080.0  
00
  - Makan sehat anak paud 12 anak x 1 kali x 12 bulan 144 paket 7.5 1.080.0 Tahap 2
00 00
2. Pembelian alat-alat Deteksi Dini Tumbuh Kembang       185.0  
(DDTK), pembelian obat-obatan ringan, dan isi kotak 00

  Obat-obatan             95.0  
00
  - Isi Kotak P3K lengkap       - set  
- -
  - Minyak Kayu Putih 210 ml       1 btl 55.0 55.0 tahap 2
00 00
  - Balsem         1 bh 15.0 15.0 tahap 2
00 00
  - Hansaplas Plester isi 100       1 pak 10.0 10.0 tahap 2
00 00
  - Proris           1 bh 10.0 10.0 tahap 2
00 00
  - Bodrexin       1 bh 5.0 5.0 tahap 2
00 00
  Pengadaan alat DDTK             90.0  
00
  - Alat Ukur Tinggi Badan       1 buah 90.0 90.0 tahap 2
00 00
3. Kegiatan pertemuan dengan orang tua/wali murid       1.050.0  
(kegiatan parenting); 00
  a Konsumsi dan makan Kegiatan pertemuan dengan orang 30 dus 35.0 1.050.0 Tahap 1 dan tahap 2
tua murid 15 org x 2 bln 00 00

4. Memberi transport pendidik;        

-
  a Transport Kegiatan HIMPAUDI       - - -
- -
  b Transport Kegiatan IGTKI/Gugus/K3TK 2 x 6 bln   - -  
- -
5. Penyediaan buku administrasi       205.0  
00
  (Buku absensi, buku pribadi, Buku Nilai, Buku tamu, Buku 1 paket 205.0 205.0 tahap 1
Kepegawaian dll) x 2 semester 00 00

C Kegiatan Lainnya (Maksimal 15%)             1.080.0  

00
1 Perawatan sarana dan prasarana termasuk perbaikan dan        
pengecatan ringan;
-

  - Pengecatan Gedung            
- -
  - Perbaikan Meja Kursi         -  
- -
2 Dukungan penyediaan alat-alat publikasi PAUD (leaflet,       780.0  
booklet, poster, papan nama) 00

  - Perbaikan Papan Nama Sekolah/plang       1 bh 180.0 180.0 Tahap 2

00 00
  - Spanduk Awal Tahun Ajaran baru       2 bh 300.0 600.0 Tahap 1
00 00
3 Langganan listrik, telepon/internet, air.           300.0  
00
  - Langganan Listrik       - paket  
- -
  - Langganan Internet       - paket  
- -
  - Langganan Air       6 paket 50.0 300.0 tahap 1 dan tahap 2
00 00
JUMLAH 7.200.000  
catata
n
waktu pelaksanaan kegiatan/ pembelanjaan sesuaikan kebutuhan

Menyetujui, Jepara, 31 Maret 2019

Kepala KB PAUD MELATI Bendahara KB PAUD MELATI

( INDAH ROHMAWATI ) ( ENUNG SITI NURJANNAH )