PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
Jalan Proklamasi No. 7 Tarogong-Garut Kode Pos 44151 Fax/Tlp (0262) 232670 - 2246426
E-mail : Diskesgrt@Garut Wasantara.net.id

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas DTP Malangbong

Iing Solihin
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan
NIP. 1976411 200801 1 001
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut a. Pengatur Muda, II/a

PP No. 6 tahun 2007

b. Jabatan/Instansi b. Pelaksana

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Rp.326.250

4 Maksud Perjalanan Dinas Merujuk pasien atas nama AiAi Siti Habibah

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Empat

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas DTP Malangbong

b. Tempat Tujuan b. RSUD Dr. Slamet Garut

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari

b. Tanggal berangkat b. 12 Pebruari 2016

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c. 12 Pebruari 2016

8 Pengikut : Nama Keterangan

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Garut
Pada tanggal : 12 Pebruari 2016
Kepala UPTD Puskesmas Malangbong

dr. H. Hadi Harsono

Nip. 19610920 198903 1 005
 Berangkat dari : Puskesmas DTP Malangbong
(Tempat kedudukan)
Ke : RSUD Dr.Slamet Garut
Pada tanggal : 12 Pebruari 2016
Kepala UPTD Puskesmas Malangbong

dr. H. Hadi Harsono

Nip. 19610920 198903 1 005
Tiba di : RSUD Dr Slamet Garut Berangkat dari : RSUD Dr. Slamet Garur
Pada tanggal : 12 Pebruari 2016 (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke : UPTD Puskesmas Malangbong
Pada tanggal : 12 Pebruari 2016
Kepala :

( …………………………………. ) ( …………………………………. )

Tiba di : Puskesmas DTP Malangbong

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 12 Pebruari 2016
Kepala UPTD Pukesmas Malangbong

dr. H. Hadi Harsono

Nip. 19610920 198903 1 005

VII. Catatan Lain-lain :

VIII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 VISUM HASIL KEGIATAN
(VHK)
Nama Kegiatan : Perjalanan Dinas Puskesmas Ke Kabupaten
Hari : Sabtu
Tanggal : 19 Maret 2016
Tempat/Lokasi : RSUD Dr.Slamet Garut

Hasil Kegiatan

Mengetahui, Garut,19 Maret 2016

Pejabat yang dikunjungi Petugas

Kusnadi Nugraha,S.Kep
NIP.19800824 201411 1001