Keadaan darurat diabetes - ketoasidosis,
keadaan hiperglikemik hiperosmolar dan
1Divisi Endokrinologi dan
Metabolisme, Fakultas
Kedokteran Universitas Emory,
49 Jesse Hill Jr Drive, Atlanta,
Georgia 30303, AS 2Divisi
Endokrinologi dan Metabolisme,
University of Pittsburgh, 3601
Fifth Avenue, Suite 560,
Pittsburgh, Pennsylvania
15213, AS.
Korespondensi ke GU
ge umpie@emory.edu
doi: 10.1038 / nrendo.2016.15
Diterbitkan online 19 Feb 2016
hipoglikemia
Guillermo Umpierrez1 dan Mary Korytkowski2
Abstrak | Ketoasidosis diabetik (DKA), keadaan hiperglikemia hiperosmolar (HHS), dan
hipoglikemia adalah komplikasi serius dari diabetes mellitus yang memerlukan pengenalan,
diagnosis, dan pengobatan segera. DKA dan HHS ditandai oleh insulinopaenia dan
hiperglikemia berat; secara klinis, kedua kondisi ini hanya berbeda pada derajat dehidrasi dan
beratnya asidosis metabolik. Angka kematian keseluruhan yang tercatat di antara anak-anak
dan orang dewasa dengan DKA adalah <1%. Kematian di antara pasien dengan HHS adalah ~
10-lipat lebih tinggi dari yang terkait
dengan DKA. Prognosis dan hasil akhir pasien dengan DKA atau HHS ditentukan oleh
beratnya dehidrasi, adanya komorbiditas dan usia> 60 tahun. Perkiraan biaya perawatan
rumah sakit tahunan untuk pasien yang mengalami krisis hiperglikemik di AS melebihi US $ 2
miliar. Hipoglikemia adalah efek samping yang sering dan serius dari terapi antidiabetik yang
dikaitkan dengan hasil klinis yang merugikan baik segera maupun yang tertunda, serta
peningkatan biaya ekonomi. Pasien rawat inap yang mengalami hipoglikemia cenderung
mengalami rawat inap di rumah sakit dalam jangka waktu lama dan peningkatan mortalitas.
Ulasan ini menjelaskan presentasi klinis, penyebab pencetus, diagnosis dan manajemen akut
dari kedaruratan diabetes ini, termasuk diskusi tentang strategi praktis untuk pencegahannya.
Ketoasidosis diabetik (DKA), hiperglikemik hyperHHS 4,11, tarifnya ~ 10-lipat lebih tinggi dari yang dilaporkan
keadaan osmolar (HHS) dan hipoglikemia sering terjadi untuk DKA4,12. Demikian pula, hipoglikemia dikaitkan
dengan
dan komplikasi serius yang timbul di antara pasien dua kali lipat hingga tiga kali lipat meningkatkan mortalitas,
terutama sebagai
dengan diabetes melitus tipe 1 (T1DM) dan diaage tipe 2 meningkat dan di antara pasien yang memiliki riwayat
penyakit
betes mellitus (DMT2). Di AS, ~ 145.000 kasus episode hipoglikemik parah 13. Beberapa penelitian
dari DKA terjadi setiap tahun1,2. Tingkat rawat inap telah melaporkan bahwa kematian pada keadaan
hiperglikemik
untuk HHS lebih rendah, terhitung <1% dari semua diabetes - bukan disebabkan oleh gangguan metabolisme
tetapi lebih mencerminkan
penerimaan terkait3,4. Frekuensi ruang gawat darurat merupakan faktor pencetus 14,15. Dalam kasus hypoglycae
kunjungan untuk hipoglikemia mirip dengan yang dilaporkan mia, in-kematian di rumah sakit dilaporkan
lebih bebas
hiperglikemia berat1,5. Di antara individu yang dirawat di rumah sakit di antara pasien dengan hipoglikemia
spontan
Selain itu, hipoglikemia adalah komplikasi yang sering terjadi daripada di antara mereka yang diinduksi insulin
atau iatrogenik.
pengobatan untuk hiperglikemia, dengan kejadian hipoglikemia yang dilaporkan; namun, klaim tersebut telah
dibantah
dari 5-28% dalam percobaan unit perawatan intensif (ICU) (tergantung diletakkan16–19. Perawatan darurat
diabetes mewakili
pada intensitas kontrol glikemik)6, dan 1-3% dalam beban ekonomi yang besar. Misalnya, di file
uji coba non-ICU menggunakan terapi insulin subkutan7,8. AS, rata-rata biaya pengelolaan DKA adalah US $ 17.500
DKA, HHS dan hipoglikemia berhubungan dengan per pasien, yang merupakan total biaya rumah sakit
tahunan
morbiditas dan mortalitas substansial, serta tertinggi $ 2,4 miliar 1. Demikian pula, hipoglikemia dikaitkan
biaya perawatan di antara anak-anak dan dewasa muda dengan T1DM, akun serta peningkatan biaya ekonomi20–22.
kesehatan. DKA adalah menyebabkan ~ 50% dari semua kematian dalam populasi ini 9. Selesai Ulasan ini menjelaskan presentasi
penyebab utama klinis, pra
kematian dengan hasil semua kematian DKA yang tercatat di AS <1%1,2, tetapi penyebab penggerak, diagnosis dan manajemen akut
klinis yang merugikan tingkat yang lebih tinggi dilaporkan di antara pasien berusia> 60 tahun DKA, HHS dan hipoglikemia, termasuk
segera dan tertunda, diskusi
dan individu dengan pendekatan praktis yang mengancam nyawa untuk mencegah permulaannya
penyakit1,2,9,10. Kematian terjadi pada 5-16% pasien dengan keadaan darurat diabetes.

222 | APRIL 2016 | VOLUME 12 www.nature.com/nrendo

© 2016Macmi l anPublish ersLimited.A l hak dilindungi.


Poin-poin penting
• Ketoasidosis diabetik (DKA) dan keadaan hiperglikemik hiperosmolar (HHS) adalah
komplikasi metabolik akut yang serius dari diabetes mellitus, mewakili titik-titik di
sepanjang spektrum keadaan darurat hiperglikemik yang disebabkan oleh kontrol
glikemik yang buruk
• DKA terdiri dari hiperglikemia, hiperketonaemia dan asidosis metabolik; kriteria
diagnostik untuk HHS termasuk kadar glukosa plasma> 33,3 mmol / l, osmolalitas
serum> 320 mmol / kg dan tidak ada asidosis metabolik dan ketonaemia yang
berarti.
• Tujuan manajemen untuk DKA dan HHS termasuk pemulihan volume sirkulasi dan
perfusi jaringan; koreksi hiperglikemia, ketogenesis dan ketidakseimbangan
elektrolit; dan identifikasi dan pengobatan peristiwa pencetus
• Hipoglikemia didefinisikan sebagai kadar glukosa darah <3,9 mmol / l baik di
rawat inap maupun rawat jalan.
• Kejadian hipoglikemik yang parah dapat meniadakan efek menguntungkan dari
strategi manajemen glikemik intensif yang menargetkan mendekati
normoglikemia di antara pasien dengan diabetes mellitus
• Pendidikan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala hipoglikemia,
serta metode yang tersedia untuk pengobatan, secara efektif dapat
mengurangi risiko episode hipoglikemia berat
DKA dan HHS
Penyebab pemicu
DKA. TABEL 1 menguraikan penyebab pencetus paling
umum dari DKA di seluruh dunia, seperti yang ditentukan
oleh studi epidemiologi. Di AS dan negara maju lainnya,
penyebab pemicu yang paling sering dilaporkan adalah
kepatuhan yang buruk terhadap terapi insulin, infeksi dan
diabetes melitus yang baru didiagnosis. Sebaliknya,
infeksi dan akses yang buruk ke perawatan adalah
penyebab pencetus paling umum di negara berkembang.
Obat-obatan yang mempengaruhi metabolisme
karbohidrat, seperti kortikosteroid, simpatomimetik
dan anti psikotik atipikal, juga dapat memicu
perkembangan DKA.1,14,23. Selain itu, hubungan telah
dilaporkan antara penggunaan co natrium-glukosa-
transporter 2 (SGLT2) inhibitor (kelas agen
antidiabetik oral yang menurunkan konsentrasi glukosa
plasma dengan menghambat reabsorpsi tubular
proksimal di ginjal) dan perkembangan DKA di antara
pasien dengan T1DM dan T2DM24,25.
HHS. HHS adalah manifestasi awal diabetes mellitus pada 7-
17% pasien; Namun, komplikasi ini lebih sering dilaporkan
pada pasien yang telah didiagnosis sebelumnya dia betes
mellitus14,26. Infeksi adalah penyebab pencetus utama pada 30-
60% pasien dengan HHS, diikuti dengan kelalaian
Tabel 1 | Penyebab pencetus ketoasidosis diabetikum
Penyebab pemicu Australia115 Brazil116 Cina117 Indonesia118 Korea119 Nigeria120
Diagnosis baru dari 5.7 12.2 NR 3.3 NR
diabetes mellitus, %
Infeksi,% 28.6 25.0 39.2 58.3 25.3
Kepatuhan yang
buruk 40.0 39.0 24.0 13.3 32.7
untuk pengobatan,
%
Lainnya,% 25.7 15.0 10.9 17.1 11.2
ULASAN
insulin atau obat antidiabetik lainnya dan adanya penyakit
yang menyertai, seperti kejadian serebrovaskular, infark
miokard, dan trauma14,26.
Patofisiologi
Baik DKA dan HHS dihasilkan dari defisiensi insulin
absolut atau relatif dalam kaitannya dengan peningkatan
kadar glukagon dan hormon kontra-regulasi lainnya
(katekolamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan), yang
semuanya menentang tindakan insulin yang bersirkulasi
sisa.14,26. Lingkungan hormonal ini mendorong
peningkatan produksi glukosa hati, penurunan sensitivitas
insulin perifer, dan hiperglikemia.
Kekurangan insulin yang parah berkorelasi dengan
peningkatan aktivitas hormon-sensitif lipase dalam
jaringan adiposa, yang pada gilirannya menyebabkan
pemecahan trigliserida menjadi gliserol dan tingkat
sirkulasi tinggi asam lemak bebas27. Di hati, asam lemak
bebas dioksidasi menjadi badan keton, suatu proses yang
sebagian besar distimulasi oleh glukagon 28. Peningkatan
konsentrasi glukagon menurunkan kadar malonil koenzim
A (CoA), enzim pembatas laju pertama dalam sintesis
asam lemak de novo. Penurunan kadar malonil-KoA
kemudian merangsang enzim pembatas laju ketogenesis
(karnitin O-palmitoyltransferase 1, isoform hati (CPT1-
L)), yang mendorong transesterifikasi lemak asil karnitin
dan oksidasi asam lemak bebas menjadi badan keton
(asetoasetat dan β-hidroksibutirat)29. Dengan demikian,
produksi badan keton dipercepat sebagai hasil dari
peningkatan lemak asil CoA dan CPT1-L aktifkan29,30.
Selain itu, metabolisme dan pembersihan badan keton
menurun di keadaan DKA. Badan keton adalah asam kuat
yang, jika ada dalam kadar tinggi, dapat menyebabkan
asidosis metabolik. Baik hiperglikemia dan kadar badan
keton yang tinggi menyebabkan diuresis osmotik, yang
menyebabkan hipovolemia dan penurunan laju filtrasi
glomerulus, yang selanjutnya memperburuk
hiperglikemia.14.
Pasien dengan HHS juga kekurangan insulin; Namun,
mereka menunjukkan konsentrasi insulin yang lebih tinggi
(ditunjukkan oleh C basal dan terstimulasi-tingkat peptida)
dibandingkan pasien dengan DKA26,31. Lebih lanjut, pasien
dengan HHS memiliki konsentrasi asam lemak bebas,
kortisol, hormon pertumbuhan dan glukagon yang lebih
rendah daripada pasien dengan DKA.31. Onset HHS yang
lebih lambat (beberapa hari) versus DKA (<1-2 hari)
menghasilkan manifestasi hiperglikemia, dehidrasi, dan
hiperosmolalitas plasma yang lebih parah, yang semuanya
berkorelasi dengan gangguan tingkat kesadaran26.
Amerik
a
Spanyol Suriah12 Serikat1
121 2 Taiwan123 5,23
NR 12.8 NR 18.2 17.2–23.8
32.5 33.2 47.8 31.7 14.0–16.0
27.5 30.7 23.5 27.7 41.0–59.6
4.8 23.3 7.8 6.2 9.7–18.0
Tidak diketahui,% NA 8.8 25.9 8.0 30.8 34.6 NA 20.9 16.2 3.0–4.2
NA, tidak berlaku; NR, tidak dilaporkan.

ULASAN ALAM | ENDOKRINOLOGI JILID 12 | APRIL 2016 | 223

© 2016MacmilanPublishersLimited. Hak cipta dilindungi undang-undang.

ULASAN
Diagnosa
Diagnosis DKA atau HHS harus dicurigai pada setiap
pasien yang sakit dengan hiperglikemia.
DKA. Pasien dengan DKA biasanya muncul dalam
beberapa jam sampai hari setelah berkembangnya poliuria,
polidipsia dan penurunan berat badan. Mual, muntah dan
sakit perut terdeteksi pada 40-75% kasus 32. Pemeriksaan
fisik menunjukkan tanda-tanda dehidrasi, perubahan status
mental, hipotermia, dan bau aseton pada napas pasien.
Pola pernapasan dalam (pernapasan Kussmaul) diamati di
antara pasien dengan asidosis metabolik yang parah.
Sebagaimana diuraikan dalam MEJA 2, DKA terdiri dari
tiga serangkai hiperglikemia, hiperketonaemia, dan
asidosis metabolik. Kondisi ini dapat diklasifikasikan
sebagai ringan, sedang atau berat, tergantung pada luasnya
asidosis metabolik dan perubahan pada sensorium atau
kesadaran mental. Kriteria diagnostik utama adalah
peningkatan konsentrasi serum keton. Meskipun sebagian
besar pasien dengan DKA datang dengan kadar glukosa
plasma> 16,7 mmol / l, beberapa pasien hanya
menunjukkan sedikit peningkatan kadar glukosa plasma
(disebut 'eugly caemic DKA') setelah menahan atau
menurunkan dosis insulin dalam konteks pengurangan
makanan. asupan atau penyakit. Euglycaemic DKA juga
diamati selama kehamilan, di antara pasien dengan
gangguan glukoneogenesis karena penyalahgunaan
alkohol atau gagal hati, dan di antara pasien yang diobati
dengan inhibitor SGLT2.15,25,33. Jadi, kadar glukosa plasma
tidak menentukan beratnya DKA.
Konfirmasi peningkatan produksi tubuh keton
dilakukan dengan menggunakan reaksi nitroprusside atau
pengukuran langsung β-hidroksibutirat14. Reaksi nitro
prusside memberikan estimasi semikuantitatif dari kadar
asetoasetat dan aseton dalam plasma atau urin, tetapi tidak
mendeteksi keberadaan β-hidroksibutirat, yang merupakan
badan keton utama di antara pasien dengan DKA 34.
Meskipun lebih mahal daripada evaluasi badan keton urin,
pengukuran langsung β-hidroksibutirat - baik melalui
layanan laboratorium atau melalui penggunaan titik-dari-
meteran perawatan - adalah pilihan yang lebih disukai
untuk mendiagnosis ketoasidosis (≥3 mmol / l), serta
mengikuti respons pasien terhadap pengobatan 15,35,36.
Tabel 2 | Kriteria diagnostik untuk ketoasidosis diabetik dan keadaan hiperglikemia hiperosmolar
Mengukur DKA
Ringan
Tingkat glukosa plasma, mmol / l 13.9
PH arteri atau vena 7.25–7.30
Tingkat bikarbonat, mmol / l 15–18
Urine atau asetoasetat darah Positif
(reaksi nitroprusside)
Urine atau darah β-hidroksibutirat,
mmol / l >3
Osmolalitas serum efektif, mmol / kg * Variabel
Celah anion, mmol / l > 10
Perubahan di sensorium Waspada
DKA dan HHS hidup berdampingan dilaporkan pada hingga 30% kasus. * Didefinisikan sebagai 2 [Na terukur + (mEq / l)] +
[glukosa (mmol)].
Singkatan: DKA, diabetic ketoacidosis; HHS, keadaan hiperglikemik hiperosmolar. © 2009 Asosiasi Diabetes Amerika.
Dari Perawatan Diabetes®, Vol. 32, 2009; 1335–1343. Diubah atas izin The American Diabetes Association.
HHS. Kriteria diagnostik untuk HHS meliputi kadar
glukosa plasma> 33,3 mmol / l, osmolalitas serum yang
efektif> 320 mmol / kg, dan tidak adanya asidosis
metabolik dan ketonaemia yang berarti. 1 (MEJA 2). Berbeda
dengan rumus asli yang digunakan untuk memperkirakan
osmolalitas serum total (2 [Na] + [Glukosa] / 18 +
[BUN] /2.8, di mana [Glukosa] dan [BUN] diukur dalam
mg / dl)4,37, beberapa laporan dan pedoman kon sensus
telah merekomendasikan penggunaan osmolalitas serum
yang efektif (2 [mengukur Na + dalam mEq / l)] + [glu cose
dalam mmol]), tidak mempertimbangkan urea, karena
didistribusikan secara merata di semua kompartemen
tubuh dan akumulasinya tidak menyebabkan gradien
osmotik melintasi membran sel 1,14. Gejala ensefalopati
biasanya muncul ketika kadar natrium serum melebihi 160
mmol / l dan bila osmolalitas efektif yang dihitung> 320
mmol / kg15. Perkiraan menunjukkan bahwa ~ 20-30%
pasien yang datang dengan HHS menunjukkan
peningkatan asidosis metabolik anion gap sebagai akibat
ketoasidosis bersamaan, baik sendiri atau dalam
kombinasi dengan peningkatan kadar serum laktat.
Manajemen saat presentasi
Variabilitas yang cukup besar ada pada presentasi pasien
dengan DKA dan HHS. GAMBAR 1 menguraikan algoritme
pengobatan untuk DKA dan HHS yang direkomendasikan
dalam pernyataan konsensus Asosiasi Diabetes Amerika
20091. Tujuan penatalaksanaan meliputi pemulihan
volume sirkulasi dan perfusi jaringan, penghentian
ketogenesis, koreksi ketidakseimbangan elektrolit, dan
resolusi hiperglikemia. Banyak pasien dengan DKA dapat
ditangani dengan aman di unit perawatan menengah
kecuali mereka datang dengan perubahan status mental
yang parah atau dengan penyakit kritis (misalnya, infark
miokard, perdarahan gastrointestinal atau sepsis) yang
memerlukan perawatan di ICU. Keputusan mengenai di
mana individu yang terkena dampak dirawat sering
didasarkan pada ketersediaan personel keperawatan yang
memadai untuk memantau pasien dengan cermat dan
untuk mengelola pemberian insulin dan cairan intravena
yang diperlukan untuk keberhasilan resolusi DKA. Karena
peningkatan risiko mortalitas dan adanya penyakit
penyerta, sebagian besar pasien HHS dirawat di ICU.
HSS
Moderat Berat
13.9 13.9 33.3
7.00–7.24 <7.00 > 7.30
10–14 <10 > 15
Positif Positif Negatif atau
positif rendah
>3 >3 <3
Variabel Variabel > 320
> 12 > 12 <12
Waspada atau Stupor atau Stupor atau
mengantuk koma koma
224 | APRIL 2016 | VOLUME 12 www.nature.com/nrendo

© 2016Macmi l anPublish ersLimited.A l hak dilindungi.

 ULASAN

Cairan IV Insulin Kalium

Berikan 0,9% NaCl Rute IV Rute SC Jika serum K.+ <3,3 mmol / l
pada 500–1.000 ml / jam tahan insulin dan berikan
selama 1–2 jam pertama 10-20 mmol / jam KCl
sampai serum K.+ ≥ 3,3
0,1 U / kg 0,2 U / kg mmol / l

Evaluasi Na serum yang telah Bolus IV SC bolus

dikoreksi+

0,1 U / kg / Jika serum K.+ adalah>

jam 0,2 U / kg 5.0 mmol / l tidak
Rend Insulin IV SC setiap memberikan K.+ tapi
Tinggi Normal ah infusi 2 jam periksa serum K.+ setiap
2 jam

0,45% NaCl 0,9% NaCl Periksa glukosa serum atau

pada 250–500 pada 250–500 kapiler setiap 1–2 jam
ml / jam ml / jam Ketika glukosa mencapai ~ 11,1–13,9
bergantung bergantung Jika serum K.+ <5,0 mmol / l
mmol / l: kurangi insulin menjadi 0,1 U / kg tambahkan 20–40 mmol KCl
kepada kepada SC setiap 2 jam untuk mempertahankan dalam setiap liter cairan IV
keadaan hidrasi keadaan hidrasi glukosa pada 8,3–11,1 mmol / l sampai untuk menjaga K serum+
ketoasidosis sembuh pada 4–5 mmol / l

Saat plasma atau glukosa kapiler

mencapai ~ 11.1–13.9 mmol
/l

Ubah menjadi dekstrosa 5% dengan Transisi ke insulin SC saat pasien waspada dan dapat
0,45% makan. Identifikasi dan obati penyebab pencetusnya
NaCl sampai resolusi ketoasidosis *
Gambar 1 | Protokol untuk penatalaksanaan pasien dewasa dengan ketoasidosis diabetikum dan keadaan hiperglikemia
hiperosmolar yang direkomendasikan oleh ADA. Perawatan termasuk pemberian cairan intravena untuk memperbaiki
dehidrasi dan mengembalikan perfusi jaringan, pemberian insulin untuk memperbaiki hiperglikemia dan peningkatan
lipolisis dan ketogenesis,
dan penggantian elektrolit. * Didefinisikan sebagai kadar glukosa darah <13,9 mmol / l, kadar bikarbonat> 18 mmol / l dan pH arteri
atau vena> 7,3. ADA, Asosiasi Diabetes Amerika; IV, intravena; SC, subkutan. © 2009 Asosiasi Diabetes Amerika. Dari Perawatan
Diabetes®, Vol. 32, 2009; 1335–1343. Diubah atas izin The American Diabetes Association.

Cairan. Penggantian cairan yang hilang adalah langkah
penting pertama
dalam pengelolaan DKA dan HHS38. Esti
defisit air kawin adalah ~ 100 ml / kg berat badan antara
pasien dengan DKA14 dan ~ 100-200 ml / kg di antara
pasien
dengan HHS26,39. Defisit air diperkirakan sebagai berikut:
defisit air = (0,6) (berat badan dalam kg) × (1–
[dikoreksi
natrium / 140])14. Terapi cairan mengembalikan
intravaskular
volume dan perfusi ginjal dan mengurangi tingkat
hormon kontra-regulasi dan hiperglikemia.
Saline isotonik diinfuskan dengan kecepatan 500-1000
ml / jam
selama 2-4 jam pertama, diikuti dengan infus 0,9%
saline pada 250-500 ml / jam atau 0,45% saline,
tergantung pada
konsentrasi natrium serum dan keadaan hidrasi14
(KOTAK 1). Setelah level glukosa plasma mencapai ~
11.1–
13,9 mosm / l, cairan pengganti harus mengandung 5–
10%
dekstrosa untuk memungkinkan pemberian insulin
lanjutan sampai
ketonaemia dikontrol, sambil menghindari hipoglikemia 1.
Insulin. Setelah pemberian cairan intravena,
Kebanyakan algoritma pengobatan merekomendasikan
adminis
trasi dosis bolus intravena 0,1 U / kg, fol
diturunkan dengan infus intravena kontinyu 0,1 U / kg /
jam
(5–10 U / j)1. Perlunya bolus awal telah
dipertanyakan oleh satu penelitian yang menunjukkan
tidak
perbedaan hasil atau risiko hipoglikemia antara a
kelompok yang terdiri dari 157 pasien yang menerima
atau tidak menerima
bolus insulin awal40. Beberapa penelitian menunjukkan
hal itu
pemberian insulin dan hasil hidrasi paksa dalam a
penurunan konsentrasi glukosa plasma yang dapat
diprediksi
kecepatan 3,6–6,9 mmol / l / jam15,41,42. Tingkat insulin
harus diturunkan menjadi 0,05 U / kg / jam dan
dekstrosa harus
ditambahkan ke cairan intravena saat plasma
konsentrasi glukosa mencapai ~ 11.1-13.9 mmol / l. Itu
kecepatan infus insulin harus disesuaikan untuk
mempertahankan a
kadar glukosa plasma 8,3-11,1 mmol / l sampai
ketoacido
sis sembuh, yang dibuktikan dengan normalisasi vena
pH dan celah anion. Infus insulin harus dilanjutkan

Pemberian insulin adalah langkah penting berikutnya
dalam pemulihan
meningkatkan metabolisme sel, mengurangi
glukoneogen hati
esis dan menekan lipolisis dan ketogenesis38. Insulin
pemberian secara intravena, intramuskular atau
rute subkutan aman dan efektif untuk mengoreksi
DKA (Gbr. 1). Infus intravena reg
ular insulin manusia adalah pengobatan pilihan di antara
pasien yang sakit kritis dan mereka yang tingkatnya
berkurang
kesadaran (mental yang tumpul).
ULASAN ALAM | ENDOKRINOLOGI
© 2016Macmi l anPublish ersLimited.A
antara pasien dengan HHS sampai gangguan mental dan
keadaan hiperosmolar dikoreksi.
Penggunaan insulin kerja cepat subkutan ana
logues (lispro43–45 atau aspart46), yang dikelola setiap
1–2 jam, sama efektifnya dengan penggunaan infus
reguler
insulin manusia di antara pasien dengan komplikasi
ringan-untuk-DKA sedang. Setelah subkutan bolus awal
ous dosis 0,2-0,3 U / kg, administrasi lispro atau
aspart (dosis subkutan 0,1 U / kg / jam atau 0,2 U / kg / 2
jam)
menimbulkan penurunan konsentrasi glukosa yang
serupa dengan itu
JILID 12 | APRIL 2016 | 225
l hak dilindungi.
ULASAN
Kotak 1 | Pengobatan krisis hiperglikemik
Cairan intravena
1000–2000 ml 0,9% NaCl selama 1–2 jam untuk pemulihan hipotensi dan / atau
hipoperfusi yang cepat. Ganti ke saline 0,9% atau saline 0,45% pada 250-500
ml / jam tergantung pada konsentrasi natrium serum. Ketika kadar glukosa
plasma ~ 11,1 mmol, ubah menjadi dekstrosa dalam larutan garam 5%.
Insulin
Insulin manusia bolus intravena reguler 0,1 U / kg diikuti dengan infus insulin
terus menerus pada 0,1 U / kg / jam. Ketika kadar glukosa ≤13,9 mmol / l,
kurangi laju insulin menjadi 0,05 U / kg / jam. Setelah itu, sesuaikan
kecepatan untuk mempertahankan level glukosa ~ 11,1 mmol / l. Analog
insulin kerja cepat subkutan mungkin menjadi alternatif untuk insulin intravena
pada pasien dengan insulin ringan-untuk-DKA sedang.
Kalium
Kadar kalium serum> 5,0 mmol / l (tidak diperlukan suplemen); 4–5 mmol / l
(tambahkan 20 mmol kalium klorida ke cairan pengganti); 3–4 mmol / l
(tambahkan 40 mmol ke cairan pengganti); <3 mmol / l (tambahkan 10-20
mmol / jam per jam sampai kadar kalium serum> 3 mmol / l, lalu tambahkan 40
mmol ke cairan pengganti).
Bikarbonat
Tidak direkomendasikan secara rutin. Jika pH <6,9, pertimbangkan 50 mmol /
l dalam 500 ml garam 0,45% selama 1 jam sampai pH meningkat menjadi
≥7,0. Jangan berikan bikarbonat jika pH ≥7.0.
Evaluasi laboratorium
Evaluasi awal harus mencakup hitung darah; glukosa plasma; elektrolit serum,
nitrogen urea, kreatinin, serum atau badan keton urin, osmolalitas; pH vena atau
arteri; dan urinalisis. Selama terapi, ukur glukosa kapiler setiap 1–2 jam. Ukur
elektrolit serum, glukosa darah, nitrogen urea, kreatinin, dan pH vena setiap 4 jam.
Transisi ke insulin subkutan
Lanjutkan infus insulin sampai ketoasidosis sembuh. Untuk mencegah
kekambuhan ketoasidosis atau hiperglikemia rebound, lanjutkan insulin intravena
selama 2-4 jam setelah insulin subkutan diberikan. Untuk pasien yang diobati
dengan insulin sebelum masuk, mulai kembali regimen insulin sebelumnya dan
sesuaikan dosis sesuai kebutuhan. Untuk pasien dengan diabetes melitus yang
baru didiagnosis, mulailah dosis insulin harian total 0,6 U / kg / hari.
Pertimbangkan insulin multi-dosis yang diberikan sebagai rejimen basal dan
prandial.
dicapai dengan menggunakan rute intravena. Setelah
kadar glukosa mencapai ~ 13,8 mmol / l, dosis insulin
subkutan harus dikurangi setengahnya dan dilanjutkan
pada interval yang sama sampai DKA hilang. Pemberian
insulin intramuskular juga efektif dalam pengobatan
DKA41,47; Namun, rute ini cenderung lebih menyakitkan
daripada injeksi subkutan dan mungkin meningkatkan
risiko perdarahan di antara pasien yang menerima terapi
antikoagulasi. Penggunaan analog insulin subkutan kerja
cepat tidak dianjurkan untuk pasien dengan hipotensi berat
atau mereka dengan DKA atau HHS parah. Belum ada
studi acak pro spektif yang membandingkan infus
subkutan dari analog insulin kerja cepat dengan infus
intravena insulin manusia biasa di antara pasien yang
dirawat di ICU.
Kalium. Pasien dengan DKA dan HHS mengalami defisit
kalium total tubuh ~ 3–5 mmol / kg48. Meskipun defisit ini,
kadar kalium serum yang diukur pada saat masuk rumah sakit
seringkali dalam kisaran normal atau bahkan meningkat
karena pergeseran kalium intraseluler ke kompartemen ekstra
seluler dalam pengaturan hipertonisitas, defisiensi insulin dan
asidosis. Terapi insulin menurunkan kadar kalium serum
dengan mendorong pergerakan potas sium kembali ke
kompartemen intraseluler. Oleh karena itu, penggantian
kalium harus dimulai ketika konsentrasi serum <5,0 mmol / l
untuk mempertahankan kadarnya
4–5 mmol / l1 (Gbr. 1). Pemberian 20-40 mmol kalium per
liter cairan cukup untuk sebagian besar pasien; namun,
dosis yang lebih rendah diperlukan untuk pasien dengan
gagal ginjal akut atau kronis. Di antara pasien dengan
kadar kalium serum <3,3 mmol / l, penggantian harus
dimulai dengan kecepatan 10-20 mmol / jam dan terapi
insulin harus ditunda sampai kadar kalium naik di atas 3,3
mmol / l untuk mencegah memburuknya hipokalemia 1.
Bikarbonat. Infus bikarbonat jarang diperlukan dalam
pengelolaan DKA. Memang, hasil tinjauan sistematis
dari 12 studi klinis acak tentang kemanjuran terapi
bikarbonat dalam pengobatan asidemia berat di DKA
melaporkan bahwa pemberian bikarbonat tidak
memberikan keuntungan dalam meningkatkan hasil
atau laju pemulihan hiperglikemia dan ketoasidosis. 49.
Terapi bikarbonat juga berpotensi meningkatkan risiko
hipokalemia dan edema serebral 1. Namun demikian,
pedoman klinis merekomendasikan pemberian 50-100
mmol natrium bikarbo nate sebagai larutan isotonik
(dalam 200 ml air) di antara pasien dengan pH vena
≤6.9(REF. 1). Pasien dengan DKA dan pH vena> 7.0
dan pasien dengan HHS sebaiknya tidak menerima
terapi bikarbonat.
Fosfat. Pengisian fosfat hampir tidak pernah diperlukan
dalam pengelolaan DKA karena derajat ringan dari
hipofos fataemia biasanya sembuh sendiri setelah pasien
kembali makan. Kebutuhan replesi terbatas pada pasien
dengan bukti gangguan pernapasan atau gangguan jantung
yang memiliki kadar fosfat serum <0,32 mmol / l. Studi
telah gagal untuk menunjukkan efek menguntungkan dari
penggantian fosfat pada hasil klinis50,51. Lebih lanjut,
terapi fosfat agresif dapat berpotensi membahayakan,
seperti yang diindikasikan dalam laporan kasus anak-anak
dengan DKA yang mengembangkan hipokalsemia akibat
pemberian fosfat intravena.52,53.
Manajemen setelah resolusi DKA dan HHS
Kriteria resolusi DKA termasuk kadar glukosa plasma
<13,8 mmol / l, kadar bikarbonat serum ≥18 mmol / l,
normalisasi celah anion dan pH vena atau arteri ≥7,3 (REFS
1,14). Resolusi HHS ditunjukkan dengan osmolalitas serum
yang efektif <310 mmol / kg dan kadar glukosa plasma
≤13,8 mmol / l pada pasien yang telah pulih kewaspadaan
mentalnya.1,14.
Waktu paruh insulin manusia biasa intravena adalah <10
menit; jika infus dihentikan tiba-tiba, pasien mungkin berisiko
mengalami kekambuhan ketoasidosis dan / atau hiperglikemia
rebound. Oleh karena itu, infus insulin harus dilanjutkan
selama 2-4 jam setelah insulin subkutan dimulai. Transisi ke
insulin subkutan harus dipertimbangkan saat pasien waspada
dan mampu mentolerir makanan melalui mulut. Pasien
dengan diabetes mellitus yang dikonfirmasi yang dirawat
dengan insulin subkutan sebelum masuk rumah sakit dapat
melanjutkan rejimen insulin mereka sebelumnya. Pasien yang
baru didiagnosis atau pasien dewasa yang sebelumnya tidak
menerima insulin dapat dimulai dengan dosis total 0,5-0,7 U /
kg / hari1. Penggunaan regimen bolus basal dengan analog
insulin lebih disukai daripada penggunaan insulin kerja
menengah (protamin netral Hagedorn; NPH) dan
226 | APRIL 2016 | VOLUME 12 www.nature.com/nrendo

© 2016Macmi l anPublish ersLimited.A l hak dilindungi.


insulin manusia biasa1,54. Sebuah studi acak
dibandingkan
keamanan dan kemanjuran analog insulin dan teratur
insulin manusia selama transisi dari intravena
untuk administrasi subkutan di antara pasien dengan
DKA42. Tidak ada perbedaan yang terdeteksi pada rata-
rata perekat harian
tingkat cose; namun, 41% pasien diobati dengan NPH
atau insulin manusia biasa memiliki tingkat hipo yang
meningkat
glikemia versus 15% pada mereka yang diobati dengan
sekali sehari
glargine atau glulisine sebelum makan.
Untuk menghindari rebound hiperglikemia setelah
akut
pengelolaan DKA, salah satu penelitian mengelola
glargine analog insulin kerja panjang dengan dosis
0,25 U / kg dalam 12 jam setelah dimulainya insulin
intravena
infus. Insiden hiperglikemia rebound adalah
lebih rendah pada kelompok yang menerima glargine
daripada pada kelompok kontrol
kelompok (tidak ada glargine; 94% versus 33%; P
<0,001) dan di sana
tidak ada peningkatan risiko hipoglikemia di antara
pasien
yang menerima analog insulin55.
Pencegahan krisis hiperglikemik
Banyak kasus DKA yang bisa dihindari dengan
perbaikan
perawatan pasien dan ikuti-program up, serta
dengan implementasi inisiatif untuk melibatkan pasien
dengan diabetes mellitus dalam pendidikan manajemen
diri
dan kepatuhan pada perawatan diri56,57.
Frekuensi rawat inap DKA adalah
dikurangi mengikuti program pendidikan diabetes,
ditingkatkan ikuti-perawatan dan akses ke nasihat
medis58.
Pasien harus diinstruksikan tentang cara
menyesuaikannya
dosis insulin selama sakit, menekankan insulin itu
tidak boleh dihentikan. Pasien juga harus begitu
diinformasikan tentang cara menghubungi penyedia
layanan kesehatan mereka
dan bagaimana mempertahankan asupan cairan yang
cukup di pusat anak kecil
hiperglikemia14. Menyediakan pasien dengan T1DM
dengan
petunjuk tentang penggunaan pemantauan darah di
rumah
tingkat tubuh keton selama sakit dan pengelolaan
hiperglikemia persisten dapat memungkinkan pengenalan
dini
ketoasidosis yang akan datang.
FDA dan European Medicines Agency memiliki
keduanya
mengeluarkan pernyataan peringatan bahwa pengobatan
dengan SGLT2
inhibitor mungkin terkait dengan peningkatan risiko
DKA59,60. Prevalensi pasti DKA di antara pasien
ULASAN
Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah efek samping yang paling sering dan
serius
efek terapi antidiabetik. Komplikasi ini merepresentasikan
penghalang utama untuk mencapai tingkat glikemik yang
diinginkan
kontrol dalam pengaturan rawat jalan dan rawat inap 62.
Penyebab pemicu
Hipoglikemia berat terjadi pada ~ 30-40% pasien
dengan T1DM dan ~ 10-30% pasien dengan insulin-
mengobati T2DM setiap tahun63–66. Banyak pasien mengalami
adakan lebih dari satu kejadian hipoglikemik setiap tahun. Itu
frekuensi hipoglikemia ringan sulit untuk diukur
tify sebanyak dari peristiwa ini tidak dilaporkan karena
individu yang terkena dampak dengan cepat memperlakukan
mereka. Dalam studi berbasis
pada laporan sendiri, 216 dari 418 (51%) pasien dengan T1DM
atau DMT2 yang menanggapi kuesioner yang dilaporkan
mengalami peristiwa hipoglikemik ringan di masa lalu
tahun67. Para peneliti tidak menggambarkan ringan ini
peristiwa karena kekhawatiran bahwa beberapa mewakili
kecemasan
tentang hipoglikemia daripada hipoglikemik sejati
peristiwa. Ketika diberikan definisi untuk hipoglikus berat
mia sebagai 'peristiwa yang membutuhkan bantuan pihak
ketiga,' 26 dari 92
(28%) pasien dengan T1DM dan 55 dari 326 (17%) pasien
dengan T2DM dilaporkan mengalami satu atau lebih kejadian
dalam setahun terakhir67. Meskipun penelitian ini memiliki
keterbatasan
terkait dengan data survei yang dilaporkan sendiri, perkiraan
konsisten dengan laporan lain64,65.
Sebuah studi yang menganalisis data dari dua negara
besar
survei menemukan bahwa hipoglikemia menyebabkan lebih
banyak
dari 97.000 kunjungan ke ruang gawat darurat setiap tahun,
sepertiganya membutuhkan rawat inap5. Insulin
terapi dan sekretog insulin diidentifikasi sebagai
obat yang paling sering dikaitkan dengan hipo
glikemia. Sulfonilurea dan insulin dilaporkan sebagai
agen yang paling sering dikaitkan dengan keadaan darurat
masuk kamar, terutama di antara pasien usia
> 80 tahun. Subkelompok ini lima kali lipat lebih mungkin
membutuhkan rawat inap dibandingkan pasien berusia <80
tahun.
Dalam studi pasien dengan T1DM atau T2DM siapa
dirawat di rumah sakit di salah satu dari 29 pusat kedokteran
akademik
tres, 12-18% dari semua penerimaan dikaitkan dengan di
setidaknya satu episode hipoglikemia, yang didefinisikan

menerima obat ini tidak diketahui tetapi penghambat
SGLT2
tampaknya terutama mempengaruhi individu dengan
T1DM25,61. Itu
perkiraan kejadian DKA di antara pasien dengan DMT2
yang menerima berbagai inhibitor SGLT2 adalah 0,1-0,8
per
1.000 pasien-tahun61. Sebagian besar kasus DKA terjadi
di antara
pasien dengan penyebab pencetus bersamaan (untuk
Misalnya, pembedahan, penyalahgunaan alkohol, mal
pompa insulin
fungsi dan kepatuhan yang buruk terhadap pengobatan
insulin)25,61.
Peningkatan kesadaran di antara para profesional
kesehatan, sebagai
serta pendidikan pasien, dapat memfasilitasi deteksi dini
dari DKA selama SGLT2-pengobatan inhibitor atau
bahkan pra
melampiaskan perkembangan darurat diabetes ini.
Potensi
strategi termasuk pemantauan rutin darah dan urin
badan keton selama penyakit akut, periode kelaparan,
dan dengan adanya hiperglikemia. Sampai informasi
lebih lanjut
kawin tersedia, penggunaan inhibitor SGLT2 harus
dihindari selama sakit parah, prosedur bedah besar
dan ketika badan keton terdeteksi meski meningkat
dalam dosis insulin.
ULASAN ALAM | ENDOKRINOLOGI
© 2016Macmi l anPublishersLimited.A
sebagai glukosa
nilai <3,3 mmol / l68. Hipoglikemia berat, didefinisikan sebagai
a
nilai glukosa <2,2 mmol / l, terjadi pada <5% admis
sions7,68,69. Sebuah studi membandingkan data glikemik antar
ICU
pasien di pra-GULA BAGUS (Normoglikemia
dalam Evaluasi Perawatan Intensif-Survival Menggunakan
Glukosa
Regulasi Algoritma) versus pasca-BAGUS-GULA
era percobaan mengamati bahwa 7,2% dan 5,9% dari pasien-
hari
dikaitkan dengan nilai glukosa <3,9 mmol / l, dan
0,9% dan 0,7% dengan nilai masing-masing <2,2 mmol / l70.
Di rumah sakit, hipoglikemia dapat terjadi
di antara pasien dengan atau tanpa riwayat diabetes
mellitus, serta di antara mereka yang sedang atau sedang
tidak menerima terapi penurun glukosa. Spontan
hipoglikemia telah didefinisikan sebagai peristiwa yang terjadi
jika tidak ada terapi penurun glukosa. Ini
komplikasi mungkin diamati di antara pasien dengan
demensia, penyakit parah, sepsis, penyakit ginjal stadium
akhir,
kanker, atau penyakit hati, dan berfungsi sebagai indikator
keparahan penyakit dan risiko kematian16,17.
JILID 12 | APRIL 2016 | 227
l hak dilindungi.
ULASAN

Kotak 2 | Faktor yang berkontribusi terhadap

hipoglikemia
• Pendidikan pasien yang tidak memadai
• Pengobatan (insulin, sulfonylureas, glinides, quinolones)
• Protokol pengobatan agresif yang
menargetkan normoglikemia
• Koordinasi yang buruk dari administrasi
insulin dan pengiriman makanan
• Perubahan mendadak dalam asupan nutrisi
• Penghentian mendadak nutrisi parenteral atau
enteral di antara pasien yang diobati dengan
insulin
• Penurunan fungsi ginjal atau hati
• Penyakit parah
• Mengurangi dosis steroid tanpa
pengurangan insulin yang sesuai
• Dosis insulin yang tidak tepat
• Defisiensi hormon kontra-regulasi
• Kesadaran hipoglikemia terganggu
• Demensia
• Usia> 65 tahun
• Sepsis

Faktor yang berkontribusi terhadap hipoglikemia

iatrogenik termasuk usia> 65 tahun, kekurangan ginjal
atau hati, durasi lama diabetes mellitus, adanya
komplikasi diabetes lain, kontrol glikemik intensif,
defisiensi hormon kontra-regulasi, variabilitas dalam
asupan makanan, kesalahan dalam dosis insulin, dan
riwayat kejadian hipoglikemia5,21,71 (KOTAK 2). Di rumah
sakit, penggunaan insulin koreksi untuk hiperglikemia
sebelum tidur berkontribusi pada risiko hipoglikemia
semalam.72.

Diagnosa
Beberapa nilai glikemik yang berbeda telah digunakan
untuk menentukan hipoglikemia pada pengaturan rawat
inap dan rawat jalan; akan tetapi, definisi yang digunakan
oleh American Diabetes Association dan the Endocrine
Society adalah setiap level glukosa plasma <3,9 mmol /
l73. Nilai ini kira-kira setara dengan batas bawah kisaran
normal untuk konsentrasi glukosa plasma postabsorptif
dan mewakili ambang glikemik untuk aktivasi sistem
pengaturan kontra glukosa di antara individu non
diabetes.74,75. Definisi ini juga mencakup nilai yang
dipublikasikan yang menggunakan kadar glukosa vena,
kapiler atau interstisial sehingga memberikan margin
keamanan saat kadar glukosa darah diukur dengan
pengukur glukosa rumah atau perangkat pemantauan
glukosa berkelanjutan, yang memiliki korelasi variabel
dengan nilai glukosa laboratorium.
Hipoglikemia ringan didefinisikan sebagai kadar
glukosa plasma ≤3.9 mmol / l yang dapat diobati sendiri.
Terjadinya peristiwa hipoglikemik ringan biasanya tidak
memerlukan kunjungan ke ruang gawat darurat; Namun,
kejadian hipoglikemia ringan berulang meningkatkan
risiko hipoglikemia berat, yang didefinisikan sebagai
kebutuhan bantuan dari orang lain untuk mengambil
tindakan korektif.73. Kejadian hipoglikemik yang parah
terjadi pada sebagian besar kunjungan ke ruang gawat
darurat dan selanjutnya masuk rumah sakit5. Kesadaran
yang terganggu akan hipo glikemia mengacu pada
berkurangnya kemampuan orang yang terkena

individu untuk mengenali penurunan kadar glukosa sebelum timbulnya gejala
neuroglikopatik20,62,64,75. Di rumah sakit, hipoglikemia berat didefinisikan sebagai
kadar glukosa plasma <2,2 mmol / l, tidak tergantung pada perubahan
sensorium.76–78. Alasan untuk perbedaan definisi hipoglikemia berat dalam
pengaturan rawat inap mencerminkan fakta bahwa pasien yang dirawat di rumah
sakit mungkin memiliki kemampuan yang terganggu untuk mendeteksi atau
melaporkan gejala hipoglikemik yang biasa.
Dampak buruk
Hipoglikemia dikaitkan dengan hasil klinis yang merugikan baik segera maupun yang
tertunda20–22. Hasil merugikan akut termasuk kejang, aritmia, perubahan tingkat
kesadaran dan kejadian kardiovaskular (infark miokard dan stroke) 20,62,79–81. Hasil yang
parah, seperti kerusakan otak dan kematian, juga telah diamati, biasanya dalam keadaan
hipoglikemia parah yang tidak diketahui dalam durasi lama. 13,62,82–84. Mirip dengan apa
yang diamati pada hiperglikemia, hipoglikemia meningkatkan kadar sitokin
proinflamasi, penanda peroksidasi lipid, spesies oksigen reaktif, dan leukositosis 85.
Episode berulang dari hipoglikemia berat dapat meningkatkan risiko penyakit
kardiovaskular dan kematian81,86,87.
Pertanyaan mengenai kontribusi kaemia hipoglik untuk hasil kardiovaskular yang
merugikan diajukan setelah publikasi uji klinis besar yang menunjukkan tidak ada
penurunan kejadian penyakit kardiovaskular di antara pasien yang dirawat secara
intensif dengan DMT2.88–91. Dalam masing-masing studi ini, kejadian hipo glikemia
parah lebih sering terjadi di antara peserta yang dirawat secara intensif (dua kali lipat
hingga tiga kali lipat) daripada peserta yang diobati secara konvensional, situasi yang
mungkin menghambat kemampuan untuk mengenali manfaat dari peningkatan tingkat
kontrol glikemik. . Mia hipoglikus berat dikaitkan tidak hanya dengan peningkatan
228 | APRIL 2016 | VOLUME 12
© 2016Macmi l anPublish ersLimited.A
kejadian kejadian makrovaskular dan kematian akibat
penyakit kardiovaskular tetapi juga dengan kejadian
mikrovaskular dan kematian non-kardiovaskular. 90.
Apakah hasil yang merugikan ini merupakan akibat
langsung dari hipoglikemia, atau penanda kerentanan yang
mendasari, belum ditetapkan.
Dalam satu penelitian, sekelompok pasien dengan
DMT2 yang memiliki penyakit kardiovaskular bersamaan
atau yang berisiko tinggi penyakit kardiovaskular dinilai
menggunakan elektrokardiografi terus menerus.
Pemantauan Holter dalam hubungannya dengan sistem
pemantauan glukosa berkelanjutan yang mampu
mendeteksi hipoglikemia mia ke tingkat 1,1 mmol / l 80.
Hipoglikemia nokturnal dikaitkan dengan nilai glukosa
yang lebih rendah, yang bertahan untuk durasi yang lebih
lama, daripada yang diamati dengan hipoglikemia siang
hari. Bradikardia, aritmia atrium, dan ektopi ventrikel
lebih sering terjadi selama hipoglikemia noc turnal (tetapi
tidak pada siang hari) bila dibandingkan dengan
euglikemia. Hipo glikemia siang hari dan malam hari
dikaitkan dengan peningkatan ektopi ventrikel, yang
dimanifestasikan terutama sebagai peningkatan denyut
prematur ventrikel, dengan peningkatan yang lebih besar
terjadi selama episode malam hari. 80 (Gbr. 2). Kelainan
jantung ini serupa dengan yang diamati pada pasien
dengan T1DM selama hipoglikemia 92. Hiperglikemia
(didefinisikan sebagai kadar glukosa ≥15 mmol / l)
www.nature.com/nrendo
l hak dilindungi.
 ULASAN
a peristiwa hipoglikemik18.
Dalam studi NICE-
Pemantauan glukosa dan elektrokardiogram interstisial berkelanjutan GULA19, hipoglikemia
sedang dan berat dikaitkan
Hipoglikemia Hiperglikemia
IG ≤3,5 mmol / l IG ≥15 mmol / l

Hari Malam Hari Malam

Tidak ada
VPB HR Transien VPB aritmia
QT
berkepanjanganC Bradikardia
Ektopi atrium

VPB

QT berkepanjanganC

Gambar 2 | Efek berbeda dari hipoglikemia siang hari versus malam hari pada
risiko kardiovaskular. Hipoglikemia nokturnal dikaitkan dengan lebih banyak
aritmia jantung daripada yang diamati selama hipoglikemia siang hari.
Hiperglikemia dikaitkan dengan peningkatan risiko VPB pada siang hari tetapi
tidak dalam semalam. HR, detak jantung; IG, glukosa interstisial; QTc, interval
repolarisasi jantung; VPB, denyut prematur ventrikel.

tidak terkait dengan aritmia atrium atau aritmia

ventrikel kompleks setiap saat sepanjang hari; namun,
risiko aritmia ventrikel serupa dengan yang diamati
pada hipoglikemia siang hari80.
Peningkatan tekanan darah (> 180/120 mm Hg),
hipokalemia dan interval QT yang berkepanjangan
pada elektro kardiografi, diamati dalam sebuah
penelitian terhadap 414 kunjungan ke unit gawat
darurat untuk hipoglikemia berat (didefinisikan sebagai
ketidakmampuan pasien untuk mengobati sendiri)83.
Rata-rata kadar glukosa plasma nadir adalah serupa di
antara 88 pasien dengan T1DM dan 326 dengan T2DM
(masing-masing 1,8 dan 1,7 mmol / l); Namun,
kejadian penyakit kardiovaskuler dan kematian hanya
diamati pada populasi dengan DMT2.
Bersama-sama, temuan studi ini memberikan bukti
bahwa hipoglikemia berkontribusi pada morbiditas dan
mortalitas kardiovaskuler melalui beberapa mekanisme
potensial, seperti peningkatan aktivasi sistem saraf
simpatis, kelebihan katekolamin dan repolarisasi
jantung abnormal dengan perkembangan aritmia
atrium dan jantung.91,93. Mekanisme lain yang
diusulkan termasuk peningkatan trombogenesis,
inflamasi, vasokonstriksi dan gangguan fungsi otonom
jantung, yang semuanya dapat menyebabkan iskemia
di antara individu yang rentan.91,93.
Terjadinya peristiwa hipoglikemik dalam pengaturan
rawat inap juga dikaitkan dengan hasil yang merugikan.
Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa hipoglikemia
yang dimediasi secara spontan, tetapi tidak dimediasi
insulin atau iatrogenik, berkontribusi terhadap morbiditas
dan mortalitas di antara pasien yang dirawat di rumah
sakit.16,17. Sebaliknya, penelitian lain telah melaporkan
bahwa hipoglikemia yang dimediasi oleh insulin terkait
dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas. 18,19,62.
Dalam satu penelitian, pasien yang diobati dengan insulin
yang mengalami hipoglikemia (kadar glukosa <2,8 mmol /
l) memiliki tingkat kematian yang lebih rendah daripada
pasien dengan hipoglikemia spontan tetapi tingkat
kematian lebih tinggi daripada mereka yang menerima
insulin tanpa insulin.
 memasukkan rejimen pengobatan hipoglikemik ke dalam
rangkaian urutan terkomputerisasi atau standar yang
memandu peresepan terapi insulin basal, bolus dan
dengan peningkatan risiko kematian, meskipun hubungan sebab-akibat yang pasti tidak koreksi terjadwal.98–101.
dapat dibangun. Dalam satu studi kohort retrospektif dari> 4.000 pasien dengan
Kejadian hipoglikemik parah yang berhubungan
diabetes mellitus terkonfirmasi yang dirawat di bangsal medis umum, baik kematian
dengan perubahan tingkat kesadaran membutuhkan
dini (di rumah sakit) dan kematian lanjut (pada 1 tahun setelah keluar) lebih tinggi di
bantuan pihak ketiga. Oleh karena itu, semua pasien yang
antara pasien yang pernah mengalami setidaknya satu hipoglikemik. episode
diobati dengan insulin harus diberikan kit glukagon dan
dibandingkan mereka yang tidak22.
anggota keluarga, teman, dan rekan mereka-pekerja
Kejadian hipoglikemik menimbulkan konsekuensi yang merugikan selain
dididik dalam penggunaannya jika terjadi hipoglikemia
meningkatkan morbiditas dan moralitas kardiovaskular. Penurunan fungsi kognitif,
berat.
peningkatan risiko jatuh, penurunan kualitas hidup yang berhubungan dengan
Dalam pengaturan rawat inap, episode hipoglikemik
kesehatan, peningkatan ketidakhadiran dari pekerjaan, penurunan produktivitas kerja
parah di antara pasien yang tidak terjaga atau tidak
dan ketakutan akan hipoglikemia semuanya telah dilaporkan dengan penurunan kontrol
dapat menelan nutrisi oral memerlukan pemberian
glikemik secara keseluruhan.67,94,95.
larutan intravena yang mengandung dekstrosa. Dosis
spesifik dari administrasi glukosa oral atau intravena
Pengelolaan
yang diperlukan untuk mengatasi hipoglikemia sambil
Dokter harus memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang cara
menghindari hiperglikemia rebound tidak dijelaskan
mengenali dan mengobati peristiwa hipoglikemik ringan dan berat ketika terjadi.
secara jelas. Dalam satu penelitian, 54 pasien yang
Dalam pengaturan rawat jalan dan rawat inap, kejadian hipo glikemik ringan dapat
mengalami hipoglikemia terkait dengan penurunan
diobati dengan pemberian oral karbohidrat yang diserap cepat, tablet glukosa atau gel
status mental secara acak menerima larutan dekstrosa
glukosa (KOTAK 3). Peristiwa ringan dapat segera ditangani dalam pengaturan pasien
10% atau 25%, yang diberikan dalam 5 g alikuot 50 ml
luar dengan menggunakan begitu-disebut 'rule of 15.' Aturan ini merekomendasikan
atau 5 ml, masing-masing. Dosis diulangi pada 1-
untuk mengonsumsi 15 g karbohidrat; memungkinkan 15 menit untuk penyerapan
interval min sampai pasien sadar kembali atau dosis
nutrisi dan pengembalian glukosa plasma ke tingkat dalam kisaran normal; dan
maksimum 25 g diberikan. Meskipun kadar glukosa
mengulangi pengukuran glukosa setelah 15 menit lagi. Beberapa episode hipoglikemik
sebelum pengobatan serupa, kelompok yang menerima
membutuhkan ≥30 g karbo hidrat untuk memulihkan normoglikemia. Dalam
larutan dekstrosa 10% membutuhkan dosis total rata-
pengaturan rawat inap, pengenalan protokol pengobatan hipoglikemia yang diarahkan
rata 10 g,
oleh perawat memandu pemberian oral 15-30 g karbohidrat yang diserap dengan cepat
untuk pengobatan segera jika kadar glukosa <3,9 mmol / l 96,97. Beberapa institusi telah

ULASAN ALAM | ENDOKRINOLOGI JILID 12 | APRIL 2016 | 229

© 2016Macmi l anPublish ersLimited.A l hak dilindungi.

ULASAN
Kotak 3 | Pencegahan hipoglikemia pada pasien rawat inap
• Penggunaan terapi insulin terarah tujuan yang rasional dengan strategi dosis
berdasarkan berat badan
• Modifikasi dosis insulin untuk nilai glukosa <5,5 mmol / l
• Pemberian larutan yang mengandung dekstrosa jika terjadi penghentian nutrisi
enteral atau parenteral yang tidak terduga di antara pasien yang diobati dengan
insulin
• Modifikasi dosis insulin koreksi waktu tidur
• Hindari penggunaan sulfonilurea pada pasien berisiko tinggi (usia> 65 tahun;
perkiraan laju filtrasi glomerulus <45 ml / menit; mereka yang menerima
insulin basal)
sedangkan kelompok yang menerima larutan dekstrosa
25% membutuhkan dosis 25 g102. Tidak ada perbedaan
antar kelompok yang diamati dalam waktu
penyelesaian perubahan status mental (8 menit);
namun, kadar glukosa pasca perawatan paling rendah
di antara pasien yang menerima larutan dekstrosa 10%.
Pemberian glukagon subkutan atau intramuskular (1
mg) memberikan pilihan yang efektif untuk pengobatan
dalam kasus di mana akses intravena tidak segera tersedia
(misalnya, pasien yang mentalnya tumpul atau tidak dapat
mengambil suplementasi oral). Namun, terapi glukagon
tidak disarankan untuk pasien yang kekurangan glikogen,
seperti mereka yang mengonsumsi alkohol berat atau
mengikuti olahraga tingkat tinggi (misalnya, setelah
menyelesaikan lomba lari maraton) 103. Pertanyaan telah
diajukan mengenai kebutuhan untuk mengobati pasien
dengan riwayat penggunaan alkohol berat atau defisiensi
nutrisi berat dengan tiamin sebelum pemberian glukosa
intravena. Rekomendasi ini didasarkan pada perhatian
untuk memicu ensefalopati Wernicke, gangguan
neurologis yang terkait dengan delirium, disfungsi
motorik okulo, dan ataksia yang dapat dipicu secara
iatrogenik oleh pemuatan glukosa di antara pasien dengan
defisiensi tiamin.104. Dalam keadaan hipoglikemia, koreksi
glukosa darah direkomendasikan sebagai pengobatan
awal, diikuti dengan pemberian tiamin intra vena dini
pada pasien yang diduga berisiko terkena ensefalopati
Wernicke.104.
Hipoglikemia terkait sulfonilurea dapat berlangsung
lama dan parah, terutama di antara pasien dengan
insufisiensi ginjal105. Penggunaan administrasi glukosa
oral dan parenteral berpotensi memperburuk
hipoglikemia pada pasien dengan hipoglikemia terkait
sulfonilurea karena obat ini memediasi sekresi insulin
yang distimulasi glukosa. Penggunaan oktreotida kerja
pendek (50-75 μg diberikan secara subcu taneously
atau intravena) dapat menghambat sekresi insulin
secara akut, yang meniadakan kebutuhan untuk dosis
berulang glukosa oral atau intravena sambil menunggu
efek sulfonylurea menghilang106.
Pencegahan
Kebanyakan episode hipoglikemik dapat dicegah atau dibatasi
pada kejadian ringan. Semua pasien yang diobati dengan
insulin atau insulin secretogogue di rawat jalan memerlukan
pendidikan tentang risiko, gejala, dan pengobatan hipo
glikemia.107 (KOTAK 3). Intervensi pendidikan yang berfokus
pada pelatihan kesadaran glukosa telah secara substansial
mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan kejadian
hipoglikemik, seringkali tanpa penurunan kendali
glikemik.74,75,108,109.
Di antara pasien dengan hipoglikemia berat karena
gangguan kesadaran, penerapan tujuan glikemik yang
secara cermat menargetkan penghindaran kadar glukosa
darah rendah dapat membantu memulihkan kesadaran
hipoglikemia dan dengan demikian mengurangi risiko
kejadian di masa depan.64.110.111. Sebuah meta-analisis studi
yang menargetkan intervensi untuk mengembalikan
kesadaran gejala hipoglikemia dan mengurangi risiko
hipoglikemia berat di antara pasien dengan T1DM
menyimpulkan bahwa program pendidikan pasien
bersamaan dengan menghindari target glikemik intensif
mungkin merupakan pendekatan yang efektif. 111.
Modifikasi strategi farmakologis untuk kontrol mic
glycae juga dapat secara efektif mengurangi frekuensi dan
keparahan kejadian hipoglikemik. Di antara pasien yang
diobati insulin dengan T1DM dari DMT2, beralih ke
analog insulin kerja panjang atau kerja pendek dapat
mengurangi risiko kejadian hipoglikemik.111. Meskipun
analog insu lin lebih mahal daripada sediaan insulin
manusia biasa, mereka sangat berguna di antara pasien
yang diidentifikasi berisiko tinggi hipoglikemia. 74.112.
Untuk pasien yang sudah menggunakan terapi insulin-
analog, infus insulin subkutan terus menerus, disediakan
sendiri atau dikombinasikan dengan perangkat
pemantauan glukosa berkelanjutan, dapat mengurangi
risiko hipoglikemia.113.
Untuk pasien rawat inap dengan diabetes mellitus atau
hiperglikemia yang baru dikenali yang menerima terapi
penurun glukosa, target glikemik telah diubah dari
rekomendasi sebelumnya dari 4,4–6,1 mmol / l menjadi 5,5–
10,0 mmol / l. Kisaran ini menghindari efek samping dari
hiperglikemia yang tidak terkontrol sekaligus meminimalkan
risiko hipoglikemia.76–78. Modifikasi obat penurun glukosa
dianjurkan bila kadar glukosa plasma turun menjadi <5,5
mmol / l76–78. Strategi dosis insulin berbasis berat badan
menggunakan 0,4-0,5 U / kg / hari sebagai dosis harian total
untuk basal bolus atau 0,20-0,25 U / kg / hari untuk regimen
basal plus insulin telah dibuktikan untuk meningkatkan
kontrol glikemik di antara pasien rawat inap dengan DMT2
bila dibandingkan dengan skala geser insulin, tetapi juga
meningkatkan persentase pasien yang mengalami
hipoglikemia7,69. Mengurangi dosis insulin total menjadi 0,1-
0,2 U / kg / hari lebih disukai untuk pasien dengan
peningkatan risiko hipoglikemia114. Pasien ini termasuk
individu dengan habitus tubuh tanpa lemak, usia> 65 tahun,
insufisiensi ginjal atau hati, atau riwayat kejadian
hipoglikemik berat. Dalam satu penelitian, pasien dengan
DMT2 dan perkiraan laju filtrasi glomerulus yang rendah
secara acak ditugaskan untuk terapi insulin bolus basal
dengan glargine atau glulis ine (0,25 atau 0,50 U / kg /
hari)114. Insiden kaemia hipoglik pada pasien yang menerima
dosis 0,25 U / kg / hari kira-kira setengah dari yang terlihat
pada dosis yang lebih tinggi, tanpa menyebabkan episode
hiperglikemik tambahan.
Kesimpulan
DKA, HHS dan hipoglikemia biasanya ditemukan pada
keadaan darurat medis di antara pasien dengan dia betes
mellitus. DKA dan HHS paling mungkin berkembang
dalam pengaturan rawat jalan, mendorong masuk rumah
sakit, sedangkan hipoglikemia adalah komplikasi yang
sering dari terapi penurun glukosa baik di pengaturan
rawat jalan dan rawat inap. Untuk penderita DKA dan
HHS, pemberian cairan infus dan infus yang sesuai
230 | APRIL 2016 | VOLUME 12 www.nature.com/nrendo

© 2016Macmi l anPublish ersLimited.A l hak dilindungi.

 ULASAN

insulin, dengan memperhatikan cairan dan elec terkait
gangguan trolyte, dapat sembuh secara efektif dan cepat
disregulasi metabolik. Hipoglikemia juga
membutuhkan pengakuan segera dan pria agresif
agement. Menyesuaikan tujuan glikemik dan
individualisasi
terapi penurun glukosa sesuai usia, keberadaan
komorbiditas dan risiko individu hipoglik
mia, juga bisa berkontribusi untuk menurunkan resiko
yang parah
peristiwa hipoglikemik. Di rumah sakit, diarahkan
perawat
protokol pengobatan hipoglikemia yang memandu segera
makan terapi sebelum memberi tahu dokter yang
merawatnya
efektif mengimbangi kerusakan hipoglikus ringan
kejadian mic ke episode parah dengan efek samping
terkait
gejala sisa. Mengikuti manajemen dan pemulihan akut
kadar glukosa fisiologis, DKA, HHS dan hipo
glikemia semua membutuhkan identifikasi dari presipitat
mencari penyebab untuk mencegah hal-hal yang
berpotensi mengancam nyawa ini
komplikasi diabetes berulang.

1. Kitabchi, AE, Umpierrez, GE, Miles, JM &
Fisher, Krisis hiperglikemik JN pada pasien dewasa dengan
diabetes. Perawatan Diabetes 32, 1335–1343 (2009).
2. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Diabetes
data & tren. [on line],http://www.cdc.gov/nchs/fastats/
rawat inap-operasi.htm (2015).
3. Fishbein, HA & Palumbo, PJ di Diabetes di Amerika
Edisi ke-2 Ch. 13 283–291 (National Institutes of Health,
1995).
4. Pasquel, FJ & Umpierrez, GE Hyperosmolar
keadaan hiperglikemik: tinjauan historis klinis
presentasi, diagnosis, dan pengobatan. Perawatan Diabetes
37, 3124–3131 (2014).
5. Geller, AI dkk. Perkiraan nasional terkait insulin
hipoglikemia dan kesalahan yang mengarah ke keadaan darurat
kunjungan departemen dan rawat inap. JAMA Int. Med.
174, 678–686 (2014).
6. Krikorian, A., Ismail-Beigi, F. & Moghissi, ES
Perbandingan protokol infus insulin yang berbeda: a
review literatur terbaru. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab.
peduli 13, 198–204 (2010).
7. Umpierrez, GE dkk. Studi acak dari basal-bolus
terapi insulin dalam manajemen pasien rawat inap
dengan diabetes tipe 2 (percobaan RABBIT 2). Perawatan
Diabetes 30,
2181–2186 (2007).
8. Umpierrez, E. dkk. Studi acak dari basal bolus
terapi insulin dalam manajemen pasien rawat inap
dengan diabetes tipe 2 yang menjalani operasi umum
(Operasi RABBIT 2). Perawatan Diabetes 34, 256–261
(2011).
9. Basu, A. et al. Kematian yang menetap pada penderita diabetes
ketoasidosis. Diabet. Med. 10, 282–284 (1993).
10. Malone, ML, Gennis, V. & Goodwin, JS
Karakteristik ketoasidosis diabetikum pada lansia versus
dewasa muda. Selai. Geriatr. Soc. 40, 1100–1104
(1992).
11. Bhowmick, SK, Levens, KL & Rettig, KR
Krisis hiperglikemik hiperosmolar: kehidupan akut-
acara mengancam pada anak-anak dan remaja dengan
diabetes mellitus tipe 2. Endokrin. Praktik. 11, 23–29
(2005).
12. Fadini, GP dkk. Karakteristik dan hasil dari
sindrom non-ketotik hiperglikemik hiperosmolar di a
kohort dari 51 kasus berturut-turut di satu pusat.
Res diabetes. Clin. Praktik.94, 172–179 (2011).
13. McCoy, RG dkk. Peningkatan mortalitas pasien dengan
diabetes melaporkan hipoglikemia berat. Perawatan Diabetes
35, 1897–1901 (2012).
14. Kitabchi, AE dkk. Penatalaksanaan hiperglikemik
krisis pada pasien diabetes. Perawatan Diabetes 24,
131–153 (2001).
15. Umpierrez, GE, Kelly, JP, Navarrete, JE,
Casals, MM & Kitabchi, krisis hiperglikemik AE
di perkotaan kulit hitam. Lengkungan. Magang. Med. 157,
669–675
(1997).
16. Boucai, L., Selatan, WN & Zonszein, J. Hipoglikemia-
kematian terkait tidak terkait obat tetapi terkait dengan
komorbiditas. Saya. J. Med. 124, 1028–1035 (2011).
17. Kosiborod, M. et al. Hubungan antar spontan
dan hipoglikemia iatrogenik dan mortalitas pada pasien
dirawat di rumah sakit dengan infark miokard akut. JAMA
301, 1556–1564 (2009).
18. Garg, R., Hurwitz, S., Turchin, A. & Trivedi, A.
Hipoglikemia, dengan atau tanpa terapi insulin
terkait dengan peningkatan mortalitas di antara yang dirawat di
rumah sakit
pasien. Perawatan Diabetes 36, 1107–1110 (2013).
karyawan dengan diabetes. J. Occup. Mengepung. Med. 47,
447–452 (2005).
22. Turchin, A. et al. Hipoglikemia dan hasil klinis pada
pasien diabetes dirawat di bangsal umum.
Perawatan Diabetes 32, 1153–1157 (2009).
23. Randall, L. et al. Ketoasidosis diabetik berulang pada
pasien minoritas dalam kota: perilaku, sosial ekonomi,
dan faktor psikososial. Perawatan Diabetes 34, 1891–1896
(2011).
24. Taylor, SI, Blau, JE & Rother, penghambat KI SGLT2
dapat menjadi predisposisi ketoasidosis. J. Clin. Endokrinol.
Metab. 100, 2849–2852 (2015).
25. Peters, AL et al. Ketoasidosis diabetik euglikemik:
komplikasi potensial pengobatan dengan natrium-
penghambatan glukosa cotransporter 2. Perawatan Diabetes 38,
1687–1693 (2015).
26. Ennis, ED, Stahl, EJ & Kreisberg, RA The
sindrom hiperglikemik hiperosmolar. Diabetes Rev.
2, 115–126 (1994).
27. Foster, DW & McGarry, JD Metabolik
gangguan dan pengobatan ketoasidosis diabetikum.
N. Engl. J. Med.309, 159–169 (1983).
28. McGarry, JD & Foster, DW Peraturan hati
oksidasi asam lemak dan produksi tubuh keton.
Ann. Rev Biochem.49, 395–420 (1980).
29. McGarry, JD, Woeltje, KF, Kuwajima, M. &
Foster, DW Peraturan ketogenesis dan
kebangkitan karnitin palmitoyltransferase. Diabetes
Metab. Putaran.5, 271–284 (1989).
30. Reichard, GA Jr, Skutches, CL, Hoeldtke, RD
& Owen, metabolisme aseton OE pada manusia selama
ketoasidosis diabetikum. Diabetes 35, 668-674 (1986).
31. Gerich, JE, Martin, MM & Recant, L. Klinis dan
karakteristik metabolik nonketotik hiperosmolar
koma. Diabetes 20, 228–238 (1971).
32. Umpierrez, G. & Freire, AX Sakit perut pd pasien
dengan krisis hiperglikemik. J. Crit. Perawatan 17, 63–67
(2002).
33. Guo, RX, Yang, LZ, Li, LX & Zhao, XP Diabetes
ketoasidosis pada kehamilan cenderung terjadi pada darah
bagian bawah
kadar glukosa: studi kasus-kontrol dan laporan kasus
ketoasidosis diabetik euglikemik pada kehamilan.
J. Obstet. Gynaecol. Res.34, 324–330 (2008).
34. Stephens, JM, Sulway, MJ & Watkins, PJ
Hubungan asetoasetat darah dan
3-hidroksibutirat pada diabetes. Diabetes 20, 485–489
(1971).
35. Sheikh-Ali, M. dkk. Bisa serumβ-hidroksibutirat menjadi
digunakan untuk mendiagnosis ketoasidosis diabetik?
Perawatan Diabetes
31, 643–647 (2008).
36. Taboulet, P. dkk. Asetoasetat atau kapiler urin
β-hidroksibutirat untuk diagnosis ketoasidosis di
pengaturan gawat darurat. Eur. J. Emergency. Med.
11, 251–258 (2004).
37. Arieff, AI & Kleeman, CR Edema serebral pada diabetes
koma. II. Efek hiperosmolalitas, hiperglikemia dan
insulin pada kelinci diabetes. J. Clin. Endokrinol. Metab.
38, 1057–1067 (1974).
38. Luzi, L., Barrett, EJ, Groop, LC, Ferrannini, E. &
DeFronzo, RA Efek metabolik insulin dosis rendah
terapi metabolisme glukosa pada ketoasidosis diabetikum.
Diabetes 37, 1470–1477 (1988).
39. Klinik Asosiasi Diabetes Kanada
Pedoman Praktek Komite Ahli. Hiperglikemik
keadaan darurat pada orang dewasa. Bisa. J. Diabetes 37, S72 –
S76
(2013).
42. Umpierrez, GE dkk. Analog insulin versus manusia
insulin dalam pengobatan pasien diabetes
ketoasidosis: uji coba terkontrol secara acak. Diabetes
peduli 32, 1164–1169 (2009).
43. Umpierrez, GE dkk. Khasiat insulin subkutan
lispro versus insulin reguler intravena kontinu
untuk pengobatan pasien dengan ketoasidosis diabetikum.
Saya. J. Med.117, 291–296 (2004).
44. Ersoz, HO dkk. Lispro subkutan dan intravena
perawatan insulin reguler sama efektif dan amannya
untuk pengobatan diabetes ringan dan sedang
ketoasidosis pada pasien dewasa. Int. J. Clin. Praktik. 60,
429–433 (2006).
45. Karoli, R., Fatima, J., Salman, T., Sandhu, S. &
Shankar, R. Mengelola ketoasidosis diabetik di non-
pengaturan unit perawatan intensif: peran analog insulin.
J. Pharmacol India. 43, 398–401 (2011).
46. Umpierrez, GE dkk. Insulin aspart subkutan:
pengobatan diabetes yang aman dan hemat biaya
ketoasidosis. Diabetes 52 (Suppl. 1), 584A (2003).
47. Sobngwi, E. et al. Evaluasi manajemen sederhana
protokol untuk krisis hiperglikemik menggunakan
intramuskular
insulin dalam rangkaian terbatas sumber daya. Diabetes
Metab.
35, 404–409 (2009).
48. Adrogue, HJ, Lederer, ED, Suki, WN & Eknoyan, G.
Penentu kadar kalium plasma pada penderita diabetes
ketoasidosis. Med. (Baltimore) 65, 163–172 (1986).
49. Chua, HR, Schneider, A. & Bellomo, R. Bicarbonate
dalam ketoasidosis diabetik - tinjauan sistematis.
Ann. Perawatan intensif1, 23 (2011).
50. Fisher, JN & Kitabchi, AE Sebuah studi acak dari
terapi fosfat dalam pengobatan diabetes
ketoasidosis. J. Clin. Endokrinol. Metab. 57, 177–180
(1983).
51. Wilson, HK, Keuer, SP, Lea, AS & Boyd, AE ke-3
& Eknoyan, G. Terapi fosfat pada diabetes
ketoasidosis. Lengkungan. Magang. Med. 142, 517–520
(1982).
52. Musim Dingin, RJ, Harris, CJ, Phillips, LS & Green, OC
Ketoasidosis diabetik: induksi hipokalsemia dan
hipomagnesemia dengan terapi fosfat. Saya. J. Med.
67, 897–900 (1979).
53. Putih, NH Ketoasidosis diabetikum pada anak-anak.
Endokrinol. Metab. Clin. North Am.29, 657–682 (2000).
54. Savage, MW et al. Masyarakat Diabetes Bersama Inggris
pedoman untuk pengelolaan ketoasidosis diabetikum.
Diabet. Med.28, 508–515 (2011).
55. Hsia, E. et al. Pemberian glargine subkutan
untuk pasien diabetes menerima infus insulin mencegah
hiperglikemia rebound. J. Clin. Endokrinol. Metab. 97,
3132–3137 (2012).
56. Jefferies, CA dkk. Mencegah ketoasidosis diabetikum.
Pediatr. Clin. North Am.62, 857–871 (2012).
57. Vanelli, M. dkk. Efektivitas program pencegahan
untuk ketoasidosis diabetikum pada anak-anak. Sebuah 8-
tahun belajar di
sekolah dan praktik swasta. Perawatan Diabetes 22, 7–9
(1999).
58. Laffel, L. Manajemen hari sakit pada diabetes tipe 1.
Endokrinol. Metab. Clin. North Am.29, 707–723
(2000).
Badan Pengawas Obat dan Makanan AS. Keamanan Obat
59. FDA
Komunikasi: FDA memperingatkan bahwa SGLT2 inhibitor
untuk
diabetes dapat menyebabkan kondisi serius yang berlebihan
asam dalam darah. [on line],http://www.fda.gov/Drugs/
Keamanan Obat / ucm446845.htm (2015).
60. Badan Obat Eropa. Review diabetes
obat-obatan yang disebut inhibitor SGLT2 dimulai. Resiko

19. Finfer, S. et al. Hipoglikemia dan risiko kematian pada
pasien yang sakit kritis. N. Engl. J. Med. 367, 1108–1118
(2012).
20. Carey, M., Boucai, L. & Zonszein, J. Dampak dari
hipoglikemia pada pasien rawat inap. Curr. Diabetes
Reputasi. 13, 107–113 (2013).
21. Rhoads, GG dkk. Kontribusi hipoglikemia untuk
pengeluaran perawatan medis dan kecacatan jangka pendek di
ULASAN ALAM | ENDOKRINOLOGI
40. Goyal, N., Miller, JB, Sankey, SS & Mossallam, U.
Kegunaan insulin bolus awal dalam pengobatan
ketoasidosis diabetikum. J. Emergency. Med. 38, 422–427
(2010).
41. Kitabchi, AE, Ayyagari, V. & Guerra, SM Khasiat
dosis rendah dibandingkan terapi insulin konvensional untuk
pengobatan ketoasidosis diabetikum. Ann. Magang. Med.
84, 633–638 (1976).
© 2016Macmi l anPublishersLimited.A
dari
ketoasidosis diabetik untuk diperiksa. [on line],http: //
www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/
Referrals_document / SGLT2_inhibitors__20 / Prosedur_
mulai / WC500187926.pdf (2015).
61. Erondu, N., Desai, M., Cara, K. & Meininger, G.
Ketoasidosis diabetik dan kejadian terkait di
program klinis diabetes tipe 2 canagliflozin.
Perawatan Diabetes 38, 1680–1686 (2015).
JILID 12 | APRIL 2016 | 231
l hak dilindungi.
ULASAN
62. Cryer, tujuan PE Glikemik pada diabetes: trade-off antara
kontrol glikemik dan hipoglikemia iatrogenik. Diabetes 63,
2188–2195 (2014).
63. Cryer, P. Hypoglycemia selama terapi diabetes.
Endotext.org [on line],http://www.endotext.org/ (2015).
64. Cryer, PE Kegagalan otonom terkait hipoglikemia pada
diabetes: maladaptif, adaptif, atau keduanya? Diabetes 64,
2322–2323 (2015).
65. Weinstock, RS et al. Hipoglikemia berat dan ketoasidosis
diabetik pada orang dewasa dengan diabetes tipe 1: hasil
dari registri klinik T1D Exchange. J. Clin. Endokrinol.
Metab. 98, 3411–3419 (2013).
66. Miller, CD dkk. Hipoglikemia pada penderita diabetes
mellitus tipe 2. Lengkungan. Magang. Med. 161, 1653–1659
(2001).
67. McCoy, RG dkk. Laporan diri hipoglikemia dan kualitas
hidup terkait kesehatan pada pasien dengan diabetes tipe 1
dan tipe 2. Endokrin. Praktik. 19, 792–799 (2013).
68. Wexler, DJ, Meigs, JB, Cagliero, E., Nathan, DM
& Grant, RW Prevalensi hiper- dan hipoglikemia di antara
pasien rawat inap dengan diabetes: survei nasional dari 44
rumah sakit AS. Perawatan Diabetes 30, 367-369 (2007).
69. Umpierrez, GE dkk. Studi acak membandingkan basal-bolus
dengan rejimen insulin koreksi plus basal untuk manajemen
rumah sakit pasien medis dan bedah dengan diabetes tipe 2:
uji coba basal plus. Perawatan Diabetes 36, 2169–2174
(2013).
70. Lleva, RR, Thomas, P., Bozzo, JE, Hendrickson, KC
& Inzucchi, SE Menggunakan situs web glukometrik
untuk mengukur kontrol glukosa ICU sebelum dan
sesudah studi NICE-SUGAR. J. Diabetes Sci. Technol.
8, 918–922 (2014).
71. Leese, GP dkk. Frekuensi hipoglikemia berat yang
membutuhkan perawatan darurat pada diabetes tipe 1 dan
tipe 2: studi berbasis populasi tentang penggunaan sumber
daya layanan kesehatan. Perawatan Diabetes 26, 1176–
1180 (2003).
72. Kerry, C., Mitchell, S., Sharma, S., Scott, A. & Rayman, G.
Pola temporal harian dari hipoglikemia pada orang yang
dirawat di rumah sakit dengan diabetes dapat
mengungkapkan faktor yang berpotensi dapat diperbaiki.
Diabet. Med. 30, 1403–1406 (2013).
73. Seaquist, ER et al. Hipoglikemia dan diabetes: laporan
kelompok kerja dari American Diabetes Association
dan the Endocrine Society. J. Clin.
Endokrinol. Metab.98, 1845–1859 (2013).
74. Seaquist, ER et al. Hipoglikemia dan diabetes: laporan
kelompok kerja dari American Diabetes Association dan
the Endocrine Society. Perawatan Diabetes 36, 1384–1395
(2013).
75. Cryer, PE, Davis, SN & Shamoon, H. Hipoglikemia pada
diabetes. Perawatan Diabetes 26, 1902–1912 (2003).
76. Moghissi, ES dkk. Pernyataan konsensus American
Association of Clinical Endocrinologists dan American
Diabetes Association tentang kontrol glikemik rawat inap.
Endokrin. Praktik.15, 353–369 (2009).
77. Moghissi, ES dkk. Pernyataan konsensus American
Association of Clinical Endocrinologists dan American
Diabetes Association tentang kontrol glikemik rawat inap.
Perawatan Diabetes 32, 1119–1131 (2009).
78. Umpierrez, GE dkk. Manajemen hiperglikemia pada
pasien rawat inap dalam pengaturan perawatan non-kritis:
Pedoman Praktik Klinis Masyarakat Endokrin. J. Clin.
Endokrinol. Metab.97, 16–38 (2012).
79. Hsu, PF dkk. Asosiasi hipoglikemia gejala klinis dengan
kejadian kardiovaskular dan kematian total pada diabetes
tipe 2: studi berbasis populasi nasional. Perawatan
Diabetes 36, 894-900 (2013).
80. Chow, E. et al. Risiko aritmia jantung selama hipoglikemia
pada pasien diabetes tipe 2 dan risiko kardiovaskular.
Diabetes 63, 1738–1747 (2014).
81. Goto, A., Arah, OA, Goto, M., Terauchi, Y. & Noda, M.
Hipoglikemia berat dan penyakit kardiovaskular: tinjauan
sistematis dan meta-analisis dengan analisis bias. BMJ 347,
f4533 (2013).
82. Reno, CM dkk. Aritmia jantung mematikan yang diinduksi
hipoglikemia berat dimediasi oleh aktivasi simpatoadrenal.
Diabetes 62, 3570-3581 (2013).
83. Tsujimoto, T. et al. Tanda-tanda vital, perpanjangan
interval QT, dan penyakit kardiovaskular yang baru
didiagnosis selama hipoglikemia berat pada pasien
diabetes tipe 1 dan tipe 2. Perawatan Diabetes 37, 217–225
(2014).
84. Tanenberg, RJ, Newton, CA & Drake, AJ Konfirmasi
hipoglikemia di 'orang mati-di-sindrom tempat tidur, seperti
yang ditangkap oleh sistem pemantauan glukosa kontinu
retrospektif. Endokrin. Praktik. 16, 244–248 (2010).
85. Razavi Nematollahi, L. dkk. Sitokin proinflamasi sebagai
respons terhadap stres hipoglikemik yang diinduksi insulin
pada subjek sehat. Metabolisme 58, 443–448 (2009).
86. Seaquist, ER et al. Dampak hipoglikemia yang
sering dan tidak diketahui terhadap kematian
dalam studi ACCORD. Perawatan Diabetes 35, 409–414
(2012).
87. Kelompok Studi Accord. Efek jangka panjang dari
penurunan glukosa intensif pada hasil kardiovaskular. N.
Engl. J. Med. 364, 818–828 (2011).
88. Miller, ME dkk. Pengaruh karakteristik dasar, pendekatan
pengobatan glikemia, dan konsentrasi hemoglobin terglikasi
pada risiko hipoglikemia berat: analisis epidemiologi post
hoc dari studi ACCORD. BMJ 340, b5444 (2010).
89. Boussageon, R. dkk. Pengaruh pengobatan penurunan
glukosa intensif pada semua penyebab kematian, kematian
kardiovaskular, dan kejadian mikrovaskular pada diabetes
tipe 2: meta-analisis uji coba terkontrol secara acak. BMJ
343, d4169 (2011).
90. Zoungas, S. dkk. Hipoglikemia berat dan risiko
kejadian vaskular dan kematian. N. Engl. J. Med. 363,
1410–1418 (2010).
91. Fox, CS dkk. Pembaruan tentang pencegahan penyakit
kardiovaskular pada orang dewasa dengan diabetes mellitus
tipe 2 berdasarkan bukti terbaru: pernyataan ilmiah dari
American Heart Association dan American Diabetes
Association. Perawatan Diabetes 38, 1777–1803 (2015).
92. Gill, GV, Woodward, A., Casson, IF & Weston, PJ Cardiac
arrhythmia dan nocturnal hypoglycaemia pada diabetes tipe
1 - sindrom 'mati di tempat tidur' ditinjau kembali.
Diabetologia 52, 42-45 (2009).
93. Desouza, CV, Bolli, GB & Fonseca, V. Hipoglikemia,
diabetes, dan kejadian kardiovaskular. Perawatan Diabetes
33, 1389–1394 (2010).
94. Amiel, SA, Dixon, T., Mann, R. & Jameson, K.
Hipoglikemia pada diabetes tipe 2. Diabet. Med. 25,
245–254 (2008).
95. Feinkohl, I. dkk. Hipoglikemia berat dan penurunan
kognitif pada orang tua dengan diabetes tipe 2: studi
diabetes tipe 2 Edinburgh. Perawatan Diabetes 37, 507–
515 (2014).
96. DiNardo, M., Noschese, M., Korytkowski, M. &
Freeman, S. Tim darurat medis dan sistem respon cepat:
menemukan, mengobati, dan mencegah hipoglikemia. Jt.
Comm. J. Kual. Pasien Saf. 32, 591–595 (2006).
97. Korytkowski, M., DiNardo, M., Donihi, AC, Bigi, L.
& Devita, M. Evolution dari komite keselamatan rawat inap
diabetes. Endokrin. Praktik. 12 (Suppl. 3), 91–99 (2006).
98. Umpierrez, GE dkk. Manajemen hiperglikemia pada pasien
rawat inap dalam pengaturan perawatan non-kritis: pedoman
praktik klinis masyarakat endokrin. J. Clin. Endokrinol.
Metab. 97, 16–38 (2012).
99. Maynard, G., Lee, J., Phillips, G., Fink, E. & Renvall,
M.Peningkatan penggunaan insulin basal rawat inap,
penurunan hipoglikemia, dan peningkatan kontrol glikemik:
efek dari perintah insulin subkutan terstruktur dan algoritma
manajemen insulin . J. Hosp. Med. 4, 3–15 (2009).
100. Noschese, M. et al. Pengaruh urutan diabetes yang
ditetapkan pada manajemen dan kontrol glikemik di
rumah sakit. Kual. Saf. Perawatan Kesehatan 17, 464–
468 (2008).
101. Korytkowski, M., McDonnell, ME, Umpierrez, GE &
Zonszein, J. Panduan pasien untuk mengelola
hiperglikemia (gula darah tinggi) di rumah sakit. J. Clin.
Endokrinol.
Metab. 97, 27A – 28A (2012).
102. Moore, C. & Woollard, M. Dextrose 10% atau 50%
dalam pengobatan hipoglikemia di luar rumah sakit?
Uji coba terkontrol secara acak. Darurat. Med. J. 22,
512–515 (2005).
103. Graveling, AJ & Frier, BM Risiko lari maraton dan
hipoglikemia pada diabetes tipe 1. Diabet. Med. 27, 585–588
(2010).
104. Schabelman, E. & Kuo, D. Glukosa sebelum tiamin untuk
ensefalopati Wernicke: tinjauan literatur. J. Emergency.
Med. 42, 488–494 (2012).
105. Deusenberry, CM, Coley, KC, Korytkowski, MT
& Donihi, AC Hypoglycemia pada pasien rawat inap
yang dirawat dengan sulfonylureas. Farmakoterapi 32,
613-617 (2012).
106. Fleseriu, M., Skugor, M., Chinnappa, P. & Siraj, ES Berhasil
pengobatan hipoglikemia berkepanjangan yang diinduksi
sulfonylurea dengan penggunaan oktreotida. Endokrin.
Praktik. 12, 635–640 (2006).
107. Korytkowski, MT Diabetes dan penuaan. Spektrum
Diabetes. 26, 3–4 (2013).
108. Sedikit, SA dkk. Pemulihan kesadaran hipoglikemia di
diabetes tipe 1 yang sudah berlangsung lama: uji coba
terkontrol acak faktorial multicenter 2x2 yang
membandingkan pompa insulin dengan beberapa suntikan
harian dan terus menerus dengan swa-monitor glukosa
konvensional (HypoCOMPaSS). Perawatan Diabetes 37,
2114–2122 (2014).
109. Samann, A., Muhlhauser, I., Bender, R., Kloos, C.
& Muller, kontrol Glikemik UA dan hipoglikemia berat
setelah pelatihan dalam terapi insulin yang fleksibel dan
intensif untuk memungkinkan kebebasan diet pada orang
dengan
diabetes tipe 1: studi implementasi prospektif.
Diabetologia 48, 1965–1970 (2005).
110. Bott, S., Bott, U., Berger, M. & Muhlhauser, I. Terapi
insulin intensif dan risiko hipoglikemia berat.
Diabetologia 40, 926-932 (1997).
111. Yeoh, E., Choudhary, P., Nwokolo, M., Ayis, S. & Amiel,
SA Intervensi yang mengembalikan kesadaran hipoglikemia
pada orang dewasa dengan diabetes tipe 1: tinjauan
sistematis dan meta-analisis. Perawatan Diabetes 38, 1592–
1609 (2015).
112. Tylee, T. & Hirsch, IB Biaya yang terkait dengan
penggunaan sediaan insulin yang berbeda. JAMA 314,
665–666 (2015).
113. Bergenstal, RM, Welsh, JB & Shin, JJ Threshold
gangguan pompa insulin untuk mengurangi hipoglikemia.
N. Engl. J. Med. 369, 1474 (2013).
114. Baldwin, D. dkk. Uji coba acak dari dua dosis insulin
glargine dan glulisine berdasarkan berat badan pada
subjek rawat inap dengan diabetes tipe 2 dan insufisiensi
ginjal. Perawatan Diabetes 35, 1970–1974 (2012).
115. Thuzar, M., Malabu, UH, Tisdell, B. & Sangla, KS
Penggunaan protokol manajemen ketoasidosis diabetik
standar meningkatkan hasil klinis. Res diabetes. Clin.
Praktik. 104, e8 – e11 (2014).
116. Weinert, LS et al. Faktor pencetus diabetes ketoasidosis di
rumah sakit umum di negara berpenghasilan menengah.
Res diabetes. Clin. Praktik. 96, 29–34 (2012).
117. Tan, H., Zhou, Y. & Yu, Y. Karakteristik ketoasidosis
diabetik pada orang dewasa dan remaja Cina - analisis
berbasis rumah sakit pendidikan. Res diabetes. Clin.
Praktik. 97, 306–312 (2012).
118. Suwarto, S., Sutrisna, B., Waspadji, S. & Pohan, HT
Prediktor kematian lima hari pada pasien ketoasidosis
diabetikum: studi kohort prospektif. Acta Med. Indonesia.
46, 18–23 (2014).
119. Ko, SH et al. Karakteristik klinis ketoasidosis diabetikum di
Korea selama dua dekade terakhir. Diabet. Med. 22, 466–469
(2005).
120. Edo, AE Profil klinis dan hasil dari pasien dewasa dengan
kedaruratan hiperglikemik yang dikelola di rumah sakit
perawatan tersier di Nigeria. Niger. Med. J. 53, 121–125
(2012).
121. Guisado-Vasco, P. dkk. Gambaran klinis, mortalitas, masuk
rumah sakit, dan lama rawat inap dari kohort pasien
dewasa dengan ketoasidosis diabetikum yang
mengunjungi ruang gawat darurat rumah sakit tersier di
Spanyol. Endokrinol. Nutr. 62, 277–284 (2015).
122. Alourfi, Z. & Homsi, H. Faktor pemicu, hasil, dan
kekambuhan ketoasidosis diabetik di sebuah rumah sakit
universitas di Damaskus. Avicenna J. Med. 5, 11–15
(2015).
123. Lin, SF, Lin, JD & Huang, YY Ketoasidosis diabetik:
perbandingan karakteristik pasien, presentasi klinis dan
hasil hari ini dan 20 tahun yang lalu. Chang Gung Med. J.
28, 24–30 (2005).
Ucapan Terima Kasih
GU didukung sebagian oleh dana penelitian dari American
Diabetes Association (1-14-LLY-36), Layanan Kesehatan
Masyarakat memberikan UL1 RR025008 dari Program
Penghargaan Ilmu Translasional Klinis (M01 RR-00039), NIH dan
Pusat Sumber Daya Penelitian Nasional. MK didukung sebagian
oleh dana penelitian dari NIH.
Kontribusi penulis
GU dan MK meneliti data untuk artikel tersebut, memberikan
kontribusi substansial untuk diskusi tentang konten, menulis artikel
dan meninjau dan / atau mengedit naskah sebelum dikirimkan.
Pernyataan kepentingan yang bersaing
GU menyatakan bahwa dia telah menerima biaya konsultasi atau /
dan hon-oraria untuk keanggotaan dewan penasihat dari Boehringer
Ingelheim, Glytec, Johnson dan Johnson, Merck, Novo Nordisk
dan Sanofi, dan bahwa dia telah menerima dukungan penelitian tak
terbatas untuk studi rawat inap (kepada Emory Fakultas
Kedokteran Universitas) dari Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim,
Merck, Novo Nordisk dan Sanofi. MK menyatakan tidak ada
persaingan kepentingan.
Tinjau kriteria
Referensi diidentifikasi dengan mencari OVID MEDLINE dan
database PubMed (1946-2015) menggunakan istilah "diabetes tipe
1", "diabetes tipe 2", "ketoasidosis diabetik", "hiperglikemia",
"hipoglikemia", "rawat inap", dan "sulfon -lureas. ” Naskah teks
lengkap bahasa Inggris dipilih bila memungkinkan. Referensi juga
diidentifikasi melalui review dari manuskrip yang dipilih
menggunakan mesin pencari yang dijelaskan di atas, selain
penggunaan sidebar "Artikel serupa" dan "Dikutip oleh" yang
disediakan oleh PubMed. Beberapa referensi disarankan oleh peer
reviewer.
232 | APRIL 2016 | VOLUME 12 www.nature.com/nrendo

© 2016Macmi l anPublish ersLimited.A l hak dilindungi.