MAKALAH PRINSIP DAN KONSEP KESELAMATAN PASIEN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keselamatan Pasien dan Keselamatan
Kerja Dalam Keperawatan

Dosen Pembimbing: Mardiatun, M.Kep

Disusun Oleh Kelompok 1 :

1. Ida Ayu Arundita Rani Putri

2. Novita Sari
3. Nurhasanah
4. Vendi Riswanda

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN
MATARAM
2020
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan petunjuk serta
anugrah-Nya kepada kami sehingga dapat menyelesaikan Makalah Prinsip dan
Konsep Keselamatan Pasien ini tepat pada waktunya. Tujuan dari penyusunan
makalah ini untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keselamatan Pasien dan
Keselamatan Kerja dalam Keperawatan. Makalah ini berisi tentang apa saja prinsip
dan bagaimana konsep keselamatan pasien di Rumah Sakit.
Dalam penyusunan makalah ini, kami memperoleh banyak bantuan dari
berbagai pihak. Oleh karena itu kami mengucapkan terimakasih yang sebesar-
besarnya kepada berbagai pihak yang telah memberikan bimbingan serta arahan
selama makalah ini, diantaranya :
1. Ibu Mardiatun, M.Kep, selaku pembimbing akademik yang telah memberikan
bimbingan dan pengarahan, koreksi serta saran sehingga makalah prinsip dan
konsep keselamatan pasien ini dapat terselesaikan.
2. Teman-teman kelompok yang terlah sama-sama bekerja keras dalam
menyelesaikan makalah ini.
Akhirnya kami menyadari bahwa banyak terdapat kekurangan-kekurangan
dalam penulisan makalah ini, maka dari itu kami mengharapkan kritik dan saran yang
konstruktif dan para pembaca demi kesempurnaan laporan ini.

Mataram, Agustus 2020

Penyusun
Kelompok 1
 DAFTAR ISI
COVER.................................................................................................................i
KATA PENGANTAR...........................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................1
A. Latar Belakang..........................................................................................1
B. Rumusan Masalah.....................................................................................1
C. Tujuan........................................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN.......................................................................................5
A. Pengertian Keselamatan Pasien.................................................................5
B. Tujuan Sistem Keselamatan Pasien...........................................................6
C. Prinsip-Prinsip Keselamatan Pasien..........................................................7
D. Isu, elemen, dan akar Penyebab Kesalahan...............................................7
E. Standar Keselamatan Pasien......................................................................9
F. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien............................................12
G. Sasaran Keselamatan Pasien.....................................................................15
H. Sembilan Solusi Life-Saving.....................................................................18
I. Aspek Hukum terhadap Keselamatan Pasien............................................21
BAB III PENUTUP...............................................................................................24
A. Kesimpulan................................................................................................24
B. Saran..........................................................................................................25
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................26
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan pasien (patient safety) merupakan suatu variabel untuk
mengukur dan mengevaluasi kualitas pelayanan di rumah sakit. Sejak malpraktik
menggema di seluruh belahan bumi melalui berbagai media baik cetak maupun
elektronik hingga ke jurnal-jurnal ilmiah ternama, dunia kesehatan mulai
menaruh kepedulian yang tinggi terhadap issue keselamatan pasien. Program
keselamatan pasien adalah suatu usaha untuk menurunkan angka Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) yang sering terjadi pasien selama dirawat di rumah sakit
sehingga sangat merugikan baik pasien itu sendiri maupun pihak rumah sakit
(Nursalam, 2011).
Patient safety di rumah sakit merupakan suatu kebutuhan. Patient safety saat
ini telah menjadi isu yang diperbincangkan di berbagai negara. Isu ini
berkembang karena masih banyaknya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yang masih sering terjadi di rumah sakit.
Penelitian yang dilakukan oleh IOM (Institute of Medicine) pada tahun 1999
yang dilakukan di Washington DC, dilaporkan bahwa sebanyak 44.000 sampai
dengan 98.000 orang meninggal setiap tahunnya di rumah sakit karena kesalahan
medis (Institute of medicine, 2001).
Kesalahan medis termasuk dalam kategori ke delapan sebagai penyebab
kematian utama di Amerika dan lebih tinggi dibandingkan masalah kecelakaan,
yaitu sebesar 43,4%. Sekitar 7000 orang diperkirakan meninggal setiap tahunnya
2 karena kesalahan medis dan sekitar 16% lebih dari jumlah tersebut akibat
kecelakaan kerja. Di Indonesia sendiri kesalahan prosedur rumah sakit sering
disebut sebagai malpraktik. Kejadian di Jawa dengan jumlah penduduk 112 juta
orang, sebanyak 4.544.711 orang (16,6%) penduduk yang mengalami kejadian
merugikan, 2.847.288 orang dapat dicegah, 337.000 orang cacat permanen, dan
121.000 orang mengalami kematian. Prevalensi kejadian media yang merugikan

1
pasien di Jawa Tengah dan DIY adalah sebesar 1,8%-88,9% (Sunaryo, 2009).
Keselamatan pasien di rumah sakit (Hospital Patient safety) merupakan suatu
sistem pelayanan rumah sakit yang memberikan asuhan agar pasien menjadi
lebih aman. Termasuk di dalamnya adalah mengukur risiko, identifikasi, dan
pengelolaan risiko terhadap pasien, pelaporan, dan analisis insiden, kemampuan
untuk belajar dan menindaklanjuti insiden serta merupakan solusi untuk
mencegah, mengurangi, serta meminimalkan risiko. Kejadian risiko yang
mengakibatkan pasien tidak aman (patient not safety) tersebut sebagian besar
masih dapat dicegah (preventable adverse event) diminimalisasi dengan beberapa
cara, antara lain petugas pelayanan kesehatan selalu meningkatkan kompetensi
melakukan kewaspadaan dini melalui identifikasi yang tepat, serta komunikasi
aktif dengan pasien (Widayat, 2009). Penyelenggaraan patient safety merupakan
hal yang mutlak harus dilakukan oleh rumah sakit dengan didasari beberapa
landasan hukum diantaranya adalah UU No.8 tahun 1999 tentang perlindungan
konsumen, UU No.36 tahun 2009 tentang kesehatan, UU No.44 tahun 2009
tentang rumah sakit, KEPMENKES No.133/MENKES/SK/XII/1999 tentang 3
standar pelayanan rumah sakit. Serta PERMENKES
No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien di rumah sakit.
Depkes melaporkan setiap tenaga kesehatan di Rumah Sakit termasuk
didalamnya perawat wajib menerapkan keselamatan pasien (Patient safety) untuk
mencegah insiden keselamatan pasien. Joint Commission International (JCI) &
Wolrd Health Organitation (WHO) melaporkan beberapa negara terdapat 70%
kejadian kesalahan pengobatan. JCI & WHO melaporkan kasus sebanyak
25.000- 30.000 kecacatan yang permanen pada pasien di Australia 11%
disebabkan karena kegagalan komunikasi. WHO menyebutkan pemberian injeksi
yang tidak aman yaitu pemberian injeksi tanpa alat yang steril, berkontribusi
40%di seluruh dunia, diprediksikan 1,5 juta kematian di USA setiap tahun
disebabkanpemberian injeksi yang tidak aman atau insiden keselamatan pasien
(IKP). Depkes melaporkan insiden keselamatan pasien paling banyak terjadi di
Indonesia adalah kesalahan pemberian obat.

2
 Kesalahan pemberian obat dapat terjadi jika petugas kesehatan
termasukperawat tidak menerapkan prinsip benar dalam pemberian obat.
Pemberian obat ada prinsip 10 benar yaitu obat, dosis, pasien, rute, waktu,
informasi, kadaluarsa, pengkajian, evaluasi dan dokumentasi. Banyak faktor
yang mempengaruhi perilaku seseorang dalam menerapkan prinsip benar ini
untuk meningkatkan keselamatan pasien (Tambayong, 2005). Pelaksanaan
patient safety menjadi suatu sistem yang harus ada di semua rumah sakit di dunia
begitu juga di Indonesia. Hal ini merupakan bagian dari standar akreditasi rumah
sakit 2012 yang terdiri dari empat kelompok, yaitu 4 standar pelayanan berfokus
pada pasien, standar manajemen rumah sakit, sasaran keselamatan pasien di
rumah sakit, serta sasaran Milenium Development Goals. Keselamatan pasien
dalam standar akreditasi rumah sakit terdiri dari standar keselamatan pasien
rumah sakit, tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit, serta sasaran
keselamatan pasien rumah sakit.Adaenam sasaran keselamatan pasien, salah
satunya dan yang menjadi sasaran utama adalah ketepatan identifikasi pasien
(Sutoto, 2012).
Melihat lengkapnya urutan mekanisme Keselamatan Pasien dalam PMK
tersebut, maka, jika diterapkan oleh manajemen rumah sakit, diharapkan kinerja
pelayanan klinis rumah sakit dapat meningkat serta hal-hal yang merugikan
pasien (medical error, nursing error, dan lainnya) dapat dikurangi semaksimal
mungkin.
Mengingat betapa pentingnya hal tersebut, maka sangatlah penting bagi kita
sebagai seorang perawat memahami tentang konsep patient safety, sehingga pada
saat melakukan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, penetapan diagnose
keperawatan, intervensi, melakukan tindakan serta evaluasi tidak terjadi medical
error. Maka dari itu dalam makalah ini, kelompok akan membahas mengenai
prinsip dan konsep keselamatan pasien, dan semoga bisa untuk dipahami
bersama.

3
B. Rumusan Masalah
1. Apakah definisi dari keselamatan pasien (pasien safety)?
2. Apa saja tujuan dari keselamatan pasien (pasien safety)?
3. Apa saja prinsip-prinsip dalam keselamatan pasien (pasien safety)?
4. Apa saja isu, elemen, dan akar penyebab kesalahan yang paling umum
dalam Patient safety ?
5. Apa saja standar keselamatan pasien (pasien safety)?
6. Apa saja 7 langkah dalam keselamatan pasien (pasien safety)?
7. Apa saja sasaran keselamatan pasien (pasien safety)?
8. Apa saja Sembilan solusi Life-Saving pasien di rumah sakit?
9. Apa saja aspek legal hukum pada patient safety?
C. Tujuan Makalah
Diharapkan mahasiswa dapat memahami :
1. Definisi keselamatan patient safety
2. Tujuan dari patient safety
3. Prinsip –prinsip dalam keselamatan pasien
4. Isu, elemen, dan akar penyebab kesalahan yang paling umum dalam patient
safety
5. Standar keselamatan pasien (patient safety)
6. 7 langkah dalam keselamatan pasien (patient safety)
7. Sasaran keselamatan pasien (patient safety)
8. Sembilan solusi Life-Saving pasien di rumah sakit
9. Aspek legal hukum patient safety

4
 BAB II
PEMBAHASAN

A.    Pengertian Patient safety
Menurut Supari (2005) , patient safety adalah bebas dari cidera
aksidental atau menghindarkan cidera pada pasien akibat perawatan medis dan
kesalahan pengobatan. Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem yang
diterapkan untuk mencegah terjadinya cedera akibat perawatan medis dan
kesalahan pengobatan melalui suatu sistem assesment resiko, identifikasi dan
pengelolaan faktor risiko, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dan
tindak lanjut dari insident serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko (Dep Kes RI, 2006). Keselamatan pasien merupakan suatu
sistem untuk mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (TKPRS RSUP Sanglah Denpasar, 2011).
Patient safety (keselamatan pasien) rumah sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk :
assesment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insident
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang di sebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya dilakukan (DepKes RI, 2006).
Menurut Kohn, Corrigan & Donaldson (2000), patient safety adalah tidak
adanya kesalahan atau bebas dari cedera karena kecelakaan. Keselamatan pasien
(patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil. Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,

5
 kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk
meminimalkan resiko. Meliputi: assessment risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
B.   Tujuan Sistem Patient safety
Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah:
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD di Rumah Sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi penanggulangan KTD
Sedangkan tujuan keselamatan pasien secara internasional adalah :
1. Identify patients correctly (mengidentifikasi pasien secara benar)
2. Improve effective communication (meningkatkan komunikasi yang
efektif)
3. Improve the safety of high-alert medications (meningkatkan keamanan
dari pengobatan resiko tinggi)
4. Eliminate wrong-site, wrong-patient, wrong procedure
surgery (mengeliminasi kesalahan penempatan, kesalahan pengenalan
pasien, kesalahan prosedur operasi)
5. Reduce the risk of health care-associated infections (mengurangi risiko
infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan)
6. Reduce the risk of patient harm from falls (mengurangi risiko pasien
terluka karena jatuh)
Dalam upaya pencapaian tujuan keselamatan pasien ini, setiap rumah
sakit wajib melaksanakan sistem keselamatan pasien melalui upaya- upaya
sebagai berikut:
1. Akselerasi program infeksion control prevention (ICP)

6
 2. Penerapan standar keselamatan pasien dan pelaksanaan 7 langkah menuju
keselamatan pasien rumah sakit. Dan di evaluasi melalui akreditasi rumah
sakit
3. Peningkatan keselamatan penggunaan darah (blood safety).
4. Dievaluasi melalui akreditasi rumah sakit.
5. Peningkatan keselamatan pasien di kamar operasi cegah terjadinya
wrong person, wrong site, wrong prosedure (Draft SPM RS:100% tidak
terjadi kesalahan orang, tempat, dan prosedur di kamar operasi)
6. Peningkatan keselamatan pasien dari kesalahan obat.
7. Pelaksanaan pelaporan insiden di rumah sakit dan ke komite keselamatan
rumah sakit.
C. Prinsip – Prinsip Keselamatan Pasien
Tujuh prinsip menuju keselamatan pasien rumah sakit terdiri dari: 1)
Kesadaran (awareness) tentang nilai keselamatan pasien, 2)Komitmen pelayanan
kesehatan berorientasi patient safety, 3)Kemampuan mengidentifikasi faktor
risiko penyebab insiden terkait patient safety, 4)Kepatuhan pelaporan insiden
terkait patient safety, 5)Kemampuan berkomunikasi yang efektif dengan pasien
tentang faktor risiko insiden terkait patient safety, 6)Kemampuan
mengidentifikasi akar masalah penyebab masalah terkait patient safety,
7)Kemampuan memanfaatkan informasi tentang kejadian yang terjadi untuk
mencegah kejadian berulang (Agus, dkk, 2013).
D.  Isu, Elemen, dan Akar Penyebab Kesalahan yang Paling Umum
dalam Patient safety
1. Lima isu penting terkait keselamatan (hospital risk) yaitu:
a. keselamatan pasien
b. keselamatan pekerja (nakes)
c. keselamatan fasilitas (bangunan, peralatan)
d. keselamatan lingkungan
e. keselamatan bisnis.
2. Elemen Patient safety

7
 a. Adverse drug events (ADE)/ medication errors (ME) (ketidakcocokan
obat/kesalahan pengobatan)
b. Restraint use (kendali penggunaan)
c. Nosocomial infections (infeksi nosokomial)
d. Surgical mishaps (kecelakaan operasi)
e. Pressure ulcers (tekanan ulkus)
f. Blood product safety/administration (keamanan produk
darah/administrasi)
g. Antimicrobial resistance (resistensi antimikroba)
h. Immunization program (program imunisasi)
i. Falls (terjatuh)
j. Blood stream – vascular catheter care (aliran darah – perawatan kateter
pembuluh darah)
k. Systematic review, follow-up, and reporting of patient/visitor incident
reports (tinjauan sistematis, tindakan lanjutan, dan pelaporan
pasien/pengunjung laporan kejadian)
3. Most Common Root Causes of Errors (Akar Penyebab Kesalahan yang
Paling Umum):
a. Communication problems (masalah komunikasi)
b. Inadequate information flow (arus informasi yang tidak memadai)
c. Human problems (masalah manusia)
d. Patient-related issues (isu berkenaan dengan pasien)
e. Organizational transfer of knowledge (organisasi transfer pengetahuan)
f. Staffing patterns/work flow (pola staf/alur kerja)
g. Technical failures (kesalahan teknis)
h. Inadequate policies and procedures (kebijakan dan prosedur yang tidak
memadai)

8
E. Standar Keselamatan Pasien
Tujuh Standar Keselamatan Pasien (mengacu pada “Hospital Patient
safety Standards” yang dikeluarkan oleh Joint Commision on Accreditation of
Health Organizations, Illinois, USA, tahun 2002), yaitu:
1. Hak pasien
Standarnya adalah pasien & keluarganya mempunyai hak untuk
mendapatkan informasi tentang rencana & hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). Kriterianya
adalah sebagai berikut:
a. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
c. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan yang
jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil
pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadinya KTD
2. Mendidik pasien dan keluarga
Standarnya adalah RS harus mendidik pasien & keluarganya tentang
kewajiban & tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Kriterianya
adalah keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien adalah partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di RS
harus ada sistim dan mekanisme mendidik pasien & keluarganya tentang
kewajiban & tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan
pendidikan tersebut diharapkan pasien & keluarga dapat:
a. Memberikan info yang benar, jelas, lengkap dan jujur
b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati

9
3.  Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Standarnya adalah RS menjamin kesinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan dengan kriteri
sebagai berikut:
a. Koordinasi pelayanan secara menyeluruh
b. Koordinasi pelayanan disesuaikan kebutuhan pasien dan kelayakan
sumber daya
c. Koordinasi pelayanan mencakup peningkatan komunikasi
d. Komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
Standarnya adalah RS harus mendisain proses baru atau memperbaiki
proses yang ada, memonitor & mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan
data, menganalisis secara intensif KTD, & melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta KP dengan criteria sebagai berikut:
a. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design) yang
baik, sesuai dengan ”Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah
Sakit”.
b. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja
c. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif
d. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil
analisis
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien standarnya
adalah:
a. Pimpinan dorong & jamin implementasi program KP melalui penerapan
“7 Langkah Menuju KP RS”.
b. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif identifikasi risiko
KP & program mengurangi KTD.
c. Pimpinan dorong & tumbuhkan komunikasi & koordinasi antar unit &
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang KP

10
 d. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, & meningkatkan kinerja RS serta tingkatkan KP.
e. Pimpinan mengukur & mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja RS & KP, dengan criteria sebagai berikut:
a) Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan
pasien.
b) Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan
program meminimalkan insiden,
c) Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen
dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi
d) Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain
dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan
analisis.
e) Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan
insiden,
f) Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden
g) Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit
dan antar pengelola pelayanan
h) Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan
i) Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan
kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja
rumah sakit dan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien. Standarnya adalah:
a.   RS memiliki proses pendidikan, pelatihan & orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan KP secara jelas.
b.   RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan
untuk meningkatkan & memelihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien, dengan kriteria
sebagai berikut:

11
 a) Memiliki program diklat dan orientasi bagi staf baru yang memuat
topik keselamatan pasien
b) Mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap
kegiatan inservice training dan memberi pedoman yang jelas
tentang pelaporan insiden.
c) Menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok
(teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan
kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
7.  Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien. Standarnya adalah:
a. RS merencanakan & mendesain proses manajemen informasi KP untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal & eksternal.
b.  Transmisi data & informasi harus tepat waktu & akurat, dengan criteria
sebagai berikut:
1) Disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal
terkait dengan keselamatan pasien.
2) Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi
untuk merevisi manajemen informasi yang ada.
F.  Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
1. Menurut Rini, dkk(2017), menyebutkan langkah menuju keselamatan pasien
yaitu: Bangun kesadaran akan nilai keselamatan Pasien, “ciptakan
kepemimpinan & budaya yang terbuka dan adil”
a. Bagi Rumah sakit:
1) Kebijakan: tindakan staf segera setelah insiden, langkah kumpul fakta,
dukungan kepada staf, pasien, keluarga
2) Kebijakan: peran & akuntabilitas individual pada insiden
3) Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
4) Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP
b. Bagi Tim:

12
 1) Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
2) Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan/solusi yang tepat
2. Pimpin dan dukung staf anda, “bangunlah komitmen & fokus yang kuat &
jelas tentang KP di RS anda”
a. Bagi Rumah Sakit:
1) Ada anggota Direksi yang bertanggung jawab atas KP
2) Di bagian-bagian ada orang yang dapat menjadi “Penggerak”
(champion) KP
3) Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi/Manajemen
4) Masukkan KP dalam semua program latihan staf
b. Bagi Tim:
1) Ada “penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
2) Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
3) Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko, “kembangkan sistem & proses
pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah”
·       a. Bagi Rumah Sakit:
1) Strukur & proses menjamin risiko klinis & non klinis, mencakup KP
2) Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
3) Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien
b. Bagi Tim:
1) Diskusi isu KP dalam forum-forum, untuk umpan balik kepada
manajemen terkait
2) Penilaian risiko pada individu pasien
3) Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tersebut.

13
4. Kembangkan sistem pelaporan, “Pastikan staf Anda agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian/insiden serta RS mengatur pelaporan kepada KKP-RS”
a. Bagi Rumah Sakit yaitu lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan
insiden, ke dalam maupun ke luar yang harus dilaporkan ke KKPRS –
PERSI
b. Bagi Tim yaitu dorong anggota untuk melaporkan setiap insiden &
insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan
pelajaran yang penting
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, “kembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien”
a.  Bagi Rumah Sakit:
1) Kebijakan : komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien &
keluarga
2) Pasien & keluarga mendapat informasi bila terjadi insiden
3) Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & keluarga (dalam seluruh proses asuhan
pasien)
b. Bagi Tim:
1) Hargai & dukung keterlibatan pasien & keluarga bila telah terjadi
insiden
2) Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien & keluarga bila terjadi
insiden
3) Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kepada pasien & keluarga.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan pasien, “dorong staf anda
untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul”
a. Bagi Rumah Sakit:
1) Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
2) Kebijakan: kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau

14
 metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 x per
tahun untuk proses risiko tinggi
b. Bagi Tim:
1) Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
2) Identifikasi bagian lain yang mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tersebut
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan pasien, “Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan”
a. Bagi Rumah Sakit:
1) Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko,
kajian insiden, audit serta analisis.
2) Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf &
kegiatan klinis, penggunaan instrumen yang menjamin KP
3) Asesmen risiko untuk setiap perubahan
4) Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI
5) Umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden
b. Bagi Tim:
1) Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman
2) Telaah perubahan yang dibuat tim & pastikan pelaksanaannya
3) Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan
G. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Sasaran keselamatan pasien diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia, Nomor 1691/ Menkes/Per/VIII/2011 tentang keselamatan
Pasien Rumah Sakit BAB IV pasal 8. Sasaran keselamatan pasien merupakan
syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh komisi
Akreditasi Rumah Sakit, dalam penyusunan sasaran keselamatan pasien ini
mengacu kepada Nine Life-Saving Patient safety Solution dari WHO Patient
safety (2007), yang digunakan juga oleh Komite keselamatan Pasien Rumah

15
Sakit PERSI (KKPRS PERSI) dan dari Joint Commision International (JCI)
Enam sasaran (Six Goals Patien Safety) yaitu:
1. Ketepatan identifikasi pasien
Kesalahan karena keliru dalam identifikasi pasien sangatlah rentan
terjadi dihampir semua tahapan diagnosa atau pengobatan. Kesalahan
tersebut bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi,
mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur / kamar / lokasi
rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain.
2. Meningkatkan komunikasi efektif
Komunikasi efektif yang tepat waktu, akurat dan lengkap, jelas dan
yang dipahami oleh pasien akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan
kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan atau melalui
telepon. Tidak hanya melalui lisan ataupun telepon kesalahan komunikasi
mudah terjadi ketika pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti
melaporkan hasil laboratorium klinik cito melalui telepon ke unit pelayanan.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Obat – obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medication) adalah
obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel
event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obatan yang terlihat mirip dan
keengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau
Look Alike Soun Alike/LASA). Obat –obatan yang sering disebutkan dalam
isu keselamatan pasien adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak
sengaja (misalnya, kalium klorida 2 meq/ml atau lebih pekat, kalium fosfat,
natrium klorida lebih pekat dari 0.9%, dan magnesium sulfat = 50% atau
lebih pekat). Cara yang paling efektif untuk mengurangi/ menghindari
kejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-obat
yang perlu diwaspadai.
4. Kepastian tepat lokasi-tepat prosedur-tepat pasien operasi

16
 Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau
yang tidak adekuat antara tim bedah, kurang / tidak melibatkan pasien di
dalam penandaan lokasi (Site marking), dan tidak ada prosedur untuk
verifikasi lokasi operasi. Disamping itu, asesmen pasien yang tidak adekuat,
penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak
mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan
yang berhubungan dengan tulisan tangan yang tidak dapat dibaca dan
pemakaian singkatan adalah faktor-faktor yang berkontribusi yang sering
terjadi. Penandaan yang digunakan oleh rumah sakit harus konsisten dan
harus dibuat oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan,
dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus
terlihat sampai saat disayat. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua
kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi)
atau multipel leel (tulang belakang).
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Tantangan terbesar dalam tatanan pelayanan kesehatan adalah
pencegahan dan pengendalian infeksi, peningkatan biaya untuk mengetasi
infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan
keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan
kesehatan. Infeksi yang dijumpai biasanya adalah infeksi saluran kemih,
infeksi pada aliran darah (blood stream infection) dan pneumonia. Dalam
penanggulangan pusat dari eliminasi infeksi tersebut dan infeksi-infeksi lain
adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat.
6. Pengurangan pasien jatuh
Dalam konteks populasi/ masyarakat yang dilayani, pelayanan yang
disediakan dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi pasien risiko
pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cidera bila
sampai jatuh. Evaluasi tersebut dilihat dari aspek riwayat jatuh, obat dan
telaah terhadap kosumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat

17
 bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program evaluasi tersebut
haruslah diterapkan oleh rumah sakit untuk mengurangi jumlah pasien jatuh.
H.  Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit
WHO Collaborating Centre for Patient safety pada tanggal 2 Mei 2007 resmi
menerbitkan “Nine Life Saving Patient safety Solutions” (“Sembilan Solusi Life-
Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit”). Panduan ini mulai disusun sejak tahun
2005 oleh pakar keselamatan pasien dan lebih 100 negara, dengan
mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamatan pasien.
Sebenarnya petugas kesehatan tidak bermaksud menyebabkan cedera pasien,
tetapi fakta tampak bahwa di bumi ini setiap hari ada pasien yang mengalami KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan). KTD, baik yang tidak dapat dicegah (non error)
mau pun yang dapat dicegah (error), berasal dari berbagai proses asuhan pasien.
Solusi keselamatan pasien adalah sistem atau intervensi yang dibuat, mampu
mencegah atau mengurangi cedera pasien yang berasal dari proses pelayanan
kesehatan. Sembilan Solusi ini merupakan panduan yang sangat bermanfaat
membantu RS, memperbaiki proses asuhan pasien, guna menghindari cedera
maupun kematian yang dapat dicegah.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) mendorong RS-RS di
Indonesia untuk menerapkan Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien
Rumah Sakit, atau 9 Solusi, langsung atau bertahap, sesuai dengan kemampuan
dan kondisi RS masing-masing.
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike
Medication Names).
Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM), yang
membingungkan staf pelaksana adalah salah satu penyebab yang paling sering
dalam kesalahan obat (medication error) dan ini merupakan suatu keprihatinan
di seluruh dunia. Dengan puluhan ribu obat yang ada saat ini di pasar, maka
sangat signifikan potensi terjadinya kesalahan akibat bingung terhadap nama
merek atau generik serta kemasan. Solusi NORUM ditekankan pada
penggunaan protokol untuk pengurangan risiko dan memastikan terbacanya

18
 resep, label, atau penggunaan perintah yang dicetak lebih dulu, maupun
pembuatan resep secara elektronik.
2. Pastikan Identifikasi Pasien.
Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi
pasien secara benar sering mengarah kepada kesalahan pengobatan, transfusi
maupun pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yang keliru orang; penyerahan bayi
kepada bukan keluarganya, dsb. Rekomendasi ditekankan pada metode untuk
verifikasi terhadap identitas pasien, termasuk keterlibatan pasien dalam proses
ini; standardisasi dalam metode identifikasi di semua rumah sakit dalam suatu
sistem layanan kesehatan; dan partisipasi pasien dalam konfirmasi ini; serta
penggunaan protokol untuk membedakan identifikasi pasien dengan nama yang
sama.
3. Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien
Kesenjangan dalam komunikasi saat serah terima/ pengoperan pasien
antara unit-unit pelayanan, dan didalam serta antar tim pelayanan, bisa
mengakibatkan terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan yang tidak
tepat, dan potensial dapat mengakibatkan cedera terhadap pasien. Rekomendasi
ditujukan untuk memperbaiki pola serah terima pasien termasuk penggunaan
protokol untuk mengkomunikasikan informasi yang bersifat kritis; memberikan
kesempatan bagi para praktisi untuk bertanya dan menyampaikan pertanyaan-
pertanyaan pada saat serah terima,dan melibatkan para pasien serta keluarga
dalam proses serah terima.
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.
Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah.
Kasus-kasus dengan pelaksanaan prosedur yang keliru atau pembedahan sisi
tubuh yang salah sebagian besar adalah akibat dan miskomunikasi dan tidak
adanya informasi atau informasinya tidak benar. Faktor yang paling banyak
kontribusinya terhadap kesalahan-kesalahan macam ini adalah tidak ada atau
kurangnya proses pra-bedah yang distandardisasi. Rekomendasinya adalah
untuk mencegah jenis-jenis kekeliruan yang tergantung pada pelaksanaan

19
 proses verifikasi prapembedahan; pemberian tanda pada sisi yang akan dibedah
oleh petugas yang akan melaksanakan prosedur; dan adanya tim yang terlibat
dalam prosedur Time out sesaat sebelum memulai prosedur untuk
mengkonfirmasikan identitas pasien, prosedur dan sisi yang akan dibedah.
5.  Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).
Sementara semua obat-obatan, biologics, vaksin dan media kontras
memiliki profil risiko, cairan elektrolit pekat yang digunakan untuk injeksi
khususnya adalah berbahaya. Rekomendasinya adalah membuat standardisasi
dari dosis, unit ukuran dan istilah; dan pencegahan atas campur aduk/bingung
tentang cairan elektrolit pekat yang spesifik.
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.
Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi/pengalihan.
Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi adalah suatu proses yang
didesain untuk mencegah salah obat (medication errors) pada titik-titik
transisi pasien. Rekomendasinya adalah menciptakan suatu daftar yang paling
lengkap dan akurat dan seluruh medikasi yang sedang diterima pasien juga
disebut sebagai “home medication list”, sebagai perbandingan dengan daftar
saat admisi, penyerahan dan/atau perintah pemulangan bilamana menuliskan
perintah medikasi; dan komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yang
berikut dimana pasien akan ditransfer atau dilepaskan.
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).
Slang, kateter, dan spuit (syringe) yang digunakan harus didesain
sedemikian rupa agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian
Tidak Diharapkan) yang bisa menyebabkan cedera atas pasien melalui
penyambungan spuit dan slang yang salah, serta memberikan medikasi atau
cairan melalui jalur yang keliru. Rekomendasinya adalah menganjurkan
perlunya perhatian atas medikasi secara detail/rinci bila sedang mengenjakan
pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yang benar), dan
bilamana menyambung alat-alat kepada pasien (misalnya menggunakan
sambungan & slang yang benar).

20
 8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
Salah satu keprihatinan global terbesar adalah penyebaran dan HIV,
HBV, dan HCV yang diakibatkan oleh pakai ulang (reuse) dari jarum suntik.
Rekomendasinya adalah penlunya melarang pakai ulang jarum di fasilitas
layanan kesehatan; pelatihan periodik para petugas di lembaga-lembaga
layanan kesehatan khususnya tentang prinsip-pninsip pengendalian
infeksi,edukasi terhadap pasien dan keluarga mereka mengenai penularan
infeksi melalui darah;dan praktek jarum sekali pakai yang aman.
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan lnfeksi
Nosokomial.
Diperkirakan bahwa pada setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di
seluruh dunia menderita infeksi yang diperoleh di rumah-rumah sakit.
Kebersihan Tangan yang efektif adalah ukuran preventif yang pimer untuk
menghindarkan masalah ini. Rekomendasinya adalah mendorong
implementasi penggunaan cairan “alcohol-based hand-rubs” tersedia pada
titik-titik pelayan tersedianya sumber air pada semua kran, pendidikan staf
mengenai teknik kebarsihan taangan yang benar mengingatkan penggunaan
tangan bersih ditempat kerja; dan pengukuran kepatuhan penerapan
kebersihan tangan melalui pemantauan/observasi dan tehnik-tehnik yang lain.
I. Aspek Hukum Terhadap Patient safety
Aspek hukum terhadap “patient safety” atau keselamatan pasien adalah
sebagai berikut:
7. UU Tentang Kesehatan & UU Tentang Rumah Sakit
a. Keselamatan Pasien sebagai Isu Hukum
1) Pasal 53 (3) UU No.36/2009; “Pelaksanaan Pelayanan kesehatan
harus mendahulukan keselamatan nyawa pasien.”
2) Pasal 32 UU No.44/2009; “Pasien berhak memperoleh keamanan
dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
3) Pasal 58 UU No.36/2009

21
 a) “Setiap orang berhak menuntut ganti rugi terhadap seseorang,
tenaga kesehatan, dan/atau penyelenggara kesehatan yang
menimbulkan kerugian akibat kesalahan atau kelalaian dalam
pelayanan kesehatan yang diterimanya.”
b)  “…..tidak berlaku bagi tenaga kesehatan yang melakukan
tindakan penyelamatan nyawa atau pencegahan kecacatan
seseorang dalam keadaan darurat.”
8. Tanggung Jawab Hukum RS
a. Pasal 29b UU No.44/2009; ”Memberi pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit.”
b. Pasal 46 UU No.44/2009; “Rumah sakit bertanggung jawab secara
hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang
dilakukan tenaga kesehatan di RS.”
c. Pasal 45 (2) UU No.44/2009; “Rumah sakit tidak dapat dituntut dalam
melaksanakan tugas dalam rangka menyelamatkan nyawa manusia.”
3. Bukan tanggung jawab Rumah Sakit
a.  Pasal 45 (1) UU No.44/2009 Tentang Rumah sakit; “Rumah Sakit Tidak
bertanggung jawab secara hukum apabila pasien dan/atau keluarganya
menolak atau menghentikan pengobatan yang dapat berakibat kematian
pasien setelah adanya penjelasan medis yang kompresehensif. “
4. Hak Pasien
a.    Pasal 32d UU No.44/2009; “Setiap pasien mempunyai hak
memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional”
b.     Pasal 32e UU No.44/2009; “Setiap pasien mempunyai hak
memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi”
c.     Pasal 32j UU No.44/2009; “Setiap pasien mempunyai hak tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang

22
 mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan”
d.    Pasal 32q UU No.44/2009; “Setiap pasien mempunyai hak
menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata ataupun pidana”

23
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Patient safety  adalah bebas dari cidera aksidental atau menghindarkan cidera
pada pasien akibat perawatan medis dan kesalahan pengobatan. Keselamatan
pasien merupakan suatu sistem untuk mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Tujuan Sistem Keselamatan Pasien
Rumah Sakit adalah terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit,
meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan masyarakat,
menurunnya KTD di Rumah Sakit serta terlaksananya program-program
pencegahan sehingga tidak terjadi penanggulangan KTD
Keselamatan Pasien memiliki 7 prinsip yaitu : 1) Kesadaran (awareness)
tentang nilai keselamatan pasien, 2)Komitmen pelayanan kesehatan berorientasi
patient safety, 3)Kemampuan mengidentifikasi faktor risiko penyebab insiden
terkait patient safety, 4)Kepatuhan pelaporan insiden terkait patient safety,
5)Kemampuan berkomunikasi yang efektif dengan pasien tentang faktor risiko
insiden terkait patient safety, 6)Kemampuan mengidentifikasi akar masalah
penyebab masalah terkait patient safety, 7)Kemampuan memanfaatkan informasi
tentang kejadian yang terjadi untuk mencegah kejadian berulang.
Dalam pelaksanaan pasien safety, terdapat beberapa  Isu, Elemen, dan Akar
Penyebab Kesalahan yang Paling Umum dalam Patient safety sehingga kita
seharusnya memiliki Standar Keselamatan Pasien yaitu dengan memperhatikan
Hak pasien, mendidik pasien dan keluarga, keselamatan pasien dan
kesinambungan pelayanan, penggunaan metode-metode peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien,
termasuk komunikasi yang baik.
Tujuan akhir dari patient safety adalah 6 sasaran keselamatan pasien (SKP)
dapat tercapai, yaitu ketepatan identifikasi pasien, meningkatkan komunikasi

24
 efektif, peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, kepastian tepat lokasi-
tepat prosedur-tepat pasien operasi, kepastian tepat lokasi-tepat prosedur-tepat
pasien operasi pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan serta
pengurangan pasien jatuh.
Oleh karena itu, WHO Collaborating Centre for Patient safety pada tanggal 2
Mei 2007 resmi menerbitkan “Nine Life Saving Patient safety Solutions”
(“Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit”). Hal lain yang
perlu diperhatikan dalam patient safety adalah aspek hukum terhadap “patient
safety” atau keselamatan pasien, dimana terdapat beberapa pasal yang mengatur
keselamatan pasien, hak serta kewajiban RS maupun pasien.
B. Saran
Patient safety merupakan tanggung jawab kita bersama sehingga untuk
mewujudkan patient safety dibutuhkan kerjasama yang baik dari pihak RS
maupun keluarga pasien selaku penerima pelayanan, terutama sebagai perawat,
selain kebijakan RS, alur pelayanan, kita adalah bagian terpenting yang harus
mampu mewujudkan patient safety karena kita yang selalu berada di dekat pasien
hamper di setiap waktu.

25
 DAFTAR PUSTAKA

Agus, Donny, dkk. 2013. Intervensi Problem Solving Cycle (PSC) Berdasarkan 7
Prinsip Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Jurnal Administrasi dan
Kebijakan Kesehatan ISSN 1412-8853. Universitas Gorontalo.
http://journal.unair.ac.id/downloadfull/AKK8445-0947ce5a87fullabstract.pdf.
Diakses pada tanggal 25 Agustus 2020 pada pukul 07.30 WITA

Agus, Donny, dkk. 2017. Modul Manajemen Safety. Poltekkes Kemenkes Gorontalo
Corrigan JM, dan Donaldson MS.2000. To erris human. Building a safer
health system. Wasingtong : National Academyof Science, USA.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25077248. Diakses pada tanggal 25
Agustus 2020 pada pukul 07WITA

Departemen Kesehatan(Depkes) RI. 2009. Undang-Undang tentang Kesehatan dan

Rumah Sakit No.44. Jakarta : Depkes

Depkes RI. 2006. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Jakarta:
Depkes RI

Institute of Medicine. 2011. Committeeon Quality of Health Care in America.

Institute of Medicine Reports Composite Summary. Washington DC: National
Academy Press

Joint Commission on Accreditation of Health Organization and WHO. 2002.

Research shows disturbing drugerr or rates.
http://www.glencoe.com/ps/health/article.php4?articleId=518. Diakses pada
tanggal 25 Agustus 2020 pada pukul 08.00 WITA.

Nursalam. (2001). Proses dan dokumentasi keperawatan: konsep dan praktik. (Edisi
1). Jakarta: Salemba Medika

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. No. 1691/ Menkes /Per /VIII
/2011, tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Sunaryo. 2009. Psikologi untuk Keperawatan. EGC, Jakarta.

Supari, S. F. (2005). Sambutan pencanangan gerakan keselamatan pasien rumah

sakit. Padang

Sutoto. 2012. Sasaran Keselamatan Pasien. Komisi Akreditasi Rumah Sakit: Jakarta.

Tambayong, J. 2005. Farmakologi untuk keperawatan.Ed: Ester, M. Jakarta: Widya

Medika.

26
TKPRS RSUP Sanglah. (2011). Laporan Insiden Keselamatan Pasien Tahun 2011.
Denpasar : RSUP Sanglah.

Widayat, R. (2009). Solusi hadapi tuntutan pasien. Sembilan solusi Live-Savingkeselamatan pasien
Rumah Sakit. Diambil dari http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety. Diakses pada tanggal 25
Agustus 2020 pukul 07.30 WITA.

27