Jl. Hayam Wuruk No.

14 Muncar Banyuwangi, Kode Pos 68472

Email : panwascammuncar2020@gmail.com

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
a. Nama/Tim Pengawas : SUSIYANTO
b. Jabatan : Anggota Panwascam Muncar Devisi
Pengawasan Hubungan Antar Lembaga PHL.
c. Alamat/Domisili : Jl. Hayam Wuruk No. 14 Muncar Banyuwangi,

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan yang diawasi : Kampanye
b. Bentuk Pengawasan : a. √ Langsung b. Tidak Langsung
c. Pihak yang diawasi : Calon Wakil Bupati Banyuwangi No Urut 02
(Sugirah)
d. Waktu Pelaksanaan : Hari : Sabtu
Tanggal : 10
Bulan : Oktober
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 21.00 WIB – 22.00 WIB
Tempat/Lokasi : Desa Tembokrejo

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN :

Berdasar Surat Pemberitahuan Nomor 002/RPKM/X/2020 Tanggal 08 Oktober
2020 dari Relawan Pemuda Kecamatan Muncar, Panwascam Muncar bersama PKD
melakukan Kegiatan Pengawasan terhadap kegiatan Peresmian Posko Pemenangan
Paslon Bupati Nomor 02 “Ipuk Fiestiandani Azwar Anas dan H. Sugirah.
Dari hasil pengawasan acara ini dihadiri oleh Calon Wakil Bupati Nomor Urut 02
(Sugirah), Para Relawan, 2 Anggota DPRD Kabupaten Banyuwangi (Anom Basori dan
Widodo ) dan Beberapa tokoh Masyarakat. Acara tersebut dimulai pada pukul 21.00
WIB. dalam acara, Calon Wakil Bupati Nomor Urut 02 (Sugirah) Meresmikan serta
 mendeklarasikan Posko Pemenangan Paslon Bupati Nomor 02 “Ipuk Fiestiandani Azwar
Anas dan H. Sugirah serta mengajak peserta untuk memilih Pasangan Calon nomor 02.
yang bersangkutan juga menyempatkan menggali aspirasi dari peserta yang hadir. Acara
yang dihadiri oleh 80 lebih peserta (daftar hadir terlampir) ini berakhir sekitar pukul
22.00 WIB

IV. DUGAAN PELANGGARAN :

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :

a. Tempat Kejadian :
b. Waktu Kejadian :
c. Nama Pelaku :
d. Status Pelaku :

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN :

SAKSI-SAKSI
1. SAKSI I :
2. SAKSI II :

VII. BUKTI PENDUKUNG

1. Dokumentasi Foto (Terlampir)
2. Surat Pemberitahuan Relawan Pemuda Kecamatan Muncar
3. Dokumentasi Vidio (Terunggah Email)

Muncar, 10 Oktober 2020

Pengawas

TTD

(Susiyanto)
DOKUMENTASI PENGAWASAN