LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ADHF

DI ICCU RSUP DR. SARDJITO

Tugas Mandiri
Stase Praktek Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh :
Mestika Elok Arviana
13/375146/KU/17474

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
 2015

ADHF (ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE)

A. DEFINISI
Banyak definisi yang telah digunakan selama lebih 50 tahun untuk
mendefinisikan gagal jantung. Gejala – gejala yang menjadi sorotan antara
lain kompleks gejala seperti haemodynamik, konsumsi oksigen atau kapasitas
melakukan kegiatan fisik. Gagal jantung merupakan gejala – gejala dimana
pasien memenuhi ciri berikut: gejala – gejala gagal jantung, nafas pendek
yang khas selama istirahat atau saat melakukan aktifitas, dan atau kelelahan;
tanda – tanda retensi cairan seperti kongestif pulmonal atau pembengkakan
tungkai.
Selain itu gagal jantung dapat didefinisikan  sebagai suatu sindroma klinis
dimana pasien memiliki beberapa gambaran antara lain gejala khas gagal
jantung (sesak napas saat aktifitas fisik atau saat istirahat, kelelahan, keletihan,
pembengkakan pada tungkai) dan tanda khas gagal jantung (takikardia,
takipnea, pulmonary rales, efusi pleura, peningkatan jugular venous pressure,
edema perifer, hepatomegali) dan temuan objektif pada abnormalitas struktur
dan fungsi jantung saat istirahat (kardiomegali, bunyi jantung ketiga, cardiac
murmur, abnormalitas pada elektrokardiogram, penigkatan
konsentrasinatriuretic peptide).

B.  ETIOLOGI
Ada beberapa keadaan yang mempengaruhi fungsi jantung. Penyebab
yang paling umum adalah kerusakan fungsional jantung dimana terjadi
kerusakan atau hilangnya otot jantung, iskemik akut dan kronik, peningkatan
tahanan vaskuler dengan hipertensi, atau berkembangnya takiaritmia seperti
atrial fibrilasi (AF). Penyakit jantung koroner yang merupakan penyebab
 penyakit miokard, menjadi penyebab gagal jantung pada 70% dari pasien
gagal jantung. Penyakit katup sekitar 10% dan kardiomiopati sebanyak 10%.
Kardiomiopati merupakan gangguan pada miokard dimana otot jantung
secara struktur dan fungsionalnya menjadi abnormal  [dengan ketiadaan
penyakit jantung koroner, hipertensi, penyakit katup, atau penyakit jantung
kongenital lainnya] yang berperan terjadinya abormalitas miokard.

C.  PATOFISIOLOGI
Ketidakmampuan dan kegagalan jantung memompa darah secara langsung
menciptakan suatu keadaan hipovolemik relatif yang lebih dikenal
dengan arterial underfilling. Selain itu respon terhadap faktor – faktor
neurohormonal (seperti sistem saraf  simpatis, renin – angiotensin –
aldosterone system, arginine vasopressin dan endotelin – 1) menjadi
teraktivasi untuk mempertahankan euvolemia yang menyebabkan retensi
cairan, vasokonstriksi, atau keduanya. Pada pasien tanpa gagal jantung, respon
ini untuk mengakhiri volume cairan yang telah dipertahakan.
Aktivasi neurohormonal juga menstimulasi aktivasi sitokin proinflamasi
dan mediator – mediator apoptosis miosit. Elevasi neurohormonal dan
imunomodulator yang diamati pada pasien dengan ADHF yang dikaitkan
dengan perburukan gejala gagal jantung dan perburukan prognosis pasien 

D. GEJALA KLINIS
Gejala utama ADHF antara lain sesak napas, konngesti, dan kelelahan
yang sering tidak spesifik untuk gagal jantung dan sirkulasi. Gejala – gejala
ini juga dapat disebabkan pleh kondisi lain yang mirip dengan gejala gagal
jantung, komplikasi yang diidentifikasikan pada pasien dengan gejala ini.
variasi bentuk penyakit pulmonal termasuk pneumonia, penyakit paru reaktif
dan emboli pulmonal, mungkin sangat sulit untuk dibedakan secara klinis
dengan gagal jantung.

E.  Pemeriksaan Penunjang
 1. Laboratorium :
a. Hematologi : Hb, Ht, Leukosit
b. Elektrolit     : K, Na, Cl, Mg
c. Enzim Jantung (CK-MB, Troponin, LDH)
d. Gangguan fungsi ginjal dan hati : BUN, Creatinin, Urine Lengkap,
SGOT, SGPT.
e. Gula darah
f. Kolesterol, trigliserida
g. Analisa Gas Darah
2. Elektrokardiografi, untuk melihat adanya :
a. Penyakit jantung koroner : iskemik, infark
b. Pembesaran jantung ( LVH : Left Ventricular Hypertrophy )
c. Aritmia
d. Perikarditis
3. Foto Rontgen Thoraks, untuk melihat adanya :
a. Edema alveolar
b. Edema interstitiels
c. Efusi pleura
d. Pelebaran vena pulmonalis
e. Pembesaran jantung

F. Penatalaksanaan
Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah :
1. Mendukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.
2. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahan-
bahan farmakologis
3. Menghilangkan penimbunan cairan tubuh berlebihan dengan terapi
diuretik , diet dan istirahat.
4. Menghilangkan faktor pencetus ( anemia, aritmia, atau masalah medis
lainnya )
 5. Menghilangkan penyakit yang mendasarinya baik secara medis maupun
bedah.

G. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan Curah Jantung
Batasan Karakteristik :
Perubahan kecepatan jantung.
· Aritmia
· Bradikardia
· Perubahan EKG
· Palpitasi
· Takikardi
P erubahan preload
· edema
· penurunan tekanan vena central
· penurunan tekanan arteri paru
· kelemahan
· distensi vena jugularis
· murmur
· peningkatan BB
Perubahan afterload
· kulit berkeringat
· dispnea
· penurunan nadi perifer
· penurunan tahanan tekanan darah sistemik
· perubahan warna kulit

NOC NIC
Keefektifan pompa jantung Perawatan jantung akut
Kriteria hasil yang disarankan: - Evaluasi nyeri dada (seperti:intensitas,
a. Menunjukkan curah jantung lokasi, penyebaran, durasi, faktor
 yang memuaskan,dibuktikan
dengan keefektifan pompa
jantung,status sirkulasi,perfusi
jaringan(organ abdomen) dan
perfusi jaringan(perifer).
b. Status sirkulasi
Menunjukkan status sirkulasi
dibuktikan dengan indikator
kegawatan sebagai berikut:
- Denyut jantung dalam
batasnormal
- Tekanan vena central dan
tekanan dalam paru dalam
batas normal
- Hipotensi ortostatis tidak
ada
- Distensi vena leher tidak
ada
- Edema perifer tidak ada
- Asites tidak ada
- Denyut perifer kuat dan
simetris
- Status kognitif dalam status
normal
b. Nyeri akut b/d agen injuri fisik
Batasan karakteristik:
· Melaporan nyeri secara verbal dan non verbal
· Menunjukkan kerusaan
· Posisi untuk mengurangi nyeri
· Gerakan untuk melindungi
presipitasi, dan faktor yang meringankan)
- Pantau ritme dan denyut jantung
- Auskultasi bunyi jantung
- Pantau status neurologis
- Pantau masukan/keluaran , keluaran urin
dan berat badan setiap hari
- Pilih lead EKG terbaik untuk pemantauan
lebih lanjut
- Dapatkan 12-lead EKG
- Pantau fungsi ginjal
- Pantau fungsi hati
- Pantau tekanan darah dan parameter
hemodinamik
- Pantau faktor yang menentukan dalam
pemberian oksigen
- Pertahankan lingkungan yang kondusif
untuk istirahat dan penyembuhan
- Hindari mengambil suhu rektal
- Mencegah pembentukan trombus perifer
- Memberikan medikasi untuk
mengurangi/mencegah nyeri
· Gangguan tidur
· Perubahan dalam nafsu makan
· Respon otonom perubahan otonom dalam tonus otot
NOC
Kriteria hasil yang disarankan:
a. Kontrol nyeri
b. Tingkat kenyamanan
NIC
Manajemen nyeri
- Lakukan penilaian nyeri secara
komprehensif dimulai dari lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas dan penyebab
- Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal
- Pastikan pasien mendapatkan perawatan
dengan analgetik
- Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
- Tentukan dampak nyeri terhadap
kehidupan sehari-hari
- Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum
menjadi menyakitkan
- Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai
dengan respon pasien
- Anjurkan untuk istirahat yang adekuat
untuk mengurangi nyeri
- Dorong pasien untuk mendiskusikan
pengalaman terhadap nyeri
- Kontrol faktor lingkungan yang dapat
menimbulkan ketidaknyamanan pada
pasien
- Pilih variasi dari ukuran pengobatan
Pemberian analgesik
- Tentukan lokasi,karakteristik,kualitas,dan

c. Resiko ketidakseimbangan elektrolit
NOC
Kriteria hasil yang disarankan:
a. Keseimbangan elektrolit dan
asam basa
b. Hidrasi
c. Pengetahuan:cara perawatan
d. Respon pengobatan
e. Kontrol resiko
f. Deteksi resiko
g. Status tanda-tanda vital
hebatnya nyeri sebelum mengobati pasien
- Cek order mengenai obat,dosis dan
frekuensi analgesik yang diberikan
- Pilih analgesik yang tepat
- Tentukan analgesik yang disukai,rute
pemberian dan dosis untuk mencapai
analgesik yang optimal
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian obat
- Berikan analgesik adjuvan dan atau
pengobatan ketika dibutuhkan analgesia
yang potensial
- Pertimbangkan penggunaan infus yang
berkelanjutan
- Pencegahan keamanan untuk pasien yang
menerima analgesik
- Instruksikan untuk meminta pengobatan
nyeri PRN sebelum nyeri menjadi hebat
NIC
Manajemen elektrolit : hipokalemia
- Mengambil spesimen untuk analisis kadar
potasium dan ketidakseimbangan elektrolit
- Pantau nilai labor yang berhubungan
dengan hipokalemia
- Pantau fungsi ginjal yang menyebabkan
penurunan kadar postasium
- Pantau gastrointestinal yang menyebabkan
penurunan kadar postasium
- Berikan suplemen postasium sesuai resep
 yang diberikan
- Pantau fungsi ginjal,EKG,dan serum
postasium saat penggantian
- Cegah iritasi akibat suplemen postasium
- Pantau keracunan digitalis
- Hindari pemberian zat alkalin
- Pantau manifestasi pada neurologis akibat
kondisi hipokalemia
- Hindari pemberian zat alkalin
- Pantau manifestasi jantung akibat kondisi
hipokalemia
- Pantau manifestasi pulmonal akibat
kondisi hipokalemia
- Posisikan pasien untuk bantuan ventilasi
- Pantau tanda-tanda kegagalan nafas
- Pantau kejadian hiperkalemia
- Pantau diuresis berlebihan
- Pantau status cairan,termasuk intake dan
output
- Berikan makanan yang mengandung
postasium tinggi

d. Intoleransi aktifitas b/d insufisiensi O2

NOC NIC
Daya Tahan Terapi aktivitas
Indikator : - Kolaborasi dengan terapis kegiatan, fisik,
Kinerja rutin yang biasa dan / atau rekreasi dalam perencanaan dan
Aktivitas monitoring program aktivitas, yang sesuai.
Penampilan istirahat - Tentukan komitmen pasien untuk
Konsentrasi peningkatan frekuensi dan / atau berbagai
Kekuatan otot aktivitas.
Kadar oksigen darah - Membantu untuk mengeksplorasi makna
pribadi aktivitas biasa (misalnya, bekerja)
dan / atau aktivitas rekreasi favorit.
- Membantu untuk memilih aktivitas sesuai
dengan fisik, capabiliti psikologi, dan
sosial.
- Membantu untuk fokus pada apa yang
dapat pasien lakukan, bukan pada
ketidakmampuan.
- Membantu untuk mengidentifikasi dan
memperoleh sumber daya yang dibutuhkan
untuk aktivitas yang diinginkan
- Membantu untuk mendapatkan transportasi
aktivitas, yang sesuai.
- Membantu pasien untuk mengidentifikasi
preferensi untuk aktivitas.
- Membantu pasien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang berarti.
- Membantu pasien untuk menjadwalkan
periode waktu tertentu untuk aktivitas
pengalihan ke rutinitas sehari-hari.
- Membantu pasien/ keluarga untuk
mengidentifikasi defisit pada tingkat
aktivitas.
- Anjurkan pasien/ keluarga tentang peran
aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan kognitif
dalam fungsi menjaga kesehatan.
- Instruksikan pasien/ keluarga bagaimana
melakukan aktivitas yang diinginkan atau
yang dianjurkan.
- Membantu pasien/ keluarga untuk
 beradaptasi dengan lingkungan  agar
mengakomodasi aktivitas yang diinginkan.
- Memberikan aktivitas untuk meningkatkan
rentang perhatian dalam konsultasi dengan
PL
- Memfasilitasi substitusi aktivitas ketika
pasien telah terbatas dalam waktu, energi,
atau gerakan.
- Rujuk ke pusat-pusat pelayanan
masyarakat atau program aktivitas
- Membantu dengan aktivitas fisik secara
teratur (misalnya, ambulasi, tranfers,
berputar, dan perawatan pribadi), yang
diperlukan.
- Memberikan aktivitas motorik kasar bagi
pasien hiperaktif
- Buatlah lingkungan yang aman untuk
gerakan otot kontinu besar, seperti yang
ditunjukkan
- Menyediakan aktivitas motorik untuk
meredakan ketegangan otot
- Menyediakan permainan kelompok
nonkompetitif, terstruktur, dan aktif.
- Mempromosikan keterlibatan dalam
aktivitas rekreasi dan pengalihan ditujukan
untuk mengurangi kecemasan, kelompok
bernyanyi, voli, tenis meja, berjalan,
berenang, sederhana, tugas beton, game
sederhana, tugas-tugas rutin, tugas-tugas
rumah tangga, perawatan teka-teki dan
kartu.
- Memberikan penguatan positif untuk
berpartisipasi dalam aktivitas.
- Membantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
- Memantau emosional, fisik, sosial, ang
respon rohani untuk aktivitas
- Membantu pasien untuk memantau
kemajuan menuju pencapaian tujuan
sendiri
Manajemen energi
- Tentukan keterbatasan fisik pasien
- Tentukan pasien/ yang lainnya yang
signifikan penyebab persepsi kelelahan
- Mendorong verbalisasi perasaan tentang
keterbatasan
- Menentukan penyebab kelelahan
(misalnya, perawatan, nyeri, dan obat-
obatan)
- Tentukan apa dan berapa banyak aktivitas
yang dibutuhkan untuk membangun
ketahanan
- Memantau asupan nutrisi untuk
memastikan sumber energi yang memadai
- Konsultasikan dengan ahli gizi tentang
cara-cara untuk meningkatkan asupan
makanan berenergi tinggi
- Memantau pasien untuk bukti dari
kelelahan fisik dan emosional yang
berlebihan
- Memantau respons kardiorespirasi
terhadap aktivitas (misalnya, takikardia,
 dysrhytmias lainnya, dispnea, diaforesis,
pucat, tekanan hemodinamik, tingkat
pernapasan).
- Pola tidur. Monitor / catatan pasien dan
jumlah jam tidur
- Memantau lokasi dan sifat
ketidaknyamanan atau nyeri selama
gerakan / aktivitas
- ketidaknyamanan fisik  yang dapat
mengganggu fungsi kognitif dan self-
monitoring / regulasi aktivitas
- Tetapkan batas dengan hiperaktif bila
mengganggu orang lain atau dengan
pasien.
- Batasi rangsangan lingkungan (misalnya,
cahaya dan kebisingan) untuk
memfasilitasi relaksasi
- Batasi jumlah dan interupsi oleh
pengunjung, yang sesuai
- Mempromosikan bedrest/aktivitas
limination (misalnya, meningkatkan
jumlah waktu istirahat).
- Mendorong alternatif istirahat dan periode
aktivitas.
- Aturlah aktivitas fisik untuk mengurangi
kompetisi untuk suplai oksigen ke fungsi
tubuh yang vital (misalnya, menghindari
aktivitas segera setelah makan)
- Gunakan pasif dan / atau rentang aktif-of-
gerakan latihan untuk meredakan
ketegangan otot
- Menyediakan menenangkan aktivitas
pengalihan untuk mempromosikan
relaksasi
- Mendorong tidur siang, jika sesuai
- Membantu pasien untuk menjadwalkan
waktu istirahat
- Hindari aktivitas perawatan selama waktu
istirahat yang dijadwalkan
- Rencana aktivitas untuk perods ketika
pasien memiliki energi yang paling
- Membantu pasien untuk duduk di sisi
tempat tidur (misalnya, ambulasi, transfer,
berputar, dan perawatan pribadi), yang
diperlukan
- Memantau administrasi dan efek stimulan
dan depresi.
- Mendorong aktivitas fisik (misalnya,
ambulasi kinerja aktivitas hidup sehari-
hari, konsisten dengan sumber-sumber
energi pasien)
- Memantau oksigen pasien respon
(misalnya, denyut nadi, irama jantung, dan
tingkat pernapasan) untuk perawatan diri
atau menyusui aktivitas
- Ajarkan teknik lain pasien dan signifikan
dari perawatan diri yang akan
meminimalkan konsumsi oksigen
(misalnya, teknik ang pemantauan diri
mondar-mandir untuk kinerja aktivitas
hidup sehari-hari)
- Anjurkan pasien / signifikan lainnya untuk
 mengenali tanda dan gejala kelelahan
bahwa pengurangan yang diperlukan
dalam aktivitas
Perawatan jantung : Rehabilitasi
- Memantau toleransi aktivitas pasien
- Menjaga ambulasi jadwal, sebagai
ditoleransi
- Mendorong harapan yang realistis untuk
pasien dan keluarga
- Anjurkan pasien dan keluarga pada obat
yang diresepkan dan over-the-counter yang
sesuai
- Anjurkan pasien dan keluarga pada faktor
risiko modifikasi jantung (misalnya,
merokok cessations, diet, dan olahraga),
yang sesuai.
- Anjurkan pasien pada perawatan diri nyeri
dada (misalnya, mengambil nitrogliserin
sublingual setiap 5 menit tiga kali, jika
nyeri dada tak henti-hentinya, mencari
perawatan darurat medis)
- Anjurkan pasien dan keluarga pada latihan,
termasuk pemanasan, daya tahan, dan
pendinginan, yang sesuai
- Anjurkan pasien dan keluarga pada setiap
mengangkat / mendorong batas berat, jika
sesuai.
- Anjurkan pasien dan keluarga pada setiap
pertimbangan khusus dengan aktivitas
hidup sehari-hari (misalnya, mengisolasi
aktivitas dan memungkinkan waktu
 istirahat), jika sesuai.
- Anjurkan pasien dan keluarga tentang
perawatan luka dan tindakan (misalnya,
sayatan sternum atau situs kateterisasi),
jika sesuai
- Anjurkan pasien dan keluarga pada
perawatan lanjutan
- Koordinat pasien rujukan (misalnya,
makanan, pelayanan sosial, dan terapi
fisik)
- Anjurkan pasien dan keluarga terhadap
akses layanan darurat yang tersedia di
komunitas mereka, yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA
Corwin, E.J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.
Dochterman, JM., Bullechek, GM. 2006. Nursing Interventions
Classification (NIC) Edisi Keempat. St. Louis: Mosby .
Morhead, S., Jhonson, M., Maas. ML., Swanson, E. 2006. Nursing
Outcomes Classification (NOC) Edisi Keempat. St. Louis: Mosby
North American Nursing Diagnosis Association. 2012. Nursing
Diagnoses : Definition & Classification 2012-2014. Philadelphia
Price & Wilson, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,
EGC,