LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

BLUD RSU KOTA BANJAR

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN

PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) SERTA INTERVENSI (NIC)

NAMA :…………………………………….... NO RM :
UMUR : …………………………………….... RUANG : ……………………………………....
TANGGAL : …………………………………….... JAM : ……………………………………....

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:
 Gangguan sirkulasi.
 Iritan zat kimia.
 Defisit cairan.
 Kelebihan cairan.
 Hambatan mobilitas fisik.
 Kurang pengetahuan.
 Faktor mekanik (mis:
tekanan, koyakan,
robekan, friksi).
 Faktor nutrisi (mis:
kekurangan atau
kelebihan).
 Radiasi.
Ditandai dengan :
DS :
DO: Kerusakan jaringan:
 Kornea,
 Membran mukosa,
 Integumen
 Subkutan
(Nursing Out Come/NOC)
 Integritas jaringan : kulit dan
membran mukosa
 Penyembuhan luka :
 Penyembuhan primer.
 Penyembuhan sekunder.
Setelah diberikan perawatan
selama ...x...jam :
 Integritas jaringan :
 Keutuhan kulit normal.
 Tekstur dan ketebalan jaringan
normal.
 Perfusi jaringan normal.
 lesi di kulit minimal.
 lesi membran mukosa minimal.
 Tidak terjadi nekrosis.
 Hidrasi.
 Tidak terjadi eritema.
 Tidak terjadi figmentasi yang
abnormal.
 Tekstur kulit normal.
 Adanya pertumbuhan kulit
rambut.
 Integritas jaringan kulit.
 Tidak terjadi kanker kulit.
 Kulit tidak mengelupas.
 Kulit tidak terbakar.
 Tidak terjadi eritema.
 Tidak memucat tidak terjadi
pengerasan.
 Penyembuhan luka :
 Penyembuhan primer:
 Penyatuan kulit.
 Penyatuan ujung luka.
 Pembentukan jaringan
parut.
 Tidak terdapat nanah.
 Luka tidak berbau busuk.
 Tidak terjadi eritema kulit
sekitar.
(Nursing Interventions Classification/NIC)
Incision Site Care :
 Jelaskan kepada klien tentang
prosedur persiapan perawatan
sayatan/operasi.
 Beritahu klien dan keluarga berapa
lama perawatan termasuk bila terjadi
tanda-tanda infeksi.
 Periksa daerah insisi apakah ada
kemerahan, bau, atau tanda-tanda
eksudat.
 Bersihkan area luka insisi dengan
solusi pembersihan luka yang tepat.
 Monitor proses penyembuhan di
daerah luka insisi.
 Catatan karakteristik drainase.
Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
dengan meliputi: lokasi, karakteristik,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri dan faktor
presipitasinya (penyebab).
 Observasi reaksi non verbal dari
ketidak nyamanan.
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri.
 Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau.
 Kaji tipe dan sumber nyeri.
 Gunakan strategi komunukasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri.
 Berikan informasi tentang nyeri,
penyebab nyeri, lama nyeri dan
antisipasi ketidak nyaman prosedur.
 Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi (relaksasi, distraksi,
kompres hangat atau dingin dan
massage).
 Kendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon klien
terhadap ketidak nyamanan (misal:
1

 Penyembuhan sekunder:
 Terjadi granulasi.
 Pembentukan jaringan
parut.
 Penyusutan luka.
 Tidak terdapat nanah.
 Tidak ada lepuh atau
maserasi pada kulit.
 Tidak ada nekrosis.
 Tidak ada infeksi.
 Tidak terjadi edema.
suhu ruangan, pencahayaan dan
kegaduhan).
 Laporkan kepada dokter bila tindakan
tidak berhasil atau jikakeluhan saat ini
merupakan perubahan yang
bermakna dari pengalaman nyeri klien
di masa lalu).
 kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi analgetik.
Pressure Ulcer Care:
 Monitor warna, suhu, edema, dan
penampilan kulit di sekitarnya.
 Jaga kelembaban kulit untuk
membantu penyembuhan.
 Bersihkan sekitar kulit dengan
menggunakan sabun dan air.
 Catat karakteristik luka tirah baring.
 Posisi mika/miki selama 1 sampai 2
jam satu kali.
 Berikan intake makanan yang adekuat.
 Ajarkan klien dan keluarga cara
perawatan luka tirah baring yang baik.
 Konsultasikan kepada dokter untuk
memberikan terapi bila di butuhkan.
Risk Identification:
 Menanyakan riwayat penyakit
sebelumnya.
 Identifikasi klien .
 Identikasi sumber yang bisa
menurunkan resiko.
Skin Care:
 Lakukan teknik cuci tangan yang
benar.
 Lakukan perawatan kulit yang benar.
 Kolaborasi untuk penggunaan obat-
obatan jika di perlukan.