Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.

I Nomor : 1 Tahun 2007

Seri :D
No : 15810

AKTA CERAI
Nomor : ……………………… / AC / …………….. / PA / Msy.*) ………………RGT

Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iyah*) ………………………. Menerangkan,

bahwa pada hari ini …………….., tanggal …………………. M, bertepatan dengan tanggal
…………………………………..H, berdasarkan ……………………………………………………….
Nomor ………………………….. tanggal …………………………………. M, yang telah mempunyai
kekuatan hukun yang tetap, telah terjadi perceraian antara : …………………………………………….,

umur.................................tahun, Agama :Islam,

Pekerjaan............................................................
Tempat tinggal di ...............................................
............................................................................
............................................................................
Kecamatan..........................................................
Kabupaten / Kota*)............................................
............................................................................

dengan

umur.................................tahun, Agama :Islam,

Pekerjaan............................................................
Tempat tinggal di ...............................................
............................................................................
............................................................................
Kecamatan..........................................................
Kabupaten / Kota*)............................................
............................................................................

Dengan Cerai Talak / Cerai Gugat *)

- Perceraian yang ke : ……………………..
- Termohon / Penggugat (bekas istri) dalam keadaan qabla / ba’da*) dukhul
- Termohon / penggugat (bekas istri) dalam keadaan suci / haid / hamil *)
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan.............................................................................................
Kabupaten/kota*) ………………………..........…tanggal ………................................……………….
Nomor : ……………….............…….

Demikian akta cerai ini, ditandatangani oleh kami…………………………………………............….

................................................................................Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syariah*)
…………………Rengat......................................................................................................................

Panitera,

(……………………………)